Diapositiva 1

1
Un Modello (di metodo e risultati) per la
gestione della patologia infettiva acuta delle
alte vie respiratorie
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RAZIONALE DELLO STUDIO---------------------------
------------------
3
LOMA COME MODELLO

• Circa 1/3 della prescrizione antibiotica
  ambulatoriale riguarda lOMA
• Larga variabilità di comportamenti
• La prescrizione antibiotica per OMA è ritenuta
  una delle cause dellaumento delle resistenze dei
  batteri delle vie respiratorie (vedi Pneumococco)
• Diversità di gravità tra Nord e Sud del mondo
• Nel Nord del mondo la patologia è meno cattiva
  rispetto a 30 anni fà

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LA TERAPIA DELLOMAUNA STORIA INFINITA

• 1985?Primo lavoro osservazionale degli olandesi
  su efficacia di un approccio di vigile attesa
  nellOMA
• (BMJ 19852901033-7)
• Dal 1994 al 2003? Vengono pubblicate ben 4
  revisioni sistematiche sullefficacia di un
  approccio di vigile attesa
• (J Pediatr, BMJ, Pediatrics, Cochrane)
• 1998? Se ne parla in Italia, ma tutti trattano
  con antibiotico
• (Medico e Bambino 19987453-5)
• 1999? Gli olandesi pubblicano le loro linee
  guida, applicate da anni negli US si sconfessa
  la vigile attesa (guai a farla...)
• 2001? Inizio studio Protocollo vigile attesa
  OMA-ACP
• 2004? Linee guida dellAAP si riconosce la
  possibilità, in casi selezionati, di una vigile
  attesa nellOMA

5
LA TERAPIA ANTIBIOTICA LE OPZIONI

• Dare lantibiotico a tutti
• Avere un atteggiamento di vigile attesa
• ---gt Se SI
• a) Quando, per quali pazienti?
• b) Con quale programma?
• c) Con quale risultati
• d) Con quale resa nella pratica?
• e) Con quale giudizio dei genitori?
• Quale antibiotico utilizzare?

6
OTITE TERAPIA ANTIBIOTICA vs ATTESA LE
EVIDENZE
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
2. OBIETTIVI DELLO STUDIO ----------------------
-----------------------
Auto-osservazione
Trasferimento conoscenze

10
Verificare lapplicabilità nellambulatorio del
PdF di una proposta terapeutica ragionata per il
trattamento dellOMA che non preveda, se non in
casi selezionati, luso dellantibiotico in I
istanza
Verificare la fattibilità di studi di
applicabilità di LG nella pediatria
ambulatoriale attraverso il coinvolgimento
diretto dei prescrittori Michle S. Changing
clinical behaviour by making guidlines specific.
BMJ 2004328343
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3. MATERIALI METODI ---------------------------
------------------
Conti Nibali S, Marchetti F. Scrivere un
protocollo di ricerca collaborativa. Quaderni
acp 2000610-12
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Criteri di inclusione
Tutti i bambini di età compresa tra 1-14 anni
con una diagnosi di OMA che si presentano
allattenzione del pediatra entro 24-36 ore
dallinizio della sintomatologia

• L'insorgenza di OMA è definita dalla
  contemporanea presenza di almeno uno dei seguenti
  sintomi clinici
• a) febbre (gt38C rettale o 37.5C cutanea) e/o
• b) otalgia e/o irritabilità
• e di un quadro otoscopico suggestivo di una
  forma acuta di OMA che preveda la
  presenza di arrossamento marcato e/o
  estroflessione e/o opacità e/o perforazione
  della membrana timpanica.

13
Criteri di esclusione

• Terapia antibiotica in corso

• Patologia concomitante rilevante in atto (asma,
  bronchiti, BPM)

• S. di Down, fibrosi cistica, immunodeficienza,
  malformazioni cranio-facciali

• M.T. non visualizzabile

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Linee guida per la gestione terapeutica dei casi
di OMA
Senza condizioni definite di rischio
OTORREA OMAR
Vigile attesa per 48-72 ore
Antibiotico subito Amoxicillina 75-90 mg/die per
non meno di 5 gg
SUCCESSO INSUCCESSO
Antibiotico
FOLLOW-UP A 30 GIORNI
a) Erano esclusi i bambinilt 1 aa b) Il
pediatra/famiglia in qualsiasi momento potevano
decidere per uso antibiotico c) Tutti facevano
uso del paracetamolo
15
Misure di esito
Principale Proporzione di bambini eleggibili per
il trattamento sintomatico che, a distanza di 72
ore, hanno presentato una risoluzione dei sintomi
senza ricevere lantibiotico
Secondaria Proporzione di bambini eleggibili per
il trattamento sintomatico che, al follow-up al
30 gg, non avevano ricevuto lantibiotico
Secondaria Proporzione di bambini in terapia
antibiotica a cui è stata prescritta
lamoxicillina
16
Pediatri partecipanti e modalità operative
17
4. RISULTATI ------------------------------
18














Gruppo ACP Pediatri Casi reclutati
Asolo 11 118
7,1 Basilicata Puglia 19
199 11,9 Brindisi 2 22
1,3 Campania 13
139 8,5 Dei Due Mari 13 123
7,4 Dello Stretto-Messina 12 97
5,9 Lazio 13 128 7,8 Liguria
8 64 3,8 Lucrezia Corner
24 252 14,6 Milano 19
202 12,0 Toscana 7 63 3,8
Verona 13 130 7,8 Umbria 
11 97 5,8 Pediatri singoli 4
38 2,3 Totali 169
1672 100





















