DEFINI

1
DEFINIÇÕES de TERMOS

• ÉTICA
• MORAL
• DEONTOLOGIA
• BIOÉTICA

2
DEFINIÇÕES de TERMOS

• A Ética é uma palavra de origem grega com duas
  grafias diferentes
• êthos o carácter
• éthos o hábito, o costume
• ?
• MORAL

3
DEFINIÇÕES de TERMOS

• A Ética tem por objectivo facilitar a realização
  das pessoas. Que o ser humano chegue a
  realizar-se a si mesmo como tal, isto é, como
  pessoa () A Ética ocupa-se e pretende a
  perfeição do ser humano.
• CLOLET, J.
• A Ética existe em todas as sociedades humanas, e,
  talvez, mesmo entre nossos parentes não-humanos
  mais próximos. Nós abandonamos o pressuposto de
  que a Ética é unicamente humana.
• SINGER, P.

4
DEFINIÇÕES de TERMOS

• A Ética diz respeito ao estudo e à prática
  daquilo que é bom e correcto para os seres
  humanos.
• THOMPSON et all
• A Ética é a interioridade de onde brotam os
  actos.
• RENAUD, I.

5
DEFINIÇÕES de TERMOS

• A MORAL é um conjunto de normas de condutaque
  são reconhecidas por determinado grupo humano ou
  propostas por determinado autor, corrente ou
  religião.
• Roque Cabral, S.J.

6
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Moral refere-se
• - Às regras de comportamento.
• - Às regras de conduta convencionais que regulam
  as nossas interacções sociais.
• Aos costumes culturais específicos, baseados nas
  nossas crenças religiosas e ideológicas.
• THOMPSON et all

7
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Ética
• Autonomia
• De dentro para fora
• Principio da acção
• Descritiva (lida com os dados e não com as
  normas).
• Moral
• Heteronomia
• De fora para dentro
• Resultado da acção
• Prescritiva (lida com as normas, obriga).

8
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Deontologia
• Do grego déon, que significa o que é
  preciso.
• - Teoria dos deveres do que é licito e ilícito.

9
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Deontologia
• É uma ética especial adaptada às condições de
  exercício de uma profissão. É uma ética
  profissional que se aplica aos indivíduos apenas
  na medida em que exercem uma determinada
  profissão e que têm, nesse quadro, obrigações,
  responsabilidades e direitos. A deontologia deve
  garantir o bom exercício de uma prática
  profissional, tendo em conta a sua inserção no
  seio de uma sociedade que é, ela própria,
  globalmente regulada pela moral, as leis, o
  direito.
• HOTTOIS, G.

10
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Deontologia
• Enquanto ética profissional, a deontologia é de
  âmbito mais restrito que a Ética, ciência dos
  fundamentos da acção humana em virtude da sua
  natureza normativa, a deontologia assume-se com
  uma moral específica (de ordem corporativista).
• PATRÃO NEVES, M .C.

11
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Metaética é a reflexão crítica que nos permite
  aceitar ou repudiar teorias e princípios
  existentes e que suporta o nosso posicionamento
  ético perante uma determinada situação/decisão.
• THOMPSON et all

12
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Ética normativa ou ética prática ou ética
  aplicada
• Teorias éticas
• Códigos de ética profissionais
• ?
• Guias de acção
• (Estabelecem o que é)

13
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Ética não normativa
• Metaética
• ?
• Estabelece o que deve ser

14
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Evolução do conhecimento técnico-científico
• Acontecimentos marcantes
• Descoberta do átomo
• Experimentação humana
• Descoberta do ADN (1953)
• Mais recente
• Manipulação genética.
• Clonagem (ovelha Dolly - 1997).
• Mapeamento do genoma humano (2000).

15
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Bioética (surgiu em 1970)
• Ciência da sobrevivência
• Ponte para o futuro
• Professor Van Rensselaer Potter

16
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Bioética
• Nós temos uma grande necessidade de uma ética da
  terra, uma ética para a vida selvagem, uma ética
  de populações, uma ética de consumo, uma ética
  urbana, uma ética internacional, uma ética
  geriátrica e assim por dianteTodas elas envolvem
  a bioética, ()
• Potter 1970

17
DEFINIÇÕES de TERMOS

• Bioética
• A bioética é essencialmente um novo modo de
  pensar, a partir do humano como valor
  fundamental, de agir, a partir de regras que
  salvaguardem o homem, e de ser, na mais plena
  realização de si.
• Patrão Neves

18
DEFINIÇÕES de TERMOS

• A Bioética surgiu porque
• - A medicina passou de arte e relação
  médico/doente a tecnociência.
• - Novos poderes sobre a vida e a morte são
  conquistados pelo homem.
• - O conhecimento coloca em causa a
  sobrevivência do Homem e do planeta com toda a
  vida que o habita.

19
Fundamentos filosóficos

• O Homem tem uma dimensão ética porque tem
  capacidade para reflectir sobre as acções e
  decidir (principio, meios, fim).
• Tem capacidade para pensar e agir
• (? reagir).
• Toda a acção pretende atingir um fim, tem uma
  intenção e serve-se de meios.

