Diapositiva 1

1
RAZONAMIENTO CLÍNICO
2
RAZONAMIENTO CLÍNICO

• Diagnóstico
• Terapéutico
• Pronóstico
• Otros

3
EL PRONÓSTICO

• Frecuentemente es lo que más interesa al paciente
  y a la familia
• Componente cualitativo (lo que puede ocurrir)
• Componente cuantitativo (la probabilidad de que
  efectivamente ocurra)
• Componente temporal (en cuánto tiermpo se espera
  que ocurra)

4
EL PRONÓSTICO

• Parte de la individualización del diagnóstico
• De la enfermedad estadísticas publicadas
• Del caso individual comorbilidad, estado
  funcional, actitud, edad, severidad,
  localización, snips, alergia
• Factores de riesgo y factores pronósticos
• Indicadores e índices

5
Conocimiento de las manifestaciones de diferentes
enfermedades
Contacto médico-paciente
Colección de datos
Decisión diagnóstica
Está el diagnóstico suficientemente fundamentado?
Conocimiento de los efectos de diferentes
tratamientos
No
Sí
Decisión terapéutica
Observación del resultado del tratamiento
Fin
6
(No Transcript)
7
PROPIEDADES DEL DIAGNÓSTICO

• TAXONÓMICA
• REFERENCIAL O DENOTATIVA
• EXPLICATIVA
• EJECUTIVA

8
ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO

• No hay enfermedades sino enfermos
• Es de buena clínica agrupar todos los síntomas
  en un solo diagnóstico
• Se puede ser cacarizo y andar en taxi
• Todos los diagnósticos caben en un paciente
  sabiéndolos acomodar

9
ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO

• Cuando escuches galopar piensa en caballos, no
  en cebras
• Las enfermedades comunes son verdaderamente
  frecuentes

10
ALGUNOS AFORISMOS RELACIONADOS CON EL DIAGNÓSTICO

• Si tienes un hueco en tu vida llénalo de amor
  si tienes un hueco en tu diagnóstico llénalo de
  amibas
• Escucha al paciente, frecuentemente sabe lo que
  siente
• En medicina, como en amor, no digas siempre ni
  nunca

11
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO

• SEGÚN LA ETAPA DE LA HISTORIA NATURAL
• Prenatal
• De los riesgos
• Preclínico
• Subclínico
• Precoz
• Tardío
• Postmortem

12
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO

• SEGÚN EL GRADO DE CERTEZA
• Provisional
• Operativo (working)
• Definitivo

13
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO

• SEGÚN LA FUENTE DE LOS SIGNOS
• Clínico
• Físico
• De laboratorio
• Radiológico (imageneológico)
• Ultrasonográfico
• Patológico
• Provocado

14
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO

• SEGÚN LA TECNOLOGÍA UTILIZADA
• Anatómico
• Químico
• Biomolecular
• Serológico
• Genómico

15
LAS VARIEDADES DEL DIAGNÓSTICO

• SEGÚN EL NIVEL DE ABSTRACCIÓN
• Sintomático
• Sindromático
• Topográfico
• Etiológico
• Nosológico
• Fisiopatológico
• Diferencial
• Integral

16
RESPONSABILIDADES DIAGNÓSTICAS DE LOS MÉDICOS

• Nosológico
• De las necesidades
• De las expectativas
• De la capacidad para contender con su enfermedad
• De la competencia para participar en las
  decisiones

17

                                                                        
                                                                                                                                                                                                
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Volume 3061263-1268      May 27, 1982      Number 21
 
                              

                                  


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Volume 3061263-1268     May 27, 1982
    Number 21 The art of diagnosis solving the
clinicopathological exercise DM Eddy, and CH
Clanton

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18
Método de Eddy y Clanton

• 1. Agrupación de los datos elementales
• 2. Selección de un pivote
• 3. Generación de una lista de causas
• 4. Depuración de la lista de causas
• 5. Selección de los diagnósticos clínicos
• 6. Validación de los diagnósticos clínicos

