Manualisierte psychodynamische Therapie der Borderline-St

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Manualisierte psychodynamische Therapie der
Borderline-Störung-TFP-

• Referenten
• Jochen Schwarz
• Oliver Winter

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Themenüberblick

• Einführung in die Grundlagen der TFP
• Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und
  Behandlung
• Grundelemente der TFP
• Die einzelnen Phasen der TFP
• Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf

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Einführung in die Grundlagen der TFP

• Begriffserklärung und Prinzip
• TFP Transference Focussed Psychotherapy
• Prinzip
• Überführen rigider und primitiver
  internalisierter Objektbeziehungen sowie
  abgespaltener Anteile in eine reifere,
  integriertere und flexiblere Form
• Dies geschieht in der Arbeit an der Übertragung
  und am Widerstand durch Deutung dieser Tendenzen
• ? Integrierende Internalisierung abgespaltener
  Anteile

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Einführung in die Grundlagen der TFP

• Grundprinzipien
• Starke Betonung auf die Stabilität des
  Behandlungsrahmens
• Stark von verbaler Teilnahme geprägt
• Grundsätzliches Anerkennen und tolerierendes
  Aushalten feindlicher Aspekte des Patienten
• Zunehmendes Verunmöglichen selbst
  zerstörerischer Verhaltensweisen des Patienten
  durch Klärung und Konfrontation
• Verwenden von Deutungen, um dem Patienten Brücken
  zwischen seinen Gefühlen und Handlungen zu
  verdeutlichen
• Blockieren von Acting-outs durch den
  Therapievertrag
• Starke Fokussierung auf Deutungen im Hier und
  Jetzt
• Sorgfältiges Beobachten der Gegenübertragungsgefüh
  le

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Einführung in die Grundlagen der TFP

• Das Konzept der Spaltung
• Abwehrfunktion Partialisieren von affektiv nicht
  integrierbaren Objekt und Selbstrepräsentanzen
• Schwierigkeiten des Patienten sind unbewusste
  Wiederholungen von pathologischen,
  internalisierten Beziehungen aus der
  Vergangenheit (Wiederholungszwang)

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Einführung in die Grundlagen der TFP

• Unterschied zu anderen Borderline-Therapien
• Keine Vermittlung von skills sondern
  Überführung des Patienten in ein höheres
  Strukturniveau
• Besserung und letztendliche Verhaltensänderung
  ergibt sich durch das Integrieren der
  abgespaltenen Partialobjektbeziehungen
• Grundsätzliche Ablehnung supportiver Techniken,
  da diese das Therapieziel gefährden

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Einführung in die Grundlagen der TFP

• Anwendungsgebiete des TFP
• Alle Persönlichkeitsstörungen, sobald eine
  Borderline-Persönlichkeit im weiteren Sinne
  vorliegt (Komorbidität)
• DSM-IV-Cluster-B-Störungen

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Einführung in die Grundlagen der TFP

• Vorteile der FTP
• Lern- und lehrbares Manual
• Regelmäßige Supervision, wobei die Manualtreue
  anhand audiovisueller Materialien beurteilt wird
  (Kompetenzskala)

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Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und
Behandlung

• Anamnese- und Diagnostik-Phase
• Grundsätzlich Partnerschaftliche Haltung, die
  dem Patienten gegenüber eine größtmögliche
  Transparenz einnimmt (vermeidet Misstrauen)
• Analyse der Vorgeschichte mit biographischen
  Eckdaten, wichtigen Ereignissen der Kindheit und
  Jugend sowie die Abfolge des Auftretens der
  Symptome und damit einhergehender
  Belastungssituationen
• Keine intuitive Diagnostik sondern Betonung des
  eignungsdiagnostischen (für das Verfahren
  geeignet) Aspektes

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Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und
Behandlung

• Phänomenologische Diagnostik
• Beachten folgender Punkte
• Komorbidität
• Cluster der Borderline-Störung (affektiv,
  impulsiv, Identitätsdiffusion)
• Erfüllt der Patient fünf oder (deutlich) mehr
  DSM-IV-Kriterien?

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Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und
Behandlung

• Strukturelle Diagnostik
• Struktur der Störung ergibt sich aus den
  Bereichen
• Abwehr
• Qualität der Objektbeziehungen
• Realitätseinschätzung
• Stabilität der Identität
• Aspekte wie Aggression, Sexualität etc.