20
Fundamentos filosóficos

• O pensamento ético ocidental tem duas raízes
• Grega ética das virtudes
• Judaico - cristã

21
Fundamentos filosóficos

• O pensamento grego considera que o Homem é
  constituído por uma dualidade de corpo/alma.
• A alma caminha na busca da perfeição na qual o
  bem é a finalidade.
• As virtudes são formas de conduta para alcançar
  o bem
• justiça, prudência, coragem e temperança.

22
Fundamentos filosóficos

• Judaico-cristã
• Antigo Testamento 10 Mandamentos
• Novo Testamento Mandamento do Amor
• Três virtudes
  teológicas
• ?
• Fé, Esperança e Caridade

23
Fundamentos filosóficos

• A ética grega e a judaico-cristã orientam para o
  fim da acção.
• Porque valorizam o fim ou telos do agir, são
  consideradas
• Éticas teleológicas
• (o bem é a finalidade da acção)

24
Fundamentos filosóficos

• A ética Kantiana ética do dever
• Surge na segunda metade do século XVIII

25
Fundamentos filosóficos

• Kant,
• Considera que
• - O homem como ser racional tem uma razão.
• - Deve agir em conformidade com essa mesma
  razão.
• - A razão confere-lhe vontade e liberdade de
  escolha para agir.

26
Fundamentos filosóficos

• A razão obriga o homem a agir em conformidade com
  leis do bem e para o bem.
• A acção é racional e portanto intencional para
  alcançar o bem.
• A razão permite a manifestação de uma vontade que
  se crê boa e como tal deve ser universal (tornada
  lei).
• Há uma obrigação (um dever) interior para agir,
  sempre no respeito por um principio prático ou
  um imperativo prático que foi formulado por Kant.

27
Fundamentos filosóficos

• - Formulação do imperativo prático
• Age de tal modo que possas usar a humanidade,
  tanto em tua pessoa como na pessoa de qualquer
  outro, sempre como um fim ao mesmo tempo e nunca
  apenas como um meio.

28
Fundamentos filosóficos

• ? Respeito e limitação na escolha
• ?
• O Homem não é meio para uso de qualquer vontade
  mas um fim em si mesmo
• No reino dos fins tudo tem um preço ou uma
  dignidade. Quando uma coisa tem preço, pode-se
  pôr em vez dela qualquer outra como equivalente
  mas quando uma coisa está acima de todo o preço,
  e portanto não permite equivalente, então ela tem
  dignidade.

29
Fundamentos filosóficos

• A ética Kantiana ao valorizar a intenção é
  considerada
• Ética Deontológica
• (o dever é obrigação para a acção)

30
Fundamentos filosóficos

• Ética utilitarista (teleológica)
• - São referencias os filósofos e economistas
  Jeremy Bentham e John Stuart Mill (séc. XIX).
• - Considera que a utilidade para o maior nº de
  indivíduos, é o único critério ético.
• ?
• Roubar os ricos para dar aos pobres?

31
Fundamentos filosóficos

• Os fins justificam os meios.
• As normas só devem ser cumpridas se subordinadas
  ao bem, pelo que podem ser revogadas em situações
  excepcionais e em atenção a um bem maior.
• ?
• Minorias prejudicadas
• Direitos não salvaguardados
• Instrumentalização

32
Dignidade humana

• Vertente intrínseca e extrínseca.
• A baliza que define onde acaba o poder e começa o
  dever.

33
Conceito de pessoa humana

• Critério biológico
• Fecundação.
• Fim da nidação (14º-15º dia).
• Formação do córtex cerebral (18ª semana).

34
Conceito de pessoa humana

• Critério relacional
• Movimento fetal.
• Reconhecimento EU - TU

35
Conceito de pessoa humana

• Critério filosófico
• Ser racional
• Autoconsciente
• Capacidade de relação
• Respeitar em absoluto com base numa solidariedade
  ontológica entre os seres humanos.
• Malherbe, 1998.

36
Modelos éticos

• Modelo Principalista de Tom Beauchamp e James
  Childress.
• Modelo Casuístico de Albert Jonsen e Stephen
  Toulmin.
• Modelo da Virtude de Edmund Pellegrino e David
  Thomasman.
• Modelo do Cuidado de Carol Gillian.
• Modelo Libertário de Tristram Engelhardt Jr.

37
Modelos éticos

• Código de Nuremberga (1947)
• Declaração de Helsínquia) (1964)
• Declaração Universal dos Direitos Humanos (ONU)
  (1948)
• ?
• Relatório de Belmont (1978)
• ?
• Respeito pelas pessoas (respeitar autonomia e
  proteger os incapazes)
• Beneficência (inclui a não-maleficência)
• Justiça

38
Modelos éticos

• Experimentação em seres humanos
• Injecção de células cancerosas vivas em idosos
  internados num hospital
• Injecção do vírus da hepatite em crianças com
  atraso mental internadas num hospital
• 400 negros sifilíticos deixados sem tratamento
  desde os anos 30, sendo em 1972 denunciado pelo
  The New York Times. (Apenas restavam vivas 74
  pessoas)