19
LAS ESTRATEGIAS DIAGNÓSTICAS

• Analógica
• Exhaustiva
• Algorítmica
• Secuencial
• Probabilística
• Hipotético-deductiva
• Por exclusión
• Ex-adjuvantibus
• Decisional

20
Estrategia analógica
ENFERMEDAD
PADECIMIENTO (DISEASE, TARGET DISORDER)
(ILLNESS)
PACIENTE 1
PACIENTE 2
21
Enfermedad y padecimiento

• ENFERMEDAD
• Artificio didáctico y operativo
• Conceptual
• Sólo existe en los libros
• Marco de referencia
• Identidad?

• PADECIMIENTO
• Lo que el paciente efectivamente tiene
• Práctico
• Puede constar de varias enfermedades, elementos
  de ellas o no corresponder a ninguna

22
Reconocimiento de patrones(Gestalt o de la tía
Minnie)

• Automático
• Instantáneo
• Reflejo
• Masivo
• Global

23
ESTRATEGIA EXHAUSTIVA

• Todos los datos son importantes
• No olvidar nada
• Posponer las reflexiones hasta que se complete la
  recolección de datos
• Considerar todas las alternativas y, en su caso,
  excluirlas

24
ESTRATEGIA ALGORÍTMICA
25
ESTRATEGIA ALGORÍTMICA

• Instrucciones para un procesador
• Para un solo problema
• Entradas y salidas específicas
• Sin flexibilidad

26
Iniciollegada al semáforo
Sí
Está ocupada la intersección?
Está la luz verde?
SIGA
No
Sí
a Vaya más despacio y haga nuevas decisiones
cuando la situación cambie
Está la luz amarilla?
No
Sí
Está la luz roja?
Está Ud. en una situación de emergencia?
Sí
No
No
Sí
Tiene Ud.un buen pretexto?
Evalúe la situación
Sí
Vale la pena correr el riesgo?
No
No
ALTO
27
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
7
Luz verde?
Luz amarilla?
Luz roja?
Misión de emergencia?
Buena razón?
Vale la pena?
Intersección libre?
Arrancar
Esperar
Detenerse
28
ESTRATEGIA SECUENCIAL

• Las decisiones van cambiando conforme se acumulan
  los datos
• Se puede manejar sólo la primera decisión o
  decisiones provisionales
• No se compromete un camino único

29
ESTRATEGIA PROBABILÍSTICA

• El diagnóstico expresado como probabilidad
• Sustento en el teorema de Bayes
• Diagnóstico por computadora
• Basado en frecuencias de asociación entre signos
  y enfermedades
• Basado en prevalencias (probabilidad a priori)

30
LA MEDICINA UNA CIENCIA DE LA INCERTIDUMBRE Y
UN ARTE DE LA PROBABILIDAD William Osler
31
TEOREMA DE BAYES
P(S/E) X P(E) P(E/S)
P(S/E) X P(E) P(S/E-) X P(E-)
32
ESTRATEGIA HIPOTÉTICO-DEDUCTIVA

• Parangón con el método científico
• Las hipótesis tempranas tienden a ocurrir tanto
  en novatos como en expertos
• Tácticas para confirmar más que para refutar
  hipótesis

33
ESTRATEGIA POR EXCLUSIÓN

• Se sustenta en datos indirectos
• Depende de la imposibilidad de tener acceso
  directo al diagnóstico
• Depende en buena medida de los recursos
• Como estrategia primaria es poco eficiente

34
ESTRATEGIA EX-ADJUVANTIBUS

• Sin una estructura intrínseca propia
• Se sustenta en hechos colaterales como la
  respuesta al tratamiento o la evolución
• Es más una estrategia para confirmar o apoyar que
  para establecer diagnósticos

35
ESTRATEGIA DECISIONAL

• Centrada en las acciones
• Menos valor del diagnóstico nosológico que de la
  conducta a seguir
• Más vinculada con los problemas a resolver

