Semaine M

1
Semaine Médicale de Lorraine

• J.Birgé
• S.Hénard
• Antibiolor

• Les recommandations Infections Urinaires
  Communautaires de la SPILF (adultes, hors femmes
  enceintes)
• 31/5/2014
• Société de Pathologie Infectieuse de Langue
  Française
• Et qq ajouts de Prescrire !

2
Mes liens dintérêts

• Spécialiste en médecine générale en activité
• Membre des commissions de bonnes pratiques, et
  de parcours de soins et maladies chroniques de la
  HAS
• Vice président dAntibiolor
• Je déclare navoir aucun lien, direct ou
  indirect, avec des entreprises ou établissements
  produisant ou exploitant des produits de santé
  non plus qu'avec des organismes de conseil
  intervenant sur ces produits
• Mention obligatoire selon l'article L4113-13
  du Code de la Santé Publique (inséré par la Loi
  n2002-303 du 4 mars 2002, art. 26 du Journal
  Officiel du 5 mars 2002)
•  

3
Pourquoi de nouvelles recos ?

• La reco SPILF de juin 2008 (modif en rouge dans
  ce diaporama)
• l'évolution des résistances aux antibiotiques
  (EBLSE)
• dans certaines situations, des propositions
  thérapeutiques dépassant le cadre des AMM.
• Les antibiotiques critiques (ANSM nov.2013)
• La SPILF et la HASà suivre.

4
La méthodologie de cette reco

• 2 ans de travail
• Le GT
• 19 membres
• Dont 1 généraliste
• Le GL
• 14 membres
• Dont un MG
• une relecture par internet entre le 1 et le
  15/4
• Le financement la SPILF
• Les liens dintérêt et conflits potentiels
   Le comité dorganisation des recommandations de
  la SPILF a demandé aux experts ayant participé à
  lélaboration des ces recommandations de déclarer
  d'éventuels liens dintérêts 

5
Le champ de la reco

• Les infections COMMUNAUTAIRES
• De ladulte hors femme enceinte
• Les candiduries, les urétrites, les infections de
  vessie neurologique, les cystites récidivantes à
  risque de complication, les prostatites
  chroniques et les IU liées aux soins sont exclues
  du champ de ces recommandations

6
Lécologie bactérienne

• leffet collatéral sur le microbiote intestinal
• (réservoir des bactéries résistantes), en
  conformité avec le rapport de lANSM sur la
  caractérisation des antibiotiques considérés
  comme critiques.
• Caractérisation des antibiotiques considérés
  comme critiques, ANSM, Novembre 2013,
  http//ansm.sante.fr )

7
Terminologie

• les IU simples pas de facteur de risque
• et les IU à risque de complication. (?
  compliquées)
• Les IU MASCULINES
• Pour PNA et IU Masculines graves ou pas

8
Infections urinaires à risque de complication

• toute anomalie organique ou fonctionnelle de
  l'arbre urinaire, quelle quelle soit (résidu
  vésical, reflux, lithiase, tumeur, acte récent).
• sexe masculin
• grossesse (voir chapitre spécifique).
• immunodépression grave
• insuffisance rénale chronique sévère (clairance lt
  30 ml/min).

9
Le sujet âgé (donc ARC)

• gt de 65 ans avec gt 3 critères de fragilité
  (Fried)
• perte de poids involontaire au cours de la
  dernière année
• vitesse de marche lente
• faible endurance
• faiblesse/fatigue
• activité physique réduite
• gt 75 ans. (tous Fried !)

10
Le diabète

• Nest plus un facteur de risque de complication
• Bien que les IU soient
• plus fréquentes chez les patients diabétiques,
• les données de la littérature sont
  contradictoires en ce qui concerne leur gravité.
• Le diabète franchement déséquilibré ?? (JB)

11
Immunodepression

• immunodépressions graves à risque de
  complication exemple immunomodulateurs,
  cirrhose, transplantation.