39
Princípios éticos

• William Frankena na década de 60
• Beneficência e Justiça.
• Diego Gracia (hierarquização)
• 1 - Nível público ? bem comum ? Ética do dever
• (Ética de mínimos)
• ?
• Não-maleficência e Justiça
• 2 - Nível privado ? bem individual ? Ética da
  felicidade
• (Ética de máximos)
• ?
• Autonomia e Beneficência
• (Em caso de conflito, nível 1 tem primazia sobre
  nível 2)

40
Princípios éticos

• Principialismo de Georgetown
• ?
• 4 princípios prima facie (não absolutos)
• ?
• Tom Beauchamp e James Childress (1979)
• ?
• Autonomia
• Beneficência
• Não-maleficência
• Justiça

41
Princípios éticos

• BENEFICÊNCIA
• O principio da beneficência não nos diz como
  distribuir o bem e o mal. Só nos manda promover o
  primeiro e evitar o segundo. Quando se manifestam
  exigências conflituantes, o mais que ele pode
  fazer é aconselhar-nos a conseguir a maior porção
  de bem em relação ao mal
• Frankena, 1963

42
Princípios éticos

• BENEFICÊNCIA
• A obrigação moral para agir em beneficio dos
  outros
• Beauchamp e Childress
• Inclui a não-maleficência, ou pelo menos a
  obrigação de, além de promover positivamente o
  bem, evitar e remover o mal
• Cabral, 1996

43
Princípios éticos

• BENEFICÊNCIA
• Diz Aristóteles que toda a acção moral tende a
  produzir um bem
• ?
• Todas as acções tem um fim que se crê bom.
• Só os meios ajudam a decidir sobre os fins da
  acção.
• Ex médico, legislador

44
Princípios éticos

• BENEFICÊNCIA
• Qual bem?
• Individual / comum - Que primado
• É a pessoa singular ou individual que é
  portadora do sentido ético da sua existênciaas
  finalidades da comunidade politica e do Estado
  são outras que não as da existência ética
  singular e pessoal
• Michel Renaud

45
Princípios éticos

• BENEFICÊNCIA
• Não se pode afirmar de modo universal o primado
  do bem comum este com efeito só tem lugar quando
  os bens em conflito estão no mesmo planoa
  primazia caberá ao bem da pessoa individual, já
  que esta, por não ser apenas parte do todo
  social, não lhe está integralmente subordinada.
  Assim, nenhuma exigência do bem comum justificará
  jamais que alguém proceda contra a própria
  consciência nem constituirá verdadeira promoção
  do bem comum, aquilo que degrade as pessoas ou
  dificulte arbitrariamente a sua possível
  participação na vida e na sociedade
• Cabral

46
Princípios éticos

• Beneficência ? efectividade
• ?
• Futilidade
• Distanásia
• Ortotanásia
• (Suspensão ou não início de tratamentos)

47
Princípios éticos

• Futilidade
• Tratamento ou intervenção que não conduz a
  resultados terapêuticos eficazes ou que tem
  probabilidades de ser mais prejudicial do que
  benéfico.
• Beauchamp e Childress

48
Princípios éticos

• Distanásia ou obstinação terapêutica
• Emprego de meios terapêuticos intensivos tendo
  como objectivo o prolongamento da vida sem real
  possibilidade de melhorar o seu estado.
• Gilbert Hottois

49
Princípios éticos

• Ortotanásia
• (Humanização no processo de morrer)
• Configura uma morte digna nas devidas condições e
  a seu tempo, sem pôr termo à vida do doente,
  humanizando o seu processo de morrer, aliviando
  as suas dores, não incorrendo em abusivos
  prolongamentos da sua existência através de meios
  extraordinários ou mesmo desproporcionados.
• Francisco Veiga

50
Princípios éticos

• Não-maleficência
• Primum non nocere
• ?
• Primeiramente não fazer mal
• O juramento hipocrático expressa claramente a
  obrigação de não provocar o mal e fazer o bem

51
Princípios éticos

• Não-maleficência
• A beneficência está associada à efectividade da
  acção enquanto que a não-maleficência está
  inerente à intencionalidade.
• Fazer mal pode ser intencional
• Descuido ou ignorância (configuram negligência)
• Fazer mal pode ser apenas resultado não evitável
• Cirurgia mutilante, tratamento doloroso.

52
Princípios éticos

• Não-maleficência ? intencionalidade
• ?
• Teoria do Duplo-efeito
• Eutanásia

53
Princípios éticos

• Teoria do Duplo-efeito
• Um acto pode ter um resultado duplo, um bom que é
  pretendido e um mau que é tolerado porque é uma
  consequência indirecta.
• Gilbert Hottois

54
Princípios éticos

• Eutanásia
• eu (boa) thanatos (morte)
• Acto de provocar a morte por compaixão.
• Activa ? Voluntária
• ? Involuntária
• ? Não voluntária
• Passiva (Igreja e autores discordam)

55
Princípios éticos

• Suicídio assistido
• Pedir a terceiro que faculte os meios para pôr
  fim à vida.
• Próprio Não é crime.
• Dono/guardião da vida
• Terceiro É crime.
• Se acção desinteressada, as associações, pedem
  que não haja sanção penal.

