Diapositiva 1

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• IL TRATTAMENTO SINTOMATICO
• DELLA TOSSE
• Di quale tosse stiamo parlando?
• Varie situazioni non sempre uniformabili
• Le definizioni negli Studi Clinici
• Tosse in corso di IRA
• Tosse prevalentemente notturna
• Tosse non specifica, non produttiva non da
  malattia
• respiratoria a eziologia definibile, di lunga
  durata

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IL DENOMINATORE COMUNE DELLA TOSSE NEL BAMBINO

• "Common Cold"
• causa più frequente di tosse acuta
• Infezioni virali consecutive
• causa più frequente di tosse persistente-ricorren
  te

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FARMACI e TOSSE Quando?
Terapia eziologica è risolutiva (antibiotico e
broncopolmonite)
Terapia per la tosse è sintomatica se tosse non
utile/disturbante
Iper-reattività recettoriale
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I FARMACI SINTOMATICI
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CODEINA azione centrale, stupefacente
CLOPERASTINA azione centrale, antistaminico
DESTROMETORFANO azione centrale, non stupefacente
LEVODROPROPIZINA azione periferica
BROMEXINA facilita trasporto
muco-ciliare
ACETIL CISTEINA scinde ponti disolfuro
muco-proteine
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princìpi di ragionevolezza
NON SEDARE LA TOSSE UTILE (?)
SEDAZIONE DI TOSSE SECCA, NOTTURNA, PERSISTENTE
INTERVENTI MULTIPLI INDIVIDUALI Dal miele.
alle erbe. a cocktail ..passando per il
salbutamolo !!
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CHE FARE ? .LE EVIDENZE
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LO SCENARIO CLINICO
Andrea, è un bambino di 4 anni, che tre giorni
presenta tosse stizzosa, con accessi che lo
svegliano un paio di volte a notte, e che è
accompagnata da febbre fino a 38 C. Il suo
pediatra lo visita, riscontra una rinite e la
gola rossa e prescrive un sedativo della tosse a
base di destrometorfano per la notte.
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IL QUESITO CLINICO

• Nei bambini in età prescolare o scolare che
  presentano "tosse acuta aspecifica" (POPOLAZIONE)
  l' uso di uno sciroppo per la tosse (INTERVENTO)
  riduce i segni-sintomi-disagi associati (ESITO,
  misurato con un punteggio clinico) più degli
  usuali "rimedi casalinghi" o del placebo
  (CONFRONTO)?

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Over-the-counter medications for acute cough in
children and adults in ambulatory
settings Cochrane Database Systematic Review
328 studi

• 23 non RCT
• 41 non vs.placebo
• 109 non valutavano OCT
• tosse indotta artificialmente
• 90 tosse persistente
• 15 non tosse come outcome

ESCLUSI 307
VALUTATI 24
15 ADULTI
7 BAMBINI
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7 RCT verso Placebo Outcome a) Frequenza e
severità della tosse b) Eventi
avversi Popolazione totale---gt 516 bambini, età
6 mesi 12 anni Tipo di farmaco
-Destrometorfano 1
RCT -Detrometorfanosalbutamolo
-Destrometorfano-Codeina- espettorante -Mucol
itico -Antistaminici -Antistam.Decon
gestionante (2 RCT) -Altre combinazioni
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• RISULTATI E CONCLUSIONI
• Evidenti limitazioni degli studi per metodologia
  e conflitto di interessi
• Nessuna differenza significativa rispetto al
  placebo
• Effetti collaterali segnalati in alcuni RCT
  (sonnolenza o insonnia/iperattività)