12
Infections urinaires graves

• Les PNA et les IU masculines associées à
• un sepsis grave,
• un choc septique,
• une indication de drainage chirurgical ou
  interventionnel
• Donc hospitalisées

13
Le sepsis grave qq repères pour la ville

• Hypotension artérielle
• systolique lt 90 mmHg
• ou PA diastolique lt40 mm Hg.
• Dysfonction d'organe (une seule suffit)
• Respiratoire SpO2 lt 90
• Rénale créatinine gt177 µmol/l (20 mg/l)
• Coagulation
• thrombopénie lt 100 000/mm3 ou TP lt 50 ,
• ou chute de plus de 30 des plaquettes ou du TP
  sur 2 prélèvements successifs.
• Hépatique hyperbilirubinémie gt 34 µmol/l
• Fonctions supérieures encéphalopathie ou
  syndrome confusionnel(Glasgow lt14)

14
Cystites récidivantes

• au moins 4 épisodes pendant 12 mois consécutifs

15
Colonisation urinaire

• Anciennement bactériurie asymptomatique
• Présence dun micro-organisme dans les urines
  sans manifestations cliniques associées.
• Pas de seuil de bactériurie, sauf chez la femme
  enceinte seuil à 105 UFC /ml
• La leucocyturie nintervient pas dans la
  définition
• Situations pour le dépistage et le traitement des
  colonisations urinaires
• avant une procédure urologique invasive
  programmée
• grossesse à partir du 4ème mois
• ET CEST TOUT !

16
Colonisation urinaire que faire ?

1. Ne pas la rechercher sauf.
2. Ne pas la traiter sauf

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Ce qui est nouveau

• révision des comorbidités définissant les IU à
  risque de complication
• le diabète, même insulino-requérant, ne fait plus
  partie des facteurs de risque de complication
• l'indication de drainage chirurgical ou
  interventionnel constitue un critère de gravité

18
Seuils d'antibiorésistance admissibles pour les
choix probabilistes

• cystites simples les antibiotiques utilisables
  sont ceux dont le taux de résistance est lt 20
  dans la population cible ( pathologie bénigne
  dont le risque d'évolution vers une PNA est très
  faible)
• autres IU taux de résistance lt 10

19
Résistance aux fluoroquinolones

• La résistance de E. coli aux FQ a augmenté au
  cours des 10 dernières années
• 3 à 25 aujourd'hui en France
• Chez la femme entre 15 et 65 ans 5
• Un traitement par quinolones dans les 6 mois
  précédents expose au risque de sélection de
  souches moins sensibles.
• Eviter les prescriptions répétées de FQ chez un
  même patient
• Ne pas les utiliser en traitement probabiliste
  chez un patient déjà traité par quinolones dans
  les 6 mois précédents (quelle qu'en ait été
  l'indication)

20
Epidémiologie des E. coli producteurs de BLSE

• Chez l'adulte, en 2011 en Ile-de-France
  prévalence de portage digestif de EBLSE de 6
• Résistance de E. coli aux C3G injectables dans
  les IU communautaire 5
• pour l'antibiothérapie probabiliste
• des IU sans signe de gravité de ne pas prendre
  en compte la possibilité d'une EBLSE
• des IU graves , hors choc septique prendre en
  compte la possibilité d'une EBLSE si
• une colonisation urinaire
• Ou IU à EBLSE dans les 6 mois précédents

21
Antibiotiques actifs sur EBLSE

• la fosfomycine-trométamol
• la nitrofurantoïne (gt90)
• le pivmécillinam
• les aminosides (l'amikacine)
• la céfoxitine
• la pipéracilline-tazobactam

22
Pivmécillinam (Selexid)

• Une bêta-lactamine
• Ancienne mais remboursée seulement depuis avril
  2013
• Largement utilisée dans les pays nordiques pour
  le traitement des cystites, avec des taux de
  résistance qui demeurent faibles
• Prévalence de la résistance au pivmécillinam peu
  documentée en France
• S. saprophyticus
• résistant au pivmécillinam.
• Mais.. fortes concentrations urinaires efficace
  avec un certain succès (70 à 90) dans le
  traitement des cystites à S. saprophyticus
• Une alternative pour EBLSE