36
EL MÁS HUMANITARIO?
EL MÁS ERUDITO?
EL MEJOR MÉDICO
EL QUE MEJORES DECISIONES TOMA EN EL MOMENTO
APROPIADO
EL MÁS HONESTO?
EL MÁS CARITATIVO?
EL MÁS HÁBIL?
37
LAS DECISIONES EN MEDICINA CLÍNICA
TÉCNICAS
ÉTICAS
ECONÓMICAS
INCERTIDUMBRE
DIAGNÓSTICAS
TERAPÉUTICAS
RIESGO
PRONÓSTICAS
CERTEZA
38
ENFOQUES TEÓRICOS DEL PROCESO DE DECISIÓN

• Teoría de la decisión (cómo tomar buenas
  decisiones)
• Teoría cognitiva (cómo se toman en la realidad
  las decisiones)

39
EL DIAGNÓSTICO SIN EXAMINAR AL PACIENTE
40
EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

• Enfermedad de baja prevalencia
• Etapa temprana en la historia natural de la
  enfermedad
• Enfermedad atípica
• Oligosintomática
• Sobresintomática
• Factores subjetivos y personales

41
EL DIAGNÓSTICO DIFÍCIL

• Comorbilidad
• Signos inespecíficos
• Signos inusitados
• Deficiencias en la información
• Insuficiencia
• Imprecisión
• Inexactitud
• Falacia

42
(No Transcript)
43
Al hacer predicciones y juicios en condiciones de
incertidumbre, las personas no parecen seguir el
cálculo de probabilidades o una teoría
estadística de predicción.
44
HEURÍSTICOS COGNITIVOS

• Estimación subjetiva (proceso mental inconciente)
  de probabilidad basada en experiencia personal
• Vía rápida de completar el pensamiento, aún
  saltando pasos
• Equivalen a sesgos clínicos
• Pueden abreviar el proceso de decisión
• Pueden propiciar errores sistemáticos

45
HEURÍSTICOS COGNITIVOS

• De representatividad
• De disponibilidad
• De anclaje y ajuste
• De simplificación

46
DE REPRESENTATIVIDAD

• Estimación de la probabilidad de un cierto evento
  con base en su semejanza con otros eventos
• Decisión inconciente basada en qué tanto se
  parece este caso a otros que he visto

47
DE DISPONIBILIDAD

• Estimación de la probabilidad de un cierto evento
  en función de la facilidad con que otros ejemplos
  acuden a la mente
• Las razones por las que acuden a la mente no
  necesariamente se relacionan con la frecuencia
  sino con el impacto que causaron casos
  dramáticos, casos en los que fallamos, atípicos,
  raros, con carga afectiva, etc.

48
DE ANCLAJE Y AJUSTE

• Estimación temprana de la probabilidad con los
  primeros datos (anclaje) (ponerse los lentes)
• A veces difícil de abandonar a pesar de que se va
  acumulando evidencia (ajuste)

49
DE SIMPLIFICACIÓN

• Tendencia a basarse no en todos los datos sino
  sólo en unos cuantos
• Sobresimplificación
• Rutinas

50
LA TERAPÉUTICA

• Tratamiento de las enfermedades
• Intervenciones para modificar la historia natural
  del proceso salud enfermedad

51
Asociaciones diagnóstico-terapéuticas elementales

• Gastritis
• Colecistitis
• Diabetes
• Hipertensión
• Fatiga
• Salmonelosis
• Estreñimiento

• Inhibidores de la bomba de protones
• Cirugía
• Hipoglucemiantes
• Antihipertensivos
• Vitaminas
• Antibiótico específico
• Laxantes

A cada entidad diagnóstica corresponde una
entidad terapéutica
52
PROPÓSITOS DE LA TERAPÉUTICA

• Prevención
• Control
• Paliación
• Manejo de los síntomas
• Curación
• Rehabilitación
• Placebo
• Desaceleración