56
Princípios éticos

• AUTONOMIA
• Condição de quem é autor da sua própria lei
• Roque Cabral
• A liberdade para cada um de ajuizar do seu
  próprio bem
• Parizeau

57
Princípios éticos

• AUTONOMIA
• Ninguém tem capacidade para desenvolver a
  liberdade pessoal e sentir-se autónomo se está
  angustiado pela pobreza, privado da educação
  básica ou se vive desprovido de ordem pública. Da
  mesma forma, a assistência básica de saúde é uma
  condição para o exercício da autonomia
• Charlesworth, 1996

58
Princípios éticos

• A autonomia exige duas condições para o seu pleno
  exercício
• Liberdade (independente do controlo de
  influências)
• Acção (capacidade para agir com intencionalidade)

59
Princípios éticos

• Princípio da autonomia Princípio do
  consentimento
• Ser livre é ser livre também para escolher mal
• Engelhardt
• Este autor defende que a autonomia deve
  prevalecer sobre a beneficência, porque a noção
  de bem não é a mesma para todos.
• ?
• Não devo tratar o outro como quero que ele me
  trate, mas como ele quer ser tratado.

60
Princípios éticos

• Não sendo a autonomia um valor absoluto, também
  o princípio que impõe o seu respeito não é
  incondicional
• Cabral
• ?
• A autonomia tem limites!
• A autodeterminação é um direito ou um dever ?
• O respeito pela autonomia é um direito ou um
  dever?

61
Consentimento Informado

• A partir da década de 70 passou a constituir
  obrigação jurídica para actos médicos em muitos
  países.
• Actualmente está contemplado nos Códigos
  Deontológicos e Código Penal.

62
Consentimento Informado

• Tipos de consentimento variam consoante quem
  decide e o modo como o faz.
• Quem decide
• Próprio (efectivo).
• Terceiro (presumido ou substitutivo).
• Como decide
• Explicito (escrito ou verbal).
• Implícito ou tácito.

63
Consentimento Informado

• Para Beauchamp e Childress o consentimento é
  constituído por vários elementos
• Competência
• Revelação
• Compreensão
• Voluntariedade
• Consentimento

64
Consentimento Informado

• Competência
• Ser competente significa ter capacidade para
  fazer, decidir ou ajuizar sobre algo.
• Decidir ? ter conhecimento, informação e
  esclarecimento sobre a situação em causa.
• Legalmente ser competente é ter capacidade de
  raciocínio e estabilidade emocional para apreciar
  a natureza e as consequências da decisão tomada.
• O consentimento quando prestado pelo próprio
  apelida-se de efectivo.

65
Consentimento Informado

• Mas, existem situações de
• Incompetência reversível (dor, sofrimento,
  medicação, coma com recuperação)
• Incompetência irreversível (doentes mentais
  profundos, coma sem recuperação, crianças)

66
Consentimento Informado

• Se for possível aguardar pela competência, há que
  esperar.
• Se não for possível aguardar, terceiros devem
  decidir e sempre com base nos princípios da
  beneficência e não-maleficência.

67
Consentimento Informado

• Julgamento substitutivo (ou princípio da
  procuração)
• Doentes mentais profundos
• Crianças
• Adultos competentes que deixaram de o ser de modo
  irreversível ,no nosso país, ainda não tem
  legalizada a figura do procurador nem da
  directiva antecipada de vontade.

68
Consentimento Informado

• Era importante a criação on-line de um Registo
  Nacional de Directivas Antecipadas de Vontade
• -Validade predefinida dos documentos.
• -Revogação livre da vontade.
• A criança e sobretudo o adolescente deve ser
  envolvido no processo de decisão.

69
Consentimento Informado

• Consentimento presumido
• É o adoptado em situações de emergência e dação
  de órgãos (não inscrição no RENNDA - Registo
  Nacional de Não Dadores).
• Tem suporte legal Código Penal artº 39.

70
Consentimento Informado

• Revelação
• Refere-se à quantidade e qualidade da informação
  a prestar.
• É a conciliação entre os direitos de se informar,
  de ser informado e o dever de informar.

71
Consentimento Informado

• Consideram-se três padrões de informação (como
  digo)
• Prática profissional
• Pessoa razoável
• Subjectivo
• Direito à não informação (Carta dos Direitos e
  Deveres dos Doentes, ponto 6 e Convenção dos
  Direitos do Homem e da Biomedicina artº 10, ponto
  2).

72
Consentimento Informado

• O dever de informar tem restrições
• Privilégio terapêutico (omissão intencionada de
  informação).
• Circular Informativa da DGS, nº15 de 23/03/1998.
• Código Penal, artº 157.
• Código Deontológico da Ordem dos Médicos, artº
  40, pontos 1 e 2.

