Maio de 1981- Duas publica

1

• Maio de 1981- Duas publicações do CDC chamam a
  atenção para casos de Pneumonia carinii e
  Sarcoma de Kaposi ocorridos em LosAngeles,
  California, EUA
• Décadas de 1960 e 1970 aceitação social da
  homossexualidade
• Causas potenciais de SIDA/AIDS
• a exposição freqüente ao esperma
• a exposição retal ao esperma e/ou
• o uso de ampolas de nitrito
• de amilo e nitrito de butila

2

• Casos de Pneumocistose em pessoas com hemofilia
  A (CDC).
• Casos em populações, como toxicômanos(drogas por
  via endovenosa) e hemofílicos (CDC)
• Agosto de 1982 manchete na Science Nova doença
  deixa perplexa a comunidade médica.( Marx,J. L.)
• A infecção é chamada de Peste Gay na imprensa
  leiga.
• acrônimo de AIDS
• O CDC definição preliminar de um caso de AIDS

3
SIDA/AIDs1982

• A introdução de técnicas laboratóriais mais
  sofisticadas ( subtipagem de linfócitos T, provas
  de estimulação imunitária, tipagem de antigenos
  HLA, entre outras) caracterizam a existência de
  imunodepressão basicamente celular, ligada a uma
  inversão da relação entre dois subtipos de
  linfócito T(Helper e supressor)
• O surgimento do uso de métodos estatísticos de
  análise nestes artigos foi praticamente
  concomitante ao uso de métodos laboratoriais de
  avaliação da função imune(Goerdert J. J. Neuland,
  C.Y. Wallen, W. C. et al(1982)

4
SIDA/AIDs1982

• A introdução de técnicas laboratóriais mais
  sofisticadas ( subtipagem de linfócitos T, provas
  de estimulação imunitária, tipagem de antigenos
  HLA, entre outras) caracterizam a existência de
  imunodepressão basicamente celular, ligada a uma
  inversão da relação entre dois subtipos de
  linfócito T(Helper e supressor)
• O surgimento do uso de métodos estatísticos de
  análise nestes artigos foi praticamente
  concomitante ao uso de métodos laboratoriais de
  avaliação da função imune(Goerdert J. J. Neuland,
  C.Y. Wallen, W. C. et al(1982)

5
SIDA/AIDS1986

• Neste período conforme ressalta Kenneth sem que
  nenhum experimento decisivo, sem provas
  definitivas, sem que se preenchesse totalmente os
  postulados de Koch,ainda que numa definição
  modificada, o deve ser foi paulatinamente
  substituido pelo é. Sem que possa localizar um
  momento preciso, o tal vírus passa a ser o agente
  etiológico consensual da AIDS
• .Montagnier pode afirmar que a AIDs, uma doença
  crônica e complexa, não é mais que a resultante
  de uma destruição direta dos linfócitos T4
  infectados pelo HIV.

6
SIDA/AIDs1989

• Duesberg
• O HIV não é o agente etiológico da AIDS, e sim
  apenas um marcador
• A própria AIDS não é propriamente uma doença, mas
  apenas uma síndrome decorrente da asssociação de
  doenças já conhecidas
• Argumentação é extensa e com falhas em muitos
  pontos
• A hipótese de causalidade pelo HIV não preenche
  os critérios formais de Koch
• O consenso em torno desta hipótese foi
  estabelecido sem maior escrutrínio e que a mesma
  foi aceita pelas autoridades sanitárias
  americanas e por retrovirologistas muito
  precocemente

7

• Grupos de risco(CDC)
• Doença dos quatro H homossexuais, hemofílicos,
  haitianos e heroinômanos, aos quais alguns
  acrescentavam um quinto Hhookers (prostitutas)

8

• 1996-HAART(highly active antiretroviral therapy)
  na 12th International AIDS Conference em
  Vancouver, Canadá
• TARV(terapia antiretroviral)
• queda mortalidade em 75 de
• 1995 a 1997

9
Células alvo do HIV

• Na corrente sanguínea
• Linfócitos TCD4
• (aqui se multiplicam muito rapidamente
• Nos tecidos
• (aqui se mutiplicam muito lentamente)
• Macrófagos
• histióciotos
• glia

