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Slide sem t

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... PRIMEIRA INFUS O (JANEWAY) 1981: IG LIBERADA PARA USO CL NICO (CUTTER/BAYER) Farrugia e Poulis,2001 CONSUMO Farrugia e Poulis,2001 CONSUMO FONTE PLASMA DE ... – PowerPoint PPT presentation

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1
HEMODERIVADOS
Gil Cunha De Santis
2
ALBUMINA
3
HEMODERIVADOS
  • ALBUMINA
  • IMUNOGLOBULINAS G
  • IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS RhD, VBH, RAIVA,
    TOXINA TETÂNICA
  • FATORES DA COAGULAÇÃO VIII, IX, CPPA

4
FRACIONAMENTO DO OLASMA
5
PAÍSES FORNECEDORES
6
FRACIONAMENTO ANUAL (2007)
  • TOTAL 22-25 MILHÕES DE LITROS
  • EUA 7-9 MILHÕES DE LITROS
  • UNIÃO EUROPEIA 6-8 MILHÕES DE LITROS
  • CHINA 5,5 MILHÕES DE LITROS
  • JAPÃO 900.000 LITROS
  • AUSTRÁLIA 250.000 LITROS

7
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
8
ALBUMINA HUMANA
  • 1941 uso clínico
  • Produção de 500.000 unidades em 1945
  • Grande número de protocolos

9
ALTERNATIVAS
  • Cristaloides
  • Soro glicosado (hipotônico)
  • Soro fisiológico 0,9 (isotônico)
  • Soro fisiológico 7,5 (hipertônico)
  • Ringer lactato (isotônico)
  • Coloides proteicos
  • albumina
  • fração proteica plasmática
  • Coloides artificiais
  • gelatinas
  • dextranas
  • amidos

10
ALBUMINA HUMANA
  • gt 50 das proteínas do plasma
  • PM 66 KD (585 aa)
  • Forma eliptóide
  • 70Kg 320 g (30-40 no compartimento
    intravascular)
  • Síntese 15 g/dia (hepatócito)
  • Meia-vida 20-25 dias

11
ALBUMINA HUMANA FUNÇÃO
  • Ligação a drogas
  • Ligação a metais Cu, Ni, Co, Au, Ag, Hg, Zn, Fe
  • Antioxidante
  • Propriedades anti-inflamatórias
  • 80 da PCO

12
ALBUMINA ESTRUTURA TERCIÁRIA
Quinlan et al, 2005
13
ALBUMINA HUMANA MANUFATURA
  • 1940 Edwin Cohn (Harvard)-plasma bovino
  • Métodos
  • 1- fracionamento etanol(filtragem gt 0,2 µm)
    (rendimento 60-70 pureza 95)
  • 2- cromatografia
  • (rendimento 80-85 pureza 98)
  • 3- recombinante
  • Conteúdo de Na 130-160 mEq/L
  • Alumínio gt 200 µg/L

14
ALBUMINA HUMANA
  • Sol 5 (50 mL) 262 reais (ICMS de 18)
  • HCRP 12.000 frascos/ano (1.200.000 reais/ano)

15
(No Transcript)
16
ALBUMINA HUMANA USO CLÍNICO
  • Restauração/manutenção da PCO
  • Expansão da volemia
  • Ascite refratária/paracentese (prevenção da
    hiponatremia)
  • Síndrome nefrótica anasarca refratária
  • Queimaduras graves
  • Plasmaférese terapêutica (exceto PTT)
  • Síndrome da hiperestimulação ovariana

17
ALBUMINA HUMANA USO CLÍNICO
Restauração da volemia ? Pressão oncótica
18
HIPOVOLEMIA
  • ? Perfusão de órgãos
  • Mecanismos compensatórios
  • 1-Sist. Simpático
  • ? FC
  • Redistribuição do fluxo sanguíneo
  • 2- sist. renina-aldosterona-angiotensina
  • 3-hormônio natriurético atrial

