Title: Slide sem t
1HEMODERIVADOS
Gil Cunha De Santis
2ALBUMINA
3HEMODERIVADOS
- ALBUMINA
- IMUNOGLOBULINAS G
- IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS RhD, VBH, RAIVA,
TOXINA TETÂNICA - FATORES DA COAGULAÇÃO VIII, IX, CPPA
4FRACIONAMENTO DO OLASMA
5PAÍSES FORNECEDORES
6FRACIONAMENTO ANUAL (2007)
- TOTAL 22-25 MILHÕES DE LITROS
- EUA 7-9 MILHÕES DE LITROS
- UNIÃO EUROPEIA 6-8 MILHÕES DE LITROS
- CHINA 5,5 MILHÕES DE LITROS
- JAPÃO 900.000 LITROS
- AUSTRÁLIA 250.000 LITROS
7CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
8ALBUMINA HUMANA
- 1941 uso clínico
- Produção de 500.000 unidades em 1945
- Grande número de protocolos
9ALTERNATIVAS
- Cristaloides
- Soro glicosado (hipotônico)
- Soro fisiológico 0,9 (isotônico)
- Soro fisiológico 7,5 (hipertônico)
- Ringer lactato (isotônico)
- Coloides proteicos
- albumina
- fração proteica plasmática
- Coloides artificiais
- gelatinas
- dextranas
- amidos
10ALBUMINA HUMANA
- gt 50 das proteínas do plasma
- PM 66 KD (585 aa)
- Forma eliptóide
- 70Kg 320 g (30-40 no compartimento
intravascular) - Síntese 15 g/dia (hepatócito)
- Meia-vida 20-25 dias
11ALBUMINA HUMANA FUNÇÃO
- Ligação a drogas
- Ligação a metais Cu, Ni, Co, Au, Ag, Hg, Zn, Fe
- Antioxidante
- Propriedades anti-inflamatórias
12ALBUMINA ESTRUTURA TERCIÁRIA
Quinlan et al, 2005
13ALBUMINA HUMANA MANUFATURA
- 1940 Edwin Cohn (Harvard)-plasma bovino
- Métodos
- 1- fracionamento etanol(filtragem gt 0,2 µm)
(rendimento 60-70 pureza 95) - 2- cromatografia
- (rendimento 80-85 pureza 98)
- 3- recombinante
- Conteúdo de Na 130-160 mEq/L
- Alumínio gt 200 µg/L
14ALBUMINA HUMANA
- Sol 5 (50 mL) 262 reais (ICMS de 18)
- HCRP 12.000 frascos/ano (1.200.000 reais/ano)
15(No Transcript)
16ALBUMINA HUMANA USO CLÍNICO
- Restauração/manutenção da PCO
- Expansão da volemia
- Ascite refratária/paracentese (prevenção da
hiponatremia) - Síndrome nefrótica anasarca refratária
- Queimaduras graves
- Plasmaférese terapêutica (exceto PTT)
- Síndrome da hiperestimulação ovariana
17ALBUMINA HUMANA USO CLÍNICO
Restauração da volemia ? Pressão oncótica
18HIPOVOLEMIA
- ? Perfusão de órgãos
- Mecanismos compensatórios
- 1-Sist. Simpático
- ? FC
- Redistribuição do fluxo sanguíneo
- 2- sist. renina-aldosterona-angiotensina
- 3-hormônio natriurético atrial
19CRISTALOIDES X COLOIDES (WEBB, 2000)
20ALBUMINA HUMANA SAFE
21ALBUMINA HUMANA SAFE
22ALBUMINA HUMANA SAFE
23ALBUMINA HUMANA SAFE
24ALBUMINA HUMANA SAFE
25CRISTALOIDES
- 25 intravascular
- ? pressão oncótica edema
- Hipercoagulabilidade ??
