Antithrombotic Therapy for Venous Thromboembolic Disease

1
SINH LÝ B?NH TIM TRONG THAI K?
2
N?I DUNG

1. Ð?i cuong
2. Nh?ng thay d?i h? tim m?ch lúc mang thai
3. Nh?ng thay d?i h? tim m?ch lúc chuy?n d?
4. Nh?ng thay d?i h? tim m?ch sau sanh
5. Phân t?ng nguy co ti?n s?n
6. Nguyên t?c cham sóc s?n ph? v?i b?nh tim
7. K?t lu?n

3
I. Ð?I CUONG

• - B?nh lý tim m?ch nguyên nhân t? vong và tàn
  ph? quan tr?ng không do s?n khoa ? ph? n? mang
  thai (0,4-4).
• - Thay d?i huy?t d?ng h?c c?a h? tu?n hoàn lúc
  mang thai, chuy?n d? và sau sanh có th? thúc d?y
  tri?u ch?ng và bi?n ch?ng ? ngu?i có b?nh tim n?n

4
I. Ð?I CUONG

• - H? tim m?ch thay d?i nhi?u trong thai k?
• SV ? 40-50, CO ? 30-50
• - Thay d?i t?i các th?i di?m khác nhau c?a thai
• - Thu?ng d?t d?nh cu?i tam cá nguy?t th? 2? B?nh
  lý tim m?ch n?n bi?u hi?n rõ
• - Cham sóc t?t an toàn cho m? và con
• - T? vong cao khi b?nh n?ng

5
I. Ð?I CUONG

• PHÂN LO?I B?NH TIM TRONG THAI K?
• B?NH TIM B?M SINH
• Shunt T-gtP TLN, TLT, COÐM, TCÐM
• T?c ngh?n bu?ng t?ng h?p VÐMC 2 m?nh, h?p ph?i,
  h?p eo ÐMC
• Tím Fallot, Eissenmenger, Chuy?n v? ÐÐM, b?t
  thu?ng Ebstein, b?nh tim tím ph?c t?p
• B?NH TIM M?C PH?I
• BVT h?u th?p, BCT, MNT, VNTMNK, RLN

6
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 1. Tang th? tích máu
• - S?m, w 4, d?t d?nh 28-34w, duy trì su?t thai
  k?
• - V huy?t tuong tang nhi?u hon h?ng c?u ?Hct ?
  nh?, thi?u máu sinh lý, d?nh di?m 30 34 w
• - Cu?i thai k? Hct ? 20-30 ( Fe) 15 20
  (Không Fe)

7
Thay d?i V huy?t tuong và h?ng c?u trong thai k?
bình thu?ng
8
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• Tang th? tích máu
• L?i ích
• Thi?u máu sinh lý ? d? nh?t máu? ? kháng l?c
  dòng ch?y, ? tu?i máu thai, ? công tim
• V máu ? 50 cu?i thai k??Bù tr? cho m?t máu lúc
  sanh (300-500 ml/sanh thu?ng, 600-1000 ml/sanh
  m?) và bang huy?t sau sanh

9
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• Tang th? tích máu
• - B? ?nh hu?ng b?i tu th?
• N?m ng?a chèn TM ch? du?i
• ? ? CO, ? ? HA khi n?m ng?a
• ? ? có THBH quanh d?t s?ng
• Do ? Estrogen? ? Renin? Gi? mu?i và nu?c
• Các H khác prolactin, PG, H tang tru?ng

10
?nh hu?ng c?a tu th? trên cung lu?ng tim
11
?nh hu?ng c?a tu th? trên tim
12
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• Không có b?nh tim n?n th? tích máu tang, áp l?c
  d? d?y không tang/tang không dáng k?
• BCTDN, h?p van ho?c TAP không thích ?ng v?i tang
  th? tích máu? m?t bù, có TCLS
• BCTPÐ t?c ngh?n ?, c?i thi?n huy?t d?ng