10
Um pouco de imunologia

• O sistema imunológico se divide em dois
  departamentos
• O sistema T, a chamada imunidade celular(nos
  defende contra vírus, fungos,tumores e a
  tuberculose)
• O sistema B, a imunidade humoral

11
O linfócito TCD4

• O linfócito TCD4
• linfocinas estimulam
• Células Killer
• Células citotóxicas
• Células destruidoras de tumores
• Mácrofagos

12
HIV versus linfócito TCD4

• O HIV se reproduz dentro das células TCD4,
  destruindo as mesmas.
• Com a diminuição das células TCD4 vão surgindo as
  infecções oportunísticas

13
HIV e inflamação

• A presença do HIV mesmo em quantidades muito
  pequena pode levar a um estado inflamatório
• Interleucina 6
• Dimero
• Proteina C ultrassensíve

14
Linfócitos TCD4 x infecções oportunisticas

• 500 a 1500 cel imunocompetente
• 500 a 350 cel IO em lt 1
• 350 a 200 cel pneumocistose
• 
  neurotoxoplasmose
• furunculos e
• pneumonias
  de
• repetição
• Abaixo de 200 cel Tuberculose
• Abaixo de 100 CMV
• 
  neurocriptococose

15
Fluidos ricos e fluidos pobres em vírus

• Sangue, esperma e secreções vaginais
• Saliva,lágrima,suor

16
Modos de transmissão

• Transfusão
• Drogas injetáveis
• Sexual
• Vertical

17
Acidentes ocupacionais

• Considerar a magnitude do acidente
• Agulha com luz x sem luz
• Paciente fonte
• Acidentes ocupacionais
• 0,3 3/ 1000 acidentes
• Iniciar dentro de 4 h se possivel
• Dupla ou tripla
• 28 dias

18
Riscos
EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA COM MATERIAL CONTAMINADO
Hepatite B Hepatite C HIV
6 a 30 Ag HBe 37-62 1,8 0,3 pele 0,09 mucosa
Ann Intern Med 1996 125 917 CDC. MMWR 2001 50
(RR-11) Clev Cl J Med 2003 70 (5) 457 AJIC
1998 26 289
19
Transmissão sexual

• Sexo casual desprotegido não ARV
• Estupro sim
• Casais discordantes

20
Modos de transmissão

• Sexual
• casais discordantes
• homem HIV e mulher HIV- 18
• mulher HIV e homem HIV - 3
• ao longo de 2 anos

21
Modos de transmissão

• Sexual
• sexo anal
  receptivo
• gt
• sexo anal ativo
• gt
• sexo vaginal
• gt
• sexo oral

22
Transmissão vertical

• Naive
  18
• em uso de antiretrovirais 2
• Prenhez Parto amamentação

23
Testagem sorológica 2009

• Etapa I - triagem
• ELISA
• Etapa II - Complementar Teste 2 (T2)
• É permitida a utilização das seguintes
  metodologias no teste da Etapa II
• a) Imunofluorescência indireta - IFI
• b) Imunoblot IB
• c) Imunoblot rápido IBR
• d) Western Blot - WB

24
Testes sorológicos

• ELISA TRIAGEM
• Alta sensibilidade podendo levar a falsos
  positivos
• WESTERN-BLOT CONFIRMATÓRIO
• Alta especificidade , importante para excluir
  falsos positivos

25
Testagem sorológica2009

• Etapa I - Triagem
• 1-A amostra reagente
• por lei deve
  ser realizado W-B
• Etapa II do
  fluxograma Mínimo
• 2-A amostra não reagente
• Amostra Negativa
  para HIV.
• Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma
  nova amostra deverá ser coletada 30 dias
• 3-A amostra indeterminado
• laudo não será liberado
  
  segunda amostra o mais breve
  
  possível

26
Testagem sorológicaabril 2009

• Etapa I - Triagem
• 3-A amostra indeterminado
• laudo não será liberado
  
  segunda amostra o mais breve
  
  possível
• 3-a- segunda amostra indeterminado
• Amostra Indeterminada para HIV.( É
  obrigatória a liberação desse resultado.)
• 3-b- segunda amostra não reagente.................
  Amostra Negativa para HIV.
• Em caso de suspeita de infecção pelo HIV ,
  uma nova amostra em 30 dias
• 3-c-segunda amostra reagente......................
  ......................Etapa II

