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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES

• Cas clinique (1)
• Un homme, âgé de 59 ans, sans antécédent
  pathologique particulier est hospitalisé pour la
  première décompensation œdémato-ascitique d une
  cirrhose éthylique non sevrée.
• Le patient se présente avec une ascite
  volumineuse, des œdèmes des membres inférieurs,
  un subictère conjonctival il est oligurique
  (diurèse de 24 heures 400 ml). La température
  est normale, le poids est à 78 kg pour 1,72 m.
• Vous êtes en possession des éléments biologiques
  suivants hémogramme GR 3.200.000, Hb 114
  g/l, hématocrite 0,33, VGM 104µm3, GB 4,2
  G/l, thrombocytes 80 g/l, bilirubine totale
  36 µmol/l, bilirubine conjuguée 20 µmol/l,
  transaminases SGOT 110 UI (nlt 25 UI), SGPT 55
  UI (nlt 30 UI), phosphatases alcalines 145 UI
  (nlt 131 UI), ionogramme Na 139 mmol/l, K
  3,5 mmol/l, cl 98 mmol/l, bicarbonates 24
  mmol/l, taux de prothrombine 70 (fct II, VII,
  X 50 fct V 85 ) créatinine 103 µmol/l
  urée 5,2 mmol/l.
• Résultat de la ponction d ascite
• protéines 10 g/l
• taux cellulaire lt 100 mm3 - polynucléaires 10
• bactériologie liquide stérile à l examen
  directe
• cytologie absence de cellule maligne
• 1) Précisez les consignes hygieno-diététiques à
  prescrire à ce patient.
• 2) Formulez de façon précise (nom
  pharmacologique ou nom commercial, voie
  d administration, posologie, conduite du
  traitement), une proposition thérapeutique
  comportant un traitement diurétique agissant
  comme inhibiteur de l aldostérone. Indiquez pour
  celui-ci le principal risque ionique observé.
• 3) Établissez le programme de surveillance de la
  thérapeutique de ce patient (programme clinique
  et biologique pendant la période où l ascite
  persiste).

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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES

• Cas clinique (1) REPONSES
• Points
• 1) Réponses
• Repos au lit 0,5
• Arrêt alcool 1
• Régime désodé 1
• ? 2g/j 0,5
• Absence de restriction hydrique 1
• 2) Réponses
• Spironolactone 0,5
• Aldactone 75 1
• 75 à 300 mg/j 1
• per os 0,5
• Hyperkaliémie 1
• 3) Réponses
• Créatininémie 0,5
• Natrémie, Kaliémie 0,5
• Natriurèse 0,5
• Poids ? 48 H 1

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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES
Cas clinique (2) Un homme, âgé de 62 ans, est
hospitalisé dans le service pour une
décompensation œdémato-ascitique d une cirrhose
présumée d origine alcoolique associée à une
encéphalopathie hépatique. Dans ses antécédents,
on retient que la cirrhose est connue depuis 5 à
6 ans et qu il a été régulièrement hospitalisé
en clinique pour des ponctions itératives. Ce
patient a comme traitement LASILIX 20 1 cp/jour
et ALDACTONE 75 1 cp/jour. L histoire
clinique a débuté 6 jours après une ponction
itérative de 6 litres, par l apparition de
troubles de la conscience s aggravant
progressivement pour entraîner une
encéphalopathie de stade III. A l entrée dans
le service, le patient est apyrétique et
déshydraté avec un pli cutané important, une
sécheresse des muqueuses, des globes oculaires
enfoncés. Le pouls est à 60 et la tension
artérielle à 90/60. Il existe un ictère
conjonctival, deux angiomes stellaires, une
légère érythrose palmaire et un abdomen très
augmenté de volume avec ombilic déplissé et
hernie ombilicale extériorisée. Il n y a pas
d œdème des membres inférieurs. Le foie et la
rate ne sont pas palpables. L auscultation
cardiaque et pulmonaire est normale, les réflexes
ostéo-tendineux sont présents. On remarque
l existence d une hypertonie extra-pyramidale
avec une roue dentée. 1) Décrivez de façon
succincte mais exhaustive les principaux facteurs
favorisants de l encéphalopathie hépatique.
Indiquez, pour cette observation, le facteur le
plus probable à l origine du déclenchement de
cette encéphalopathie. 2) Quelles sont les
modalités thérapeutiques du traitement de
l encéphalopathie hépatique ? Indiquez, pour
chaque médicament, le principe thérapeutique, le
nom soit pharmacologique, soit commercial, et la
posologie préconisée au début du traitement. 3)
Indiquez pour ce patient le score de Child Pugh
en détaillant les paramètres du score. 4)
Décrivez succinctement les perturbations
biologiques observées au niveau du ionogramme
sanguin. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quelles
possibilités thérapeutiques envisagez-vous ? 5)
Commentez les résultats de la ponction d ascite.
Quelle est votre conduite à tenir en fonction de
ces résultats ?
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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES

