Diapositiva 1

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Tecniche di air-stacking nel paziente
neuromuscolare
Ft Anna Petrello Pneumologia Riabilitativa IMFR
Gervasutta Udine
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Contenuti della presentazione

• richiamo alle caratteristiche patologiche delle
  malattie neuromuscolari
• complicanze secondarie alla debolezza muscolare
  e alla difficoltà di clearance bronchiale
• la valutazione fisioterapica del paziente con
  NMD
• le tecniche di air-stacking
• air-stacking con AMBU
• Mechanical In-Exsufflator (MI-E)
• Respirazione glossofaringea
• Mobilizzazione tramite ventilazione volumetrica

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Neuromuscular disease covers a wide range of
disorders that give rise to progressive muscular
weakness. They vary in age of onset, rates of
progression and patterns of muscles involved.
Guidelines for the physiotherapy management of
the adult, medical, spontaneously breathing
patient Thorax 2009 64
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Neuromuscular Disorders Causing Ventilatory
Impairment
ANTERIOR HORN CELL DISEASES Amyotrophic lateral sclerosis
Spinal muscular atrophies - type I (Werdnig-Hoffman) type II (juvenile) type III (Kugelberg-Welander)
Poliomyelitis
PERIPHERAL NERVE DISORDERS Acute polyneuritis (Guillain-Barrè)
Idiopathic
DISORDERS OF NEUROMUSCULAR TRANSMISSION Myasthenia gravis Myasthenic syndrome

MUSCLE DISEASES Muscle dystrophies 1. Congenital 2. Duchennes 3. Becker type 4. Limb-girdle
Myotonic dystrophy (Steinert)
Congenital myopathies 1. Myotubular myopathy 2. Nemaline myopathy
Metabolic muscle diseases 1. Glycogenosis type II (Pompes disease) 2. Glycogenosis type V (Mc Ardles disease) 3. Mithocondrial myopathies
Inflammatory muscle diseases 1. Polymyositis 2. Systemic lupus erythematosus
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(No Transcript)
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Caratteristiche patologiche del paziente affetto
da NMD con ripercussioni dal punto di vista
respiratorio

• debolezza muscolare
• diminuita efficacia della capacità di tossire e
  difficoltà di clearance bronchiale
• insufficienza respiratoria
• disturbi respiratori del sonno
• cifoscoliosi
• cardiomiopatia
• disfagia, malnutrizione, ipersalivazione

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Complicanze secondarie alla debolezza muscolare e
alla difficoltà di clearance bronchiale
Inspiratory MW
Expiratory MW
Restrictive pattern
Upper Airway MW
Cough impairment
Chest wall stiffness
Speech alteration
Sleep Disordered Breathing
Microatelectasis
Swallowing Impairment
WOB ?
Aspiration
Drooling
Weight loss
Kyphoscoliosis
Secretion Clearing ?
Pneumonia
Alveolar Hypoventilation
Pulmonary complications of chronic neuromuscular
diseases and their management C. Perrin, J.N.
Unterborn, C. DAmbrosio, N.S. Hill Muscle and
nerve 2003295-27
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La valutazione fisioterapica del paziente con NMD

• patologia di base ed eventuali complicanze
• valutazione grado di elasticità e conformazione
  della gabbia toracica
• auscultazione del torace
• osservazione del pattern respiratorio con
  eventuale reclutamento della muscolatura
  accessoria
• e

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Valori di riferimento delle valutazioni funzionali
VC gt 1,5 l
MIC/VC gt 1
PCF
lt 160 l/min tosse inefficace
160-270 l/min tosse estremamente debole
270-360 l/min tosse debole
gt 360 l/min tosse efficace
MIP gt 50 del valore predetto MEP gt 50 del
valore predetto
Esame clinico e valutazione in riabilitazione
respiratoria Lazzeri M., Clini E.M., Repossini
E., Corrado A. Masson Ed., 2006
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Fasi fisiologiche della tosse
La prima causa dinfezione polmonare nei pazienti
affetti da malattia neuromuscolare è lincapacità
a generare dei picchi di tosse efficaci e,
conseguentemente, a mantenere la clearance delle
vie aeree.
Mechanical insufflation-exsufflation pressure,
volume, and flow relationships and the adequacy
of the manufacturers guidelines. Gòmez-Merino E,
Sancho J, Marìn J, Servera E, Blasco ML, Belda
JF, Castro C, Bach JR Am J Phys Med Rehabil
200281579583
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Le tecniche di air-stacking

