Maagperforatie Behandelingsopties

1
MaagperforatieBehandelingsopties

• Nancy Plat, co-assistent chirurgie

2
Inhoud

• Achtergrond informatie maagperforatie
• PICO (conservatief versus operatie)
• Zoekstrategie
• Artikel
• Laparoscopisch versus open
• Mijn eigen conclusie
• Vragen

3
Incidentie en etiologie

• Non-traumatic
• Gastric ulcer
• Obstruction
• Ischemia
• Malignancy
• Traumatic
• Iatrogenic
• Foreign body
• Violence

4
Diagnose

• Voorgeschiedenis en medicatiegebruik
• Klinisch beeld
• Lab
• X-thorax en/of CT-scan

5
Mortaliteit
6
PICO

• P Patiënten met een maagperforatie
• I Conservatief
• C Operatie
• O Kans op complicaties

7
Zoekstrategie

• Peptic ulcer perforation (Mesh) AND (treatment OR
  therapy)
• Filters Human, laatste 5 jaar, reviews, full
  text available, engels.
• 20 resultaten? 3 goede onderwerp ? 2 goede
  subonderwerp? 1

8

• Bertleff, Johan F. Lange Perforated Peptic Ulcer
  Disease a Review of History and Treatment.
  Digestive chirurgie, 2010 27 161-169

9
Bertleff et al.

• Review (uiteenzetting, geen meta-analyse)
• Alle relevante artikelen uit Medline, Ovid en
  pubmed, in totaal 100 artikelen over
  maagperforaties
• Van 1929 tot 2009
• Eerst een stuk geschiedenis, daarna hedendaags
  gebruikte behandelingen

10
Conservatieve behandeling

• Naso-gastric aspiration
• Infuus
• Antibiotica en PPI
• Trombo-embolische profylaxe
• Pijnstilling

11
Operatieve behandeling

• Laparoscopisch of open
• Omental patch is gouden standaard
• Spoelen buikholte niet evidence based
• Standaard drain achterlaten niet aangetoond
  effectief.

12
Voor- en nadelen

• Conservatief

• Chirurgisch ingrijpen

• Voordelen
• Voorkomen van operatie met eventuele complicaties
• Nadelen
• Geen duidelijke oorzaak
• Hogere mortaliteit bij
• falen
• Complicaties
• Intra-abdominale abcessen, recidief lekkage,
  septische shock, MOF, vertraging

• Voordelen
• Oorzaak
• Directe opheffing perforatie en lekkage
  controle
• Nadelen Littekens, kans op chirurgisch
  complicaties
• Complicaties
• Wondinfectie, bloeding, perforaties andere
  organen, anesthesie complicaties, ileus, pulmonaal

13
Conclusie artikel

• Bij conservatieve therapie is de kans op serieuze
  complicaties groter, als je niet op tijd
  overstapt!
• Aanbevelingen (wanneer niet conservatief)
• als symptomen niet opknappen lt12 uur.
• Patienten gt 70 jaar en/of ernstige comorbiditeit
• Slechte ingangswaarden (zoals shock)
• Dan dezelfde mortaliteit en morbiditeit.

14
Discussie artikel

• Geen duidelijke omschrijving over kwaliteit van
  geincludeerde artikelen.
• Geen meta-analyse gemaakt en geen tabellen met
  duidelijke cijfers.
• Meeste artikelen binnen 10 jaar oud, oudere
  artikelen alleen gebruikt voor geschiedenis.
• Wel duidelijke aanbevelingen!

15
Laparoscopisch versus open

• Gekeken naar
• Primair uitkomsten septische en andere
  abdominale en extra-abdominale complicaties
• Secundaire uitkomsten mortaliteit, aantal
  interventies, analgetica doses, tijd van
  nasogastrische aspiratie, tijd tot normaal dieet,
  totale hospitalisatie duur, operatie tijd

16
Mijn conclusie

• Bij milde symptomen en/of kleine perforaties, lt70
  jaar, geen ernstige comorbiditeit kan
  conservatieve therapie overwogen worden
• Als symptomen niet beter gaan lt12 uur na start
  conservatieve therapie ? Chirurgie.
• Trend naar voorkeur voor laparoscopie boven open
  chirurgie.

17
Vragen???
18
Referenties

• F.Y. Lui, K. A. Davis Gastroduodenal
  perforation Maximal or minimal intervention?
  Scandinavian Journal of Surgery 99 7377, 2010.
• J. Y. Lau, Joseph Sung et. al. Systematic Review
  of the Epidemiology of
• Complicated Peptic Ulcer Disease Incidence,
  Recurrence, Risk Factors and Mortality.
  Digestion, 201184102113
• Alvaro Sanabria, Maria Isabel Villegas, Carlos
  Hernando Morales Uribe Laparoscopic repair for
  perforated peptic ulcer disease (Review). The
  Cochrane Library, 2010, Issue 4.
• Up to date Overview of the complications of
  peptic ulcer disease
• Bertleff, Johan F. Lange Perforated Peptic Ulcer
  Disease a Review of History and Treatment.
  Digestive chirurgie, 2010 27 161-169

19
Boey score