• Cas clinique (2) REPONSES
• Points
• 1) Réponses
• I. rénale 0,5
• Hyponatrémie 0,5
• Hémorragie digestive 0,5
• Traitement diurétique 1
• Prise de neuro-sédatifs 0,5
• Infection en particulier infection du liquide
  d ascite 1
• 2) Réponses
• Lactulose (DUPHALAC) ou Lactitol (IMPORTAL) 1
• effet laxatif diminution du pH fixant le NH3
• 1 sachet 2 à 3 fois/jour - ? 2 si lt 2 selles/j
  0,5
• . Lavage intestinal au Mannitol si
  hémorragies digestive 0,5
• Régime hypoprotidique 1
• Suppression du facteur favorisant 1
• 3) Réponses
• Bilirubinémie 150 µmol/l 3
• TP 40 3

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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES
Cas clinique (3) Un homme, âgé de 43 ans, est
hospitalisé en urgence pour l apparition de
douleurs de l hypochondre droit et d un ictère.
Ce patient n a pas d antécédents notables en
dehors de deux crises d épilepsie survenues au
cours de période de sevrage alcoolique. Ce
patient est divorcé, père de 3 enfants et sans
profession. L ictère, qui est de type
cutanéo-muqueux, est apparu progressivement et
s accompagne d une augmentation de volume de
l abdomen. A l entrée dans le service, on
retrouve une fièvre à 385, sans déshydratation
ni amaigrissement, mais associée à une asthénie
sévère et une légère somnolence. L examen
clinique retrouve un abdomen non douloureux à la
palpation, une hépatomégalie chiffrée à 12 cm sur
la ligne mammelonnaire, une circulation
collatérale il n y a pas de splénomégalie, le
toucher rectal est normal et il existe à
l examen clinique une matité des deux flancs en
faveur d une ascite de moyenne abondance. Par
ailleurs, l examen clinique ne retrouve pas de
signe d encéphalopathie hépatique mais un léger
tremblement des extrémités en faveur d un
pré-délirium. L examen cardiaque et pulmonaire
est normal, l examen neurologique retrouve des
réflexes ostéo-tendineux présents et
symétriques. Sur le plan biologique, il existe
une anémie macrocytaire chiffrée à 9,3 g/l
d hémoglobine avec un VGM à 103 µm3. La
leucocytose est à 14,3 g/l, faite essentiellement
de polynucléaires neutrophiles (85 ). Le bilan
biologique hépatique est le suivant TGO 130
UI/l (nlt14), TGP 53 UI/l (nlt21), Phosphatases
alcalines 141 UI/l (nlt75), GGT 550 UI/l
(nlt35). La bilirubine totale est à 362 µmol/l et
la bilirubine conjuguée à 104 µmol/l. LE TP est )
41 et le facteur V à 40 . 1) Vous évoquez
le diagnostic d hépatite alcoolique aiguë sur
cirrhose. Quels sont les arguments cliniques et
biologiques présents dans l observation
permettant d évoquer le diagnostic d hépatite
alcoolique aiguë ? 2) Quel examen permet de
confirmer le diagnostic ? Citez les principaux
signes habituellement observés ? 3) Indiquez le
score utilisé pour le pronostic et les éléments
du score. Précisez le niveau de gravité. 4)
Quels sont les principaux éléments cliniques et
biologiques cités dans l observation traduisant
l existence d un alcoolisme chronique actif. A
combien de grammes par jour d alcool correspond
une consommation de 1,5 litre de vin à 11 et 2
cannettes de 33 cl de bière à 6. 5) Quelle est
la conduite thérapeutique que vous adoptez ?
Précisez la molécule, la dose, la durée du
traitement.
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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES

• Cas clinique (3) REPONSES
• Points
• 1) Réponses
• Douleurs hypochondre droit 0,5
• Fièvre 0,5
• Ictère 0,5
• ASAT / ALAT gt 1 1
• GGT augmentées 0,5
• Hyperleucocytose 0,5
• Alcool 0,5
• 2) Réponses
• PBF 1
• PN neutrophiles 1
• Corps hyalins de Mallory 1
• Nécrose hépatocytaire 0,5
• Lésions centrolobulaires 0,5
• 3) Réponses
• Score de Maddrey 1
• TP 1

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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES
Cas clinique (4) Un homme, âgé de 45 ans, ayant
une consommation d alcool équivalente à 120g/
jours depuis 15 ans est hospitalisé pour asthénie
et baisse de l état général. On retient dans ses
antécédents un tabagisme à 20 PA et des fractures
multiples. L examen clinique montre une
hépatomégalie située à 13 cm sur la ligne
mammelonnaire, une splénomégalie, un subictère
conjonctival, 6 angiomes stellaires, 4 taches
rubis, une discrète circulation collatérale
péri-ombilicale, un hippocratisme digital, une
matité des flancs et de discrets œdèmes des
membres inférieurs. 1) Citez les principaux
signes cliniques cutanés cités dans
l observation associés à l insuffisance
hépatocellulaire. Citez 2 autres signes cutanés
absents. 2) Vous réalisez un bilan biologique
qui est le suivant GR 3,2 T/l, GB 2,5 G/l
(PNN 85 ), Plaquettes 70 g/l, TGO 75 UI/l
(nlt14), TGP 50 UI/l (nlt21), GGT 210 UI/l
(nlt35), TP 45 , V 48 , Albumine 26 g/l,
bilirubine 50 µmol/l (C 40 µmol/l). Commentez
les résultats de la NFS, des enzymes hépatiques,
de la coagulation, du taux d albumine. 3) Quel
examen morphologique réalisez-vous en première
intention ? Quels sont les signes importants
recherchés sur cet examen ? 4) La gastroscopie
révèle des varices œsophagiennes de stade II sans
signe rouge. Quelle est votre conduite
thérapeutique (médicament, dose, vois
d administration, durée, surveillance). 5) La
ponction d ascite effectuée sous échographie
donne les résultats suivants Protides 8 g/l.
Absence de cellule maligne. Polynucléaires
150/ mm3 ( neutro 60 ) Commentez le
résultat et faites une proposition de conduite à
tenir.
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Hépatopathies alcooliques - Cas cliniques - Pr.
JP. ZARSKI - Septembre 2002
HEPATOPATHIES ALCOOLIQUES

• Cas clinique (4) REPONSES
• Points
• 1) Réponses
• Présents
• Angiomes stellaires 1
• Ictère 1
• Taches rubis 0,5
• Hippocratisme digital 0,5
• Absents
• Erythrose palmaire 0,5
• Ongles blancs 0,5
• 2) Réponses
• NFS hypersplénisme 1
• Enzymes hépatite alcoolique aiguë 1
• Coagulation I. hépatocellulaire 1
• Albumine I. hépatocellulaire 1
• 3) Réponses
• Echographie abdominale 1
• Ascite 0,5