XII Simposijum o sudskomedicinskom ve

1
XII Simposijum o sudskomedicinskom veštacenju u
medicini rada
TRAJNE POSLEDICE TRZAJNE POVREDE VRATA (WAD) I
PROCENA UMANJENJA ŽIVOTNE AKTIVNOSTI

• Zoran Ivanov1, Veselin Govedarica2, Milena
  Ivanov1
• 1Udruženja sudskih veštaka Vojvodina Novi Sad
• 2Udruženje sudskih veštaka u medicini rada
• Vrnjacka banja, 9.-12. 2012.

2
Razvoj industrije i saobracaja dovodi do
povecane incidencije trzajne povrede vratne kicme
Posledice na obavljanje svake delatnostu
Znacaj, epidemiološki, strucni, sudski,
ekonomski, preventivni
Iako su klinickog aspekta neke tegobe potpuno
jasne, one se još ne mogu dostupnim medicinskom
dijagnostikom dokuciti (McNabb).

3

Helliweil i saradnici (1994) su dokazali da ravna
vratna kicme može biti prisutna u 42 normalne
populacije (dakle može, ali ne mora biti
posledica povrede)

Nije dokazano da degenerativne promene vratnu
kicmu cine ranjivijom u poredenju sa normalnom
kicmom.
Istraživanja specijalista tehnicke struke idu u
smeru traženja kriticnih vrednosti promena brzine
da bi se odredio kriterij povrede vrata NIC
(neck injury criterion),
I pri maloj brzini od 4 km/ sat javljaju se
simptomi koji odgovaraju trzajnoj povredi vrata
(29 ispitanika), odnosno brzini od 8 km/sat (38
ispitanika).
4

• U svakom segmentu ima svoje mesto strucni profil
  
• inženjeri saobracajne struke,
• lekari - traumatolozi, ortopedi, fizijatri,
  zatim konsultativni specijalisti (oftalnolog,
  neuropsihijatar, otorinolaringolog, specijalista
  medicine rada),
• pravnici

Timski rad
5
Ovaj tip povrede vrata navodi se pod razlicitim
imenima

• ???? ??? ??????
• (Kojadinovic Ž. Povrede vratne kicme. www.
  neurohirurgija.in.rs)

Distorsio colli, Distensio colli. Neck Strain,
Neck Sprain, Cervical Strain, Cervical Sprain,
Flexion-Extension Injury, Cervical
Hyperextension Injury, Acceleration-Deceleration
Injury, Soft-Tissue Neck Injury
6
Trzajna povreda vrata nastaje akceleracijsko -
deceleracijskim mehanizmom...

• (Bradic, V, Jakopec, R, Sitar-Srebocan, V,
  Trzajna povreda vratne kralježnice problem
  medicine,
• sudstva i osiguratelja, U Multidisciplinarni
  aspekti povrede vratne kralježnice, Zagreb,
  2002.33-46.).

...kod udara vozila pozadi na drugo vozilo
(hiperekstenzione povrede)
...kod frontalnog udara (fleksione povrede),
...kod bocnih sudara (rotacione povrde)
7
Uzrok umor, alkohol, PA supstance,...
8
Medula oblongata i pons - cvor života

• centri za regulaciju
• -disanja,
• -rada srca,
• -širinu krvnih
• sudova,
• -krvnog pritiska.

9
Raspon

• U saobracaju
• U industriji
• Polje interesovanja za medicinu rada ( i
  ukazivanje prve pomoci)

10
Povratni udar/trzaj
11
Ovako izgleda iznutrakompresija ulomkom kosti
/ diskom
12
Snimak brzim kamerama

• Ako je vozilo mirovalo, neko drugo vozilo ga je
  udarilo i vozilo se nakon sudara kretalo, npr 17
  km/h, onda delta V iznosi 0-1717 km/h.
• Ako se jedno vozilo kretalo brzinom od 100 km/h,
  a drugo ga je stiglo i naletelo na njega, pa   se
  ovo prvo kretalo brzinom od npr. 117 km/h (usled
  naleta), onda je i u ovom slucaju promena brzine
  isto 17 km/h.