23
Ce qui est nouveau

• laugmentation de la prévalence de EBLSE dans les
  IU communautaires (5 en ville)
• l'importante variation
• du pourcentage de résistance aux FQ
• du pourcentage d'infection par une EBLSE
• selon les tableaux cliniques et le terrain
• la réévaluation du taux de sensibilité de E. coli
  au pivmécillinam permettant son utilisation pour
  le traitement des cystites aiguës simples

24
Ce qui est confirmé

• les taux de sensibilité stables de E. coli à la
  fosfomycine-trométamol, à la nitrofurantoïne et
  auxaminosides, même pour EBLSE

25
ECBU indications

• Toute suspicion clinique d'IU, à l'exception des
  cystites simples (rien de nouveau)
• Seuil de leucocyturie inchangé gt 104 /ml
• Seuil de bactériurie dépend
• de l'espèce bactérienne en cause
• et du sexe du patient
• En cas de discordance entre un tableau clinique
  évident d'IU et une bactériurie et/ou une
  leucocyturie inférieure au seuil, le tableau
  clinique prime.
• Pas d'ECBU de contrôle si évolution clinique
  satisfaisante

26
La BU (du nouveau)

• Chez la femme symptomatique, l'absence simultanée
  de leucocytes et de nitrites très bonne VPN
  (gt95) en l'absence d'immunodépression grave)
• BU négative gt autre diagnostic (ou guérison
  spontanée en cours )
• Chez lhomme, BU pour les leucocytes et/ou les
  nitrites bonne VPP (gt90)
• BU négative ne permet pas d'éliminer une IU

27
La BU(cout unitaire 0.40)

• Prélèvement du 2ème jet
• Urines fraîchement émises
• Toilette préalable non nécessaire.
• Lecture à température ambiante, après 1 ou 2
  minutes selon les tests.
• Respect des délais de péremption et des
  conditions de conservation.
• BU - (Ni - et LE -)permet dexclure avec une
  excellente probabilité le diagnostic dinfection
  urinaire (Grade A) chez la femme.
• BU (Ni et /ou LE ) ne permet pas daffirmer
  le diagnostic dinfection urinaire mais elle a
  une excellente valeur dorientation chez lhomme.

28
Indications de la BU

• BU seule cystite aiguë simple.
• Dans toutes les autres situations, elle ne sert
  que comme aide au diagnostic
• chez la femme (en l'absence d'immunodépression
  grave), par sa bonne VPN, pour faire évoquer un
  autre diagnostic en cas de BU négative.
• chez l'homme pour conforter l'orientation
  diagnostique clinique.
• Dans ces situations BU gtECBU

29
Spécificités du diagnostic d'IU chez le sujet âgé

• Chez le patient âgé, la symptomatologie d'IU est
  souvent fruste ou atypique (confusion, chutes,
  décompensation dune comorbidité).
• Colonisation urinaire fréquente gt 80 ans..
• un tiers à la moitié des femmes présentent une
  colonisation urinaire
• et un homme sur quatre
• pas de définition consensuelle de lIU chez le
  sujet âgé

30
Les spécificités du traitement du sujet âgé

• pour les fluoroquinolones surveillance toute
  particulière des effets indésirables
• Tendinopathies
• troubles neuropsychiques plus fréquents
• allongement de l'espace QT..
• pour les aminosides
• traitements en monodose quotidienne à
  privilégier, selon les recommandations de
  l'Afssaps
• Dans les rares cas où un aminoside en
  monothérapie est indiqué, lestimation de la
  clairance de la créatinine est indispensable pour
  déterminer lespacement des doses. La durée du
  traitement ne doit pas dépasser 3-5 jours.
• pour la nitrofurantoïne respecter la
  contre-indication en cas dinsuffisance rénale
  avec clairance de la créatinine lt 40 ml/min.

