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HEMODERIVADOS
Gil Cunha De Santis
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ALBUMINA
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HEMODERIVADOS

• ALBUMINA
• IMUNOGLOBULINAS G
• IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS RhD, VBH, RAIVA,
  TOXINA TETÂNICA
• FATORES DA COAGULAÇÃO VIII, IX, CPPA

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FRACIONAMENTO DO OLASMA
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PAÍSES FORNECEDORES
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FRACIONAMENTO ANUAL (2007)

• TOTAL 22-25 MILHÕES DE LITROS
• EUA 7-9 MILHÕES DE LITROS
• UNIÃO EUROPEIA 6-8 MILHÕES DE LITROS
• CHINA 5,5 MILHÕES DE LITROS
• JAPÃO 900.000 LITROS
• AUSTRÁLIA 250.000 LITROS

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CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
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ALBUMINA HUMANA

• 1941 uso clínico
• Produção de 500.000 unidades em 1945
• Grande número de protocolos

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ALTERNATIVAS

• Cristaloides
• Soro glicosado (hipotônico)
• Soro fisiológico 0,9 (isotônico)
• Soro fisiológico 7,5 (hipertônico)
• Ringer lactato (isotônico)
• Coloides proteicos
• albumina
• fração proteica plasmática
• Coloides artificiais
• gelatinas
• dextranas
• amidos

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ALBUMINA HUMANA

• gt 50 das proteínas do plasma
• PM 66 KD (585 aa)
• Forma eliptóide
• 70Kg 320 g (30-40 no compartimento
  intravascular)
• Síntese 15 g/dia (hepatócito)
• Meia-vida 20-25 dias

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ALBUMINA HUMANA FUNÇÃO

• Ligação a drogas
• Ligação a metais Cu, Ni, Co, Au, Ag, Hg, Zn, Fe
• Antioxidante
• Propriedades anti-inflamatórias

• 80 da PCO

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ALBUMINA ESTRUTURA TERCIÁRIA
Quinlan et al, 2005
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ALBUMINA HUMANA MANUFATURA

• 1940 Edwin Cohn (Harvard)-plasma bovino
• Métodos
• 1- fracionamento etanol(filtragem gt 0,2 µm)
  (rendimento 60-70 pureza 95)
• 2- cromatografia
• (rendimento 80-85 pureza 98)
• 3- recombinante
• Conteúdo de Na 130-160 mEq/L
• Alumínio gt 200 µg/L

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ALBUMINA HUMANA

• Sol 5 (50 mL) 262 reais (ICMS de 18)
• HCRP 12.000 frascos/ano (1.200.000 reais/ano)

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(No Transcript)
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ALBUMINA HUMANA USO CLÍNICO

• Restauração/manutenção da PCO
• Expansão da volemia
• Ascite refratária/paracentese (prevenção da
  hiponatremia)
• Síndrome nefrótica anasarca refratária
• Queimaduras graves
• Plasmaférese terapêutica (exceto PTT)
• Síndrome da hiperestimulação ovariana

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ALBUMINA HUMANA USO CLÍNICO
Restauração da volemia ? Pressão oncótica
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HIPOVOLEMIA

• ? Perfusão de órgãos
• Mecanismos compensatórios
• 1-Sist. Simpático
• ? FC
• Redistribuição do fluxo sanguíneo
• 2- sist. renina-aldosterona-angiotensina
• 3-hormônio natriurético atrial

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CRISTALOIDES X COLOIDES (WEBB, 2000)
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ALBUMINA HUMANA SAFE
21
ALBUMINA HUMANA SAFE
22
ALBUMINA HUMANA SAFE
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ALBUMINA HUMANA SAFE
24
ALBUMINA HUMANA SAFE
25
CRISTALOIDES

• 25 intravascular
• ? pressão oncótica edema
• Hipercoagulabilidade ??
• Acidose hiperclorêmica

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HIPOALBUMINEMIA
? Produção hepatopatia desnutrição má
absorção Distribuição alterada ?
Metabolismo tireotoxicose pancreatite Perda
excessiva enteropatia síndrome
nefrótica Congênita 40 casos
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ASCITE/PARACENTESE