• - Promena brzine (delta
• V) iznosila 7,8 km/h.
• - Uocljivo je da je glava vec nakon 120 ms
  hiperekstendirana, a nakon toga javlja se
  hiperfleksija.
• - Nakon 120 ms gornji delovi tela postižu najvece
  ubrzanje (grudni koš ide napred, glava zaostaje,
  a kasnije je obrnuto)

13
wiplash injury WI

• mehanizam povrede
• udar bicem

14
Povredeni najcešce navode sledece simptome
Psihološki simptomi
Nervoza
Osecanje umora
Budenje radi bola
Nesanica
Napetost
San ne donosi željeni odmor
Povlacenje u sebe
Umanjena svaka aktivnost
Neraspoloženje/subdepresivnost
Osecanje straha
Osecanje inferiornosti
Neocekivan plac
Strah od posledica
Osecanje iznurenosti
Suicidalne ideje
Somatski simptomi
Ogranicena pokretljivost glave
Glavobolja
Bolovi u vratu
Bolovi u ramenima
Nesvestica
Umanjen taktilni osecaj
Poremecaji vida
Kardiovaskularne tegobe
Pritisak u grudima
Poremecaji sluha
Otežano gutanje
Mucnina
Hipersenzitivnost na svetlo
Hipersenzitivnost na zvuk
Hipersenzitivnost na toplotu
15
klinicka slika
bol kao rezultat oštecenja vratne kicme i ostalih struktura vrata, simptomi iritacije produžene moždine i moždanog stabla, verifikovana oštecenja kicmene moždine i motornih i senzitivnih korenova, promena osnovnog raspoloženja i životnih dinamizama. drugi znaci koji se mogu dovesti u vezu sa povredom, ali nisu povezani sa povredom CNS,
16
Sistematizacija povrede usled trzajne povred
vrata (Teasell, McCain)
- istegnuce ili ruptura prednjeg longitudinalnog ligamenta - istegnuce ili ruptura zadnjeg longitudinalnog ligamenta - istegnuce ili ruptura interspinoznog ligamenta - hernija intervertebralnog diskusa - prelom trnastog nastavka pršljena - istegnuce ili ruptura mišica vrata - istegnuce ili ruptura zigapofizealnog zgloba - potres mozga - sindrom gornje torakalne aperture - disfunkcija temporomandibularnog zgloba - retrofaringealni hematom - krvavljenja u zidu jednjaka - krvavljenja u zidu faringsa - povrede cervikalnog simpatikusa - ishemija podrucja irigacije vertebralnim arterijama. znatnije nego ostale povrede
17
ispravnije je govoriti o trzajnoj povredi vrata
nego o trzajnoj povredi vratne kicme,
U odnosu na celi kicmeni stub vratni deo
jenajslobodniji, nema koštane obruce, rebra i
karlicu i predstavlja
...jer su trzajnoj povredi izložene sve strukture
koje topografski pripadaju vratu (sa dominantnom
udelom povredivanja koštanih, zglobnih -veze- i
hrskavicnih -discus- delova vratne kicme).

pars libera columnae vertebralis
18

Prikaz modela za procenu umanjenja životne
aktivnosti

•  

na osnovu promene brzine (delta V),
prethodne životne aktivnosti,
trajnih posledica nakon trzajne povrede vrata
Individualnih osobina povredenog
19

Ocena prethodne životne aktivnosti

• Donosi odreden broj bodova
• Periodicitetom i sposobnošcu za obavljenje svake
  aktivnosti.
• Sumarna ocena se dobija na kraju zbrajanjem
  vrednosti svakog segmenta i uporedivanjem sa
  maksimalnom vrednošcu.
• Ocena predhodne životne aktivnosti utvrduje se
  opservacijom, validnim upoznavanjem sa prethodnim
  životnim aktivnostima,
• Uvidom u raniju medicinsku dokumentaciju.

20
Ocena prethodne životne aktivnosti

• - biomehanicki podaci,
• - rezultati dijagnostike,
• - efekti provedenog lecenja,
• - individualne osobine
• (starost, pol, deklanširajuce bolesti i
  povrede)
• - dokumentacija se uporeduje u slucaju pogoršanja
  stanja (reevaluacija).

Utvrdivanjem zdravstvenih posledica trajnog
karaktera odreduje se da li je došlo do
narušavanja funkcionalnosti za obavljenje
segmenata životnih aktivnosti
21
Pri cenjenju prethodne životne aktivnosti
neophodno je uzeti dve vrste aktivnosti.