73
Consentimento Informado

• A verdade a comunicar ao doente deve ser
  ponderada entre os riscos e os benefícios.
• A verdade propõe-se não se impõe, porque se
  pretende que liberte e não que mate.
• A verdade a comunicar deve ser a quantidade de
  informação que o outro é capaz de suportar, e o
  modo como é capaz de a assimilar a si.
• Patrão Neves

74
Consentimento Informado

• Aspectos a considerar na verdade
• O risco de erro.
• Conhecer o doente.
• Não mentir.
• A verdade possível/omitir

75
Consentimento Informado

• Três modelos relativos ao conteúdo da informação
  (o que digo)
• -Modelo paternalista
• -Modelo libertário
• -Modelo participativo

76
Consentimento Informado

• Compreensão
• É o acto ou facto de perceber, de apreender
  alguma coisa.
• ?
• COMUNICAÇÃO
• ?
• Verbal (linguagem oral e escrita)
• Não verbal (postura corporal, gestos, distância,
  toque, olhar)

77
Consentimento Informado

• Voluntariedade
• A presença de conhecimentos adequados, a
  ausência de coação psicológica, e a ausência de
  condicionantes externas.
• Beauchamp e Childress
• ? É decidir livre de influências.

78
Consentimento Informado

• Voluntariedade
• Tipos de influências Coação
• Persuasão
• Manipulação
• Direito à recusa (Código Penal artº38 Convenção
  dos Direitos do Homem e da Biomedicina, capítulo
  II, artº5 Carta dos Direitos do Utente dos
  Serviços de Saúde artº32 e Carta dos Direitos e
  Deveres dos Doentes ponto 8).

79
Consentimento Informado

• Consentimento
• Deriva do latim e significa estar de acordo,
  concordar com qualquer coisa, aceitando-a e
  dando permissão.
• Por princípio é a pessoa a quem se dirige o acto,
  que o pode e deve consentir.

80
Consentimento Informado

• Consentimento
• Modo
• -Explícito (verbal ou escrito)
• -Implícito (tácito)- colheita de sangue (não
  pergunta que análises)
• (Código Penal artº38, ponto 2 e Convenção dos
  Direitos do Homem e da Biomedicina, capítulo II,
  artº5)

81
Consentimento Informado

• Consentimento
• Explícito exigido por lei ou aconselhável, para
  assegurar a prova do
• consentimento
• Ensaios clínicos de medicamentos.
• Investigação no genoma humano.
• Testes de biologia molecular.
• Colheita de produtos biológicos para a
  constituição de bancos de dados.
• Transplantação de órgãos.
• Interrupção voluntária da gravidez.
• PMA.
• Diagnóstico pré-natal.
• Esterilização.
• Electroconvulsivoterapia e as intervenções
  psicocirúrgicas.

82
Consentimento Informado

• Sem exigência legal
• -Intervenções médicas de diagnóstico, cirúrgicas
  ou tratamento.
• - A Circular Informativa nº 15 da DGS de
  23/03/1998, considera que a formalização dos
  referidos actos é o único meio para concretizar a
  eficácia do consentimento.

83
Consentimento Informado

• Intervenções Autónomas e Interdependentes
• Intervenções autónomas
• As acções realizadas pelos enfermeiros, sob sua
  única e exclusiva iniciativa e responsabilidade,
  de acordo com as respectivas qualificações
  profissionais, seja na prestação de cuidados, na
  gestão, no ensino, na formação ou na assessoria,
  com os contributos na investigação em enfermagem.

84
Consentimento Informado

• Intervenções interdependentes
• As acções realizadas pelos enfermeiros de acordo
  com as respectivas qualificações profissionais,
  em conjunto com outros técnicos, para atingir um
  objectivo comum, decorrentes de planos de acção
  previamente definidos pelas equipas
  multidisciplinares em que estão integrados e das
  prescrições ou orientações previamente
  formalizadas.

85
Consentimento Informado

• Intervenções autónomas
• ?
• Responsabilidade pela prescrição e pela
  implementação
• Intervenções interdependentes
• ?
• Responsabilidade pela implementação

86
Consentimento Informado

• A relação é a base do nosso exercício
  profissional e quer se considere a vertente
  prescrição e implementação , como apenas a de
  implementação, o consentimento do doente ou seu
  legal substituto, deve ser sempre considerado e
  efectivado.
• (Ex transferência para Lar)
• Muitas vezes somos nós profissionais a ter de
  salvaguardar os interesses do doente, mas não
  confundir com intromissão na vida privada.

87
Consentimento Informado

• Artigo 84ª - Dever de informar
• -Relativamente aos cuidados de enfermagem.
• -Considerar que família e doente não são
  grandezas do mesmo género (Walter Osswald).

88
Consentimento Informado

• Artigo 91º-Dos deveres para com outras
  profissões
• -Limites da competência e áreas cinzentas.
• -Tomada de decisão com base no interesse e
  beneficio do doente por quem no momento está
  melhor preparado para intervir.

89
Autonomia versus Paternalismo

• Paternalismo fraco.
• Paternalismo forte.
• Paternalismo passivo.

90
Princípios éticos

• Vulnerabilidade
• É uma forma de fragilidade, a possibilidade de
  sermos feridos em diversas dimensões.
• A vulnerabilidade manifesta-se ao nível
  individual e colectivo (populações) e pode ter
  diversas origens.

