Cancer du Rectum les bonnes pratiques en RT adjuvante

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Cancer du Rectumles bonnes pratiques en RT
adjuvante

• Arnaud Methlin

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Intro

• Chirurgie classique
  - T1T2,N0 M0 S 5ans 85-90
  - T3 T4, N0 M0 S 5ans 50
• - N1 tout T, MO S 5ans 30
• - répartition égales entre RL et méta
• Discussion RT adjuvante concerne donc
• - les T 3 T4, N0 M0
• - les N1 tout T, M0

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Anatomie du rectum

• 12-14cm
• S2-S3 ?plancher pelv (b sup releveurs)
• 1/3 sup (3-4cm) péritonisé en ant et lat
• 2/3 inf sous périt ds mésorectum (fascia recti)
• en avt
• - homme apon de Denonvilliers
• - femme mésorectum sinterrompt au nv de
  cloison recto-vaginale et paramètres

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anatomopathologie

• Mésorectum siège de la plupart des récid
• Chir mésorectum vs chir classique récid/2
• Cône inversé
• chir diff en bas
  mésorectum - large, T
  proche fascia recti
• - T rectale en général tx RL 0 à 10
• - T rectale basse tx RL 15 à 30
• Importance de la marge radiaire (circonf)
  cône étroit en bas
• - Donc mésorectum CTV

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anatomopathologie

• Récidives locales axe antéro-post
• Femmes cloison recto-vaginale
• Hommes concavité sacrée
• Extension
• - pariétale dans laxe du rectum lt1cm
• - circonférencielle dans graisse périrectale
• jusquà 5cm

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Chimio RT post-op ou RT pré-op

• Chimio RT post-op réduit tx RL et méta
• standard USA
• RT pré-op divise par 2 tx RL
• schéma court suédois 5x5gy, chir imméd
• schéma long 25x1.8gy, chir différée
• efficacité équivalente

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RT pré-op et exérèse mésorectum

• Essai Hollandais 2000pts
  - TME vs RT préop (5x5gy)
  puis TME
• - formation préalable des chirurgiens
• - tx RL divisé par 2 par la RT
• - effet RT disparaît qd
  marge
  radiairelt2mm
  ou T rectum distal
• - tx RL
• TME seule plateau à 3ans
• RTE puis TME courbe continue à monter

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chimioRT préop EORTC

• 4 bras - RT préop seule
• - chimioRT préop FUFOL sem 1- 5
• - RT préop et chimio postop
• - chimioRT préop et chimio postop
• Tx RL divisé par 2 qd chimioRT 17?8
• Augm tox aigue sans compromettre chir

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chimioRT préop FFCD

• RT pré-op vs chimio-RT pré-op
• Ts les patients reçoivent chimio post-op
• Tx RL diminue de moitié quand chimio-RT

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chimioRT préop

• Après chimioRT préop sur 5 évolutions 4 sont
  des méta que faire?
• Intensifier de chimio conco à la RT???
• FUFOL?FU continu-Xeloda?FOLFOX
• Chimio dinduction avant la chimioRT?
• Induction par chimio thérapie ciblée?

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Conservation sphinctériennemoment du choix du
type de chir

• Initial  recommandation , on ne tient pas
  compte de la réponse au ttt préop
• Après ttt dinduction mais évaluation diff du
  downsizing et du downstaging
• - TR sous évalue rep T ds 78 des cas et ne
  prédit RC que ds 21 des T stérilisées
• - Écho endorectale et IRM pas meilleures

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Conservation sphinctérienne phases II

• Phases II encourageantes mais période de prise en
  charge (année) est un facteur de prédiction de
  conservation aussi important que la RC
• Amélioration
• - des techniques chirurgicales
• - de la formation des chirurgiens

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Conservation sphinctérienne phases III
décevantes

• Chir vs RT puis chir
• - 4 essais récents
• - seul lessai NSABP?diff de tx de conserv

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Conservation sphinctériennephases III décevantes

