Diapositiva 1

1
Mi han detto che si può mandargli via lallergia
alla nocciola..
DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI QUALI REAZIONI
IMMUNOLOGICHE SCATENA?
Dal mito alla realtà MILANO 31/01- 2/02/2008
La allergia alle PLV
Elio Novembre Struttura Semplice di
Allergologia Azienda Ospedaliero-Universitaria A.
Meyer Firenze
2
La nocciola
La nocciola è il frutto del nocciolo, pianta
coltivata dalluomo già nellantichità. Dopo le
mandorle sono il frutto più ricco di Vit E e sono
una fonte di fitosteroli, una sostanza ritenuta
importante per la prevenzione delle malattie
cardio- vascolari.
3
Effect of tree pollen specific, subcutaneous
immunotherapy on the oral allergy syndrome to
apple and hazelnut
Disegno dello studio 27 pazienti randomizzati in
2 gruppi, di cui uno (15 pz) riceveva la DS per
betulla e laltro (12 pz) solo farmaci al
bisogno. SPT, dosaggio di IgE e IgG4 per Bet v 1
e nocciola , open FC con mela e nocciola prima e
dopo trattamento .
Risultati Aumento delle IgG 4 per Bet v1 nei
soggetti trattati.. 13 pz (85) trattati con DS
poterono assumere una maggiore quantità di mela o
nocciola Conclusioni modesta diminuzione della
risposta alla mela nei trattati.
Bucher X et al Allergy 2004591272-76
4
Livelli sierici di IgG4 per rBet v 1 e test di
provocazione orale con mela o nocciola in
pazienti con DS per alberi e nei controlli
Bucher et al Allergy 2004591272-6
5
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Disegno studio randomizzato, doppio cieco,
controllato con placebo. 23 pazienti con SPT
positivo e DBFC positivo per nocciola eseguivano
SLIT (discharge technique) o placebo per 8-12
settimane e poi ripetevano DBFC, IgE, IgG e
citochine sieriche
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol
20051161073-9.
6
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Risultati 22 pazienti riuscirono a raggiungere
la dose max in 4 gg. Reazioni sistemiche in solo
lo 0.2 delle dosi somministrate. La dose
scatenante dopo SLIT risultava aumentata.
gr
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol
20051161073-9.
7
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Risultati I dati di laboratorio dimostravano
un aumento delle IgG4 e della IL-10 nel siero
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol
20051161073-9.
8
Anafilassi da alimenti in 54 bambini
Pesce 16 (30) Latte vaccino 12
(22) Nuts 7 (13) Uovo
6 (11) Frutta 6 (11) Cereali 3
(5) Vegetali 2 (4) Latte di capra 2
(4)
Novembre E, Cianferoni A, Bernardini R et al.
Pediatrics 1998101(4)1-8.
9
Cows milk allergy (CMA) in the 1 year
1158 not selected newborns
CMA suspcted in 211 (18)
80/211 improved with lactose free diet
26/211 CMA ( 2,8)
GASTROINTESTINAL SYMPTOMS65
SKIN SYMPTOMS.31
RESPIRATORY SYMPTOMS19
Schrandler JJ Eur J Pediatr1993152640.
10
STORIA NATURALE DELLA APLV