13
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 2. Gi?m kháng l?c m?ch máu ngo?i biên h?u t?i
• B?t d?u t? tu?n 5, th?p nh?t tu?n 20-32
• Sau tu?n 32, tang ch?m d?n lúc sanh, b?ng ho?c
  cao hon tru?c lúc mang thai
• Do tác d?ng c?a các H làm giãn m?ch
• Tang luu lu?ng máu d?n th?n, các chi, mui, vú? ?
  GFR, chi ?m h?ng, sung huy?t mui, ATTT ? ÐM vú

14
Thay d?i huy?t d?ng h?c trong thai k? bình thu?ng
15
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 2. Gi?m kháng l?c m?ch máu ngo?i biên và h?u t?i
• Không ?nh hu?ng nhi?u d?n CN tim m?ch.
• Gi?m d? n?ng c?a h? van
• H?p ch? ? chênh áp qua van? ? t?i th?t (T)? suy
  TT
• Eisenmenger và b?nh tim tím ? shunt P?T
• ? Tím ? và oxy máu ?
• ?nh hu?ng phân b? và th?i tr? c?a thu?c? ?nh
  hu?ng li?u lu?ng

16
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 3. Nh?ng thay d?i gi?i ph?u
• Giãn 4 bu?ng tim? ? RLN
• Tang b? dày thành th?t trái và kh?i co
• Giãn vòng van 2 lá, 3 lá và ÐM ph?i
• TDMNT lu?ng ít

17
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 4. Ch?c nang co tim và tình tr?ng co bóp
• CO ? 30-50 t? w 5, cao nh?t vào cu?i tam cá
  nguy?t th? 2, duy trì d?n cu?i thai k?, ? gi?m
  nh? tru?c sanh.
• Do ? SV và t?n s? tim
• ? giai do?n d?u ? SV gtgt ? t?n s? tim
• ? giai do?n mu?n ? t?n s? tim gtgt ? SV
• ? B?t l?i ? ngu?i có nh?p tim nhanh lúc ngh?, d?
  tr? vành gi?m (không có kh? nang ? SV)

18
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai
19
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 4. Ch?c nang co tim và tình tr?ng co bóp
• ? tiêu th? Oxy 20-30
• EF không thay d?i so v?i tru?c khi mang thai?
  dáng tin c?y d? dánh giá ch?c nang th?t (T)
• Ngu?i có b?nh tim n?n (không th? tang CO ho?c
  ph?i tang áp l?c d? d?y d? tang CO nhu h?p van)
• -gtSuy tim -gt Tai bi?n cho m? và con.
• BMV TC thi?u máu c?c b? rõ hon
• Marfan nguy co bóc tách ÐMC

20
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 5. T?n s? tim, nh?p tim và huy?t áp
• Tang 10-20 nh?p/ph, t?i da vào cu?i tam cá
  nguy?t 2
• Thu?ng nh?p xoang, NTT nhi và th?t thu?ng xuyên
  hon
• RLN tru?c thai k? ? bi?n c? n?ng
• Huy?t áp
• HA tâm truong gi?m, th?p nh?t gi?a tam cá nguy?t
  th? 3, HA tâm thu ít thay d?i? Pulse pressure
  r?ng

21
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 6. Các y?u t? th?n kinh-hocmon
• PG và nitric oxid gi?m kháng l?c ngo?i biên,
  tang luu lu?ng máu th?n và t? cung, ho?t hóa h?
  RAA và h? TK giao c?m do ph?n x?, tang peptide
  bài ni?u
• Bình thu?ng ANP và BNP tang su?t thai k?

22
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 7. Các thay d?i c?a h? dông máu
• YT dông máu tang và gi?m tiêu s?i huy?t? Tang
  thuyên t?c, nc cao n?u suy tim n?ng, tim bs tím

23
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 8. Nh?ng thay d?i v? áp l?c keo
• Áp l?c keo huy?t tuong và mô k? gi?m
• Tang áp l?c th?y tinh mao m?ch
• - Áp l?c keo gi?m t?i da 6-16 gi? sau sanh và v?
  bình thu?ng sau 24 gi?
• ? Nguy co ? d?ch, gây khó khan cho ch?n doán suy
  tim m?t bù

