Title: Diapositiva 1
1El restrenyment en els nens XXIII JORNADES DE
DIVULGACIÓ PEDIÀTRICA DEL BERGUEDÁ Dr Dámaso
Infante Jefe de la Unidad de Gastroenterología,
Hepatología y Nutrición. Hospital Materno
Infantil Vall dHebron. Universidad Autónoma de
Barcelona
2DEFINICIÓN
- Podría comprender desde alteraciones en la
FRECUENCIA de emisión de las heces, o la
presencia de heces DURAS, ya sean pequeñas o
grandes, o una emisión de heces DIFÍCIL o
DOLOROSA asociada o no a incontinencia fecal
(encopresis).
3- El estreñimiento es un síntoma derivado de una
defecación difícil y/o una retención fecal
anómala. -
- Importante destacar que no es una enfermedad
sino un síntoma secundario a un trastorno
funcional u orgánico
4INTRODUCCIÓN
- Problema muy frecuente en el niño
- 3 al 5, visitas en ATENCIÓN PRIMARIA
- hasta 20, visitas en CCEE GASTRO PED
- Visitas a Urgencias 3-15
5ETIOLOGÍA
- FUNCIONAL gt 95 !!!
- ORGÁNICO
- a pesar de estos , siempre se dice que la
ATENCIÓN PRIMARIA debería jugar un papel muy
IMPORTANTE sospechando aquellos casos de posible
causa orgánica.
6EN REALIDAD !!!
- Experiencia de NUESTRO CENTRO (gt25 años)
- Alrededor de 100 pacientes/mes
- Organicidad MUY ESCASA !!!
- O bien, de detección neonatal !!!
- enfermedad de Hirschsprung
- malformaciones anorectales
- O bien, asociado enfermedad base evidente
- encefalopatías
7PATRÓN NORMAL ?
- VARIABLE en función de EDAD y DIETA !!!
- Recién nacido
- 90, emisión meconio en primeras 24 horas
- Prematuridad ?
- Primera semana, trimestre, año, 2 años ...
- descenso gradual, media 4 dep/día a 1 dep/día
- Lactancia materna
- Fórmula de inicio, hidrolizada
8(No Transcript)
9(No Transcript)
10 CARACTERISTICAS DEL R.N
- Inmadurez esfínter interno anal con disminución
sensibilidad a la presión ( seudoestreñimiento) - Niveles bajos motilina transito enlentecido.
- Déficit transitorio lipasa pancreática.
- Disminución del pool de ácidos biliares.
- Niveles bajos de lactasa intestinal
- Reflejo gastrocólico estimulado por la LM.
- Lipasa lingual.
- Lipasas de la leche humana
- - Lipoproteinlipasa.
- - Lipasa estimulada por las sales biliares.
- Triglicéridos de la grasa de la LM con el
pamítico en ?-posición. - Lactosa en niveles superiores a la capacidad
absortiva
COMPENSACIÓN
11 CONSECUENCIAS FÓRMULAS
JABONES CÁLCICOS
- HECES DURAS
- ESTREÑIMIENTO
- FISURAS
- MOLESTIAS- LLANTO
J.PEDIATR.GASTROENTER NUTR 19952081-90 844
lactantes gt 90.000 deposiciones recogidas entre
7-15 días de vida. Heces duras en el 17 de los
alimentados con fórmula Comparados con 0 en los
alimentados a pecho.
12CONSIDERACIONES
- A pesar de una disminución en el número de
deposiciones/semana no deberíamos considerarlas
como situaciones de estreñimiento real - en relación con LACTANCIA MATERNA
- DISQUECIA del lactante
13 SOLUCIONES DE LA INDUSTRIA
- Fórmulas con palmítico en ?-posición de los
triglicéridos , imitando a la composición de la
leche materna. - Early Human Development 200165 ( Suppl) 165-172
. Tormo R, Infante D et al - Adición de pepsina.
- J Pediatr Gastroenterol Nutr 200132404 (
R.Tormo,D.Infante) - J Pediatr Gastroenterol Nutr 200234488 ( R
Tormo, D Infante) - Lactosa en los niveles máximos permitidos
- 8, 2 gr en 100 ml efecto osmótico
- Enriquecidas en magnesio en los límites máximos
permitidos estimula motilidad (CCK) y tiene
efecto osmótico - Infante D et als World J Gastroenterlogy
200814249-254
14 Defecación
Bolo fecal
Distensión conduce a sensación de defecar
RAI Relajación esfínter externo
Elevador del ano Esfínter interno Esfínter
externo
15- Reabsorción de agua
- y desecación heces
Distensión rectal mantenida con desaparición del
deseo defecatorio y depresión sensibilidad
Aumento retención heces
Encopresis
Elevador del ano Esfínter interno Esfínter
externo
Temor defecación y maniobras de retención
Dolor al defecar Fisuras anales
16CÍRCULO VICIOSO !!!