53
Espacial
Cuidados intensivos?
Hospital?
Domicilio?
Ambulatorio?
Temporal
Ahora?
Por cuanto tiempo?
Después?
Con quién más?
Persona
Quién?
Cuánto?
Cada cuándo?
Cantidad
Cuál de todos?
Calidad
54
Otras preguntas

• Cuándo subir o bajar la dosis
• Cuándo suspenderlo
• Etc.
• Cuándo combinarlo

55
Umbral terapéutico
0
1
Probabilidad de la enfermedad
56
TRATAMIENTO
PROBABILIDAD DE LA ENFERMEDAD
NO TRATA- MIENTO
RELACIÓN BENEFICIO/RIESGO
57
Práctica heroica
Curación natural
Permitir actuar a las fuerzas benéficas de la
naturaleza
Salvar la vida aún a expensas de aumentar el
sufrimiento
58
(No Transcript)
59
(No Transcript)
60
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o
cómo nadar fuera de la alberca)(Ejercicios de
paranoia)

• 1. Cuestione seriamente todos los diagnósticos
  que se hicieron en vida del paciente.
• 2. Considere la posibilidad de que los datos de
  interrogatorio y de exploración hayan sido
  deficientemente recolectados e interpretados

61
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o
cómo nadar fuera de la alberca)(Ejercicios de
paranoia)

• 3. Procure sacar provecho de lo poco que quedó
  del enfermo sus radiografías, electrocardiogramas
  , ultrasonidos, etc.
• 4. No pierda el tiempo en fundamentar
  diagnósticos que n o tengan una expresión
  anatómica

62
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o
cómo nadar fuera de la alberca)(Ejercicios de
paranoia)

• 5. Considere siempre a los grandes protagonistas
  de las sesiones anatomoclínicas cáncer,
  vasculitis necrosantes, endocarditis,
  tuberculosis, SIDA
• 6. No se preocupe tanto por atinar al
  diagnóstico, al fin y al cabo el enfermo no se
  puede volver a morir. Procure mejor fundamentarlo
  bien , aunque al final no coincida con el del
  patólogo

63
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o
cómo nadar fuera de la alberca)(Ejercicios de
paranoia)

• 6. Pregúntese porqué lo escogieron a usted como
  comentarista
• 7. Tome en cuenta los datos clave del título de
  la sesión pero tenga cuidado con las trampas

64
Resolviendo el ejercicio clínico-patológico (o
cómo nadar fuera de la alberca)(Ejercicios de
paranoia)

• 8. No se deje engañar por la facies del patólogo,
  generalmente son muy buenos actores, aunque su
  sonrisa malévola suele ser auténtica

65
Concordancia interobservador
Sí o No
66
Concordancia interobservador
67
Para mejorar la concordancia

• Ponerse de acuerdo en los criterios
• Decisiones binarias
• Evitar el cansancio
• Observarse mutuamente y corregir errores

68
Para juzgar el valor de una prueba
Sensibilidad Momios pre-test
Especificidad Momios post-test
Probabilidad post-test LR
LR - Valor predictivo positivo
Valor predictivo negativo
69
Likelihood ratio (LR)

• Probabilidad de que el resultado de un
  determinado procedimiento o maniobra ocurra en un
  paciente con la enfermedad, comparado con la de
  que el mismo resultado se encuentre en un
  paciente sin la enfermedad. Su interpretación
  depende de la prevalencia.

