Jes

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SEMINARIOResolución de casos con criterios PKPD
en terapia antimicrobiana

• Jesús Rodríguez Baño
• Unidad Clínica de Enf. Infecciosas y
  Microbiología
• Hospital Universitario Virgen Macarena
• Departamento de Medicina. Universidad de Sevilla

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Caso 1

• Hombre de 52 años
• Antecedentes de obstrucción benigna de vía
  biliar. Prótesis en colédoco hace 3 meses.
• Fiebre 39ºC e ictericia de 24 horas de evolución
• TA 110/50
• 22.000 leucocitos. Creatinina 0,9 mg/dl. Orina
  Lactato normal. PCR 15 mg/l.
• Ecografía abdominal dilatación colédoco
• Se tomaron hemocultivos
• Tto empírico piperacilina/tazobactam 4 g/8h
  fluidoterapia

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• Hemocultivos K. pneumoniae
• CMI pip/tazo 2 mg/L
• Modificarías la dosis?

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(No Transcript)
5
(No Transcript)
6

• Y si la CMI fuera 16 mg/L?

7
(No Transcript)
8
Mortalidad día 14, pacientes con APACHE
gt17 Infusión extendida 12,2 (p0,04) Infusión
intermitente 31,8
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Caso 2

• Mujer de 76 años
• Antecedentes de litiasis renal e ITU de
  repetición
• Fiebre 39ºC, dolor en fosa lumbar derecha, tras 5
  días de ingreso
• TA 100/60
• 18.000 leucocitos. Creatinina 0,9 mg/dl. Orina
  piuria. Lactato normal. PCR 215 mg/l.
• Ecografía abdominal discreta dilatación de
  pelvis renal derecha
• Se tomaron hemocultivos y urocultivo
• Tto empírico ceftazidima 1 g/8h fluidoterapia

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• A las 24 horas se conoce que en hemocultivo y
  urocultivo se aisla un bacilo gram negativo.
• En ese momento, la paciente tiene 37.5ºC, está
  hemodinámicamente estable y tiene buena diuresis.
• Hemograma 14.000 leucocitos, PCR 170 mg/L, resto
  sin cambios.

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• El día 2 disponemos de los resultados de hemo y
  urocultivo
• Escherichia coli productor BLEE
• Ampicilina R
• Amoxicilina/clavulánico S (4)
• Piperacilina/tazobactam S (16)
• Cefoxitina S
• Cefotaxima R (128)
• Ceftazidima S (1)
• Cefepima S (1)
• Ciprofloxacino R (32)
• Gentamicina S (lt4)
• Imipenem S (0.01)
• Ertapenem S (0.125)

En 2009 se hubiera considerado resistente a
cefalosporinas
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Farmacocinética
Cmax
t1/2
ABC
Cmin
tmax
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Indices PK/PD predicción de eficacia
Cmax
ABC/CIM
t1/2
Concentración
Beta-lactámicos
Tiempo
16
(No Transcript)
17
Parámetro PK/PD predictor de eficacia TgtMIC
(en BLEE y no BLEE)
18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
(No Transcript)
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Clin Microbiol Infect 2012
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Caso 3

• Varón, 79 años.
• AP HTA, EPOC, AVC
• Neumonía lobar derecha
• PSI IV CURB-65 3
• Levofloxacino 500 mg/día
• Día 2, cierta mejoría
• Hemocultivos S. pneumoniae
• Penicilina S (0,06 mg/L)
• Levofloxacino S (1 mg/mL)

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• Comentarios...

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• Día 4
• De nuevo aumento de la fiebre, disnea y
  leucocitosis, taquicardia, hipotensión
• Hemocultivos
• Se añadió amoxicilina/clavulánico IV
• Exitus día 5

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CMI de los aislados (mg/L)
Aislado 1 (día 0) Aislado 2 (día 4)
Penicilina 0,06 0,06
Levofloxacino 1 gt32
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Streptococcus pneumoniae
Rybak, AM J Med 2006 119 (6A) S37-44
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Drilca, CID 2007 44 681-8
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Aislado 1 (día 0) Aislado 2 (día 4)
Penicilina 0,06 0,06
Levofloxacino 1 gt32
Mutaciones parC parC gyrA
Norfloxacino gt 16 (marcador)
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Caso 4

• Hombre, 75 años.
• DM, cardiopatía isquémica, EPOC.
• Lobectomía por ca. pulmón
• 5 días en UCI ? planta
• Día 8 postoperatorio fiebre 39ºC, exudado
  purulento por la herida
• 19.000 leucocitos, lactato 2,5
• Gram herida BGN

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• Comentarios...

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• Sospecha etiológica
• Ecología local
• Frecuencia de BGN resistentes
• Factores de riesgo de R
• Gravedad
• Menor margen de error

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• Había recibido cefotaxima y cipro
• Se indicó imipenem 500 mg cada 6h
• 48 h mejoría
• Cultivo P. aeruginosa
• Ceftazidima 8
• Cefepima 4
• Pip/tazo 8
• Imipenem 2
• Cipro gt32

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• Comentarios...

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• Se mantuvo imipenem
• Día 12 persiste el drenaje purulento
• Cultivo P. aeruginosa
• Ceftazidima 8
• Cefepima 8
• Pip/tazo 16
• Imipenem 32
• Cipro gt32

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• Mecanismo pérdida de OprD
• Drenaje quirúrgico
• Piperacilina/tazobactam 4g/6h perfusión extendida
• Curación

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• CASO 5
• Neumonía nosocomial bacteriémica por Klebsiella
  pneumoniae (KPC)
• R a todo salvo colistina y tigeciclina (CMI2)
• CMI meropenem 4
• CMI imipenem 16

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Opciones

• Carbapenemas
• Carbapenemas optimizadas
• Combinación sin carbapenemas
• Combinación con carbapenemas

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Efecto bacteriostático
Meropenem (datos en pacientes tratados)
Efecto bactericida
Chongua et al. J Clin Pharmacol 2006 46 1171
40
Lomaestro, AAC 2005 49 461
41
Lomaestro, AAC 2005 49 461
42

• Combinación con carbapenemas
• Menor mortalidad, sobre todo si optimizadas
• Tumbarello CID 2012

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Mensajes

• Conocer los microorganismos esperables
• Conocer sus CMI
• Conocer el parámetro que predice eficacia (PPE)
• Elegir un antimicrobiano y dosis para
• PPE para las CMI esperadas en el foco de
  infección
• Valorar dosis de carga si equilibrio tardío
• En caso necesario
• Sensibilidad disminuida a betalactámicos
• Aumento frecuencia dosis/ perfusión continua ó
  extendida
• Primera mutación a quinolonas
• Aumento dosis-reducción intervalo
• Aminoglucósidos
• Monodosis (siempre)