• Studio prospettico di 10 anni
• Challenge annuali fino alla tolleranza

Host A Pediatr Allergy Immumol 19945(5Suppl)1 Ho
st A et al J Allergy Clin Immunol 199799S490
11
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO
A case of egg poisoning. Schoefield AT. Lancet
19081716
Use of sublingual antigen in diagnosis and
treatment of food allergy. Morris DL. Ann Allergy
196927289-94.
Oral specific hyposensitization in the management
of patient allergic to food. Patriarca C et al.
Allergol Immunopathol 198412275-81
12
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO
Oral desensitization with cows milk in cows
milk allergy. Pro! Wuthrich B. Monogr Allergy
199632236-40
Food allergy in childrenresults of a
standardized protocol for oral desensitization. Pa
triarca C et al. Hepatogastroenterology
19984552-8.
Oral desensitizing treatment in food allergy
clinical and immunological results. Patriarca C
et al. Aliment Pharmacol Ther 200317459-65.
A protocol for oral desensitization in children
with IgE-mediated cowmilk allergy. Meglio P et
al. Allergy 200459980-87.
Sublingual immunotherapy for hazelnut food
allergyA randomized, double-blind, placebo-contro
lled study with a standardized hazelnut
extract. Enrique E et al. J Allergy Clin Immunol
20051161073-9
13
TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALIMENTARE CON DO
Sublingual immunotherapy for cow,s milk protein
allergy a preliminary report De Boisseu D et
al, Allergy 2006611238-9
Egg oral immunotherapy in nonanaphylactic
children with egg allergy Buchanan AD et al, J
Allergy Clin immunol 2007119199-205
Specific oral tolerance induction in food allergy
in children efficacy and clinical patterns of
reaction Staden U et al, Allergy 2007621261-69
Specific oral tolerance induction in children
with severe cows milk induced reactions. Longo
G et al J Allergy Clin Immunol 2008 in press
14
ITS ORALE PER ALIMENTI DEFINIZIONI
PATRIARCA 1984 DESENSIBILIZZAZIONE
ORALE WUTRICH 1996 DESENSIBILIZZAZIONE
ORALE LONGO 2003 DESENSIBILIZZAZIONE
ORALE MEGLIO 2004 DESENSIBILIZZAZIONE
ORALE ROLINCK 2005 SPECIFIC ORAL TOLERANCE
INDUCTION ENRIQUE 2005 SUBLINGUAL
IMMUNOTHERAPY BUCHANAN 2007 ORAL
IMMUNOTHERAPY MORRISSET 2007 ORAL
DESENSITIZATION STADEN 2008 SPECIFIC ORAL
TOLERANCE INDUCTION LONGO 2008 SPECIFIC ORAL
TOLERANCE INDUCTION
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Mi han detto che si può mandargli via lallergia
alla nocciola..
DESENSIBILIZZAZIONE PER ALIMENTI QUALI REAZIONI
IMMUNOLOGICHE SCATENA?
La allergia alle PLV
16
Reazioni avverse ad alimenti presumibilmente
IgE mediate
Reazioni generalizzate
Anafilassi
Anafilassi esercizio-indotta cibo dipendente
Reazioni cutanee
Orticaria/angioedema (O/A)
O/A esercizio-indotta cibo
dipendente
Dermatite atopica
Reazioni respiratorie
Rinocongiuntivite
Edema laringeo
Asma
Reazioni gastroenteriche
Anafilassi gastrointestinale
Sindrome Orale Allergica
Gastroenterite eosinofila (con RGE)
Samson HA. J Ped Gastr Nutr 2000 Spergel JM. Ped
Clin North Am 2002
17
ESEMPIO DESENSIBILIZZAZIONE ALLE PLV
Salve di sternuti Prurito orale
Orticaria-Rinite
Pure Milk
Salve di sternuti
Angioedema del volto
1/10
1/100
Orticaria lieve
1/1000
Eritema al terzo inferiore del padiglione
auricolare
1/10.000
1 2 3 4
5 6 20
21 30 36 50
51 60 70 gg
tempo
18
84
37
29
56
44
39
20
32
31
16
14
26
13
18
16
9
13
8
11
8
5
7
6
4
4
3
3
2
1
2
1
19
4 TIPI DI RISPOSTA CLINICA OSSERVATI DURANTE LA
DO
Intolleranti
Parzialmente Tolleranti
Tolleranti solo durante assunzione
Tolleranti
(Staden U et al Allergy 2007621261-69)
20
(No Transcript)
21
Con la tolleranza ad alte dosi di antigene orale,
il cross-linking del T-cell receptor può avvenire
in assenza di co-stimolazione, o in presenza di
ligandi inibitori (CD95 e CD 95 ligando). Ne
consegue rispettivamente anergia o delezione
22
Basse dosi di antigene per via orale portano alla
attivazione delle cellule regolatorie le quali
sopprimono la risposta immune attraverso
citochine soppressorie solubili o associate alla
superficie cellulare (IL-10, TGF-ß)
23
Modificazioni immunologiche indotte dalla DO

• Modificazioni risposta anticorpale (IgE, IgG)
• Modificazioni risposta cellulare

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TRATTAMENTO DELLA ALLERGIA ALLE NOCCIOLE CON ITS
SUBLINGUALE
Risultati I dati di laboratorio dimostravano
un aumento delle IgG4 e della IL-10 nel siero
Enrique et al, J Allergy Clin Immunol
20051161073-9.
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End point SPT e livelli sierici di IgE specifiche
prima e dopo desensibilizzazione orale con latte
p
End- point SPT (mm2) Pre Post Beta-lactoalbumi
na 31 16 lt0.001 Caseina 29 15 lt0.001
REAST (KU/L) Pre Post Latte intero
17.1 12.7 n.s Beta-lactoglobulina 19.4 1
4.8 n.s Caseina 1.8 1.5 n.s
Meglio P. et al. Allergy 200459980-87.
26
Livelli sierici di IgE specifiche e di IgG4 dopo
desensibilizzazione orale
Patriarca G et al, Aliment Pharmacol Ther 2003
17 459-65
27
Livelli sierici di IgG e IgE specifiche prima e
dopo DO per uovo
IgG
IgE
0 12 24 months
Buchanan AD et al J Allergy Clin Immunol 2007
28
Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 21
mesi di DO in pazienti responder e
non-responderStaden U et al Allergy
2007621261-69
29
Livelli sierici di IgE specifiche (per latte o
uovo) prima e dopo 21 mesi di dieta di
esclusione ( Staden U et al Allergy
2007621261-69)
30
Livelli sierici di IgE specifiche ,dieta e DO

