Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES POLITIQUES DE PREVENTION

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Quelles NOTIONS ENSEIGNER POUR ACCOMPAGNER LES
POLITIQUES DE PREVENTION

• Pr. Franck CHAUVIN

Institut de Cancérologie de la LoireSaint
Etiennefranck.chauvin_at_icloire.frCentre
Régional de ressources pour linformation et
léducation sur les cancers.Cancéropôle Lyon
Auvergne Rhône-Alpes
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Notions à enseigner

• Développer La PREVENTION un OBJECTIF DU PLAN
  CANCER
• Peu développée en France
• Efficacité prouvée
• Ratio éffficacité/coût gt soins.
• DEVELOPPEMENT DIFFERENT SELON LES PAYS
• Europe du Nord gt Europe du Sud
• Participation dépend du niveau déducation
• Beaucoup de notions /idées fausses

Le socle éducatif est nécessaire à
lefficacité de la prévention
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Exemple

• Opinion à propos du dépistage du cancer du sein
  (Rhône 2003)
• Oui Non
• Mammographie dangereuse 56 64
• Pression dangereuse 13,4 86,6
• Mammo diminue risque intervention 88 12
• Un cancer diagnostiqué tôtne peut pas être
  guéri 15 85
• Risque important davoirun cancer 61 39
• Taux de participation 40

Le socle éducatif est nécessaire à
lefficacité de la prévention
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Notions à enseigner

• 1) Histoire naturelle du cancer Connaître pour
  lutter

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FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DECES
DEBUTMALADIE
DGC
GUERISON
Absence de maladie
Phase Pré-Clinique
Maladie
Temps
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
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X
FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DECES
DEBUTMALADIE
DGC
GUERISON
Absence de maladie
Phase Pré-Clinique
Maladie
Temps
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
DIMINUER la FREQUENCE des nouveaux cas.
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FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DECES
DEBUTMALADIE
DGC
GUERISON
Absence de maladie
Phase Pré-Clinique
Maladie
Temps
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
DIAGNOSTIQUER AVANT les SIGNES
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FACTEURS EXOGENES ET ENDOGENES
DECES
DEBUTMALADIE
DGC
GUERISON
Absence de maladie
Phase Pré-Clinique
Maladie
Temps
PREVENTION PRIMAIRE
PREVENTION SECONDAIRE
PREVENTION TERTIAIRE
DIMINUER les COMPLICATIONS, les RECHUTES ou les
CONSEQUENCES (incapacités, handicaps)
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Notions à enseigner

• 1) Histoire naturelle du cancer quelle
  stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE

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EFFICACITE DE LA PREVENTION diminution de
mortalité
COL UTERUS
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EFFICACITE DE LA PREVENTION augmentation
dIncidence
PROSTATE
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Notions à enseigner

• 1) Histoire naturelle du cancer quelle
  stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
• Individuel - Collectif

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RISQUE / CHANCE / PROBABILITE

• INTERET POUR LES PERSONNES EXPOSEES
• Réduire sa probabilité individuelle de maladie
• INTERET POUR LES DECIDEURS DE POLITIQUE DE SANTE
• Réduire lincidence dune pathologie dans la
  population.
• DEFINIR UNE SRATEGIE DU RISQUE
• Actuellement stratégie de lidéal individuel
  alors que seule la stratégie des populations est
  accessible à une politique de santé publique
• RISQUE ZERO
• PRINCIPE DE PRECAUTION

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FACTEURS DE RISQUE

• Mesure de lassociation entre exposition et
  maladie
• Association nest pas causalité
• Relation Fréquence maladie facteur de risque
• Facteur de risque apparaît dautant plus
  important que la maladie est rare.
• Banalisation dun risque moyen pour une maladie
  fréquente

• Surestimation dun risque élevé pour une maladie
  rare.
• Exemple Maladie de la vache folle vs tabac
• Grippe aviaire vs grippe humaine