31
AU FINALet avant de traiter !

• Infection simple ou à risque de complication?
• Grave ou pas ?
• BU ?
• Si ECBU Seuils ??

32
CYSTITES objectifs du tt

• lamélioration des symptômes
• et non la prévention d'une PNA (lévolution
  d'une cystite simple vers une PNA très rare)
• Evolution spontanément favorable dans 25- 45
  des cas
• Traitement par antibiotique indiqué car gt au
  placebo pour obtenir la guérison clinique

33
CYSTITES (Aigues Simples) tt

• En 1ère intention Fosfomycine-trométamol en
  dose unique
• En 2ème intention Pivmécillinam 5 jours (400mg
  soit 2 cp, 2 fois par jour)
• En 3ème intention
• Fluoroquinolone en prise unique ciprofloxacine
  ou ofloxacine (peu de résistance mais nécessité
  d'épargner cette classe précieuse pour d'autres
  indications plus graves).
• Nitrofurantoïne pendant 5 jours (peu de
  résistances mais rares cas deffets indésirables
  graves dans cette indication).

34
Ce qui est nouveau

• la place du pivmécillinam
• la position de la nitrofurantoïne en troisième
  intention pour des raisons de rare toxicité
• la position des fluoroquinolones en troisième
  intention pour des raisons écologiques
• Les propositions thérapeutiques en cas de cystite
  simple documentée à EBLSE après échec
  duntraitement probabiliste

35
Cystite aiguë à risque de complication (rare)

• BU
• En cas de négativité (sauf immunodépression
  grave, pouvant entraîner de faux négatifs), un
  diagnostic différentiel doit être évoqué
• ECBU ..et attente si possible..

36
Cystite aiguë à risque de complication
traitement

• Différer si possible lantibiothérapie
• prescrire un traitement demblée adapté à
  lantibiogramme et avec la pression de sélection
  la plus faible possible.
• Le traitement recommandé, par ordre de
  préférence, selon l'antibiogramme, est
• amoxicilline, 7 jours
• pivmécillinam, 7 jours
• nitrofurantoïne, 7 jours
• puis par ordre alphabétique
• amoxicilline-acide clavulanique
• Céfixim
• fluoroquinolone (ciprofloxacine ou ofloxacine)
• TMP-SMX
• pendant 7 jours, sauf pour les fluoroquinolones
  et le TMP-SMX (5 jours)
• fosfomycine-trométamol sur avis d'expert

37
Cystite ARC quand attendre est
impossible(rarissime !!)

• 1ère intention la nitrofurantoïne
• 2ème intention céfixime et les fluoroquinolones
• Puis lECBU arrive et diapo précédente !!
• Pas de contrôle sauf évolution défavorable

38
(No Transcript)
39
Cystite aiguë récidivante fréquent et agaçant
pour la patiente ..et le médecin!

• ARC concertation pluridisciplinairehors reco
• Simples
• Bilan
• ECBU
• ET RIEN DAUTRE
• chez la femme non ménopausée
• avec examen clinique normal (en particulier
  pelvien et urétral)(??)
• Traitement id cystite simple
• Option traitement prescrit et auto-administré
  (après réalisation d'une BU par la patiente) au
  cas par cas, après sélection et éducation des
  patientes, sous réserve dune réévaluation
  périodique de la procédure au moins 2 fois par an

40
Prévention non antibiotique des récidives

• Defficacité non démontrée (sauf miction post
  coïtale) !
• des apports hydriques suffisants,
• des mictions non-retenues
• une régularisation du transit intestinal
• l'arrêt des spermicides s'il y a lieu
• La canneberge en prévention des cystites
  récidivantes à E. coli à la dose de 36 mg/jour de
  proanthocyanidine
• Les oestrogènes en application locale
• chez les femmes ménopausées
• après avis gynécologique

41
Antibioprophylaxie

• chez les patientes présentant au moins une
  cystite par mois
• ECBU une à deux semaines avant le début de
  l'antibioprophylaxie. Celui ci doit être négatif
  avant de débuter la prophylaxie
• L'antibioprophylaxie n'est que suspensive