27
Testagem sorológica 2009

• Etapa II Complementar Teste 2 (T2)
• É permitida a utilização das seguintes
  metodologias no teste da Etapa II
• a) Imunofluorescência indireta - IFI
• b) Imunoblot IB
• c) Imunoblot rápido IBR
• d) Western Blot - WB

28
HIV ciclo viral
29
HIV ciclo viral
30
HIV ciclo viral
31
Ciclo viral
32
Ciclo viral
33
Ciclo viral
34
Ciclo viral
35
Ciclo viral
36
Inibidores de entrada

• Enfuvertide-T20 Fusão
  
  
  
• Maraviroc
  CCR5

37
Inibidores de entrada

• Enfuvertide-T20 Fusão
  
  
  
• reação local
• Maraviroc
  CCR5
• com o tempo de infecção a afinidade do HIV
  tende ao CXR4

38
Inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de
  nucleosídeos (ITRN)
• AZT Ttimina
• 3TC Ccitosina
• ABC Ccitosina
• DDI Iinosina
• TDF na realidade é um
  nucleotídeo

39
Inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de
  nucleosídeos (ITRN)
• AZT Ttimina
• penias principalmente anemia macrocitica
• lipodistrofia

40
Inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de
  nucleosídeos (ITRN)
• 3TC Ccitosina
• BASTA 1 MUTAÇÃO PARA SURGIR RESISTÊNCIA

41
Inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de
  nucleosídeos (ITRN)
• ABC Ccitosina
• REAÇÕES ALERGICAS FREQUENTES

42
Inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de
  nucleosídeos (ITRN)
• DDI Iinosina
• POLINEUROPATIA

43
Inibidores da transcriptase reversa análogos de
nucleosídeos (ITRN)

• Inibidores da transcriptase reversa análogos de
  nucleosídeos (ITRN)
• TDF na realidade é um
  nucleotídeo
• NEFROTOXICIDADE

44
Inibidores da transcriptase reversa não análogos
de nucleosídeos (ITRNN)

• nevirapina
• efavirenz

45
Inibidores da transcriptase reversa não análogos
de nucleosídeos (ITRNN)

• nevirapina
• HEPATOTOXICIDADE
• REAÇÃO ALERGICA
• efavirenz
• TERATOGENIA
• REAÇÃO ALERGICA

46
Inibidores da integrase

• Raltegravir

47

• Inibidores da protease
• nelfinavir
• Indinavir
• saquinavir
• atazanavir
• lopinavir
• darunavir
• fosamprenavir tipranavir

48

• Inibidores da protease
• saquinavir
• CURTA MEIA VIDA

49

• Inibidores da protease
• Atazanavir
• HIPERBILIRRUBINEMIA

50

• Inibidores da protease
• lopinavir
• hipertrigliceridemia
• diarréia

51

• Inibidores da protease
• nelfinavir
• Indinavir
• saquinavir
• atazanavir
• lopinavir
• darunavir
• fosamprenavir tipranavir

52
AIDs Consenso 2007-2008
Contagem de linfócitos TCD4 500 a 1500
Acima de 350 Não tratar
200 a 350 Considerar tratamento
Abaixo de 200 Tratar
53
AIDs Consenso 2007-2008
Contagem de linfócitos TCD4 500 a 1500
Acima de 350 Não tratar
200 a 350 Recomendar tratamento
Abaixo de 200 tratar
54
critérios para iniciar a terapia antirretroviral
em indivíduos assintomáticos

• O objetivo básico do tratamento antirretroviral é
  diminuir a mortalidade e a morbidade consequentes
  à infecção pelo HIV
• A supressão da replicação viral leva à
  recuperação ou preservação da função imune
• e, com isso, à diminuição da frequência de
  infecções e neoplasias oportunistas.