- Acidose hiperclorêmica
-
26HIPOALBUMINEMIA
? Produção hepatopatia desnutrição má
absorção Distribuição alterada ?
Metabolismo tireotoxicose pancreatite Perda
excessiva enteropatia síndrome
nefrótica Congênita 40 casos
27ASCITE/PARACENTESE
- ? Resistência vascular intra-hepática
- ? NO e vasodilatação arterial
- 10 refratários a tratamento convencional
- Conduta
- Paracentese terapêutica
- TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic
Stent Shunts) - Liver transplantation
28ALBUMINA NA CIRROSE
ROMANELLI ET AL, 2006
29PARACENTESE
APPENRODT ET AL, 2008
30SÍNDROME NEFRÓTICA
- Proteinúria gt 3,5 g/24 horas
- Hipoalbuminemia/edema/disfunção
renal/hiperlipidemia - Trat. corticosteroides/diuréticos restrição de
Na - Albumina diuréticos
31S. NEFRÓTICA EXCREÇÃO DE Na
CHALASANI ET AL, 2001
32SÍNDROME DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA
- Gonadotrofina/clomifeno
- Q. clínico leve-moderado-grave (fatal)
- 0,5-5,0 (grave) dos ciclos de fertilização in
vitro - Fisioptologia substâncias vasoativas?
permeabilidade capilar
33DOSE E ADMINISTRAÇÃO
- Apresentções 5(iso-oncótica) , 20 e 25
- sol 5-500 mL ? ? volemia em 490-750 mL
- sol 25-100mL ? ? volemia em 450 mL
- Dose variável (PA, FC, conc. albumina, fluxo
urinário, Ht) - Dose inicial 25 g (repetida a cada 15-30 min)
- Dose máxima (48 horas) 250 g
- Velocidade de infusão quadro clínico
- Administração filtro não obrigatório
- Velocidade 1-2 mL/min- lt 4 mL/min (5)
34REAÇÕES ADVERSAS
- Incidência
- 1/6.600 infusões
- graves 1/30.000 infusões (Nearman et al, 1991)
- Tipos
- Alérgica
- Sobrecarga volêmica
- Náusea/vômitos
- Salivação
- Calafrio/ferbre
- Hipocalcemia
- Acúmulo de alumínio (IRC)
- Transmissão de vírus HBV em 1976 nenhum caso
de HIV ou HCV - Contaminação bacteriana P. cepacea, E. coli
35ALBUMINA USO NÃO-JUSTIFICADO
- Intradialítica manter pressão arterial
- Hipoalbuminemia crônica (neoplasia, cirrose)
- Síndrome hepato-renal
- ? Eficácia de drogas
- Pancreatite aguda ou crônica
- Hemodiluição normovolêmica
- Expansão da volemia em neonatos (cristaloides
primeiro)
36(No Transcript)
37RDC 115 DE 10/5/2004 DIRETRIZES PARA O USO DA
ALBUMINA
- Não há elementos que justifiquem a utilização da
albumina para correção de hipoalbuminemia.
- Portanto, a utilização de albumina a 20 ou 25 em
grandes queimados está recomendada.
- Não há indicação para o uso de albumina no
tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com
síndrome nefrótica. Entretanto, pode ser indicada
nos casos de grandes edemas refratários aos
diuréticos, que coloquem em risco a vida dos
pacientes (derrame pleural, derrame pericárdico
ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapia com
albumina seria de curto prazo e visaria a
resolução da descompensação aguda do paciente
- Não há indicação para o uso de albumina no
tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com
cirrose. Entretanto, pode ser indicado nos casos
de grandes edemas refratários aos diuréticos, que
coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame
pleural, derrame pericárdico ou ascite
volumosos).
