Milj

1
Miljöanpassade läkemedel ? Landstinget
Kronoberg 23 september 2009
2
(No Transcript)
3
(No Transcript)
4
Läkemedelsrester i Stockholms dricksvatten 6
april, 2009 (ng/l)
Genomsnittliga nivåer i dricksvatten från
vattenverken Norsborg, Lovön och Görväln
Propoxyfen 0,2 Metoprolol 1,0 Tramadol 4,7
narkotikaklassat av LMV
5
Läkemedelsrester i fisk
Läkemedel i aborrlever fångad i Stockholmregionen
Riddarfjärden Vaxholm Björkskär
Citalopram 0.1 µg/kg lt0.1 µg/kg lt0.1 µg/kg
Propoxyfen 0.25 µg/kg 0.16 µg/kg lt0.1 µg/kg
6
läkemedel verkar på cellerna på olika sätt

• På ytreceptorer
• (beta-blockare, ex. Seloken)
• På jonkanaler
• (lokalbedövning, ex. Xylocain)
• På enzymer
• (acetylsalicylsyra, ex. Trombyl)
• På pumpmekanismer
• (omeprazol, ex. Losec)

7
Läkemedelsutsöndring från Stockholms reningsverk
ng/l
8
vilka effekter kan dessa låga koncentrationer av
läkemedel ha?

• fisk och andra akvatiska organismer kan skadas
  (försämrad reproduktion, ändrat beteende) vilket
  kan skapa obalans i känsliga ekosystem
• bioackumulerande läkemedel eller läkemedelsrester
  kan nå människor via konsumtion av fisk, skaldjur
  eller andra akvatiska organismer
• läkemedelsrester eller metaboliter kan nå
  människor via dricksvattnet
• effekterna av livslång exposition för mycket låga
  doser av läkemedel på receptormekanismer hos
  människor är okänd, och
• det finns inga vetenskapliga metoder för att
  utvärdera eventuell förekomst av sådana effekter

9
3 289 264 112 1987
6 655 135 385 2007
3 466 218 849 1988
3 565 202 837 1989
3 700 331 613 1990
3 824 227 208 1991
4 086 845 205 1992
4 279 796 313 1993
4 524 250 228 1994
4 720 758 121 1995
5 143 580 277 1996
4 488 017 577 1997
4 976 094 890 1998
5 209 361 207 1999
5 449 908 875 2000
5 698 363 246 2001
5 888 813 805 2002
5 960 373 565 2003
6 081 234 018 2004
6 244 572 109 2005
6 446 360 864 2006
10
7
400
700
milj ton per år
1959
1969
1999
1989
1979
2009
2024
11

Arvsmassan/receptet
DNA
12
fokus på barns hälsa
13
miljöklassificeringen

• Baseras på risk- och farovärdering
• Presenteras i tre olika nivåer, riktade till
• patienter
• förskrivare
• specialister (läkemedelskommittéer o likn)

14
risk
cykla utan bromsar riskabelt (relaterat till
användning av objektet)
15
riskvärdering
PEC predicted environmental concentration
PNEC predicted no effect concentration (högsta
konc. som inte är giftig för levande organismer)
16
riskstratifiering
Användning av läkemedlet har bedömts
medföra PEC/PNEC försumbar
lt0.1 låg 0.1 - 1 medelhög 1 -
10 hög gt10 risk för miljöpåverkan
17
fara
en cykel utan bromsar farlig (en egenskap hos
objektet)
18
farovärdering enligt PBT
Persistens Substansen bryts ner i
miljön Substansen bryts ned långsamt i miljön
Substansen är potentiellt persistent
Bioackumulation log PO/W gt 3.0 Substansen
har inte potential att lagras i vattenlevande
organismer Substansen har potential att lagras i
vattenlevande organismer Toxicitet Mycket
hög (giftig i konc lt 1 mg/L) Hög (giftig i
konc 1-10 mg/L) Måttlig (giftig i konc 10-100
mg/L) Låg (giftig i konc gt100 mg/L)

19
SLLs presentation av risk, fara och volym
Information om risk (den svenska
klassificeringen) PBT (SLL-systemet) DDD
(Apoteket AB)
20
farostratifiering enligt SLL
Lättnedbrytbar 0 poäng Ej lättnedbrytbar
3 poäng Ej bioackumulerande 0
poäng Bioackumulerande 3 poäng Låg
toxicitet 0 poäng Måttlig toxicitet 1
poäng Hög toxicitet 2 poäng Mycket hög
toxicitet 3 poäng
21
Vad kan man göra??

• Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels
  miljöeffekter

22
Utbildning av alla förskrivare
Besök i öppenvården
Föreläsningar på sjukhus
I Stockholms läns landsting utbildas en tredjedel
av alla läkare årligen om läkemedel och miljö
23
Vad kan man göra??

• Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels
  miljöeffekter
• Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete

24
Ur Anvisningar till Läksaks expertgrupper för
upprättande av Kloka Listan 2010 -
rekommenderade läkemedel i SLL

• 7.6 Miljöaspekter
• Vid val av preparat ska även risken för negativ
  miljöpåverkan beaktas.
• Vid jämförbar medicinsk effekt och säkerhet ska
  det preparat rekommenderas som har
  fördelaktigaste sammanvägd kostnad och
  miljöklassificering. Det innebär att vid ringa
  prisskillnad kan miljöklassificeringen bli
  avgörande för rekommendationen. Hänsyn ska tas
  till både miljörisk och miljöfarlighet eftersom
  bioackumulering och persistens inte ingår i
  riskbedömningen. När så är möjligt vägs också
  andra miljöaspekter in som miljöpåverkan i
  tillverkningsledet, tillgång till
  startförpackning och miljövänlig förpackning.
  Substans med måttlig miljöpåverkan förordas
  framför substans som saknar miljödata.
• Om expertgruppen förordar miljö- framför
  kostnadsaspekten ska det framgå vid Läksaks
  beslutsmöte. Information om miljöklassificering
  av läkemedel finns i bilaga 2, se även Miljö och
  läkemedel på Janusinfo.

25
(No Transcript)
26
Vad kan man göra??

• Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels
  miljöeffekter
• Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete
• Läkemedelsgenomgångar

27
Läkemedelsgenomgång

• en patientoreinterad konferens avsedd att
  optimera
• den enskilda patientens farmakoterapi
• fokusgrupp för läkemedelsgenomgång är patienter
• som under lång tid intar ett stort antal olika
  läkemedel
• i första hand bedöms behovet av medicinering i
  relation
• till patientens aktuella status, möjliga
  oönskade
• interaktioner mellan läkemedlen, och möjliga
  
• biverkningar hos patienten
• resultatet blir vanligen att vissa mediciner kan
  tas bort,
• samtidigt som terapiresultatet förbättras och
• biverkningarna minskar
• därmed är läkemedelsgenomgången till nytta för
• patienten, samhället och miljön

28
Läkemedelsgenomgång
Farmaceuten Två av dem är smärtstillande och två
är anti-depressiva!
Sköterskan Patienten har 14 mediciner
dagligen. Är alla verkligen nödvändiga?
Läkaren Den anti-depressiva behandlingen
startade för flera år sedan. Den kanske kan
sättas ut. Patienten vet inte själv varför hon
får smärtstillande medel. Vi kan pröva att sätta
ut dem också!
I många fall resulterar läkemedelsgenomgången i
färre läkemedel och bättre livskvalitet för
patienten!
29
Vad kan man göra??

• Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels
  miljöeffekter
• Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete
• Läkemedelsgenomgångar
• Definiera lokala obs-läkemedel att arbeta med

30
Vad kan man göra??

• Undervisa all sjukvårdspersonal om läkemedels
  miljöeffekter
• Använd miljödata i läkemedelskommitténs arbete
• Läkemedelsgenomgångar
• Definiera lokala obs-läkemedel att arbeta med
• Sätt mätbara mål, ex.vis
• Minst 2 läkemedel per år rekommenderade av
  miljöskäl
• Minst 80 följsamhet till rekommendationerna
• Obligatorisk läkemedelsgenomgång för alla pat gt10
  läkemedel

31
Vad kan du som förskriver göra?

• följ läkemedelskommittens rekommendationer
• börja med startförpackning vid
• långtidsmedicinering
• informera patienten om att lämna tillbaka
• överbliven medicin till apoteket
• -lär dig vilka av dina läkemedel som är mest
• miljöbelastande kan du byta ut något av dem?

32
Läkemedelsövervakning(pharmacovigilance)inom
Europeiska Unionen
33
Miljöaspekter i pharma package 2008-12-10 (2)
Ur kommunikationsdokumentet
1.3.3. Addressing the Environmental
Impact Pollution of waters and soils with
pharmaceutical residues is an emerging
environmental problem and also an emerging public
health concern. The Commission recognizing these
concerns has funded several research projects to
assess possible environmental and health impacts
of pharmaceuticals. It is now necessary to focus
on measures that could reduce the potentially
harmful impact of pharmaceuticals on the
environment and public health. Areas for further
actions include evaluating environmental
information on pharmaceuticals collected by the
European Medicines Agency and national medicines
authorities with a view to integrating this
information into the current EU legislative
framework. Objective 12 Measures to reduce the
potentially harmful impacts of pharmaceuticals on
the European environment and public health should
be proposed.
34
Miljöaspekter i pharma package 2008-12-10 (1)

• Pharma package består av
• en kommunikation (strategidokument)
• förslag till ändrad lagstiftning om
• patientinformation
• läkemedelsövervakning
• falska läkemedel

35
Vad kan utvidgad läkemedelsövervakning innebära?
Exempel på åtgärder för att skydda folkhälsa och
miljö
1. Särskilda krav på övervakning vid godkännande
av synnerligen toxiska läkemedel. 2. Risk-nytta
definitionen medger avslag av registreringsansökan
avseende särskilt ekotoxiska läkemedel som inte
tillför ny patientnytta. 3. Ändring av
godkännande om oacceptabla folkhälso- eller
miljöeffekter uppdagas vid användning och detta
inte äventyrar patienters hälsa.
36
Miljöaspekter i pharma package 2008-12-10 (3)
Ang. förslaget om läkemedelsövervakning
Vi föreslår att i begreppet läkemedelsövervakning
ingår inte bara patientens hälsa och folkhälsa
utan även miljö. Vi föreslår följande
förändringar a. ändrad definition av begreppet
läkemedelsövervakning enligt
ovan b. ändrad definition av risk-nyttabalans
så att även miljörisk inkluderas c.
producenten ska beskriva både risk och fara
för miljön i ett klassificeringssystem i ansökan
om marknadsföring av nytt läkemedel