55
critérios para iniciar a terapia antirretroviral
em indivíduos assintomáticos

• Estudos recentes sugerem
• supressão viral diminui a inflamação e a ativação
  imunológicas crônicas, que podem estar associadas
  a algumas condições clínicas previamente não
  consideradas como associadas à infecção pelo HIV,
  como
• eventos cardiovasculares
• (Hammer et al. 2008)

56
critérios para iniciar a terapia antirretroviral
em indivíduos assintomáticos

• Além disso
• há condições que não são definidoras de aids,
  porém são mais frequentes nos indivíduos
  infectados pelo HIV, e têm sua evolução piorada
  pela infecção ativa e/ou são consequências
  diretas da replicação viral.
• Tais condições clínicas potencialmente são
  beneficiadas pela TARV.

57
No Brasil, recomenda-se iniciar TARV para
pacientes

• Sintomáticos, independentemente da contagem de
  CD4
• Nessa categoria incluem-se todos que
  apresentaram qualquer condição definidora de
  aids. Este Comitê, entretanto, enfatiza a
  necessidade de iniciar o tratamento em algumas
  situações clínicas não definidoras de aids, tais
  como sintomas potencialmente
• relacionados à infecção do HIV, candidíse
  oral, púrpuratrombocitopênica idiopática,
• alterações cognitivas (mesmo menores) e
  tuberculose ativa, entre outras

58
No Brasil, recomenda-se iniciar TARV para
pacientes

• Assintomáticos com contagem de CD4 menor ou
• igual a 350 células/mm3
• Gestantes, independente da presença de sintomas
  e da contagem de LT-CD4
• Indicada profilaxia da transmissão vertical,
  conforme Recomendações para Terapia
  Antirretroviral em Gestantes Infectadas pelo HIV
  e Profilaxia da Transmissão Vertical do HIV-2009.

59
A TARV deve também ser considerada para pacientes
com contagem de CD4 entre 350 e 500 células/ mm3,
na presença das seguintes condições

• Coinfecção pelo vírus da hepatite B, em
  pacientes com indicação de tratamento para
  hepatite B
• Coinfecção pelo vírus da hepatite C
• Idade igual ou superior a 55 anos
• Doença cardiovascular estabelecida ou com risco
  elevado (acima de 20, segundo escore de
  Framingham)
• Nefropatia do HIV
• Neoplasias, incluindo as não definidoras de aids
  
• Carga viral elevada, superior a 100.000 cópias

60

• Coinfecção pelo vírus da hepatite B, em
  pacientes com indicação de tratamento para
  hepatite B. Nesse caso o esquema antirretroviral
  deve incluir tenofovir e lamivudina associados ao
  efavirenz ou a um inibidor da protease
  potencializado com ritonavir (IP/r)
• Coinfecção pelo vírus da hepatite C
• O controle da replicação do HIV pode atenuar
  a evolução das hepatites crônicas. Como o
  tratamento da hepatite C reduz os níveis de CD4,
  pode-se considerar o início mais precoce para
  aqueles que estejam próximos ao limiar de 350
  células/mm3 e vão iniciar tratamento para
  hepatite C. Por outro lado, no caso de contagens
  mais elevadas pode ser mais interessante tratar
  inicialmente a hepatite C, sem introduzir a TARV,
  para evitar acúmulo de toxicidade.

61
AIDs Consenso 2007-2008
Contagem de linfócitos TCD4 Assintomáticos sem contagem de CD4 disponível ou CD4 gt 500 células/mm3 Recomendação Não tratar(1)
Não tratar
200 a 350 Considerar tratamento
Abaixo de 200 tratar
62
AIDs Consenso 2007-2008
Contagem de linfócitos TCD4 Assintomáticos sem contagem de CD4 disponível ou CD4 gt 500 células/mm3 Recomendação Não tratar(1)
Não tratar
200 a 350 Recomendar tratamento
Abaixo de 200 tratar
63
2009
Status clínico e imune Recomendação
Assintomáticos sem contagem de CD4 disponível ou CD4 gt 500 células/mm3 Não tratar(1
Assintomáticos com CD4 entre 500 e 350 células/mm3 considerar tratamento para subgrupos nefropatia do HIVidade gt 55 anos co-infecção HBV e/ou HCV risco cardiovascular elevado neoplasia carga viral gt 100 mil cópias/ml
Assintomáticos com CD4 lt 350células/mm3 Tratar
64