 
 
 






19
Principali caratteristiche della popolazione
Età (media)
4,8 anni (range 1-13,9)
Sesso M
52
Educ. Materna Media sup-univ.
60
Familiarità per OMA
30
Pazienti con precedenti OMA
60
53 (38,3C)
Febbre (T. media)
96
Otalgia
48
Irritabilità
11
Otorrea
20
M.T. alla prima visita
Iperemia
84
Estroflessione
52
Liv. Idroaerei/bolle
2
Riflesso luminoso - assente - opacità
54 29
12
Perforazione
Presenza concomitante febbre gt38,5C
rossoreestroflessione MT
1 bambino / 10
21
1672 reclutati
395 esclusi (non criteri inclusione)
1277 inclusi
178 antibiotico Per OMAR/otorrea
1099 eleggibili vigile attesa
84 antibiotico primo contatto
933 senza antibiotico
48 ore
190 ricevono antibiotico
743 senza antibiotico
72 ore
27 ricorrenza 42 nuovo episodio ricevono
antibiotico
716 senza antibiotico
30 giorni
22
USO AMOXICILLINA E ALTRI FARMACI
AMOXICILLINA 81 (di quelli trattati con
lantibiotico) PARACETAMOLO 93 SOLUZIONE
IDROSALINA NASALE 73
Nel 26 sono stati utilizzati anche altri
farmaci Altro antiinfiammatorio/antidolorifico
(9.7) Farmaci locali otologici (6.1) Farmaci
locali rinologici (3.3)
23
(No Transcript)
24
CHE COSA INSEGNA LO STUDIO
In pediatria ambulatoriale un atteggiamento di
razionalità prescrittiva che prevede luso
dellantibiotico solo in casi selezionati
consente di non trattare 2 bambini su 3
eleggibili per una vigile attesa (successo a 30
gg?65)
Nei bambini in cui è stato utilizzato
lantibiotico 8 volte su 10 si è scelta
lamoxicillina, secondo quelle che sono le
indicazioni basate su prove di efficacia
Il coinvolgimento diretto dei PdF in un vasto
studio osservazionale è lo strumento per una
effettiva strategia di implementazione delle LG
25
(No Transcript)
26
5. LO STUDIO OMA-ACP E IL CONTESTO
INTERNAZIONALE ------------------------------
27
AMERICAN ACADEMY OF PEDIATRICS AMERICAN ACADEMY
OF FAMILY PHYSICIANS Subcommittee on Management
of Acute Otitis Media CLINICAL PRACTICE
GUIDELINE Diagnosis and Management of Acute
Otitis Media LINEE GUIDA SCOZZESI ED
OLANDESI (molto simili tra loro) LINEE GUIDA
OMA-ACP
28
Treatment of Otitis Media with Observation and a
Safety-Net Antibiotic Prescription Siegel JP et
al, Pediatrics 2003 September pp 527-531
Partecipanti 175 bambini (visti in 11 GP
offices) Intervento Non uso antibiotico in
bambini con OMA gt1 anno, casi non complicati,
senza compromissione stato generale, febbre
lt39C Misure di esito Percentuale di famiglie
che non usano antibiotico giudizio genitori
sul trattamento Risultati Non uso
dellantibiotico 69 Giudizio positivo
sullefficacia del trattamento analgesico
78 Parere favorevole per una attesa in
futuro in caso di OMA 63
29
Rete ospedaliera e pediatria di famigliaTema
identificato OMA e vigile attesa
Discussione
Esiste già un nostro protocollo? NO
Cosa fa ciascuno di noi (ospedale)? Variabile
Cosa fanno i PdF? Variabile
Cè bisogno di cambiare qualcosa? SI
30
Non severe AOM a clinical trial comparing
outcomes of watchful waiting versus immediate
antibiotic treatment McCornick DP et al,
Pediatrics 20051151455
Partecipanti 233 bambini con AOM non
severa Intervento Placebo vs AMOX, in
cieco Misure di esito Soddisfazione famiglie,
risoluzione dei sintomi, Fallimento/ricorrenza
, SP nel nasofaringe res. Risultati -
Uguale Soddisfazione genitori - Lieve
miglioramento score clinico - 13 in meno
di fallimento - No antibiotico 66
guariscono senza - Percentuale di SP
multiresistenti maggiore nel gruppo
AMOX
31
5. LO STUDIO OMA-ACP E LE RICADUTE
------------------------------
32
Michele, un PdF che lavora a Potenza, con la
passione dellORL, che ha in carico 879
assistiti-Aderisce al protocollo OMA-ACP In 4
anni vede in ambulatorio 748 OMA Totale casi
OMA Non trattate con antibiotico N748 46
OMA con otoscopia tipo I (diagnosi
dubbie) N232 69 OMA con otoscopia tipo II
(diagnosi certa) N279 31 OMA con
otoscopia tipo III (miringite) N36 78 Me
dico e Bambino 200625(1)53
33

• Elaborazione strategie di cambiamento
• Sondaggio via E-mail con i PdF sul trattamento
  dellOMA
• Accordo su strategia comune ? vigile attesa (80)

Pediatri ospedalieri e di famiglia, Monfalcone