• ? Resistência vascular intra-hepática
• ? NO e vasodilatação arterial
• 10 refratários a tratamento convencional
• Conduta
• Paracentese terapêutica
• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic
  Stent Shunts)
• Liver transplantation

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ALBUMINA NA CIRROSE
ROMANELLI ET AL, 2006
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PARACENTESE
APPENRODT ET AL, 2008
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SÍNDROME NEFRÓTICA

• Proteinúria gt 3,5 g/24 horas
• Hipoalbuminemia/edema/disfunção
  renal/hiperlipidemia
• Trat. corticosteroides/diuréticos restrição de
  Na
• Albumina diuréticos

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S. NEFRÓTICA EXCREÇÃO DE Na
CHALASANI ET AL, 2001
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SÍNDROME DA HIPERESTIMULAÇÃO OVARIANA

• Gonadotrofina/clomifeno
• Q. clínico leve-moderado-grave (fatal)
• 0,5-5,0 (grave) dos ciclos de fertilização in
  vitro
• Fisioptologia substâncias vasoativas?
  permeabilidade capilar

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DOSE E ADMINISTRAÇÃO

• Apresentções 5(iso-oncótica) , 20 e 25
• sol 5-500 mL ? ? volemia em 490-750 mL
• sol 25-100mL ? ? volemia em 450 mL
• Dose variável (PA, FC, conc. albumina, fluxo
  urinário, Ht)
• Dose inicial 25 g (repetida a cada 15-30 min)
• Dose máxima (48 horas) 250 g
• Velocidade de infusão quadro clínico
• Administração filtro não obrigatório
• Velocidade 1-2 mL/min- lt 4 mL/min (5)

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REAÇÕES ADVERSAS

• Incidência
• 1/6.600 infusões
• graves 1/30.000 infusões (Nearman et al, 1991)
• Tipos
• Alérgica
• Sobrecarga volêmica
• Náusea/vômitos
• Salivação
• Calafrio/ferbre
• Hipocalcemia
• Acúmulo de alumínio (IRC)
• Transmissão de vírus HBV em 1976 nenhum caso
  de HIV ou HCV
• Contaminação bacteriana P. cepacea, E. coli

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ALBUMINA USO NÃO-JUSTIFICADO

• Intradialítica manter pressão arterial
• Hipoalbuminemia crônica (neoplasia, cirrose)
• Síndrome hepato-renal
• ? Eficácia de drogas
• Pancreatite aguda ou crônica
• Hemodiluição normovolêmica
• Expansão da volemia em neonatos (cristaloides
  primeiro)

36
(No Transcript)
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RDC 115 DE 10/5/2004 DIRETRIZES PARA O USO DA
ALBUMINA

• Não há elementos que justifiquem a utilização da
  albumina para correção de hipoalbuminemia.

• Portanto, a utilização de albumina a 20 ou 25 em
  grandes queimados está recomendada.

• Não há indicação para o uso de albumina no
  tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com
  síndrome nefrótica. Entretanto, pode ser indicada
  nos casos de grandes edemas refratários aos
  diuréticos, que coloquem em risco a vida dos
  pacientes (derrame pleural, derrame pericárdico
  ou ascite volumosos). Nestes casos, a terapia com
  albumina seria de curto prazo e visaria a
  resolução da descompensação aguda do paciente

• Não há indicação para o uso de albumina no
  tratamento da hipoalbuminemia em pacientes com
  cirrose. Entretanto, pode ser indicado nos casos
  de grandes edemas refratários aos diuréticos, que
  coloquem em risco a vida dos pacientes (derrame
  pleural, derrame pericárdico ou ascite
  volumosos). 