• Quimioprofilaxia para IO de acordo com CD4
• IO infecções oportunistas
• pneumonia por P. jirovecii (P.carinii) quando CD4
  lt200 células/mm3
• toxoplasmose quando CD4 lt100 células/mm3 e
  presença de IgG antitoxoplasma.
• Mycobacterium avium quando CD4 lt 50 células/mm3
• Mycobacterium tuberculosis PPD gt 5 mm ou
  contato c/ bacilíferoou cicatriz pulmonar

65
Esquema inicial

• Três drogas
• Backbone dois inibidores da transcriptase
  reversa análogo ( ITRN ou nuc)
• inibidor da transcriptase reversa não
  nucleosídeo (ITRNN ou não nuc)
• ou
• inibidor da protease (sempre com booster)

66
Quando começar

• 500 a 1500 cel imunocompetente
• 500 a 350 cel IO em lt 1
• 350 a 200 cel pneumocistose
• 
  neurotoxoplasmose
• furunculos e
• pneumonias
  de
• repetição
• Abaixo de 200 cel Tuberculose
• Abaixo de 100 cryptococcus
• Abaixo de 50 CMV
  

67
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Perda de peso gt 10 do peso corporal
• Diarréia crônica sem etiologia definida, com
  duração de mais de um mês
• Linfadenopatia (gt 1cm, 2 ou mais sítios extra
  inguinais, por gt 1 mês)
• Candidíase oral, esofágica, vaginal recorrente,
  de traquéia, de bronquios ou pulmões

68
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Dermatite persistente
• Anemia (hematócritolt30 em homens e lt25 em
  mulheres)
• Linfopenia (lt1000/mm3, plaquetopenia(lt100.000/mm3)
  
• Leucoplasia pilosa oral
• Herpes zoster (antes dos 60 anos)

69
Herpes zoster

70
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Infecções recorrentes do trato respiratório(pneumo
  nia, sinusite)
• Criptococose extrapulmonar
• Criptosporidíase com diarréia persistente, por
  mais de um mês
• Leishmaniose visceral em adulto

71
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Leucoencefalopatia multifocal progressiva
• Linfoma primário do cérebro
• Micobacteriose atípica disseminada
• Outros linfomas não Hodgkin de celulas B
• Pneumonia por Pneumocystis jirovesi(carini)
• Reativação de D. de Chagas(miocardite
  oumeningoencefalite)

72
pneumocistose
73
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Leucoencefalopatia multifocal progressiva
• Linfoma primário do cérebro
• Micobacteriose atípica disseminada
• Outros linfomas não Hodgkin de celulas B
• Pneumonia por Pneumocystis jirovesi(carini)
• Reativação de D. de Chagas(miocardite
  oumeningoencefalite)

74
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Doença por CMV de um orgão que não seja o fígado,
  o baço ou linfonodos
• Infecção pelo vírus Herpes simples, com
  acometimento mucocutâneo, por mais de um mes ou
  visceral de qualquer duração
• Isosporíase com diarréia persistente por mais de
  um mês
• Leishmaniose visceral em adulto

75
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Sarcoma de Kaposi
• Sepse recorrente por salmonela(não tifóide)
• Toxoplasmose cerebral
• Tuberculose extrapulmonar ou disseminada
• Carcinoma invasivo de cérvix
• Carcinoma ano-retal invasivo
• Paraccidoidomicose disseminada

76
Manifestações clinicas de Imunodeficiência-
Consenso 2006

• Sarcoma de Kaposi

77
Candidíase

• Uma das manifestações mais precoces de
  imunodeficiência
• Pode ser causa importante de emagrecimento
• Pode surgir durante a reconstituição imune
• Pode haver candidíase esofágica sem acometimento
  oral
• Terapêutica com imidazólicos