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Toxicity of Over-the-Counter Cough and Cold
Medications PEDIATRICS 2001
3 CASI DI INTOSSICAZIONE DA OTC
35 mesi acetaminofene clorfeniramina destrometorfa
no pseudoefedrina Tachicardia sinusale X3
gg Disfunzione ventricolo sin
36 mesi fenilpropanolamina e bromfeniramina vomit
o, letargia
9 mesi Arresto cardiorespiratorio DECESSO
Postmortem analisis Elevate concentrazioni
di destrometorfano pseudoefedrina
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(No Transcript)
15
Irritabilità
Frequenza
Severità tosse
Sonno bambino
Score complessivo
Sonno genitori
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IL MODELLA DI TOSSE ACUTA PER ECCELLENZA (lunga
durata, severa) IL TRATTAMENTO
SINTOMATICO DELLA PERTOSSE
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(No Transcript)
18
MA IN ITALIA IL SINTOMO TOSSE (di breve o di
lunga durata o ricorrente) SI TRATTA (ANCHE) CON
FARMACI DIVERSI DAI SEDATIVI-MUCOLITICI Con
quali Attese? Risultati? Speranze?
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Profilo generale di prescrizione Critical
Point Largo uso degli Steroidi inalatori e Beta
2 per condizioni che non sono asmatiche
(infezioni respiratorie)
20
LO SCENARIO CLINICO
Bambino di 3 anni e mezzo, che presenta spesso
tosse, a volte secca a volte catarrale, che dura
a volte a lungo, con intervalli, a ben guardare
liberi, senza altri segni/sintomi di rilievo,
fatta eccezione a volte di un po di naso che
cola- Frequenta lasilo
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• Uso dei Beta 2 stimolanti per la tosse non
  specifica,
• prolungata, nei bambini
• Cochrane Database Systematic Review
• Razionale La definizione di tosse come
  equivalente asmatico
• è controversa Un trial terapeutico con Beta 2
  stimolanti è
• ragionevole
• Criteri di inclusione Bambini con età gt 2 anni
  con tosse da gt3 sett
• Risultati un solo RCT identificato nessuna
  evidenza di efficacia

Chang AB et al
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A randomised, placebo controlled trial of inhaled
salbutamol and beclomethasone for recurrent
coughChang AB Arch Dis Child 199879(1)6-11.
23

• Inhaled cromones for prolunged non-specific cough
  
• in children
• Cochrane Database Systematic Review
• Inhaled anti-cholinergics for prolunged
  non-specific cough
• in children
• Cochrane Database Systematic Review
• Tanti RCT esaminati (gt300)
• NESSUNO elegibile in quanto non rispondeva ai
  criteri di
• inclusione definiti o con metodologia adeguata
• Bambini che non esistono?

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CONCLUSIONI

• Di totale insoddisfazione per
• Metodologia degli studi
• Implicazioni pratiche
• Di quali bambini con tosse stiamo parlando?

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RITORNANDO E FINENDO CON I PRINCIPI DI BUON
SENSO CLINICO
TOSSE ACUTA DA IRA virale Dura mediamente 6-8
gg 1 bambino su 10 ha sintomi che durano gt14
gg Non possiamo fare nulla per ridurre le
frequenza, abbreviare la durata Informare e
stare a guardare (rimedi della nonnafarmaci)
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TOSSE ACUTA, CHE POI DURA ...e non tende a
diminuire Ha la SINUSITE (tosse catarrale, con
naso che cola) dai lAmoxicillina Può avere
una infez. da Clamydia/Mycoplasma/pertosse/virus (
tosse secca prevalentemente) Pensa ad un
Macrolide
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TOSSE RICORRENTE Bambino catarrale, con tosse
catarrale, che ha sintomi che durano a volte di
più e che ha intervalli di benessere
brevi Non puoi fare molto informa e sii
coerente Bambino con sindrome da
ipersensibilità dei recettori della
tosse (tosse secca, incoercibile, squassante, in
corso di IRA) Un tentativo farmacologico è
doveroso ma spesso con poche
soddisfazioni Spiegare è la cosa più importante
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TOSSE CRONICA (per mesi, in un bambino che non
stà bene) Il problema è quello della diagnosi,
non della terapia
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LARTICOLO

• CHE PUO CAMBIARE LA MIA PRATICA

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(No Transcript)
31
Cosa volete sapere di questoRCT?

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)