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Alternativas ao USO DA ALBUMINA
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COLOIDES NÃO-PROTEICOS

• Dextranas
• Gelatinas
• Hidroxietilamidos

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DEXTRANA

• Polímeros de glicose (Leuconostoc mesenteroides)
• Dextrana 70 (6)- eficácia de 100- efeito de 5
  horas
• Dextrana 40 (10)- eficácia de 175-200-efeito de
  3-4h ? fluxo na microcirculação ? adesão
  neutrófilo-endotélio
• Eliminação renal
• Complicações
• distúrbio da hemostasia
  (DvW adquirida ?fibrinólise)
  
  hipersensibilidade
• ? função renal
• Dose máxima diária 1,5 g/Kg/dia

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GELATINAS

• Polipeptídios (degradação do colágeno bovino)
• Usada na I guerra mundial
• PM 35 Kd
• 3 tiposureia (hemacel) 35 Kda (5-50) efeito
  1-3h eficácia de 80
• Filtração glomerular rápida
• Meia-vida 2 horas
• Eliminação renal
• Não há limitação de dose

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HIDROXIETILAMIDO

• Polissacarídios modificados (hidroxietilação em
  C2, C3 ou C6)
• Derivados da amilopectina (batata, milho)
• Usados há mais de 2 décadas
• Soluções com grande dispersão de PM
• Hidrolisados pela amilase (grau de substituição e
  PM) tetra-amido gt heta/penta (20X)
• Filtração renal (baixo PM)

43
HES ESTRUTURA
Kozek-Langenecker, 2005
44
HES CLASSIFICAÇÃO
Concentração alta
(expansão de 100) 10
baixa (expansão de 130-145)
6 PM inicial (kd) alto
gt
400 intermediário
130-400
baixo
lt 130 Grau de substituição
alto (heta)
0,62-0,75
intermediário (penta) 0,5
baixo (tetra)
0,4 Relação C2/C6
alta
gt 8
baixa
lt 8
45
HES APRESENTAÇÕES
Kozek-Langenecker, 2005
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HES EFEITOS ADVERSOS

• Anafilactóide 19593 pacientes
• HES 0,0058
• albumina 0,099
• dextran 0,273
• gelatina 0,345
• Prurido
• Hiperamilasemia sérica (5 x)
• Nefrotoxicidade em rins transplantados
• Distúrbio da hemostasia

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HES HEMOSTASIA

• HES 480/0,7 (1,5 L) ausentes ou leves
• HES 480/0,7 (gt 25) plaquetopenia
• ? agregação
  plaquetária
• ? fatores da
  coagulação (FvW, FVIII)
• ? TP/TTPa
• HES de degradação rápida leves

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HES HEMOSTASIA
Kozek-Langenecker, 2005
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IMUNOGLOBULINA
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USO CLÍNICO

• REPOSIÇÃO (IMUNODEFICIÊNCIAS)
• IMUNOMODULAÇÃO

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HISTÓRICO

• SÉCULO XIX SORO HUMANO PARA DOENÇAS INFECCIOSAS
• PROFILAXIA DO SARAMPO (McKHANN, 1935)
• 1940 FRACIONAMENTO DO PLASMA (COHN)/PROFILAXIA E
  TRATAMENTO DA HEPATITE A
• 1952 Ig IM (BRUTON)
• 1966 PRIMEIRA INFUSÃO (JANEWAY)
• 1981 IG LIBERADA PARA USO CLÍNICO (CUTTER/BAYER)

52
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
53
CONSUMO
Farrugia e Poulis,2001
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FONTE

• PLASMA DE DOAÇÃO CONVENCIONAL 200-250ML
• PLASMAFÉRESE 600-700 ML

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PREPARAÇÃO

• IgG MONOMÉRICA, SEM AGREGADOS
• MEIA-VIDA NORMAL 21-30 DIAS
• 4 SUBCLASSES REPRESENTADAS- 106 ANTICORPOS
  ESPECÍFICOS
• AÇÃO CONTRA AGENTES MAIS COMUNS
• CONTROLE IgA, ANTI-ABO

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PREPARAÇÃO CRITÉRIOS DA OMS

• POOL DE gt 1.000 DOADORES
• gt 90 DE IgG INTACTA
• IgA/IgM O MÍNIMO
• REPRESENTATIVIDADE DAS SUBCLASSES DE IgG
• (IgG160 IgG2 29,4 IgG3 6,5 IgG4
  4,1)
• DEFINIÇÃO DE TÍTULOS CONTRA BACTÉRIAS E VÍRUS
  (ANTI-HBs)
• LIVRE DE FRAGMENTOS, AGREGADOS E SUBSTÂNCIA
• ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA
• CININAS
• PLASMINA
• CAPACIDADE DE OPSONIZAÇÃO E FIXAÇÃO DO COMPLEMENTO