78
pneumocistose

• A- è uma alveolite
• B- febre não elevada, tosse com escassa
  expectoração, dispnéia importante
• C- hipoxemia importante
• D- ausculta respiratória pobre
• Sensível a SMXTMP

79
Tuberculose

• OMS - Tuberculose prioridade mundial (HIV TBMR)
• Brasil 100 mil casos novos e 6 mil mortes/ano
• 1/3 população mundial infectada pelo M.
  tuberculosis
• 6 de todas as causas de mortes no mundo
• 80 dos casos em 22 países (Brasil 13º)

Bull. WHO 2002 JAMA 1999 282677-686 www.funasa.g
ov.br
80
AIDS e Tuberculose

• ? risco de progressão da infecção para doença
  ativa
• HIV que se infecta recentemente risco ??
  desenvolver TB ativa
• ? internações por TB
• ? risco dos PAS adquirirem TB nosocomial

CDC, MMWR, 1994 v43 rr 13 1-132
81
Tuberculose

• 1-Costuma surgir quando a contagem de linfócitos
  TCD4 encontra-se abaixo de 200 cels
• 2-Pouco bacilífera
• importante causa de emagrecimento
• 3-Sem hemoptoicos
• 4-Acometimento extrapulmonar frequente
• 5-A rifampicina interfere com inibidores da
  protease

82
Funcionário Admitido
PPD - Teste de Mantoux
APLICAÇÃO

• LEITURA
• 10mm forte reator
• 5 9mm reator fraco
• 4mm não reator

• Técnica de Mantoux - 0,1ml PPD (antebraço E)

Com permissão Almeida RM
83
Medidas de Proteção Respiratória Individual - TB
CDC - 1994
Medida complementar

• Máscaras - N95 bico de pato
• 95 capacidade de filtração ? 95 de partículas
  de 1µm
• Aprovada pelo CDC/ NIOSH /EUA

Indicação profissionais em áreas de alto risco
(broncoscopia, escarro induzido, espirometria),
locais onde permaneçam pacientes com TB e TB/MR,
locais onde as medidas administrativas e
ambientais inexistam ou sejam insuficientes
NIOSH-National Institute for Occupational Safety
and Health -EUA
MMWR 199443(RR-13)
84
Neurotoxoplasmose

• Convulsões e sinais de localização
• Quadro de reativação
• Pode levar ao Coma, morte e sequelas motoras
• Coriorretinite rara ao contrário da toxoplasmose
  de imunocompetentes
• Cursa com IG M negativo ou de baixos títulos e Ig
  G positivo
• Terapêutica com sulfadiazina / pirimetamina

85
diarréias

• Importante causa de magrecimento Na SIDA/AIDs
• Causada por protozoários Isospora belli,
  criptosporidium, amebas e giardia lamblia
• Causadas por bactéira escherichias e
  micobactrium tuberculose
• Prologadas(mais de 2 meses) contínuas ou
  intermitentes
• Causada por strongiloides stercorales

86
neurocriptococose

• Cefaléia intensa e contínua pode ser o único
  sintoma
• Indicador de imunodepressão profunda- Linfócitos
  TCD4 abaixo de 100 cels
• Pesquisa de criptococos no líquor é exame de
  escolha
• Terapêutica com Anfotericina ou fluconazol

87
Criptococos neoformans
88
Citomegalovírus

• Principal causa de corrioretinite no
  imunodeprimido
• Indicador de imunodepressão profunda- linfócitos
  TCD4 abixo de 50 céls
• Terapêutica com ganciclovir
• Pode surgir na sindrome de reconstituição imune

89
Esquemas inaceitáveis - antiretrovirais Márcia
Rachid

• Monoterapia
• Terapia dupla inicial
• AZTD4T
• D4TddI elevada toxicidade mitocondrial
• saquinavir sem ritonavir
• saquinavir indinavir
• 3 análogos de nuleosídeos (alto risco de
  falha precoce)
• 2 ou mais ITRNN
• TDF Atazanavit sem ritonavir
• TDFddI não combinados IP/r
• TDFABC não combinados a IP/r
• EFZ Atazanavir sem ritonavir