38Alternativas ao USO DA ALBUMINA
39COLOIDES NÃO-PROTEICOS
- Dextranas
- Gelatinas
- Hidroxietilamidos
40DEXTRANA
- Polímeros de glicose (Leuconostoc mesenteroides)
- Dextrana 70 (6)- eficácia de 100- efeito de 5
horas - Dextrana 40 (10)- eficácia de 175-200-efeito de
3-4h ? fluxo na microcirculação ? adesão
neutrófilo-endotélio - Eliminação renal
- Complicações
- distúrbio da hemostasia
(DvW adquirida ?fibrinólise)
hipersensibilidade - ? função renal
- Dose máxima diária 1,5 g/Kg/dia
41GELATINAS
- Polipeptídios (degradação do colágeno bovino)
- Usada na I guerra mundial
- PM 35 Kd
- 3 tiposureia (hemacel) 35 Kda (5-50) efeito
1-3h eficácia de 80 - Filtração glomerular rápida
- Meia-vida 2 horas
- Eliminação renal
- Não há limitação de dose
42HIDROXIETILAMIDO
- Polissacarídios modificados (hidroxietilação em
C2, C3 ou C6) - Derivados da amilopectina (batata, milho)
- Usados há mais de 2 décadas
- Soluções com grande dispersão de PM
- Hidrolisados pela amilase (grau de substituição e
PM) tetra-amido gt heta/penta (20X) - Filtração renal (baixo PM)
43HES ESTRUTURA
Kozek-Langenecker, 2005
44HES CLASSIFICAÇÃO
Concentração alta
(expansão de 100) 10
baixa (expansão de 130-145)
6 PM inicial (kd) alto
gt
400 intermediário
130-400
baixo
lt 130 Grau de substituição
alto (heta)
0,62-0,75
intermediário (penta) 0,5
baixo (tetra)
0,4 Relação C2/C6
alta
gt 8
baixa
lt 8
45HES APRESENTAÇÕES
Kozek-Langenecker, 2005
46HES EFEITOS ADVERSOS
- Anafilactóide 19593 pacientes
- HES 0,0058
- albumina 0,099
- dextran 0,273
- gelatina 0,345
- Prurido
- Hiperamilasemia sérica (5 x)
- Nefrotoxicidade em rins transplantados
- Distúrbio da hemostasia
47HES HEMOSTASIA
- HES 480/0,7 (1,5 L) ausentes ou leves
- HES 480/0,7 (gt 25) plaquetopenia
- ? agregação
plaquetária - ? fatores da
coagulação (FvW, FVIII) - ? TP/TTPa
- HES de degradação rápida leves
48HES HEMOSTASIA
Kozek-Langenecker, 2005
49IMUNOGLOBULINA
50USO CLÍNICO
- REPOSIÇÃO (IMUNODEFICIÊNCIAS)
- IMUNOMODULAÇÃO
51HISTÓRICO
- SÉCULO XIX SORO HUMANO PARA DOENÇAS INFECCIOSAS
- PROFILAXIA DO SARAMPO (McKHANN, 1935)
- 1940 FRACIONAMENTO DO PLASMA (COHN)/PROFILAXIA E
TRATAMENTO DA HEPATITE A - 1952 Ig IM (BRUTON)
- 1966 PRIMEIRA INFUSÃO (JANEWAY)
- 1981 IG LIBERADA PARA USO CLÍNICO (CUTTER/BAYER)
52CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
53CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
54FONTE
- PLASMA DE DOAÇÃO CONVENCIONAL 200-250ML
- PLASMAFÉRESE 600-700 ML
55PREPARAÇÃO