91
Princípios éticos

• Origens da vulnerabilidade
• Financeira
• Social
• Cultural
• Étnica
• Religiosa
• Saúde
• Idade

92
Princípios éticos

• Quem são os vulneráveis?
• Mães e crianças em risco
• Velhos e crianças
• Os incompetentes
• Doentes crónicos
• Doentes com HIV/Sida
• Doentes mentais
• Toxicodependentes
• Os indigentes
• Imigrantes refugiados
• Vítimas de violência
• Minorias étnicas

93
Princípios éticos

• Tipos de vulneráveis
• Sem responsabilidade pelo facto.
• Responsáveis pelo facto.

94
Princípios éticos

• A vulnerabilidade
• É impeditiva do legitimo direito à
  autodeterminação porque impede os cidadãos de
  reafirmarem a sua igualdade e liberdade.
• Torna os iguais desiguais, pelo que é possível
  dar tratamento desigual a pessoas desiguais como
  forma de equidade e justiça e visando o seu
  melhor bem, a sua qualidade de vida e
  salvaguardando os seus direitos.

95
Princípios éticos

• Vulnerabilidade limita autonomia e na relação
  clínica pode passar o paternalismo a imperar.
• Relação poder/dever deve inverter o sentido
  habitual.

96
Princípios éticos

• Justiça
• Tem associado o termo equidade, que significa
  igualdade.
• O principio da justiça defende que deve existir
  imparcialidade na distribuição dos riscos e
  benefícios e igualdade na afectação de recursos.
• Todas as teorias da justiça distributiva apelam
  para o principio formal aristotélico que defende
  tratar igualmente aos iguais e desigualmente aos
  desiguais, (equidade horizontal e equidade
  vertical).

97
Princípios éticos

• O principio formal foi complementado pelo
  principio material da justiça com os seguintes
  pressupostos
• A cada um partes iguais.
• A cada um de acordo com as necessidades.
• A cada um de acordo com o esforço.
• A cada um de acordo com a contribuição.
• A cada um de acordo com o seu mérito.
• A cada um de acordo com o seu salário.

98
Princípios éticos

• Os 5 primeiros pressupostos também foram
  considerados no relatório de Belmont e o sexto é
  acrescentado por Beauchamp e Childress.
• ?
• Atribuição depende das leis, princípios morais,
  tradição, cultura, política

99
Princípios éticos

• Diferentes correntes tem propostas para
  interpretar o conceito de justiça
• Teoria libertária
• Teoria igualitária
• Teoria utilitária
• Teoria comunitária

100
Princípios éticos

• Teoria libertária (Robert Nozick)
• -Direito à propriedade privada
• -Liberdade individual
• -Contribuições e impostos é injusto
• -Não há direito à protecção da saúde
• -Direito social só bens e serviços públicos

101
Princípios éticos

• Críticas à teoria libertária
• -Direitos e deveres não se correlacionam (os
  direitos tem primazia, indo os deveres para
  segundo plano)
• -Primado dos interesses individuais, não
  considerando as situações em que os interesses da
  comunidade se sobrepõem aos individuais.

102
Princípios éticos

• Teoria igualitária (John Rawls)
• Baseada no conceito de contrato social
• -Liberdade individual.
• -Igualdade de oportunidades.
• -Princípio da Diferença é o paradigma.

103
Princípios éticos

• Princípio da Diferença
• Cada cidadão deve dispor de direitos idênticos
  no que respeita ao acesso ao sistema mais
  completo de liberdades básicas, desde que
  compatível com um sistema similar de liberdades
  para todos os cidadãos,
• As desigualdades sociais e económicas são
  permissíveis se, e só se, concorrerem para o
  beneficio dos cidadãos em posição mais
  desfavorável, e desde que permitam o acesso em
  igualdade de oportunidades de todos os cidadãos
  às posições oferecidas pela sociedade.

104
Princípios éticos

• -Maximização da posição dos menos favorecidos
  (agir com um véu de ignorância).
• -Sim à riqueza pessoal ? gtsalário,
  gtresponsabilidade, gtpoder de consumo,
  gtcontribuição para o bem comum.
• -Abolição ou reforma de leis e instituições
  injustas ainda que eficazes e bem concebidas.

105
Princípios éticos

• Críticas à teoria igualitária
• -Definir quem são os menos desfavorecidos.
• -Redistribuir aos mais desfavorecidos cujas
  carências poderiam apenas resultar da sua própria
  decisão.

106
Princípios éticos

• Norman Daniels aplicou a doutrina Rawlsiana da
  igualdade de oportunidades à área da saúde.
• Defende que a afectação de recursos deve garantir
  uma clara igualdade de oportunidades.
• O Estado deve providenciar os cuidados de saúde
  de acordo com o standard de funcionamento
  normal, para que a igualdade de oportunidades
  assegure aos cidadãos um desempenho normal e
  não necessariamente uma desempenho igual.

107
Princípios éticos

• A igualdade de oportunidades pode ser limitada
  pela escassez de recursos na sociedade, tornando
  imperativo escolher e priorizar os cuidados a
  oferecer (pode ser legitimo restringir o acesso a
  determinadas tecnologias).