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Notions à enseigner

• 1) Histoire naturelle du cancer quelle
  stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
• Individuel Collectif
• Mesure du risque

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RISQUE EVALUATION MESURE EXEMPLE

• TABAC DECES par cancer du poumon (HOMMES 45-65
  ANS)(10 000 décès / an)
• Prévalence du risque dans la population 0.56
• Décès par cancer du poumon chez exposés
  0.96/1000/an
• Décès par cancer du poumon chez non exposés
  0.07/1000/an

EXPOSES Non EXPOSES TOTAL DECES
107.52 6.16 113.68 INDEMNES 111
892.48 87 993.84 199 886.32 TOTAL 112 000 88
000 200 000
Tx Mortalité 57/100000/AN
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RISQUE EVALUATION MESURE EXEMPLE

• Exemple TABAC DECES par cancer du poumon
• ON PEUT DONC CONCLURE QUE FUMER
• AUGMENTE LA PROBABILITE INDIVIDUELLE DE DECEDER
  DUN CANCER DU POUMON DE 13 FOIS (risque relatif)
• AUGMENTE LE NOMBRE DE DECES PAR CANCER DU POUMON
  DE 0.89 POUR 1000 PERSONNES ET PAR AN (risque
  attribuable)
• ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LE RISQUE LIE AU TABAC
• REPRESENTE .50 CAS DE DECES / 1000 / AN (risque
  attribuable dans la population)
• QUE 87.7 DES CAS DE CANCERS DU POUMON SONT LIES
  AU TABAC (fraction de risque attribuable)
• ON PEUT AUSSI CONCLURE QUE LA SUPPRESSION DU
  TABAC
• REDUIRAIT LE RISQUE DE DECES LIE AU CANCER DU
  POUMON DE 812

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Notions à enseigner

• 1) Histoire naturelle du cancer quelle
  stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
• Individuel Collectif
• Mesure du risque
• 4) LA DECISION LERREUR

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PROCESSUS DE DECISION

• Toute conclusion est soumises à 2 erreurs non
  symétriques

Maladie
Non
Oui
Alpha
Beta
Oui
Prévention
Non
PB  La réalité est toujours IGNOREE La
PERTINENCE DE LINFORMATION nest quESTIMEE
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RISQUE - EXEMPLE

• Vous êtes responsable de la santé Publique de
  votre ville et une maladie se répand dans votre
  ville (5000 habitants)
• Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez
  utiliser que lun dentre eux 
• Vaccin 1  Il sauvera 200 vies de façon certaine.
• Vaccin2  Il donne une chance sur 3 (33) de
  sauver 600 vies mais si la souche est différente
  il nen sauve aucune (66)
• Lequel choisissez-vous ?

• Vous disposez de 2 vaccins mais vous ne pouvez
  utiliser que lun dentre eux 
• Vaccin 1  400 personnes vont mourir de façon
  certaine malgré le vaccin
• Vaccin 2  33 de chances de sauver tous les
  patients, 66 de chances de constater 600 décès
• Lequel choisissez-vous ?

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MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLE
Choix majoritaire

• Situation A  
• Vaccin 1  200 vies sauvées de façon certaine.
• Vaccin2  Utilité 600 vies sauvées / 3 200 vies

• Situation B  
• Vaccin 1  400 décès façon certaine.
• Vaccin2  Utilité 600 décès 2/3 400 décès

Les 2 situations sont des situations
dincertitude. Les Utilités espérées sont
équivalentes (même nombre de cas sauvés ou même
nombre de décès.
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MECANISMES DE LA DECISIONEXEMPLE

• Réponse  les 2 situations sont des situations
  dincertitude et les utilités espérées sont
  équivalentes pour les vaccins
• SITUATION 1
• la majorité va choisir le vaccin 1.
• Minimisation de lincertitude face à un risque
  exprimé positivement. (200 vies sauvées !!)
• SITUATION 2
• la majorité va choisir le vaccin 2.
• Prise de risque maximale face à un risque exprimé
  négativement (400 décès certains)