42
Antibiothérapie prophylactique

• IU très fréquentes (au moins une par mois)
• TMP-SMX (dosage adulte, 400 mg de SMX 80 mg
  de TMP) 1 comprimé par jour,
• fosfomycine-trométamol (3 g tous les 7 jours).(10
  Prescrire??)
• Au moins 6 mois.
• Lantibioprophylaxie réévaluée au moins 2 fois
  par an.
• Les patientes doivent être informées des risques
  deffets indésirables rares mais graves avec ces
  molécules et de la disparition de l'effet
  prophylactique à larrêt du traitement.
• IU moins fréquentes (moins d'une par mois)
• traitement de chaque épisode, certaines patientes
  gérant elles-mêmes ce traitement après
  réalisation dune bandelette urinaire.
• Le traitement est similaire à la prise en charge
  des cystites aiguës simples, à lexception de la
  nitrofurantoïne

43
Lantibioprophylaxie post-coïtale

• aussi efficace quun traitement quotidien lorsque
  les rapports sexuels sont en cause
• Deux schémas sont proposés, sans dépasser le
  rythme de la prophylaxie continue
• TMP-SMX (dosage adulte, 400 mg de SMX 80 mg
  de TMP), un comprimé dans les 2 heures précédant
  ou suivant le rapport sexuel (administration une
  fois par jour au maximum),
• fosfomycine-trométamol, 3 grammes en prise unique
  dans les 2 heures précédant ou suivant le rapport
  sexuel (administration tous les 7 jours au
  maximum, en raison de l'effet prolongé de la
  prise unique).(10 jours selon un essai randomisé
  JB)

44
(No Transcript)
45
PNA simple (donc chez la femme) et sans gravité
EC

• BU et ECBU si BU
• Hémocultures en cas de doute diagnostique.
• Autres examens biologiques
• RIEN dans le bilan initial (Mais insce rénale
  PNA ARC et/ou grave)
• Imagerie
• Echographie rénale dans les 24h en cas de PNA
  hyper-algique
• Dans les autres situations, léchographie nest
  pas recommandée systématiquement lors d'un 1er
  épisode de PNA simple sans signe de gravité avec
  évolution favorable
• En cas d'évolution défavorable à 72h
• échographie rénale (en cas de suspicion de
  lithiase)
• uroscanner (en cas de suspicion d'abcès rénal)

46
PNA simple ET non grave Critères
dhospitalisation

• PNA hyperalgique,
• doute diagnostique,
• vomissements rendant impossible un traitement par
  voie orale (mais C3G injectables JB)
• conditions socio-économiques défavorables,
• doutes concernant lobservance du traitement
• traitement par antibiotiques à prescription
  hospitalière (rares situations de
  polyallergie...) mais HAD JB

47
PNA simple ET non grave TT ambulatoire

• Fluoroquinolone, par voie orale d'emblée chaque
  fois que possible (par ordre alphabétique)
• ciprofloxacine non retenue par Ablor
• Lévofloxacine non retenue par Ablor
• ofloxacine.
• C3G par voie parentérale (par ordre alphabétique)
  
• céfotaxime (IV ou IM) ex claforan ( Médicament
  soumis à prescription hospitalière ANSM !)
• ceftriaxone (voie IV, IM ou SC)

48
CI aux quinolones

• traitement par quinolone dans les 6 mois
  précédents (facteur de risque de résistance le
  mieux documenté)
• En cas d'allergie aminoside (amikacine,
  gentamicine ou tobramycine) ou aztréonam
  (azactam) prescription hospitalière !JB

49
PNA simple suite traitement de relais (selon
antibiogramme)

• En l'absence de BLSE, par ordre alphabétique
• amoxicilline (à privilégier sur souche sensible)
• amoxicilline acide clavulanique,
• céfixime,
• fluoroquinolone (ciprofloxacine, lévofloxacine ou
  ofloxacine),
• TMP-SMX.
• En présence de BLSEplus tard !!