• Jedna je

• Druga je

• aktivnost vezana za nadgradnju , - aktivnosti
  koje ne mora da obavlja svako lice nego je to
  njegov izbor, njegova sposobnost,
• povišen kapacitet životnih radnji usmeren na
  podizanje kvaliteta njegovog života.
• Ove aktivnosti cine osobi
• licnu životnu radost i
• srecu.
• Ove aktivnosti ne može
• bitii rentna
• Ove aktivnosti mogu biti
• povremene i trajne
• individualne ili grupne,
• lakše ili teže.

• aktivnost obavljenje uobicajenih svakodnevnih
  aktivnosti i potreba
• kognitivne funkcije,
• psihicka kontrola,
• samozbrinjavanje,
• motilitet,
• samostalno konzumiranje
• jela i pica,
• uredan san,
• obuvanje,
• oblacenje,
• higijena tela,
• održavanje stana,
• povremena rekreacija.

22
Rrealizacija segmenata životne aktivnosti
stepen funkcija bodovi
I zadovoljavajuce 9-10
II blaži nedostatak 7 -8
III umereni nedostatak 5-6
IV znacajan nedostatak 3-4
V ekstremni nedostatak 0-2
23
Ocena prethodne životne aktivnosti
Segmenti životne aktivnosti Pre nadeno Posle nadeno
1. kognitivne funkcije, psihicka kontrola 10 10
2.Samozbrinjavanje 10 10
3.Motilitet 10 8
24
Ocena prethodne životne aktivnosti
Segmenti životne aktivnosti Pre nadeno Posle nadeno
4.Samostalno konzumiranje jela i pica 10 10
5.Uredan san 10 7
6.Obuvanje, oblacenje, higijena tela, održavanje stana, 9 6
25
Ocena prethodne životne aktivnosti
Segmenti životne aktivnosti Pre nadeno Posle nadeno
7.Obrazovanje(odlaganje,otežano,nemogucnost), socijalizacija(druženje, bioskop, pozorište,restoran, crkva,) porodicni odnosi (supružnik, deca, ostala familija) 8 6
8. aktivnosti povremene(sportska rekreacija, individualna, grupna individualna grupna ..) 10 5
9. aktivnosti redovne(sportska rekreacija, individalne, lakše grupne-fudbal, odbojka, tenis... rentna individualna lakše grupne 0 0
26
Ocena prethodne životne aktivnosti
Segmenti životne aktivnosti Pre nadeno Posle nadeno
10. aktivnosti ekstremne (sportske borilacki sportovi, planinarenje, ekstremni sportovi, ronjenje, vazduhoplovstvo, maraton... rentna individualna ekstremna grupne 0 0
maksimalno / nadeno 100/77 62
100 / 77 62 (razlika 77 minus 62 iznosi 15, 19,48)
27
Kriteriji za ocenu predhodne životne aktivnosti

• Puna aktivnost za svaku radnju donosi 10 u
  ukupnoj oceni koja se dobija zbrajanjem.

