DR. MARIO R. ORTIZ G.

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RESIDENCIA DE EMERGENTOLOGIA

• DR. MARIO R. ORTIZ G.
• RESIDENTE 3er. AÑO DE EMERGENTOLOGIA
• 2014

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HEMORRAGIA DISGESTIVA ALTA
3
INTRODUCCION

• La hemorragia digestiva alta (HDA) es una
  emergencia comun que se manifiesta con
  hematemesis (vomito de sangre o material similar
  a los sedimentos de café) o con melena (heces
  negruscas y viscosas). La hematoquesia (sangre o
  coagulo fresco por el recto) suele indicar una
  hemorragia digestiva baja, pero tambien puede ser
  la manifestacion de una hemorragia digestiva
  alta.

4
CAUSAS MAS COMUNES DE LA HEMORRAGIA DIGESTIVA
ALTA.

• ULCERA PEPTICA (45)
• EROCIONES (15)
• VARICES ESOFAGOGASTRICAS (15)
• DESGARROS DE MALLORY WEISS (15)
• LESIONES DE DIEULAFOY, TUMORES, MALFORMACIONES
  ARTERIOVENOSAS Y OTRAS CAUSAS (10)

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INDICE DE ROCKALL
VARIABLE PUNTUACION 0 PUNTUACION 1 PUNTUACION 2 PUNTUACION 3
Edad ( años) Menor a 60 60 a 79 Mayor a 80 ____________
Shock No FC MAYOR A 100 lpm PAS menor a 100 ____________
Comorbilidad No reseñable ____________ CI MORBILIDAD IMPORTANTE FALLA RENAL FALLA HEPATICA CANCER METASTASICO
Diagnostico Mallory weiss Otros diagnosticos Neoplasia GI ____________
Evidencia de sangrado Ninguna ____________ SANGRE COAGULO ADERENTE VASO SANGRANTE ____________
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• LA PUNTUACION TOTAL SE OBTIENE SUMANDO LAS
  PUNTUACIONES. UNA PUNTACION INFERIOR A 3 CONLLEVA
  UN BUEN PRONOSTICO, PERO UNA PUNTACION TOTAL
  SUPERIOR A 8 SUPONE UN ELEVADO RIESGO DE
  MORTALIDAD.

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VALORACION INICAL

• La evaluacion inicial del paciente incluye una
  valoracion de la gravedad de la HDA.
• El indice de ROCKALL y el sistemas de BLATCH
  FORD son los metodos de puntuacion de riesgo mas
  habituales para predecir el pronostico de la HDA

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HISTORIAL Y EXAMEN FISICO

• Entre los elementos mas importantes del historial
  figuran el consumo de aspirina o otros farmacos
  AINE, ingesta de alcohol, historial de enfermedad
  hepatica, historial de ulceras o hemorragia de
  origen varicoso, perdida de peso, disfagia y
  acidez gastrica.
• En lo relativo al examen fisico, deben valorarse
  especialmente el pulso y la tension arterial.

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EXAMENES DIAGNOSTICOS

• Diagnostico de laboratorio hemoglobina, recuento
  de leucocitos, recuento de plaquetas, urea,
  electrolitos, pruebas de funcion hepatica,
  compatibilidad cruzada sanguinea, SG.
• Endoscopia
• Por lo general la endoscopia se debe realizar a
  pacientes con estabilidad hemodinamica para
  minimizar las complicaciones asociadas a la
  exploracion. Pero en casos de HDA graves, se debe
  realizar endoscopia en el plazo de una hora. Con
  la endoscopia se puede localizar e identificar
  las lesiones que sangran y se puede lograr la
  hemostasia y prevenir la residiva hemorragica en
  la mayoria de pacientes.
• Angiografia y Gammagrafia marcada con hematies
  puede detectar una hemorragia activa

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RESUCITACION

• Deben admitirse todos los pacientes con
  inestabilidad hemodinamica o hemorragia activa en
  la Unidad de Cuidados Intensivos para su
  reanimacion y observacion de la tencion arterial,
  control ECG y oximetria de pulso.
• Por lo menos deben conolizarse dos VIAS
  PERIFERICAS 16G o 14G y considerar una via venosa
  central.
• Si es necesario, se administra OXIGENO. En casos
  graves de hematemesis, tal vez haya que proceder
  a intubar al paciente, especialmente si el nivel
  de consciencia esta afectado, para evitar la
  aspiracion pulmonar.