LAFFECTIF JOUE UN RÔLE FONDAMENTAL DANS LE CHOIX
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Notions à enseigner

• 1) Histoire naturelle du cancer quelle
  stratégie de lutte ?
• 2) La PREVENTION EST EFFICACE
• 3) LE RISQUE
• Individuel Collectif
• Mesure du risque
• 4) LA DECISION LERREUR
• 5) LUTILITE
• Collective vs Individuelle (subjective)

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UTILITE ESPEREE / THEORIE DES PERSPECTIVES

• Lutilité est pondérée par la réaction observée
  dans chacune des situations
• La réaction provoquée par la perte est plus
  intense que celle provoquée par un gain
  équivalent
• Exemple 
• Cas 1  75 de chance de gain de 1000 Euros
• Cas 2  100 de chance gain de 750 Euros
• Utilité identique (750 Euros mais la perte de 750
  Euros est plus importante que le gain potentiel
  de 1000 Euros)
• ? Aversion des risques dans la zone des gains
• ? Choix risqué dans la zone des pertes

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FONCTION DUTILITE ET DECISION

• RISQUE RESSENTI PAR LINDIVIDU Préférences
  (utilité subjective) et décision (D.Kahneman
  Nobel Economie en 2002)
• On utilise un coefficient de désagrément pour
  chacune des situations et son utilité (1-
  désagrément)
• Vacciné malade 19 1
• Vacciné non malade 2 18
• Non vacciné malade 15 5
• Non vacciné non malade 0 20

Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002
(0.01/5) 1 0.002 Oui 17.966 Indemne
0.998(1-0.002) 18 17.964 Vaccination M
aladie 0.01 (R.base) 5 0.05 Non 19.805
Indemne 0.99(1-0.01) 20 19.8
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UTILISATION DU RISQUE

• RENVERSEMENT DES PREFERENCES ENJEU DE LA
  DECISION
• La modification des préférences peut modifier la
  décision (ex prévention primaire)
• Vacciné malade (19) (1)
• Vacciné non malade 0 (2) 20 (18)
• Non vacciné malade 18 (15) 2 (5)
• Non vacciné non malade (0) (20)

Si risque de base 0.01 et Risque Relatif 5
Choix Conséquence Utilité Maladie 0.002
(0.01/5) 1 0.002 Oui 19.962 Indemne
0.998(1-0.002) 20 19.96 (17.966) Vaccination
(17.964) Maladie 0.01 (R.base) 2 0.02 Non
(0.05) 19.802 Indemne 0.99(1-0.01) 20 19
.8
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UTILITE DE LA DECISION

• EFFICACITE A POSTERIORI PARADOXE DE LA
  VACCINATION
• Exemple Coqueluche Vaccination
• Cas de coqueluche chez des vaccinés 7.2/100 000/4
  ans
• Cas de Coqueluche chez non vaccinés 24/100 000/4
  ans

Taux de couverture vaccinale 0.80
Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 12 10
22 INDEMNES 159 998 39 990 199
978 TOTAL 160 000 40 000 200 000
Taux de couverture vaccinale 0.53 (diminution
d1/3)
Vaccinés Non Vaccinés TOTAL COQUELUCHES 8 22
30 INDEMNES 106 659 93 311 199
970 TOTAL 106 667 93 333 200 000
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Notions à enseigner

• Le suivi de RECOMMANDATIONS de PREVENTION
• Est une DECISION
• Prise dans un contexte COLLECTIF (actions,
  campagnes etc)
• Sur une base de CONNAISSANCES et de VALEURS

• Le socle éducatif nécessaire à La PREVENTION
• Axe  Maladie  mettre en perspective les
  actions et les découvertes
• Axe  Politique  intégrer la notion de risque
  collectif et individuel
• Axe  Individuel  expliquer les mécanismes de
  prise de décision pour mieux les maîtriser

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(No Transcript)