- IgG MONOMÉRICA, SEM AGREGADOS
- MEIA-VIDA NORMAL 21-30 DIAS
- 4 SUBCLASSES REPRESENTADAS- 106 ANTICORPOS
ESPECÍFICOS - AÇÃO CONTRA AGENTES MAIS COMUNS
- CONTROLE IgA, ANTI-ABO
56PREPARAÇÃO CRITÉRIOS DA OMS
- POOL DE gt 1.000 DOADORES
- gt 90 DE IgG INTACTA
- IgA/IgM O MÍNIMO
- REPRESENTATIVIDADE DAS SUBCLASSES DE IgG
- (IgG160 IgG2 29,4 IgG3 6,5 IgG4
4,1) - DEFINIÇÃO DE TÍTULOS CONTRA BACTÉRIAS E VÍRUS
(ANTI-HBs) - LIVRE DE FRAGMENTOS, AGREGADOS E SUBSTÂNCIA
- ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA
- CININAS
- PLASMINA
- CAPACIDADE DE OPSONIZAÇÃO E FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO
57PREPARAÇÃOETAPAS
- FRACIONAMENTO COM ETANOL
- PURIFICAÇÃOPEPSINA/PLASMINA/PAPAÍNA
- PRECIPITAÇÃO (ETILENOGLICOL)
- CROMATOGRAFIA
- INATIVAÇÃO VIRAL
- QUÍMICOS SOLVENTE-DETERGENTE, CAPRILATO, AZUL
DE METILENO, PSORALEN - FÍSICOS PASTEURIZAÇÃO (60C, 10 HORAS)
- NANOFILTRAÇÃO (10-100 NM)
- TRATAMENTO COM HIDROLASES ELIMINAÇÃO DE
SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS E VÍRUS COM ENVELOPE
58FARMACOCINÉTICA
- IgG 40-45 COMPARTIMENTO INTRAVASCULAR
- MEIA-VIDA VARIÁVEL (PREPARAÇÃO, NÍVEL PRÉVIO DE
IgG, DOSE, INFECÇÃO) 18-35 DIAS - PICO IMEDIATO PROPORCIONAL À DOSE INFUNDIDA (100
MG/KG ? 200 MG/DL) - ? 20-30 EM 24 HORAS
- EQUILÍBRIO EM 3-5 DIAS
59INDICAÇÕES
60INDICAÇÕES
- REPOSIÇÃO IMUNODEFICIÊNCIAS
- PRIMÁRIAS
- SECUNDÁRIAS
- IMUNOMODULAÇÃO
61IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS
- LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
- MIELOMA MÚLTIPLO
- SIDA EM CRIANÇA
62LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
- 2 GRUPOS DE 40 PACIENTES COM HIPOGAMAGLOBULINEMIA
(IgG X PLACEBO) - IgG 400MG/KG/3 SEMANAS
- EPISÓDIOS INFECÇÃO 23 (IgG) X 42 (PLACEBO)
COOPERATIVE GROUP, N ENGL J MED, 1988
63MIELOMA MÚLTIPLO
- ESTUDO CONTROLADO, DUPLO CEGO
- 82 PACIENTES EM FASE DE PLATÔ
- IgG 400 MG/KG/MÊS X PLACEBO
- SEPSE/PNEUMONIA IgG (0) X (10)PLACEBO (p 0,002)
CHAPEL ET AL, LANCET, 1994
64APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE
- AUTOIMUNE (TIMOMA) IMUNOMODULAÇÃO
- PARVOVÍRUS B19 REPOSIÇÃO AC ANTI-B19
65TRANSPLANTE DE CPH
- PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES
- PROFILAXIA DO GVHD
66SOBREVIDA
67TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO
- PTI E SÍNDROME DE KAWASAKI
- NEUTROPENIA AUTOIMUNE
- ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
- APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE
- ANTICOAGULANTES ADQUIRIDOS (D. VON WILLEBRAND,
HEMOFILIA) - SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
- PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL
68TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO
- INIBIÇÃO DE AUTOANTICORPOSANTIIDIOTIPO/ ANERGIA
E APOPTOSE DE LINFÓCITOS B - DEPURAÇÃO DE IgG LIGAÇÃO COMPETITIVA A
RECEPTORES DE PROTEÇÃO (FcRn) - MODULAÇÃO DO COMPLEMENTO ATIVAÇÃO E CAPTURA DE
COMPONENTES DO SISTEMA DO COMPLEMENTO (POUPA
TECIDOS-ALVO) - INIBIÇÃO DA FAGOCITOSE PELOS MACRÓFAGOS LIGAÇÃO
A RECEPTORES Fc? (AUTOANTICORPOS E NÃO
ALOANTICORPOS) - SUPRESSÃO DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS
- NEUTRALIZAÇÃO DE SUPERANTÍGENOS BACTERIANOS
- MODULAÇÃO DA FUNÇÃO DE LINFÓCITOS B E T
- AC ANTI-INTEGRINAS ? ADESÃO CÉLULAS
INFLAMATÓRIAS - AC ANTI-FAS (CD95) ? APOPTOSE
- AC ANTIMETALOPROTEINASE EFEITO CONTRA METÁSTASE
69PTI
- CORTICOSTERÓIDES
- ESPLENECTOMIA
- IMUNOSSUPRESSORES
- IMUNOGLOBULINAS
- HEMORRAGIA GRAVE
- PROFILAXIA ANTES DE PROCEDIMENTO
CIRÚRGICO
70PTI
Bierling e Godeau, 2004
71EFEITOS ADVERSOS
72EFEITOS ADVERSOS
- SECUNDÁRIOS A IMPUREZAS SUBSTÂNCIAS
VASOATIVAS, OUTRAS Ig - IgG AGREGADOS E DÍMEROS
- VELOCIDADE DE INFUSÃO
- VÍRUS
73EFEITOS ADVERSOS
- FREQÜÊNCIA 1-15
- CEFALÉIA, FEBRE, RUBOR, ARTRALGIA, DOR LOMBAR,
NÁUSEA/VÔMITO, CALAFRIO, DISPNÉIA - CHOQUE CIRCULATÓRIO ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA
- HIPOTENSÃO DÍMEROS DE IgG
- IRA SACAROSE (CARIMUNE E PANGLOBULIN 69),
IDOSOS, DM - MENINGITE ASSÉPTICA RELACIONADA À DOSE E
ENXAQUECA, 6-48 HORAS - ENCEFALOPATIA (CONVULSÕES)
- ENXAQUECA
74EFEITOS ADVERSOS
- TROMBOSE ? VISCOSIDADE, FXIa, ? PLAQUETAS
- ANAFILAXIA DEFICIENTES DE IgA (POLYGAM E
GAMMAGARD lt 3,7 ?G/ML) - SOBRECARGA VOLÊMICA
- TRALI 1 CASO
- HEMÓLISE ANTI-A E ANTI-B
- NEUTROPENIA
75EFEITOS ADVERSOS
76EFEITOS ADVERSOS DOENÇAS INFECCIOSAS
- M. COHN ? CARGA VIRAL (5 LOG)
- HCV gt 200 CASOS EM 1994 (GAMMAGARD, BAYER)
- DOADORES PAGOS
- TESTE DE SEGUNDA GERAÇÃO
- LIOFILIZADO (VÍRIONS ESTÁVEIS)
- INATIVAÇÃO VIRAL PASTEURIZAÇÃO, S/D, AZUL DE
METILENO, PSORALEN - SELEÇÃO DE DOADORES NAT, ANTI-HBC, HTLV NÃO
TESTADO, SÍFILIS () - HAV/CMV/B19 RISCO MÍNIMO (ANTICORPOS
ESPECÍFICOS) - TRANSFERÊNCIA DE ANTICORPOS FALSO-POSITIVOS
77ADMINISTRAÇÃO
- INTRAMUSCULAR POUCO USADA
- ENDOVENOSA LENTA
- SUBCUTÂNEA
78IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS
- ANTI-D
- ANTI-HBs
- ANTI-CMV (MEGALOTECT)
- ANTIVARICELA ZÓSTER
- ANTITIMOCITÁRIA
- ANTITETÂNICA