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Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und
Behandlung

• Spezielle diagnostische Aspekte
• Suizidale Handlungen in der Vergangenheit
• Verstehen suizidaler Handlungen, Gedanken und
  Drohungen in ihrer Auslösedynamik
• Zentrales Ziel der Therapie ist das Verhindern
  von Suiziden, bis es zu einer Stabilisierung
  kommt
• Problematik der Unterscheidung einer phasenhaft
  verlaufenden Suizidalität von einer eher
  charakterologischen Suizidalität

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Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und
Behandlung

• Frühere Therapieerfahrungen
• Möglichkeit des Aufnehmens kritischer Punkte in
  den Therapievertrag
• Möglichkeit der Kontaktaufnahme zu früheren
  Therapeuten
• Gefahr Entwertung früherer Therapeuten

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Wichtige Elemente im Ablauf der Diagnostik und
Behandlung

• Ressourcen und soziale Situation
• Wohnung, Arbeit etc.
• Interessen und Hobbies
• Besonderes Einbeziehen des Partners zu Anfang der
  Therapie (u.U. als Verbündeten des
  Therapeuten), um Spaltungen aufzuheben

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Grundelemente der TFP

• Kanäle des therapeutischen Zugangs
• Behandlungsziele
• Techniken der TFP
• Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der
  TFP-Behandlung

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Kanäle des therapeutischen Zugangs

• Drei Möglichkeiten, die dem Therapeuten einen
  intellektuellen und einfühlenden Zugang zum
  Patienten ermöglichen
• Verbale Kommunikation
• Nonverbale Kommunikation (Handlung und Affekte
  des Patienten)
• Gegenübertragungsgefühle des Therapeuten

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Behandlungsziele der TFP

• 1. Ziel Definition der dominanten
  Objektbeziehungen
• 2. Ziel Beobachten und Deuten der Rollenwechsel
  des Patienten
• 3.Ziel Beobachten und Deuten von Verbindungen
  zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden
• 4. Ziel Integrieren abgespaltener Teilobjekte
• ?Ziele sind aufeinander aufbauend und begleiten
  die gesamte Therapie als eine Art innere
  Richtschnur

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1.Ziel Definition der dominanten
Objektbeziehungen

• Erster Schritt Erfahren und Tolerieren von
  Konfusion
• Zustand der Verwirrung Patient sucht Hilfe,
  begegnet dem Therapeuten aber bösartig und
  undurchsichtig.
• Konfusion beinhaltet wichtige Informationen
• Zeigt Stärke des Therapeuten auf

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1.Ziel Definition der dominanten
Objektbeziehungen

• Zweiter Schritt Identifizieren der dominanten
  Objektbeziehungen
• Identifizieren der typischen Rollen des
  Patienten (Theaterstück)
• Beobachtung innerer Zustände des Patienten zum
  besseren Rollenverständnis
• Generelle Beobachtung der Bereiche, in denen
  Einigkeit bzw. keine Einigkeit erzielt wird

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1.Ziel Definition der dominanten
Objektbeziehungen

• Dritter Schritt Benennen der Rollen
• Wichtig ist hier
• Einen Moment zu wählen, in dem die Rolle noch
  aktiviert ist, der damit einhergehende
  Hauptaffektsturm aber schon abgeklungen ist.
• Eine omnipotent wirkende Art sollte bei der
  Rollenbenennung vermieden werden
• Keine Tatsachenmitteilung, sondern
  Hypothesenmitteilung

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1.Ziel Definition der dominanten
Objektbeziehungen

• Vierter Schritt Beachten der Reaktion des
  Patienten
• Beobachten der Assoziationen und Veränderungen in
  der Therapeut-Patient-Interaktion
• Eine genau getroffene Charakterisierung der
  Objektbeziehung kann zu einer Verstärkung oder
  einem schlagartigen Wechsel führen.

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2.Ziel Beobachten und Deuten der Rollenwechsel
des Patienten

• Unbewusste, oszillierende Selbst- und
  Objektrepräsentanzen des Patienten auf sich
  selbst und den Therapeuten sollen identifiziert
  und analysiert werden

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3. Ziel Beobachten und Deuten von Verbindungen
zwischen sich abwehrenden Objektbeziehungsdyaden

• Entstehung von intrapsychischen Konflikten durch
  sich abwehrende Objektbeziehungsdyaden

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4.Ziel Integrieren abgespaltener Teilobjekte

• Integration der dissoziierten positiven und
  negativen Sichtweisen von sich und anderen
  Personen
• Erkenntnis eines integrativen Konzeptes von sich
  selbst und Anderen
• Verständnis der Ursachen bzgl. der Spaltung

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Techniken der TFP

• Anwendung der psychoanalytischen Grundprinzipien
  von
• Klärung
• Konfrontation
• Deutung

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Klärung

• Besseres Verständnis durch erfragen der
  subjektiven Wahrnehmung des Patienten
• Klärung signalisiert Interesse am Patienten
• Klärung dient auch dazu, der Konfusion des
  Patienten strukturierend zu begegnen

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Konfrontation

• Bewusste und unbewusste Aspekte werden dem
  Patienten verdeutlicht, indem wenig verbundene
  Inhalte des Patienten, durch Konfrontation
  zusammengefügt werden

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Deutung

• Deutungen erfolgen im Hier-und-Jetzt und beziehen
  sich hauptsächlich auf die Therapeuten-Patienten-B
  eziehung
• Bewusstmachung von noch unbewusst wirkenden
  Objektbeziehungen
• Folgende Aspekte müssen bei der Deutung beachtet
  werden
• Klarheit
• Schnelligkeit
• Treffsicherheit und Tiefe
• Ebenen der Deutung