11
PROTOCOLO HOSP. UNIV. DE MALLORCA
12
Revista GEN (Gastroenterología Nacional) 2013.
Sociedad Venezolana de Gastroenterología,
Caracas, Venezuela.
13
Guía práctica para el manejo de la hemorragia
digestiva alta no varicosa

• MARTA GALLACH1, XAVIER CALVET2,3, ÁNGEL LANAS3,4,
  FAUST FEU3,5, JULIO PONCE3,6,
• JAVIER P. GISBERT3,7, ENRIC BRULLET2,3, PASCUAL
  PIÑERA8, MANUEL CASTRO3,9,
• CARLOS MARTÍN DE ARGILA10, ENRIQUE DOMÍNGUEZ
  MUÑOZ11, PEDRO ALMELA12,
• CÁNDIDO VILLANUEVA3,13, ÁNGEL GONZÁLEZ GALILEA14,
  ÁNGEL PÉREZ AISA15,
• PILAR GARCÍA-IGLESIAS3, EMILI GENÉ1,3, ALBERT
  VILLORIA2,3, ALAN BARKUN16
• 1Servicio de Urgencias, 2Servicio de Aparato
  Digestivo, Hospital de Sabadell, Institut
  Universitari Parc Taulí,
• Universitat Autònoma de Barcelona, España.
  3Centro de Investigación Biomédica en Red de
  Enfermedades
• Hepáticas y Digestivas (CIBERehd), Instituto de
  Salud Carlos III, 4Servicio de Aparato Digestivo,
  Hospital
• Clínico Universitario, Zaragoza, España.
  5Servicio de Gastroenterología, Hospital Clínic,
  Barcelona, España.
• 6Servicio de Medicina Digestiva, Hospital La Fe,
  Valencia, España. 7Servicio de Aparato Digestivo,
  Hospital de
• la Princesa, Instituto de Investigación Sanitaria
  Princesa, Madrid, España. 8Servicio de Urgencias,
  Hospital
• Reina Sofía, Murcia, España. 9Servicio de
  Digestivo, Hospital Ntra. Sra. De Valme, Sevilla,
  España. 10Servicio de
• Gastroenterología, Hospital Ramón y Cajal,
  Madrid, España. 11Servicio de Aparato Digestivo,
  Hospital Clínico
• Universitario, Santiago de Compostela, España.
  12Servei de Digestiu, Hospital General de
  Castelló, España.
• 13Servicio de Patología Digestiva, Hospital de la
  Santa Creu i Sant Pau, Barcelona, España.
  14Servicio de
• Medicina Digestiva, Hospital Reina Sofía,
  Córdoba, España. 15Hospital Costa del Sol,
  Marbella, España.
• 16Division of Gastroenterology, Montreal General
  Hospital Site, The Mc Gill University Health
  Centre, Quebec,
• Canadá

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SECCIÓN A. Manejo inicial

• Recomendación A1 el manejo adecuado del
  paciente con hemorragia digestiva requiere la
  evaluación clínica inmediata e inicio de las
  maniobras de reanimación apropiadas de manera
  precoz.
• Recomendación A2 se recomienda el uso de
  escalas pronósticas como instrumento de soporte
  para la estratificación precoz de los pacientes
  en bajo y alto riesgo de recidiva hemorrágica y
  muerte.
• Recomendación A3 la colocación de una SNG debe
  limitarse a los pacientes con HDA en los que se
  estime que los hallazgos puedan tener valor
  diagnóstico o pronóstico.
• Recomendación A4 se recomienda transfundir a
  los pacientes con HDA y valor de hemoglobina lt 7
  g/dL. Se debe mantener un umbral de transfusión
  superior en pacientes con hemorragia activa,
  patología cardiaca o respiratoria grave de base.
• Recomendación A5 se recomienda corregir los
  trastornos de la coagulación en pacientes
  tratados con anticoagulantes y hemorragia aguda.
  Dicho tratamiento, sin embargo, no debe retrasar
  la endoscopia de urgencia.
• Recomendación A6 los agentes procinéticos
  administrados antes de la endoscopia no deben
  indicarse de manera sistemática. Pueden ser
  útiles en pacientes seleccionados para aumentar
  el rendimiento diagnóstico de la endoscopia de
  urgencias.
• Recomendación A7 los pacientes de bajo riesgo,
  identificados mediante criterios clínicos y
  endoscópicos, pueden ser dados de alta de manera
  precoz tras la endoscopia.
• Recomendación A8 puede considerarse el
  tratamiento con IBP antes de la endoscopia para
  reducir la frecuencia de estigmas endoscópicos de
  alto riesgo y, por tanto, la necesidad de terapia
  endoscópica, pero no debe retrasar la indicación
  de endoscopia precoz.

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SECCIÓN B. Tratamiento endoscópico