108
Princípios éticos

• É importante distinguir-se igualdade de
  oportunidades intra e inter gerações.
• ?
• Promover a saúde na infância, garante suporte
  estável para os actuais adultos quando forem
  velhos
• O ideal de justiça está relacionado com o nº de
  anos vividos e os recursos sociais consumidos.
• A responsabilidade social em proporcionar
  cuidados de saúde é inversamente proporcional ao
  nº de anos vividos.
• Ultrapassada a expectativa média de vida da
  população, a sociedade não teria mais a
  responsabilidade de providenciar cuidados de
  saúde.

109
Princípios éticos

• Teoria utilitária
• Pretende promover o maior bem para o maior nº de
  pessoas ? Princípio da Utilidade.
• O certo e o errado de um acto é considerado para
  além do motivo do agente ? os fins justificam os
  meios.
• As normas podem ser revogadas em situações
  excepcionais tendo em conta um bem maior.

110
Princípios éticos

• Críticas à teoria utilitária
• -Os direitos não são salvaguardados.
• As pessoas são instrumentalizadas.
• A dignidade humana não é respeitada.
• As minorias são prejudicadas.
• O conceito de bem é subjectivo.

111
Princípios éticos

• Teoria comunitária (Daniel Callahan)
• Considera que a meta é o bem comum ou o
  interesse público, não o bem particular ou
  individual.
• A prioridade deve ir para o melhor na
• Saúde pública.
• Cuidados primários e de emergência.
• Cuidados adicionais devem ser comprados.

112
Princípios éticos

• Criação de prioridades no sistema de saúde
• Não abandono dos incuráveis.
• Promoção da saúde pública.
• Oferta de cuidados primários e de emergência.
• Avanço na tecnologia médica (técnicas cirúrgicas,
  quimioterapia).
• Avanço na alta tecnologia (transplantes, técnicas
  dialíticas, cirurgia cardíaca)

113
Princípios éticos

• Callahan prioriza o cuidar e coloca em último as
  formas avançadas de tecnologia para conseguir um
  equilíbrio entre os direitos individuais e o
  primado da sociedade.
• Defende que a sociedade deve providenciar os
  meios para que as crianças atinjam a terceira
  idade e só após este alcance é que os escassos
  recursos devem se utilizados para que os velhos
  se tornem mais velhos.

114
Comissões de Ética

• 1º Comité de Ética Assistencial 1962 USA
  Gods Commitee.
• - Instituído pelo Dr.Belding Scribner.
• - Comissão composta por uma maioria de não
  médicos.
• - Determinar os critérios, não médicos, de
  selecção para diálise.

115
Comissões de Ética

• O comité teve vida curta porque
• Não conseguiu hierarquizar as prioridades.
• Não havia pessoas com capacidade de analisar
  eticamente as questões.
• ?O governo federal patrocinou todos os
  tratamentos a todos os doentes.

116
Comissões de Ética

• Comité Ad Hoc da Faculdade de Medicina de Harvard
  define morte cerebral em 1968.
• A pressão da opinião pública devido aos casos
  Karen Quilan (1975) e Baby Doe (1983), levou a
  que fosse regulamentada a criação de comissões de
  ética nos hospitais norte-americanos.

117
Comissões de Ética

• Em Portugal
• 1986 (HUC)
• 1987 (H. S. João)
• 1988 (H.St. Maria)
• 1989 (H. St. Cruz)
• 1990 (I.P.O.)
• A partir desta data tem-se multiplicado no nosso
  país.

118
Comissões de Ética

• Legislação
• D.L. 46/2004 de 19 Agosto - Ensaios Clínicos com
  medicamentos de uso humano (revoga o D.L. nº
  97/94).
• Lei nº 14/90 Conselho Nacional de Ética para as
  Ciências da Vida (CNECV).
• D.L. 97/95 de 10 Maio Comissões de ética para
  a saúde (CES).
• Portaria 57/2005 Comissão de Ética para a
  Investigação clínica (CEIC).

119
Comissões de Ética

• CNECV
• - Órgão independente que funciona junto da
• Presidência do Conselho de Ministros.
• - Mandato de 5 anos.
• - Composto por 20 personalidades de diversas
  áreas (ciências humanas e sociais, medicina e
  biologia, correntes éticas e religiosas).

120
Comissões de Ética

• CEIC
• - Nomeação pelo Ministro da Saúde.
• Mandato de 3 anos.
• Composto por 35 personalidades com reconhecida
  experiência nas áreas da bioética, medicina,
  ciências farmacêuticas, farmacologia clínica,
  enfermagem, bioestatistica, jurídica e teológica
  e outras que garantam os valores culturais e
  morais da comunidade.
• Funciona junto do INFARMED (Instituto Nacional da
  Farmácia e do Medicamento).

121
Comissões de Ética

• CES
• Funcionam nas instituições e serviços de saúde
  públicos e unidades privadas de saúde.
• Nomeados pelo Director Clínico.
• Mandato de 3 anos.
• Composta por 7 membros designados de entre
  médicos, enfermeiros, farmacêuticos, juristas,
  teólogos, psicólogos, sociólogos ou profissionais
  de outras áreas das ciências sociais e humanas.