do 50 50 do 70 preko 70 uobicajeno aktivan veoma aktivan nadprosecno aktivan
28
Ocena životne aktivnosti
delta v Stepen po QTF skali, Klinicki nalaz Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Ispod 11 km/h 0 Samo anamnesticki podatak mogucnosti trzajne povrede, bez tegoba, bez klinickih znakova povrede Privremene Vegetativni simptomi, strah, bol, neizvesnost, zadovoljavajuce funkcije Ceni se u slucaju trajnih posledica Lecenje do 3 meseca, nakon cega se utvrduju trajne posledice i ceni umanjenje   (specijalisticki pregled, psihološka podrška)
29
Ocena životne aktivnosti
delta v Stepen po QTF skali, Klinicki nalaz Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Od 11-15 km/h 1 Ukocen ili bolan vrat, nema klinickih znakova povrede, nema spazma paravertebtalne muskulature Privremene/trajne ? Prolazna multipla lezija mekih tkiva, bol pri fleksiji, ekstenziji, lateroflesiji, cirkumdukciji vratne kicme, zadovoljavajuce funkcije Ceni se u slucaju trajnih posledica  Lecenje od 3-12 meseci. nakon cega se utvrduju trajne posledice i ceni umanjenje   Fizikalnii tretman Psihološka podrška Inkorporacija u radni proces
30
Ocena životne aktivnosti
delta v Stepen po QTF skali, Klinicki nalaz Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Od 15-30 km/h 2 Ukocen i/li bolan vrat, spazam paravertebtalne muskulature Trajne Istegnuce i krvavlajnje u mekim tkivima, mišici, ligamenti, kapsule, tetive, jednjak, grkljan, ogranicenje amplitude vratne kicme za !/4 fiziološke u najmanje jednoj kretnji, blaži nedostatak funkcije Uobicajeno aktivan Veoma aktivan Nadprosecno aktivan Nakon lecenja od 12 meseci se utvrduju trajne posledice i ceni umanjenje do 3 do 6 do 9
31
Ocena životne aktivnosti
delta v Stepen po QTF skali, Klinicki nalaz Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Preko 30 km/h 3 Ukocen i/li bolan vrat, znaci neurološkog oštecenja Trajne Lezija nerava, slabost muskulature gornjih ekstremiteta , ogranicenje amplitude vratne kicme za 1/3 fiziološke u najmanje jednoj kretnji, umereni nedostatak funkcije Uobicajeno aktivan Veoma aktivan Nadprosecno aktivan Nakon lecenja od 12 meseci se utvrduju trajne posledice i ceni umanjenje do 12 do 15 do 18
32
Ocena životne aktivnosti
delta v Stepen po QTF skali, Klinicki nalaz Posledice Ocena predhodne opšte životne aktivnosti Ocena umanjenja opšte životne aktivnosti
Preko 40 km/h 4 Ukocen i/li bolan vrat, RTG verifikovan instabilitet ili prelom. Trajne Kompromitovan stabilitet, verifikovana radiološka lezija, ogranicenje amplitude vratne kicme za 1/2 fiziološke, slabost muskulature gornjih ekstremiteta, u najmanje jednoj kretnji, znacajan nedostatak funkcije Uobicajeno aktivan Veoma aktivan Nadprosecno aktivan Nakon lecenja od 12 meseci se utvrduju trajne posledice i ceni umanjenje do 21 do 24 do 27 i više
33

Umanjenje životne aktivnosti se posmatra
individualno uzimajuci u obzir

• dob (do 45 godine starosti)
• pol (ženski)
• ranija deklanširajuca obolenja i povrede
  vrata
• Dodaje se, na osnovnu ocenu, još do 3 na svako
  ustanovljeno stanje

34
Zakljucci

• Umanjenje životne aktivnosti nastaje usled
  trajnih posledica trzajne povrede vrata (
  Wiplash associated disorder - WAD).
• Umanjenje životne aktivnosti nakon trzajne
  povrede vrata individualno se procenjuje u odnosu
  na
• - objektivne posledice aktuelnog
  povredivanja
• - prethodnu životnu aktivnost i
  psihofizicke karakteristike
• oštecenog (starost, pol,
  deklanširajuce bolesti i povrede).
• Analiziraju se podaci o promeni brzine (delta
  V), težini klinicke slike prema QTF protokolu,
  biomehanicki podaci, rezultati dijagnostike,
  efekti sprovedenog lecenja i rehabilitacije.
• Model se inicijalno oslanja na pocetne vrednosti
  QTF protokola, a uvažava definitivnu ocenu
  posledica baziranu na dijagnostici i klinickoj
  funkcionalnosti organskih sistema posle lecenja

35
Zakljucci

• Kvalitet ocene umanjenja životne aktivnosti
  nakon trzajne povrede vrata zavisi od rezultata
  rada i nalaza svih strucnih profila koji su
  ukljuceni u dijagnostiku, lecenje i
  rehabilitaciju oštecenog, kao i ažuriranja
  dokumentacije koja se uporeduje u slucaju
  pogoršanja stanja (reevaluacija) i ukazuje na
  potrebu multidisciplinarnog pristupa.
• Trzajnoj povredi ovog dela tela su izložene sve
  strukture koje topografski pripadaju vratu (sa
  dominantnom udelom povredivanja koštanih,
  zglobnih i hrskavicnih delova vratne kicme),
  zbog cega je ispravnije govoriti o trzajnoj
  povredi vrata nego o trzajnoj povredi vratne
  kicme .

36
Hvala na pažnji