19
CRISTALOIDES X COLOIDES (WEBB, 2000)
20
ALBUMINA HUMANA SAFE
21
ALBUMINA HUMANA SAFE
22
ALBUMINA HUMANA SAFE
23
ALBUMINA HUMANA SAFE
24
ALBUMINA HUMANA SAFE
25
CRISTALOIDES
  • 25 intravascular
  • ? pressão oncótica edema
  • Hipercoagulabilidade ??
  • Acidose hiperclorêmica

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HIPOALBUMINEMIA
? Produção hepatopatia desnutrição má
absorção Distribuição alterada ?
Metabolismo tireotoxicose pancreatite Perda
excessiva enteropatia síndrome
nefrótica Congênita 40 casos
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ASCITE/PARACENTESE
  • ? Resistência vascular intra-hepática
  • ? NO e vasodilatação arterial
  • 10 refratários a tratamento convencional
  • Conduta
  • Paracentese terapêutica
  • TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic
    Stent Shunts)
  • Liver transplantation

28
ALBUMINA NA CIRROSE
ROMANELLI ET AL, 2006
29
PARACENTESE
APPENRODT ET AL, 2008
30
SÍNDROME NEFRÓTICA
  • Proteinúria gt 3,5 g/24 horas
  • Hipoalbuminemia/edema/disfunção
    renal/hiperlipidemia
  • Trat. corticosteroides/diuréticos restrição de
    Na
  • Albumina diuréticos

31
S. NEFRÓTICA EXCREÇÃO DE Na
CHALASANI ET AL, 2001
32
SÍNDROME DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA
  • Gonadotrofina/clomifeno
  • Q. clínico leve-moderado-grave (fatal)
  • 0,5-5,0 (grave) dos ciclos de fertilização in
    vitro
  • Fisioptologia substâncias vasoativas?
    permeabilidade capilar

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DOSE E ADMINISTRAÇÃO
  • Apresentções 5(iso-oncótica) , 20 e 25
  • sol 5-500 mL ? ? volemia em 490-750 mL
  • sol 25-100mL ? ? volemia em 450 mL
  • Dose variável (PA, FC, conc. albumina, fluxo
    urinário, Ht)
  • Dose inicial 25 g (repetida a cada 15-30 min)
  • Dose máxima (48 horas) 250 g
  • Velocidade de infusão quadro clínico
  • Administração filtro não obrigatório
  • Velocidade 1-2 mL/min- lt 4 mL/min (5)

34
REAÇÕES ADVERSAS
  • Incidência
  • 1/6.600 infusões
  • graves 1/30.000 infusões (Nearman et al, 1991)
  • Tipos
  • Alérgica
  • Sobrecarga volêmica
  • Náusea/vômitos
  • Salivação
  • Calafrio/ferbre
  • Hipocalcemia
  • Acúmulo de alumínio (IRC)
  • Transmissão de vírus HBV em 1976 nenhum caso
    de HIV ou HCV
  • Contaminação bacteriana P. cepacea, E. coli

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ALBUMINA USO NÃO-JUSTIFICADO
  • Intradialítica manter pressão arterial
  • Hipoalbuminemia crônica (neoplasia, cirrose)
  • Síndrome hepato-renal
  • ? Eficácia de drogas
  • Pancreatite aguda ou crônica
  • Hemodiluição normovolêmica
  • Expansão da volemia em neonatos (cristaloides
    primeiro)

36
(No Transcript)
37
RDC 115 DE 10/5/2004 DIRETRIZES PARA O USO DA
ALBUMINA
  • Não há elementos que justifiquem a utilização da
    albumina para correção de hipoalbuminemia.
  • Portanto, a utilização de albumina a 20 ou 25 em
    grandes queimados está recomendada.
  • Não há indicação para o uso de albumina no
    tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com
    síndrome nefrótica. Entretanto, pode ser indicada
    nos casos de grandes edemas refratários aos
    diuréticos, que coloquem em risco a vida dos
    pacientes (derrame pleural, derrame pericárdico
    ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapia com
    albumina seria de curto prazo e visaria a
    resolução da descompensação aguda do paciente
  • Não há indicação para o uso de albumina no
    tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com
    cirrose. Entretanto, pode ser indicado nos casos
    de grandes edemas refratários aos diuréticos, que
    coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame
    pleural, derrame pericárdico ou ascite
    volumosos). 