122
Comissões de Ética

• Tipos
• Investigacionais análise da validade científica
  dos projectos de investigação e de defesa dos
  sujeitos da investigação.
• Assistenciais reflexão global sobre tudo o que
  na área institucional tenha implicações éticas.
• ? Em Portugal as CES tem cariz investigacional
  (sem julgamento de natureza científica) e
  assistencial.

123
Comissões de Ética

• Competências
• Emitir pareceres sob a forma escrita, não
  vinculativos, excepto no caso de parecer negativo
  para ensaios clínicos.
• Os pareceres podem ser pedidos pelo C.A.,
  serviços, doentes/familiares, profissionais,
  alunos.
• Aconselhar em relação a problemas éticos.
• Acção pedagógica.
• Solicitar parecer ao CNECV.
• Actualmente só emite pareceres sobre ensaios
  clínicos se solicitado pelo CA mas só após ter
  tido o parecer prévio da CEIC.

124
Investigação/Experimentação humana

• Investigação
• - Processo sistemático, que faz uso de métodos
  científicos ordenados para responder a questões
  ou solucionar problemas.
• Experimentação
• - Pressupõe a intervenção activa do investigador,
  que passa de mero observador a agente de
  modificação das condições do processo a estudar
  (manipulação e controlo de variáveis).

125
Investigação/Experimentação humana

• Tipos de experiências
• In vitro.
• Tecidos humanos (cadáveres ou obtidos em
  intervenções cirúrgicas).
• Experiências realizadas em animais.
• Experiências realizadas em seres humanos sãos ou
  doentes.

126
Investigação/Experimentação humana

• Experimentação humana
• Em indivíduos considerados inferiores (escravos,
  prisioneiros, condenados à morte) ? perspectiva
  utilitarista.
• Auto-experimentação (Eusébio Valli injectou pús
  variólico, Lindermann injectou a espiroqueta da
  sífilis, Pettenkoffer ingeriu bacilos da cólera e
  Verner Forssman experimentou em si mesmo o
  cateterismo cardíaco).
• Em voluntários (docentes de medicina e seus
  alunos e familiares e anónimos).

127
Investigação/Experimentação humana

• Tipos de investigação humana (Declaração de
  Helsínquia)
• Investigação médica terapêutica
• (o voluntário pode beneficiar com a
  investigação).
• Investigação médica não-terapêutica
• (improvável beneficio para o voluntário,
  participando este por altruísmo e solidariedade).

128
Investigação/Experimentação humana

• Directrizes para a investigação em seres humanos
• Respeito pela autonomia e obtenção do
  consentimento.
• Protecção dos incompetentes.
• Maximização dos benefícios em relação aos riscos
  da investigação.
• Necessidade de experimentação animal prévia
  (Portaria nº 1005/92 de 23 Outubro).
• Revisão por uma CES.
• Critérios específicos envolvendo crianças e
  grávidas.
• Direito à privacidade individual na investigação
  epidemiológica.

129
Investigação/Experimentação humana

• Porquê ensaios clínicos?
• A não existência de ensaios conduziria à
  estagnação e atraso no progresso científico
  (maior sofrimento e morte).
• Toda a intervenção terapêutica tem efeitos
  adversos e interacções, pelo que é fundamental
  identificar essas situações.

130
Investigação/Experimentação humana

• Exigências éticas do ensaio clínico
• Validade científica.
• Respeito pela autonomia (consentimento).
• Respeito pela integridade física e psíquica.
• Gratuitidade.
• Confidencialidade.
• Voluntariedade.
• Indemnização por danos involuntários (seguro).
• Ressarcimento.
• Uso compassivo do medicamento (garantir
  continuação do tratamento).

131
Investigação/Experimentação humana

• Situações especiais em investigação
• Estes grupos apenas devem ser incluídos nos
  ensaios se não puderem ser realizados fora das
  situações e se tiverem benefícios efectivos.
• Incompetentes (consentimento do tutor e do
  próprio quando possível e como complemento do
  substitutivo).
• Crianças (consentimento dos pais ou tutor).
• Grávidas.
• Mulheres em idade fértil (efeito abortivo ou
  teratogénico).
• Reclusos.
• ? As Comissões de Ética devem actuar como
  defensoras e advogadas dos melhores interesses
  dos sujeitos.

132
Investigação/Experimentação humana

• Trabalhos de investigação no campo académico
• - Atender à pertinência do tema.
• - Respeitar os princípios anteriormente
  enunciados relativamente aos sujeitos da
  investigação.
• - Solicitar as respectivas autorizações (C.A.,
  que enviará à CES).
• - Garantir a confidencialidade dos dados, o
  anonimato, a gratuitidade e a voluntariedade na
  participação.
• - No caso de menores, não esquecer que o
  consentimento tem que ser dado pelos pais ou
  tutores.
• - Enviar exemplar do(s) instrumento(s) de recolha
  de dados (não pode ter identificação).