24
II. Nh?ng thay d?i lúc mang thai

• 9. Nh?ng thay d?i v? hô h?p
• T?n s? th? không thay d?i
• Tang thông khí phút do ? V khí luu thông? Tang
  tiêu th? oxy? c?m giác khó th? ? ngu?i không có
  b?nh tim ph?i và ít ho?t d?ng th? l?c

25
III. Nh?ng thay d?i lúc chuy?n d?

• Ðau, lo l?ng, co bóp t? cung, xu?t huy?t làm
  thay d?i huy?t d?ng lúc chuy?n d? và sanh
• Sanh ngã âm d?o M?t 10 máu
• M? l?y thai m?t 29
• S? nhau không ?nh hu?ng nhi?u
• Khi có con co t? cung, máu t? t? cung vào h?
  tu?n hoàn ? Tang ti?n t?i, HA, nh?p tim, CO -gt
  tang gánh ? ngu?i có b?nh tim và m?t bù.
• ? Nguy co cao (h?p 2 lá, b?nh co tim giãn n?)
  không thích ?ng du?c v?i tang ti?n t?i

26
III. Nh?ng thay d?i lúc chuy?n d?

• Nh?p tim, HA TT và TTr ? m?i l?n có co bóp t?
  cung, dùng ocytocin
• - CO ? 10 do ? nh?p tim và SV.
• CO tang nhi?u hon ? giai do?n 2 c?a chuy?n d? và
  ? v? trí nghiêng trái.
• Ngay sau sanh, CO tang nhi?u trong th?i gian ng?n
  (80) do gi?m chèn TM ch? du?i và máu t? nhau
  thai, tr? l?i bình thu?ng 1 gi? sau sanh.

27
III. Nh?ng thay d?i lúc chuy?n d?
n?m nghiêng ít thay d?i nh?t
Nghiêng ít thay d?i nh?t? Tu th? sanh tùy vào
b?nh tim n?n
28
III. Nh?ng thay d?i lúc chuy?n d?

• Sanh ngã âm d?o du?c ua thích nh?t
• Nên giúp sanh b?ng Forcep ho?c Ventu vào cu?i
  giai do?n 2
• - M? l?y thai
• Nn s?n khoa
• Kháng dông v?i anti VTK trong vòng 2w tru?c
• T?c ngh?n c? d?nh n?ng
• TAP n?ng
• Marfan kèm giãn g?c ÐMC
• Bóc tách d?ng m?ch ch?

29
III. Nh?ng thay d?i lúc chuy?n d?

• Thu?c mê và gi?m dau có th? làm thay d?i dáng k?
  huy?t d?ng h?c lúc chuy?n d?
• Mê NKQ ?nh hu?ng h? tim m?ch nhi?u nh?t
• THA n?ng và tang nh?p tim lúc d?t NKQ
• ? Nguy co cao (h?p 2 lá, b?nh co tim giãn n?)
  không thích ?ng du?c v?i tang ti?n t?i
• Marfan nc bóc tách ÐMC khi HA tang
• ?Gi?m nhu c?u chuy?n hóa c?a m? và ?n d?nh th?
  tích tu?n hoàn

30
III. Nh?ng thay d?i lúc chuy?n d?

• Gây tê ngoài màng c?ng ? dau và lo l?ng
• ? ? tang nh?p tim, ? huy?t áp và ? tiêu th? O2
• ? gây t?t HA dáng k? do ? h?i luu tinh m?ch
• Giãn m?ch h? th?ng? ? SVgt
• T?t AR, MR, shunt T-gtP
• Kém dung n?p BN có CO c? d?nh, không có kn tang
  SV, shunt P-gtT, AS, MS, BCTPÐ, TAP không có ASD

31
Thay d?i CO lúc chuy?n d?, sanh và sau sanh
32
IV. Nh?ng thay d?i sau sanh

• Ngay sau sanh, CO v?n ti?p t?c tang? Theo dõi
  sát
• Huy?t d?ng h?c tr? v? giá tr? tru?c sanh ch?m,
  h?i ph?c hoàn toàn 6 tháng sau sanh
• V máu gi?m 10 trong 3 ngày d?u sau sanh.
• Hb và Hct tang d?n trong 2 tu?n d?u sau sanh và
  ?n d?nh sau dó
• HA tâm thu và tâm truong không d?i t? cu?i thai
  k? d?n 12 tu?n sau sanh, sau dó, HA tang l?i.
  Trong 2 tu?n sau sanh, kháng l?c m?ch máu h?
  th?ng tang 30.