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DeutungAspekt Treffsicherheit und Tiefe

• Folgende Prinzipien der Deutungsarbeit müssen
  berücksichtigt werden
• Ökonomisches Prinzip Deutungen stehen mit dem
  zentralen Affekt der jeweiligen Therapiestunde in
  Verbindung
• Dynamisches Prinzip Fokussierung
  intrapsychischer konflikthafter Kräfte und deren
  Niederschlag in den Objektbeziehungsdyaden
• Strukturelles Prinzip Berücksichtigung der
  Strukturen von Es, Ich und Über-Ich bei der
  Abwehr und Triebseite

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Deutung

• Deuten kann auf drei Ebenen erfolgen
• Deutung kreist um die Ebene des Ausagierens
  oder der primitiven Abwehrmechanismen gt
  Wahrnehmung von inneren Erfahrungen wird
  vermieden
• Deuten einer offensichtlichen und aktivierten
  Objektbeziehung
• Deutung von Objektbeziehungen, die durch die
  gegenwärtig aktivierte Objektbeziehung gestützt
  werden

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Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der
TFP-Behandlung

• Hierarchisches Vorgehen
• Auswahl eines Hauptthemas in jeder
  Therapiestunde.
• Schutz des Behandlungsrahmens und Setzen von
  Grenzen
• Bewahren der technischen Neutralität und der
  begründeten Ausnahmen davon

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Regeln bzgl. der Vorgehensweise in der
TFP-Behandlung

• Ausgehen von der Grundlage gemeinsam geteilter
  Realitätseinschätzungen bei den Interventionen
• Analysieren der positiven und negativen Aspekte
  der Übertragung
• Systematisches Vorgehen bei Analyse und Deutung
• Beibehaltung einer fortdauernden Aufmerksamkeit
  für die Vorgänge der Gegenübertragung

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Die einzelnen Phasen der TFP

• Kontraktphase
• Dauer ca. 2 - 4 Stunden
• Kein einfaches aufoktryieren der Bedingungen
• Abklären folgender Punkte
• Start der Therapie erst nach Abschluss des
  Kontraktes
• Vorhersehbare Bedrohungen für die Therapie
• Unterscheidung zwischen echtem Notfall und
  chronischer Suizidalität
• Verantwortungsbereiche von Therapeut und Patient
• Regeln bzgl. Telefonanrufen

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Die einzelnen Phasen der TFP

• Kontraktphase Allgemeiner Teil
• Pünktlichkeit, Regelmäßigkeit, Finanzierung
• Kein Erwarten konkreter Hilfe oder Ratschläge
• Verpflichtung des Patienten, alles offen
  mitzuteilen, was ihn in der Stunde beschäftigt
• Notwendigkeit des Einsatzes audiovisueller
  Techniken
• Eigene Verantwortungsbereiche des Therapeuten

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Die einzelnen Phasen der TFP

• Kontraktphase - Spezifischer Teil
• Besprechen von Schwierigkeiten, die in der
  Therapie auftauchen können
• Unter Umständen sukzessives Erneuern des
  Vertrages bei Symptomatiken mit
  selbstverstärkendem Charakter bzw. sekundärem
  Gewinn

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Die einzelnen Phasen der TFP

• Eingangsphase der Behandlung
• Hierarchische Betrachtung der für den Patienten
  typischen Problembereiche, die ihren Ausdruck
  auch auf der Übertragungsebene finden
• Potenzielle Schwierigkeiten
• Sekundärproblematik sozialer Beeinträchtigungen
• Unterminieren der Therapie durch den
  Therapeuten selbst
• Ambivalenzen des Patienten
• Unehrlichkeit des Patienten

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Die einzelnen Phasen der TFP

• Mittelphase der Behandlung
• Weiteres Analysieren der Übertragungsbeziehungen
• Häufiger Wechsel zu subtileren Acting-out
  Formen bzw. Acting-in
• Veränderung der Übertragung von mehr unreifen zu
  mäßiger unreifen/reifen Übertragungsformen
• Bearbeiten von Konflikten, die um primitiven Hass
  kreisen

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Die einzelnen Phasen der TFP

• Schlussphase der Behandlung
• Annähern der Behandlung an eine klassisch
  psychoanalytisch orientierte Therapie bzw. münden
  in eine solche
• Kein Zwang zur Psychoanalyse, wenn das Ziel
  (Überführung in ein höheres Funktionsniveau)
  erreicht wurde

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Besondere Schwierigkeiten im Therapieverlauf

• Suizidalität und Selbstverletzung
• Telefonieren mit dem Therapeuten
• Umgang mit Vertragsbrüchen
• Somatisierungstendenzen
• Sexuelle Übertragungen
• Dissoziative Tendenzen
• Kontakt mit anderen Therapeuten
• Trivialisierungen in der Therapie
• Ferienabwesenheit
• Medikation
• Fokussierung auf das Trauma

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Danke für Eure Aufmerksamkeit