38
Alternativas ao USO DA ALBUMINA
39
COLOIDES NÃO-PROTEICOS
  • Dextranas
  • Gelatinas
  • Hidroxietilamidos

40
DEXTRANA
  • Polímeros de glicose (Leuconostoc mesenteroides)
  • Dextrana 70 (6)- eficácia de 100- efeito de 5
    horas
  • Dextrana 40 (10)- eficácia de 175-200-efeito de
    3-4h ? fluxo na microcirculação ? adesão
    neutrófilo-endotélio
  • Eliminação renal
  • Complicações
  • distúrbio da hemostasia
    (DvW adquirida ?fibrinólise)

    hipersensibilidade
  • ? função renal
  • Dose máxima diária 1,5 g/Kg/dia

41
GELATINAS
  • Polipeptídios (degradação do colágeno bovino)
  • Usada na I guerra mundial
  • PM 35 Kd
  • 3 tiposureia (hemacel) 35 Kda (5-50) efeito
    1-3h eficácia de 80
  • Filtração glomerular rápida
  • Meia-vida 2 horas
  • Eliminação renal
  • Não há limitação de dose

42
HIDROXIETILAMIDO
  • Polissacarídios modificados (hidroxietilação em
    C2, C3 ou C6)
  • Derivados da amilopectina (batata, milho)
  • Usados há mais de 2 décadas
  • Soluções com grande dispersão de PM
  • Hidrolisados pela amilase (grau de substituição e
    PM) tetra-amido gt heta/penta (20X)
  • Filtração renal (baixo PM)

43
HES ESTRUTURA
Kozek-Langenecker, 2005
44
HES CLASSIFICAÇÃO
Concentração alta
(expansão de 100) 10
baixa (expansão de 130-145)
6 PM inicial (kd) alto
gt
400 intermediário
130-400
baixo
lt 130 Grau de substituição
alto (heta)
0,62-0,75
intermediário (penta) 0,5
baixo (tetra)
0,4 Relação C2/C6
alta
gt 8
baixa
lt 8
45
HES APRESENTAÇÕES
Kozek-Langenecker, 2005
46
HES EFEITOS ADVERSOS
  • Anafilactóide 19593 pacientes
  • HES 0,0058
  • albumina 0,099
  • dextran 0,273
  • gelatina 0,345
  • Prurido
  • Hiperamilasemia sérica (5 x)
  • Nefrotoxicidade em rins transplantados
  • Distúrbio da hemostasia

47
HES HEMOSTASIA
  • HES 480/0,7 (1,5 L) ausentes ou leves
  • HES 480/0,7 (gt 25) plaquetopenia
  • ? agregação
    plaquetária
  • ? fatores da
    coagulação (FvW, FVIII)
  • ? TP/TTPa
  • HES de degradação rápida leves

48
HES HEMOSTASIA
Kozek-Langenecker, 2005
49
IMUNOGLOBULINA
50
USO CLÍNICO
  • REPOSIÇÃO (IMUNODEFICIÊNCIAS)
  • IMUNOMODULAÇÃO

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HISTÓRICO
  • SÉCULO XIX SORO HUMANO PARA DOENÇAS INFECCIOSAS
  • PROFILAXIA DO SARAMPO (McKHANN, 1935)
  • 1940 FRACIONAMENTO DO PLASMA (COHN)/PROFILAXIA E
    TRATAMENTO DA HEPATITE A
  • 1952 Ig IM (BRUTON)
  • 1966 PRIMEIRA INFUSÃO (JANEWAY)
  • 1981 IG LIBERADA PARA USO CLÍNICO (CUTTER/BAYER)

52
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
53
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
54
FONTE
  • PLASMA DE DOAÇÃO CONVENCIONAL 200-250ML
  • PLASMAFÉRESE 600-700 ML

55
PREPARAÇÃO
  • IgG MONOMÉRICA, SEM AGREGADOS
  • MEIA-VIDA NORMAL 21-30 DIAS
  • 4 SUBCLASSES REPRESENTADAS- 106 ANTICORPOS
    ESPECÍFICOS
  • AÇÃO CONTRA AGENTES MAIS COMUNS
  • CONTROLE IgA, ANTI-ABO