33
V. Phân t?ng nguy co ti?n s?n
Siu SC, Sermer M, Colman JM, et al. Prospective
multicenter study of pregnancy outcomes in women
with heart disease. Circulation 2001 104515521
34
V. Phân t?ng nguy co ti?n s?n
Management of High-Risk
Pregnancy . An Evidence-Based Approach
35
VI. Nguyên t?c cham sóc s?n ph? v?i b?nh tim

• Nên ch?n doán b?nh tim tru?c khi mang thai
• Tu v?n ti?n s?n cho s?n ph? và ch?ng
• ? vai trò BS s?n khoa, tim m?ch và gây mê
• ? Tránh thai k? ngoài ý mu?n và các r?i ro do duy
  trì ho?c ch?m d?t thai k?
• Ði?u tr? tru?c khi mang thai
• Ði?u tri n?i suy tim, RLN
• Ði?u tr? ngo?i thay, s?a van, tim b?m sinh

36
VI. Nguyên t?c cham sóc s?n ph? v?i b?nh tim

• Gi?m công c?a tim
• ? các y?u t? làm tang công c?a tim lo l?ng,
  thi?u máu, NK, RLN
• Tránh các ho?t d?ng th? l?c n?ng
• - T?i uu hóa tu?i máu cho mô, nh?t là nhau-thai
• - Theo dõi sát t? tam cá nguy?t 3 m?i 1-2 tu?n

37
VI. Nguyên t?c cham sóc s?n ph? v?i b?nh tim

• - Shunt Tránh làm tang shunt P-T
• Gi?m áp l?c ÐMP
• Tránh gi?m oxy máu
• Tránh Valsalva kéo dài
• - T?c ngh?n -ß, tránh gi?m th? tích, duy trì
  ti?n t?i

38
VI. Nguyên t?c cham sóc s?n ph? v?i b?nh tim

• - Suy tim Gi?m h?u t?i, l?i ti?u ch? dùng khi
  phù ph?i
• RLN ki?m soát t?n s? và nh?p, kháng dông n?u
  c?n, tang li?u digoxin
• Marfan -ß
• Chuy?n d? và sanh
• T?c ngh?n n?m nghiêng
• Suy tim n?m ng?a
• - Nên theo dõi sát ít nh?t là 72 gi? sau sanh

39
VII. K?T LU?N

• Thai k? gây ra thai d?i huy?t d?ng h?c dáng k?
  và làm tang t?i cho BN tim m?ch, nh?t là lúc
  chuy?n d? và sanh
• C?n tu v?n k? cho thai ph? v? các nguy co
• Cham sóc t?t an toàn cho m? và con
• - T? vong cao khi b?nh n?ng