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PREPARAÇÃOETAPAS

• FRACIONAMENTO COM ETANOL
• PURIFICAÇÃOPEPSINA/PLASMINA/PAPAÍNA
• PRECIPITAÇÃO (ETILENOGLICOL)
• CROMATOGRAFIA
• INATIVAÇÃO VIRAL
• QUÍMICOS SOLVENTE-DETERGENTE, CAPRILATO, AZUL
  DE METILENO, PSORALEN
• FÍSICOS PASTEURIZAÇÃO (60C, 10 HORAS)
• NANOFILTRAÇÃO (10-100 NM)
• TRATAMENTO COM HIDROLASES ELIMINAÇÃO DE
  SUBSTÂNCIAS VASOATIVAS E VÍRUS COM ENVELOPE

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FARMACOCINÉTICA

• IgG 40-45 COMPARTIMENTO INTRAVASCULAR
• MEIA-VIDA VARIÁVEL (PREPARAÇÃO, NÍVEL PRÉVIO DE
  IgG, DOSE, INFECÇÃO) 18-35 DIAS
• PICO IMEDIATO PROPORCIONAL À DOSE INFUNDIDA (100
  MG/KG ? 200 MG/DL)
• ? 20-30 EM 24 HORAS
• EQUILÍBRIO EM 3-5 DIAS

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INDICAÇÕES
60
INDICAÇÕES

• REPOSIÇÃO IMUNODEFICIÊNCIAS
• PRIMÁRIAS
• SECUNDÁRIAS
• IMUNOMODULAÇÃO

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IMUNODEFICIÊNCIAS SECUNDÁRIAS

• LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA
• MIELOMA MÚLTIPLO
• SIDA EM CRIANÇA

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LEUCEMIA LINFÓIDE CRÔNICA

• 2 GRUPOS DE 40 PACIENTES COM HIPOGAMAGLOBULINEMIA
  (IgG X PLACEBO)
• IgG 400MG/KG/3 SEMANAS
• EPISÓDIOS INFECÇÃO 23 (IgG) X 42 (PLACEBO)

COOPERATIVE GROUP, N ENGL J MED, 1988
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MIELOMA MÚLTIPLO

• ESTUDO CONTROLADO, DUPLO CEGO
• 82 PACIENTES EM FASE DE PLATÔ
• IgG 400 MG/KG/MÊS X PLACEBO
• SEPSE/PNEUMONIA IgG (0) X (10)PLACEBO (p 0,002)

CHAPEL ET AL, LANCET, 1994
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APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE

• AUTOIMUNE (TIMOMA) IMUNOMODULAÇÃO
• PARVOVÍRUS B19 REPOSIÇÃO AC ANTI-B19

65
TRANSPLANTE DE CPH

• PROFILAXIA E TRATAMENTO DE INFECÇÕES
• PROFILAXIA DO GVHD

66
SOBREVIDA
67
TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO

• PTI E SÍNDROME DE KAWASAKI
• NEUTROPENIA AUTOIMUNE
• ANEMIA HEMOLÍTICA AUTOIMUNE
• APLASIA DA SÉRIE ERITRÓIDE
• ANTICOAGULANTES ADQUIRIDOS (D. VON WILLEBRAND,
  HEMOFILIA)
• SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDE
• PÚRPURA PÓS-TRANSFUSIONAL