56
PREPARAÇÃO CRITÉRIOS DA OMS
  • POOL DE gt 1.000 DOADORES
  • gt 90 DE IgG INTACTA
  • IgA/IgM O MÍNIMO
  • REPRESENTATIVIDADE DAS SUBCLASSES DE IgG
  • (IgG160 IgG2 29,4 IgG3 6,5 IgG4
    4,1)
  • DEFINIÇÃO DE TÍTULOS CONTRA BACTÉRIAS E VÍRUS
    (ANTI-HBs)
  • LIVRE DE FRAGMENTOS, AGREGADOS E SUBSTÂNCIA
  • ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA
  • CININAS
  • PLASMINA
  • CAPACIDADE DE OPSONIZAÇÃO E FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

57
PREPARAÇÃOETAPAS
  • FRACIONAMENTO COM ETANOL
  • PURIFICAÇÃOPEPSINA/PLASMINA/PAPAÍNA
  • PRECIPITAÇÃO (ETILENOGLICOL)
  • CROMATOGRAFIA
  • INATIVAÇÃO VIRAL
  • QUÍMICOS SOLVENTE-DETERGENTE, CAPRILATO, AZUL
    DE METILENO, PSORALEN
  • FÍSICOS PASTEURIZAÇÃO (60C, 10 HORAS)
  • NANOFILTRAÇÃO (10-100 NM)
  • TRATAMENTO COM HIDROLASES ELIMINAÇÃO DE
    SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS E VÍRUS COM ENVELOPE

58
FARMACOCINÉTICA
  • IgG 40-45 COMPARTIMENTO INTRAVASCULAR
  • MEIA-VIDA VARIÁVEL (PREPARAÇÃO, NÍVEL PRÉVIO DE
    IgG, DOSE, INFECÇÃO) 18-35 DIAS
  • PICO IMEDIATO PROPORCIONAL À DOSE INFUNDIDA (100
    MG/KG ? 200 MG/DL)
  • ? 20-30 EM 24 HORAS
  • EQUILÍBRIO EM 3-5 DIAS

59
INDICAÇÕES
60
INDICAÇÕES
  • REPOSIÇÃO IMUNODEFICIÊNCIAS
  • PRIMÁRIAS
  • SECUNDÁRIAS
  • IMUNOMODULAÇÃO

61
IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS
  • LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
  • MIELOMA MÚLTIPLO
  • SIDA EM CRIANÇA

62
LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
  • 2 GRUPOS DE 40 PACIENTES COM HIPOGAMAGLOBULINEMIA
    (IgG X PLACEBO)
  • IgG 400MG/KG/3 SEMANAS
  • EPISÓDIOS INFECÇÃO 23 (IgG) X 42 (PLACEBO)

COOPERATIVE GROUP, N ENGL J MED, 1988
63
MIELOMA MÚLTIPLO
  • ESTUDO CONTROLADO, DUPLO CEGO
  • 82 PACIENTES EM FASE DE PLATÔ
  • IgG 400 MG/KG/MÊS X PLACEBO
  • SEPSE/PNEUMONIA IgG (0) X (10)PLACEBO (p 0,002)

CHAPEL ET AL, LANCET, 1994
64
APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE
  • AUTOIMUNE (TIMOMA) IMUNOMODULAÇÃO
  • PARVOVÍRUS B19 REPOSIÇÃO AC ANTI-B19

65
TRANSPLANTE DE CPH
  • PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES
  • PROFILAXIA DO GVHD

66
SOBREVIDA
67
TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO
  • PTI E SÍNDROME DE KAWASAKI
  • NEUTROPENIA AUTOIMUNE
  • ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
  • APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE
  • ANTICOAGULANTES ADQUIRIDOS (D. VON WILLEBRAND,
    HEMOFILIA)
  • SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
  • PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL

68
TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO
  • INIBIÇÃO DE AUTOANTICORPOSANTIIDIOTIPO/ ANERGIA
    E APOPTOSE DE LINFÓCITOS B
  • DEPURAÇÃO DE IgG LIGAÇÃO COMPETITIVA A
    RECEPTORES DE PROTEÇÃO (FcRn)
  • MODULAÇÃO DO COMPLEMENTO ATIVAÇÃO E CAPTURA DE
    COMPONENTES DO SISTEMA DO COMPLEMENTO (POUPA
    TECIDOS-ALVO)
  • INIBIÇÃO DA FAGOCITOSE PELOS MACRÓFAGOS LIGAÇÃO
    A RECEPTORES Fc? (AUTOANTICORPOS E NÃO
    ALOANTICORPOS)
  • SUPRESSÃO DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS
  • NEUTRALIZAÇÃO DE SUPERANTÍGENOS BACTERIANOS
  • MODULAÇÃO DA FUNÇÃO DE LINFÓCITOS B E T
  • AC ANTI-INTEGRINAS ? ADESÃO CÉLULAS
    INFLAMATÓRIAS
  • AC ANTI-FAS (CD95) ? APOPTOSE
  • AC ANTIMETALOPROTEINASE EFEITO CONTRA METÁSTASE

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PTI
  • CORTICOSTERÓIDES
  • ESPLENECTOMIA
  • IMUNOSSUPRESSORES
  • IMUNOGLOBULINAS
  • HEMORRAGIA GRAVE
  • PROFILAXIA ANTES DE PROCEDIMENTO
    CIRÚRGICO

70
PTI
Bierling e Godeau, 2004
71
EFEITOS ADVERSOS
72
EFEITOS ADVERSOS
  • SECUNDÁRIOS A IMPUREZAS SUBSTÂNCIAS
    VASOATIVAS, OUTRAS Ig
  • IgG AGREGADOS E DÍMEROS
  • VELOCIDADE DE INFUSÃO
  • VÍRUS

73
EFEITOS ADVERSOS
  • FREQÜÊNCIA 1-15
  • CEFALÉIA, FEBRE, RUBOR, ARTRALGIA, DOR LOMBAR,
    NÁUSEA/VÔMITO, CALAFRIO, DISPNÉIA
  • CHOQUE CIRCULATÓRIO ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA
  • HIPOTENSÃO DÍMEROS DE IgG
  • IRA SACAROSE (CARIMUNE E PANGLOBULIN 69),
    IDOSOS, DM
  • MENINGITE ASSÉPTICA RELACIONADA À DOSE E
    ENXAQUECA, 6-48 HORAS
  • ENCEFALOPATIA (CONVULSÕES)
  • ENXAQUECA

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EFEITOS ADVERSOS
  • TROMBOSE ? VISCOSIDADE, FXIa, ? PLAQUETAS
  • ANAFILAXIA DEFICIENTES DE IgA (POLYGAM E
    GAMMAGARD lt 3,7 ?G/ML)
  • SOBRECARGA VOLÊMICA
  • TRALI 1 CASO
  • HEMÓLISE ANTI-A E ANTI-B
  • NEUTROPENIA

75
EFEITOS ADVERSOS
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EFEITOS ADVERSOS DOENÇAS INFECCIOSAS
  • M. COHN ? CARGA VIRAL (5 LOG)
  • HCV gt 200 CASOS EM 1994 (GAMMAGARD, BAYER)
  • DOADORES PAGOS
  • TESTE DE SEGUNDA GERAÇÃO
  • LIOFILIZADO (VÍRIONS ESTÁVEIS)
  • INATIVAÇÃO VIRAL PASTEURIZAÇÃO, S/D, AZUL DE
    METILENO, PSORALEN
  • SELEÇÃO DE DOADORES NAT, ANTI-HBC, HTLV NÃO
    TESTADO, SÍFILIS ()
  • HAV/CMV/B19 RISCO MÍNIMO (ANTICORPOS
    ESPECÍFICOS)
  • TRANSFERÊNCIA DE ANTICORPOS FALSO-POSITIVOS

77
ADMINISTRAÇÃO
  • INTRAMUSCULAR POUCO USADA
  • ENDOVENOSA LENTA
  • SUBCUTÂNEA

78
IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS
  • ANTI-D
  • ANTI-HBs
  • ANTI-CMV (MEGALOTECT)
  • ANTIVARICELA ZÓSTER
  • ANTITIMOCITÁRIA
  • ANTITETÂNICA
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