• I bambini che non rispondono alla DO non
  presentano una diminuzione
• significativa delle IgE specifiche. I bambini
  che non rispondono alla dieta
• di eliminazione si comportano allo stesso modo
• 
  Staden et
  al, Allergy 2007

2) I bambini che non rispondono alla DO sono
quelli che hanno IgE sieriche specifiche più
elevate

Meglio et al, Allergy 2004 Staden
et al, Allergy 2007
3) 27/30 bambini con IgE sieriche per latte gt
85KU/L raggiungono una tolleranza parziale o
totale
Longo et al, J Allergy Clin
Immunol 2008
31
Livelli sierici di IgE specifiche prima e dopo 3
e 12 mesi di DO per latte vaccino (A) e nei
controlli (B)
A
B
Longo G et al J Allergy Clin Immunol 2007
32
POPOLAZIONE STUDIATI
44 bambini con APLV arruolati
4 (9.0) rfiuto parenti
9 (24.3) in corso
2 (5) sospesa per reazioni gravi
24 (85.7) tolleranza completa
3 (6.8) in fase iniziale
2 (7.1) regressione
time to complete oral milk desensitization was
2-37 m mean time 12 9.03 months
33
STUDI IN VITRO
10 bambini (età media 89.4 36.21 mesi

• Th1/Th2 pattern
• Lymphocytes proliferation
• CD4CD25Foxp3 T cells

34
PROLIFERAZIONE CELLULARE IN VITRO DOPO
STIMOLAZIONE ANTIGENICA CON CASEINA PER 7 GG
35
PROLIFERAZIONE CELLULARE IN VITRO DOPO
STIMOLAZIONE ANTIGENICA CON a-LATTOALBUMINA
PER 7 GG
36
Proliferazione linfocitaria prima e dopo DO con
latte in 10 bambini
Stimulus Pre () Post ()
Casein 13.50 4.10 6.70 0.56
a-lactoalbumin 10.70 6.64 7.10 4.38
ß-lactoglobulin 7.40 1.63 3.50 0.21
37
Cellule T regolatorie prima e dopo DO al latte

• Percentage of CD4 CD25 Foxp3 cells obtained
  from the total amount of lymphocytes.

pns
0.59 0.15
0.36 0.11
0.36 0.02
Before OD
After OD
Ccontrol subjects
Patients from the control group were 7 males and
3 females with mean age 70.5 30 months.
38
Livelli di IgE specifiche prima e dopo
acquisizione di tolleranza al latte in 27 bambini
( più di 50 ml di latte)
39
In conclusione

• I nostri risultati evidenziano dopo DO per il
  latte
• una diminuzione significativa delle IgE
  sieriche
• specifiche per la caseina
• una proliferazione cellulare dopo stimolo
  antigenico (caseina) lievemente ridotta ( ma a
  livelli non significativi).
• una trascurabile diminuzione delle cellule
  regolatorie CD4 CD25 Foxp3

40
Berbard et al. Specificity of the human IgE
response to the different purified caseins in
allergy to cow's milk protein. Int Arch Allergy
Immunol 1998115235.
40 10 40
10
?s1
?
?s2
?
lt ltlt
L85 dei pazienti presenta IgE contro ognuna
delle 4 caseine!
41
Risposta citochinica e proliferazione dei T
linfociti ai più immunogeni peptidi sintetici
della alfa s1-caseina di mucca
Ruiter B et al Clin Exp Allergy 200636303-310
42
LA DESENSIBILIZZAZIONE ORALE (DO) NEL TRATTAMENTO
DELLA ALLERGIA ALIMENTARE
Alcune domande sulla DO 1) Quale termine esprime
meglio la procedura (desensibilizzazione orale ,
induzione di tolleranza ,immunoterapia specifica
orale) 2) Quali meccanismi immunologici 3)
Quando è indicata e per quale alimento 4) Quale è
la dose iniziale sicura 5) Quale lo scalino
più duro da superare 6) Schema di DO fisso o
variabile? Quale preferire tra quelli
utilizzati? 7) Quando sospendere (per quali
reazioni) 8) Quali fattori interferenti
(dimostrati e presunti) 9) Quali rischi (per il
paziente, per il medico). Quale consenso
informato 10) La tolleranza parziale Come
gestirla? 11) Effetti della sospensione della
assunzione 12) Quali gli effetti psicologici
della procedura su bambino e famiglia?
43
Federico, Vincenzo, Giulia, Niccolò, Giorgio,
Matteo, Fabio, Andrea, Sara, Asia, Andrea,
Francesco, Saverio, Yari, Luca, Giuseppe,
Nicola, Sara, Alessandro, Antonio, Guido,
Denise, Vittoria,
Riccardo, Stefano, Sara, Giulia, Francesco,
Carlotta, Nicola, Viola, Simone, Tommaso,
Armando, Virginia, Sara, Samuele, Leonardo,
Alice, Lorenzo, Eleonora, Nicola, Alfredo,
Giovanni.
Niccolò 7 years