• Recomendación B1 se recomienda la implantación
  de protocolos específicos para el manejo
  multidisciplinario de la hemorragia digestiva por
  úlcera péptica. Los protocolos deben incluir la
  disponibilidad de endoscopia urgente y de un
  endoscopista capacitado en técnicas de hemostasia
• endoscópica.
• Recomendación B2 es necesario disponer de
  personal de enfermería entrenado para colaborar
  en la realización de las endoscopias urgentes.
• Recomendación B3 se recomienda la realización
  de endoscopia precoz dentro de las primeras 24
  horas de ingreso en los pacientes con HDA.
• Recomendación B4 el tratamiento hemostático no
  está indicado en pacientes con lesiones
  endoscópicas de bajo riesgo (úlcera limpia o
  mancha
• plana de hematina).
• Recomendación B5 cuando se detecta un coágulo
  adherido a la úlcera, debe aplicarse lavado con
  objeto de desprenderlo y realizar, si es
  necesario, tratamiento endoscópico de la lesión
  subyacente.
• Recomendación B6 en caso de que el coágulo
  adherido a la úlcera no se desprenda con el
  lavado, el tratamiento endoscópico es seguro y
  podría reducir la tasa de recidiva hemorrágica.
  Sin embargo, actualmente no existe evidencia
  definitiva de que este tratamiento sea superior
  al tratamiento sóo con IBP a dosis altas.
• Recomendación B7 los pacientes con úlcera y
  sangrado activo o vaso visible no sangrante
  tienen indicación de tratamiento endoscópico.
• Recomendación B8 la monoterapia con inyección
  de adrenalina no consigue resultados óptimos por
  ello, debe asociarse a un segundo método
• hemostático endoscópico (clips, termocoagulación
  o esclerosantes).
• Recomendación B9 los clips y la
  termocoagulación pueden utilizarse solos o en
  combinación con inyección de adrenalina.
• Recomendación B10 no se recomienda la
  realización sistemática de una segunda
  exploración endoscópica para revisión de
  resultados.
• Recomendación B11 en general, en caso de
  recidiva hemorrágica se recomienda un segundo
  intento de tratamiento endoscópico.

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SECCIÓN C. Tratamiento médico

• Recomendación C1 no se recomienda la
  administración de antagonistas de los receptores
  H2 en pacientes con hemorragia digestiva alta
• Recomendación C2 el octreótido o la
  somatostatina no deben administrarse de manera
  rutinaria en el paciente con HDA por úlcera
  péptica.
• Recomendación C3 en pacientes con estigmas
  endoscópicos de alto riesgo la terapia
  endoscópica debe asociarse a la administración
  inicial de un bolo de IBP e infusión endovenosa
  continua con objeto de reducir el riesgo de
  recidiva hemorrágica y la mortalidad.
• Recomendación C4 tras un episodio de HDA, los
  pacientes deben ser dados de alta hospitalaria
  con tratamiento con un IBP por vía oral por un
  tiempo apropiado a su patología de base.

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SECCION D. Manejo tras la endoscopia

• Recomendación D1 en los pacientes con lesiones
  de bajo riesgo se puede iniciar alimentación tras
  la endoscopia.
• Recomendación D2 tras la realización de
  terapia endoscópica los pacientes deberían
  permanecer hospitalizados durante al menos 72
  horas.
• Recomendación D3 los pacientes en los que
  fracasa el tratamiento endoscópico inicial deben
  ser consultados con el cirujano de manera precoz.
• Recomendación D4 en los pacientes en los que
  fracasa el tratamiento endoscópico, la
  embolización arterial por vía percutánea
  realizada por personal experto parece segura y
  puede ser eficaz para controlar la hemorragia.
• Recomendación D5 debe investigarse y tratarse
  la infección por H. pylori en los pacientes con
  úlcera péptica sangrante. Se debe confirmar la
  erradicación.
• Recomendación D6 las pruebas para H. pylori
  presentan una tasa muy elevada de resultados
  falsamente negativos cuando se realizan durante
  el episodio de hemorragia. Por tanto, dichas
  pruebas deben repetirse siempre que los
  resultados iniciales sean negativos.

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SECCIÓN E. AINE y AAS

• Recomendación E1 en pacientes con hemorragia
  digestiva previa por úlcera péptica que requieren
  AINE, tanto el tratamiento con un AINE
• tradicional más IBP como la monoterapia con un
  inhibidor selectivo de la Cox-2 se asocian a un
  riesgo residual alto de recurrencia hemorrágica.
• Recomendación E2 con objeto de reducir al
  máximo la posibilidad de recurrencia hemorrágica,
  los pacientes con historia de hemorragia
  digestiva
• por úlcera péptica que requieran un AINE deben
  ser tratados con la combinación de un inhibidor
  selectivo de la COX-2 asociado a IBP.
• Recomendación E3 en los pacientes tratados con
  AAS a dosis bajas que desarrollan una hemorragia
  digestiva aguda por úlcera péptica, el AAS debe
• ser reinstaurado precozmente, tan pronto como se
  considere que el riesgo de sufrir un accidente
  vascular supere el riesgo de hemorragia.
• Recomendación E4 los pacientes con hemorragia
  digestiva previa por úlcera péptica en
  tratamiento con clopidogrel como terapia
  preventivacardiovascular presentan un riesgo de
  recidiva hemorrágica netamente superior a la
  combinación de AAS e IBP.
• HDA hemorragia digestiva alta SNG sonda
  nasogástrica IBP inhibidores de la bomba de
  protones AINE antiinflamatorio no esteroideo
  AAS ácido acetilsalicílico.

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Muchas gracias..