40
VII. K?T LU?N - Nh?ng thay d?i HÐH chính
41
VII. K?T LU?N - THAY Ð?I HUY?T Ð?NG H?C ? M?T S?
B?NH TIM THU?NG G?P
Lesion Hemodynamic defect Effect on preg Management
MS AS LV filling ?PVR, HTN Fixed CO, tachy- or brady will ? LV filling ?CO Left atrial dilation leading to pulmonary congestion Arrhythmias Thrombus formation Maintain preload, but avoid central blood volume Avoid ? SVR Avoid tachycardia and bradycardia Beta-blocker for persistent HR gt90100 b/min Epidural Central hemodynamic monitoring Maintain wedge pressure 1420mmHg Assisted vaginal delivery Elevate head of bed immediately after delivery
42
VII. K?T LU?N - THAY Ð?I HUY?T Ð?NG H?C ? M?T S?
B?NH TIM THU?NG G?P
Lesion Hemodynamic defect Effect on preg Management
Mitral valve insufficiency LV volume overload Eventual LV failure Eventual pulmonary HTN Complications occur late in life generally asymptomatic during pregnancy The ? SVR of pregnancy improves forward flow ?SVR during labor increases regurgitation Treat symptomatic prolapse with beta-blocker Avoid ? SVR Avoid myocardial depressants Treat arrhythmias
Aortic insufficiency LV volume overload, left heart failure, pulmonary congestion The ? SVR and ? HR of pregnancy reduce regurgitant flow During labor, ? intravascular volume, ?SVR, and stress of labor can lead to LV dysfunction Avoid ? SVR Avoid bradycardia Avoid myocardial depressants
43
VII. K?T LU?N - THAY Ð?I HUY?T Ð?NG H?C ? M?T S?
B?NH TIM THU?NG G?P
Lesion Hemodynamic defect Effect on preg Management
Right-to-left shunt Blood shunted away from lungs, cyanosis ? SVR worsens shunt PVR during labor worsens shunt Increased hypoxia, cyanosis Avoid hypotension Maintain preload avoid ? SVR Avoid decreases in blood volume Avoid myocardial depressants Give oxygen. Air filters on IV lines Prostaglandin contraindicated Sympathetic agent contraindicated Monitor systemic saturation Vaginal delivery preferred Aggressive use of pulmonary vasodilatorsa Aggressive blood loss management Labouropioid epidural Cesarean indicatedmonitored recovery for 10 days
44
VII. K?T LU?N - THAY Ð?I HUY?T Ð?NG H?C ? M?T S?
B?NH TIM THU?NG G?P
Lesion Hemodynamic defect Effect on preg Management
Left-to-right shunt ? Pulmonary flow, eventual pulmonary HTN and LV failure Small lesions asymptomatic Large VSD associated with aortic insufficiency CHF Arrhythmia Pulmonary HTN Avoid ? SVR Avoid ? HR If pulmonary HTN, treat as right-to- left shunt avoid ? SVR
Cardiomyop--athy LV dysfunction Global chamber dilation Increased cardiac demand may lead to decompensation ? Afterload Careful volume administration and diuresis Inotropic support to maximize cardiac output
45
VII. K?T LU?N - THAY Ð?I HUY?T Ð?NG H?C ? M?T S?
B?NH TIM THU?NG G?P
Lesion Management
Aortic issection/rupture risk Marfan syndrome EhlersDanlos syndrome Coarctation Takayasus aortitis Epidural Beta-adrenergic blockade-pressure Elective cesarean delivery (preferred) Assisted vaginal delivery
Fixed cardiac output Avoid hypovolemia Hypertrophic cardiomyopathy Pulmonary hypertension Central hemodynamic monitoring Epiduralmaintain filling pressures Assisted vaginal delivery Cesarean delivery epidural or general analgesia Aggressive use of pulmonary vasodilators in pulmonary hypertension
46
VII. K?T LU?N BI?N C? N?NG THU?NG G?P

ASD Atrial fibrillation Atrial flutter Supraventricular tachycardia Right ventricular failure
Non-restrictive VSD Pulmonary hypertension Arrhythmias Congestive heart failure Thrombosis
Large PDA Pulmonary hypertension, Thrombosis
Eisenmenger Increased cyanosis Thrombosis
Coarctation of aorta Dissection Congestive heart failure Cerebral vascular accident
Hypertrophic cardiomyopathy Pulmonary edema
Marfan or EhlersDanlos or Takayasus Aortic dissection
47
VII. K?T LU?N BI?N C? N?NG THU?NG G?P

Tetralogy of Fallot (uncorrected) Cyanosis Erythrocytosis Thrombosis Right ventricular hypertension
Pulmonic stenosis Right ventricular failure
Ebsteins anomaly Right-sided enlargement
Mitral stenosis Right ventricular failure Pulmonary edema
Mitral insufficiency Atrial fibrillation
Aortic stenosis Fixed cardiac output Pulmonary edema Angina
Myocardial infarction Arrhythmias Congestive heart failure
48
XIN CHÂN THÀNH CÁM ON.