50
PNA simple suite durée du tt

• C3G injectable
• Ou FQ
• Ou C3G puis FQ
• 7 jours
• Autres (rarissimes) situations 10 à 14 jours

51
PNA SIMPLE suivi

• Evolution favorable sous tt RIEN
• Evolution défavorable à 72 heures
• ECBU de contrôle avec antibiogramme sous
  traitement,
• uroscanner (sauf contre-indication)

52
PNA à risque de complication, sans signe de
gravité

• CRP, urée, créatinine
• uroscanner en urgence, au plus tard dans les 24h
• En cas de contre-indication, ou si la suspicion
  de complication est faible, l'alternative est une
  échographie rénale
• Tt ID PNA simple
• MAIS durée 10 à 14 jours
• Le suivi
• clinique une réévaluation à 72 heures
• pas dECBU de contrôle sous et après traitement

53
PNA grave

• Hospitalisation
• Bithérapie avec aminoside
• Pas de quinolones
• Et toujours pas dECBU de contrôle !

54
(No Transcript)
55
(No Transcript)
56
Que propose Prescrire ? PNA simple de la femme
, Sans référence à la reco SPILF

• Même problématique des résistances (FQ 10 en
  ville)
• Les effets secondaires des FQ
• Neuropsy(confusion PA)
• Tendons, photosensibilisation et tbles du rythme)
• 1er choix cipro ou ofloxacine, 7 jours
• Alternative ceftriaxone
• Rev Prescrire 201434(371) 669-673

57
Infections Urinaires Masculines

• Exit la prostatite !!!!
• BU avec forte VPP
• ECBU si
• BU pour antibiogramme
• BU - mais suspicion clinique pour écarter le
  diagnostic
• Hémoculture si fièvre.
• Pas de PSA
• Imagerie
• Écho sus pubienne dans les 24 heures si .
• IRM si évolution défavorable

58
IUM tt

• Forme paucisymptomatique en attente ECBU
• Traitement documenté
• Fluoroquinolones ciprofloxacine, lévofloxacine
  (non retenues Ablor) ofloxacine
• A la différence des IU de la femme, les
  fluoroquinolones sont à privilégier même lorsque
  dautres molécules à spectre plus étroit sont
  disponibles, en raison de l'importance de la
  diffusion prostatique.
• Le TMP-SMX est une alternative aux
  fluoroquinolones pour le traitement des IU
  masculines dues à une bactérie sensible sa
  diffusion prostatique est très bonne, mais les
  données cliniques defficacité sont moins
  nombreuses.

59
tt probabiliste

• IU masculine fébrile, ou rétention aiguë d'urine,
  ou terrain d'immunodépression grave identique aux
  PNA à risque de complication
• C3G (ceftriaxone 2g/j)
• FQ
• Durée de traitement
• Peu de données
• Minimum 14 jours, même dans les formes
  paucisymptomatiques (FQ ou TMP)
• 21 jours dans les autres cas

60
IUM suivi

• Pas dECBUde contrôle
• Sauf évolution défavorable sous tt adapté
• 1er épisode clinique (TR)
• 2ème épisode avis urologique

61
(No Transcript)
62
Et si on ne retenait que.

• La terminologie simple/ ARC / grave
• Les IUM
• La BU
• VPN chez la femme
• VPP chez lhomme
• Labsence dECBU de contrôle
• La place limitée de limagerie (PNA..)
• Le pivmecillinam

63
Et si on oublie.

• Tout est sur le site de la SPILF
• Ce diaporama est sur le site de lAMMPPU
• ANTIBIOLOR
• La prochaine lettre
• Le nouvel antibioville (novembre)
• Le nouveau siteimminent

64
Et maintenant une question dAntibiolor

• Un DU (?) dAntibiologie (dinfectiologie ??)
• Modalités ???
• MERCI
• 
  jbirge_at_glam-sante.org