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TRATAMENTO IMUNOMODULATÓRIO

• INIBIÇÃO DE AUTOANTICORPOSANTIIDIOTIPO/ ANERGIA
  E APOPTOSE DE LINFÓCITOS B
• DEPURAÇÃO DE IgG LIGAÇÃO COMPETITIVA A
  RECEPTORES DE PROTEÇÃO (FcRn)
• MODULAÇÃO DO COMPLEMENTO ATIVAÇÃO E CAPTURA DE
  COMPONENTES DO SISTEMA DO COMPLEMENTO (POUPA
  TECIDOS-ALVO)
• INIBIÇÃO DA FAGOCITOSE PELOS MACRÓFAGOS LIGAÇÃO
  A RECEPTORES Fc? (AUTOANTICORPOS E NÃO
  ALOANTICORPOS)
• SUPRESSÃO DE CITOCINAS INFLAMATÓRIAS
• NEUTRALIZAÇÃO DE SUPERANTÍGENOS BACTERIANOS
• MODULAÇÃO DA FUNÇÃO DE LINFÓCITOS B E T
• AC ANTI-INTEGRINAS ? ADESÃO CÉLULAS
  INFLAMATÓRIAS
• AC ANTI-FAS (CD95) ? APOPTOSE
• AC ANTIMETALOPROTEINASE EFEITO CONTRA METÁSTASE

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PTI

• CORTICOSTERÓIDES
• ESPLENECTOMIA
• IMUNOSSUPRESSORES
• IMUNOGLOBULINAS
• HEMORRAGIA GRAVE
• PROFILAXIA ANTES DE PROCEDIMENTO
  CIRÚRGICO

70
PTI
Bierling e Godeau, 2004
71
EFEITOS ADVERSOS
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EFEITOS ADVERSOS

• SECUNDÁRIOS A IMPUREZAS SUBSTÂNCIAS
  VASOATIVAS, OUTRAS Ig
• IgG AGREGADOS E DÍMEROS
• VELOCIDADE DE INFUSÃO
• VÍRUS

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EFEITOS ADVERSOS

• FREQÜÊNCIA 1-15
• CEFALÉIA, FEBRE, RUBOR, ARTRALGIA, DOR LOMBAR,
  NÁUSEA/VÔMITO, CALAFRIO, DISPNÉIA
• CHOQUE CIRCULATÓRIO ATIVADOR DA PRÉ-CALICREÍNA
• HIPOTENSÃO DÍMEROS DE IgG
• IRA SACAROSE (CARIMUNE E PANGLOBULIN 69),
  IDOSOS, DM
• MENINGITE ASSÉPTICA RELACIONADA À DOSE E
  ENXAQUECA, 6-48 HORAS
• ENCEFALOPATIA (CONVULSÕES)
• ENXAQUECA

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EFEITOS ADVERSOS

• TROMBOSE ? VISCOSIDADE, FXIa, ? PLAQUETAS
• ANAFILAXIA DEFICIENTES DE IgA (POLYGAM E
  GAMMAGARD lt 3,7 ?G/ML)
• SOBRECARGA VOLÊMICA
• TRALI 1 CASO
• HEMÓLISE ANTI-A E ANTI-B
• NEUTROPENIA

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EFEITOS ADVERSOS
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EFEITOS ADVERSOS DOENÇAS INFECCIOSAS

• M. COHN ? CARGA VIRAL (5 LOG)
• HCV gt 200 CASOS EM 1994 (GAMMAGARD, BAYER)
• DOADORES PAGOS
• TESTE DE SEGUNDA GERAÇÃO
• LIOFILIZADO (VÍRIONS ESTÁVEIS)
• INATIVAÇÃO VIRAL PASTEURIZAÇÃO, S/D, AZUL DE
  METILENO, PSORALEN
• SELEÇÃO DE DOADORES NAT, ANTI-HBC, HTLV NÃO
  TESTADO, SÍFILIS ()
• HAV/CMV/B19 RISCO MÍNIMO (ANTICORPOS
  ESPECÍFICOS)
• TRANSFERÊNCIA DE ANTICORPOS FALSO-POSITIVOS

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ADMINISTRAÇÃO

• INTRAMUSCULAR POUCO USADA
• ENDOVENOSA LENTA
• SUBCUTÂNEA

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IMUNOGLOBULINAS ESPECÍFICAS

• ANTI-D
• ANTI-HBs
• ANTI-CMV (MEGALOTECT)
• ANTIVARICELA ZÓSTER
• ANTITIMOCITÁRIA
• ANTITETÂNICA