70
SpPins y SnNouts

• SpPin un resultado positivo favorece el
  diagnóstico. (Especificidad, Positivo, In)
• SnNout un resultado negativo prácticamente
  descarta el diagnóstico. (Sensibilidad, Negativo,
  Out)

71
Algunos SpPins y SnNouts

• SpPin signo de la onda para el diagnóstico de
  ascitis (92)
• SnNout antecedente de edema de tobillos para el
  diagnóstico de ascitis (93)
• SnNout ausencia de pulso venoso retiniano para
  el diagnóstico de hipertensión intracraneana
  (100)

72
Algunos estudios que evalúan maniobras clínicas

• Does this patient have ascites? JAMA
  19922672645
• What can the history and physical examination
  tell us about low back pain? JAMA 1992268760
• Does this patient have a clinically importan
  carotid bruit? JAMA 19932702843

73
Algunos estudios que evalúan maniobras clínicas

• Is this patient taking the treatment as
  prescribed? JAMA 19932692779
• Does this patient have splenomegaly? JAMA
  19932702218
• Does this patient have sinusitis? Diagnosing
  acute sinusitis by history and physicial
  examination. JAMA 19932701242
• Clinical assesement of stroke. JAMA 1994271114

74
Algunos estudios que evalúan maniobras clínicas

• Does this dizzy patient have a serious form of
  vertigo? JAMA 1994271385
• Does this patient have appendicitis? JAMA
  19962761589
• Hepatojugular reflux useful in the bedside
  diagnosis of tricuspide regugitation. Ann Intern
  Med 1984101781

75
EL GRUPO CARE
Clinical Assessment of the Reliability of the
Examination
www.carestudy.com/desailt.htm
76
Evidencia e inferencia
DOGMA PREVISIÓN FISIOPATOLÓGICA O FARMACOLÓGICA (Inferencia deductiva) EXPERIENCIA (Inferencia inductiva o analógica) EVIDENCIA
Esto es así porque siempre lo ha sido ...por que lo dijeron las clásicos ...porque lo dice la autoridad Esto debe ser así porque así lo prevé el conocimiento vigente, fisiopatológico o farmacológico Esto es así porque lo he visto en muchos otros casos igual Esto es así porque se ha probado empíricamente
77
El aprendiz, arrobado, oye al experto
opinar sin poder desentrañar cuál fue el camino
rodado. Al estudiante le enseñan a
identificar patrones de entre las
perturbaciones ue en los textos se reseñan.
78
Pareciera que se trata sólo de parangonar,
comparar, analogar, lo que al enfermo maltrata
on lo que la letra indica. El asunto se
complica cuando el paciente asegura que nunca
hizo compromiso -para asegurar la cura- de
enfermar según patrón, ni necesitó permiso de
eludir el cartabón.
79
La confianza en un portento que instrumenta un
artefacto inutiliza en el acto la importancia del
intento. El misterio es reglamento y la norma
es la reserva la tradición se conserva por años
de velamiento.
80
En el fondo de este arcano una clara
exculpación que traduce la noción de ignorar de
modo llano cuanto ocurre al interior de la mente
de experiencia pues parece que la ciencia de
alcanzar tal esplendor
81
más que ciencia, que sistema, un arte se
considera de modo que, aunque quisiera, el
principiante se quema en el intento de
ser maestro en tales oficios y todos sus
sacrificios apenas permiten ver
82
indicios de competencia que alcanzará
maestría tan sólo cuando, algún día, los años den
experiencia. Con tan notable nesciencia es
obvio que no se obtenga un esquema que
contenga camino hacia la sapiencia.
83
Diagnosticar cobra vida no por adivinación,
extrasensorial visión, colmillo, callo o
latida es resultado de un arma tan al alcance
de un ciento se llama razonamiento tiene su
regla y su calma.
84
Tampoco es premonición, acertijo,
aruspicina, oráculo ni adivina es fruto de la
razón. Diagnosticar es posible de ser
enseñado ahora siempre y cuando quien labora en
tan compleja tarea sepa él mismo cómo emplea su
armamento disponible.
85
Cuando el clínico docente sólo te invita a
imitarlo, tú puedes intimidarlo con el reto
inteligente de pedirle que ya intente sistematiza
r su oficio pues se ha convertido en
vicio ocultar la ineptitud con disfraces de
virtud y al amparo de patente.
86
GRACIAS POR SU ATENCIÓN