- Cuando la defecación es DOLOROSA, se convierte en
algo desagradable y puede conllevar CONDUCTAS
RETENTIVAS de forma consciente o inconsciente. - Se genera un CÍRCULO VICIOSO !!!
- dolor - evitación - retención - dolor
- tendencia a la cronicidad
- riesgo de grandes consecuencias psicosociales !!!
17Distensión rectal mantenida con desaparición del
deseo defecatorio y depresión sensibilidad
Encopresis
RAI Desaparece el efecto del RAE
Elevador del ano Esfínter interno Esfínter
externo
Fugas fecales
18PERÍODOS CRÍTICOS
- La introducción de los sólidos
- La retirada del pañal (toilet training)
- El inicio de la escuela
19Cuando Intentar el control?
Sigue enseñanzas padres Control psicomotor
adecuado Cierto grado de madurez
Cuando es capaz de subir una escalera sin
apoyos. 24 - 30 m
20Típica postura retenedora
- Otras posturas
- Esconderse
- Debajo de la mesa
- Detrás de una puerta
- Meterse en armario
- etc
21RECOMENDACIONES INGESTA FIBRA
- Sociedad Española de Nutrición Comunitaria 25 gr
mínimo - SEGHNP Edad cronológica 5
- Esterculina,el salvado,ispágula,polisacaridos
naturales y derivados de celulosa.
22(No Transcript)
23TRATAMIENTO
- EDUCACIÓN
- Explicar el problema (fisiología).
- Evidenciar la necesidad de adoptar nuevos hábitos
de conducta. - Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a
largo plazo. - Intentar responsabilizar al niño !!!
24Toilet training or retraining
-
- Requiere de madurez suficiente
- fisiológica, desarrollo y conducta !!!
- De forma diaria, de 5 a 10 minutos
- De 2 a 3 veces/día, tras las comidas
- WC adecuado
- Sistema de recompensa
- por esfuerzo no por éxito !!!
25TRATAMIENTO LAXANTES
- Ajustarlos por objetivo
- la dosis y el tiempo necesario !!!
- Buscar la necesaria
- Mantener un mínimo de 3 a 6 meses
- permitir recuperación del tono colónico
- Reducir de forma muy progresiva
26TRATAMIENTO
- LAXANTES
- Lubricantes PARAFINA
- Osmóticos LACTULOSA y LACTITOL
- Expansores PLANTAGO
- Estimulantes BISACODILO y SENNA
- PEG con/sin electrolitos
27(No Transcript)
28 Enemas / Supositorios
- Enema Casen ( fosfato hipertónico)
- Micralax ( Citrato Sódico)
- Supositorios Rovi ( Glicerina sólida )
- Paidolax ( Glicerina líquida)
- Verolax ( Glicerina líquida)
- Fisio Enema
29TRATAMIENTO
- PREVENCIÓN REACUMULACIÓN
- Mantener el recto vacío !!!
- Dieta agua, fibra y leche
- Defecación regular no dolorosa
- Laxante necesario
- inadecuado, insuficiente o interrumpido
- Valoración psicológica
30 OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO
- Romper Círculo vicioso creado !!!
- Deposiciones diarias no dolorosas
- Curación de las fisuras anales
- Recuperación tono y sensibilidad del colon
- Explicar el problema (fisiología).
- Alertar sobre la necesidad de un tratamiento a
largo plazo. - Intentar responsabilizar al niño !!! Dotar de la
educación necesaria - Descartar / tratar la impactación
- Prevenir la reacumulación
- Mantener el seguimiento necesario
31 CONSIDERACIONES FINALES del
tratamiento
- Paciencia, paciencia y paciencia.
- Nacional Institute for health and Clinical
Excellence. ( Mayo -2010) - - Continuar Tratamiento una vez el ritmo normal
ha sido establecido - - Reducción progresiva
- - Toilet training establecido
- - En ocasiones meses tras solución problema
- Ningún tratamiento será efectivo sin una
evacuación completa mantenida. - La mayoría de fracasos terapéuticos son
secundarios a medicación inadecuada o a supresión
precoz. -
- La recuperación del tono muscular del colon
acabará permitiendo la interrupción de la
medicación.
32 Muchas gracias!