• RT vs chimioRT préop 6 essais
• - Seul Lyon?augm tx conserv (intensif. induction)
• - Mais seulement
• . 4 essais imposaient la TME
• . 2 essais posaient la question de la
  conservation sphinctérienne comme objectif
  premier
• - Analyse de sous-groupes?bonne réponse tumorale
  corrélée à un plus grand tx de conservation

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Technique de RT volume cible
anatomoclinique

• T moyen ou bas rectum mais pôle inf gt2cm du
  sphincter le mésorectum
• limite inf 1cm sous jonction ano-rectale
• T dont pôle inf lt2cm du sphincter (TR)
• inclure le périné
• vers fosses ischiorectales si nécessaire
• En avant au delà du mésorectum si T ant

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Technique de RT volume cible anatomo-clinique

• T ht rectum
• - Cranio-caudal mésorectum et 3cm au dessus de
  la T
• - Latéralement 3cm en dh de paroi rectale
• - En arr concavité sacrée
• En avt 3cm dvt la paroi rectale
• à discuter car - à ce nv le rectum est libre
• - pénalise grêle et
  vessie

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Technique de RTvolume cible prévisionnel

• Mobilité du mésorectum
• Surtout pour sa partie haute
• Surtout en fonction du remplissage vésical

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Technique de RT

• Fractionnement
  résultats équivalents du 5x5 et du 25x1.8 mais
• RT conformationnelle
• dosi belle que RT classique
• IMRT
• encore élégant
• intérêt chez les vasculaires

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Technique de RTdosimétrie

• Rectum 2D

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Définition des faisceaux basée sur les repères
osseux
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3 coupes scanner pour évaluer la dose
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Technique de RTdosimétrie

• Rectum 3D

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Définition du volume tumoral sur scanner
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Définition des faisceaux à partir des volumes
contourés
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Calculs dosimétriques précis
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Evaluation précise de la répartition de la dose
en 3D
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Accès aux DVH
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Technique de RTdosimétrie

• IMRT

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Lintensité nest pas la même en tout point du
faisceau. MLC dynamique
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Optimisation de la répartition de la dose
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Comparaison des 3 techniques
2D
3D
IMRT
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Technique de RT

• Position
• - procubitus () compression, aplati ventre
• (-) les gros roulent sur
  leur ventre
• - décubitus plus reproductible
• Réplétion vésicale
• - vessie pleine () dosi
• (-) reproductibilité
  (irrégulier)
• - vessie vide () reproductibilité
• (-) dosi moins bonne ts
  jours

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Technique de RT

• Repositionnement
• imagerie portale quotidienne outil de
  repositionnement des manips bien avant dêtre un
  outil de contrôle des médecins
• Tenir compte de la dose apportée par ces images
• IGRT repositionnement grâce à un scanner
  embarqué précis

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surimpression

• Rationnel () petites études non random
• Résultats meilleurs qd RC ou R majeure
• Rationnel (-)
• But de RT préop sécuriser le futur lit
  opératoire, ce qui reste après ablation totale du
  méso-rectum (la T part avec le MR)
• Cible de RT la maladie microscopique ds et en
  périph du MR bien plus que la T macroscopique

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Surimpression proposition raisonnable

• Dose 3x1.8gy
• ( on reste ds la fourchette des 45-50gy)
• Volume
• réduction ds sens crânio-caudal
• conservation des limites antéro-post et lat

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conclusion

• chimioRT préop nouveau standard pour les T3T4
  résécables
• Diminue tx récidive locale mais pas dinfluence
  sur la survie
• Sophistication des techniques devrait encore
  réduire la toxicité
• Importance du contrôle local pour éviter le
  calvaire de lévolution pelvienne

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Conclusion Jacques Brel

• Linaccessible étoile
• le chemin vers le contrôle de la maladie
  générale risque dêtre encore très long
• Mourir cela nest rien, mais vieillir! (Brel)
• mais
  pourrir!!! (Methlin)
• Donc importance fondamentale de
• - prévention
• - dépistage
• - contrôle loco-régional