• air-stacking con AMBU

• MI-E (Mechanical In-Exsufflator)

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• respirazione glosso-faringea

• ventilazione volumetrica

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Benefici derivanti dalle tecniche di air-stacking

• incremento della quantità di parenchima
  polmonare reclutato
• miglior efficacia della tosse
• riduzione del rischio di sviluppo di atelettasie
• miglioramento della compliance della gabbia
  toracica e del parenchima
• incremento del ROM della gabbia toracica
• possibilità di aumentare i volumi daria
  destinati alla fonazione
• prevenzione rispetto allinsorgenza di patologie
  restrittive da immobilizzazione

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Air-stacking con AMBU (1)
Che cosè

• assunzione consecutiva di due o più
  insufflazioni daria somministrate attraverso il
  pallone AMBU, partendo dal massimo VRI
  raggiungibile dal paziente
• pausa di 5
• espirazione lenta

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Air-stacking con AMBU (2)

• Presupposti
• collaborazione da parte del paziente
• continenza della glottide

Decubito Posizione seduta, supina, sul fianco
Frequenza 3 volte al giorno. Per ogni ciclo
10-15 espansioni polmonari
Non deve indurre segni e sintomi da
iperventilazione!
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Air-stacking con AMBU (3)
Nella pratica quotidiana
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MI-E (Mechanical In-Exsufflator)
Che cosè
Metodica non invasiva di mobilizzazione toracica
e di mantenimento della clearance bronchiale.
Applica una pressione positiva presettata alle
vie aeree per poi shiftare rapidamente a una
pressione negativa.
Quando si utilizza
PCF lt 160 l/min
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MI-E (2)
Modalità

• automatica o manuale
• con maschera oronasale o attraverso cannula
  tracheotomica
• da supino, seduto, in decubito laterale

Struttura di un ciclo
Fase Pressione Tempo Comando al paziente
Insufflazione 35/70 cmH2O 3 dentro-dentro-dentro
Essufflazione -35/-70 cmH2O 2 tosse-tosse
Pausa / 1 pausa
Nella pratica quotidiana
Un trattamento 3-5 cicli Una sessione 3-5
trattamenti.. da eseguire 3-4 volte al giorno
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MI-E (3)
Ricapitolando
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MI-E (4)

• Monitorare sempre
• SpO2
• FC
• eventuali segni di discomfort del paziente

• Possibili effetti indesiderati
• transitoria desaturazione
• distensione gastrica
• dolori toracici da stiramento delle strutture
  muscolari

• Controindicazioni
• enfisema bolloso
• pneumotorace
• deficit muscolatura bulbare

Mechanical insufflation-exsufflation for airway
mucus clearance Homnick D.N. Respir Care,
200752(10)1296-305 discussion 1306-7
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Respirazione glosso-faringea (1)
Cosè Tecnica di respirazione a pressione
positiva durante la quale vengono utilizzate la
muscolatura buccale (labbra e lingua) e laringea

• Chi ne beneficia
• persone con deficit della muscolatura
  respiratoria e ridotti volumi polmonari (Vt e VC)
  come, ad esempio
• sindrome post-polio
• tetraplegia cervicale alta
• distrofia muscolare di tipo non bulbare

• Meccanismo
• la lingua spinge laria nei polmoni, fungendo da
  pistone
• la glottide agisce da valvola e permette ai boli
  daria di essere trattenuti di volta in volta
  nelle vie aeree

Physiotherapy for Airway Clearance in Adults J.A.
Pryor Eur Respir J 1999 14 1418-24
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Respirazione glosso-faringea (2)
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Mobilizzazione tramite ventilazione di tipo
volumetrico
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Grazie per lattenzione