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Les ALLO- IMMUNISATIONS
FOETO- MATERNELLES ERYTHROCYTAIRES
1- Suivi de la grossesse à risque 2-
Immuno-prophylaxie anti-D
Dr F. DUPRAZ 19 Avril 2007
8Journée de Formation EFS
Rhône-Alpes Lyon Sécurité
transfusionnelle et hémovigilance 
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-I-
MALADIE HEMOLYTIQUE
PERINATALE par Incompatibilité
Foeto-
Maternelle
Erythrocytaire
Suivi de la grossesse à risque
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MALADIE HEMOLYTIQUE PERINATALE
2 conditions 1/ Ac maternels , 2 GR enfant
avec lAg correspondant
ANEMIE

• Clinique immuno-hémolytique
  régénérative avec
  érythroblastémie (entre 3 mois gestation et 3
  mois de vie) pouvant conduire, dans les cas
  sévères ? mort fœtale ICTERE ? ictère
  nucléaire néonatal SPLENOMEGALIE
  l Biologie
  

test direct AGH POSITIF (COOMBS direct)
Ac immuns (IgG) maternels transmis et fixés sur

Ag
correspondants présents
sur GR enfant (et hérités du
père qui en est porteur)
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Les Ac MATERNELS ( ALLO-IMMUNISATION)
de recherche obligatoire en début et en cours
de grossesse
2- EN CAUSE Fréquence
Gravité / 1 000 in
utero anti-A,B immuns 3 non anti-RH1 D 0.8
dès 15 SA anti-RH4 c 0.1 20   
anti-RH3 E 0.1 3 trimestre anti-KEL1 K
0.05 15 anti-e, Fya, Jka, Kpa, M, U, k
très rares Brossard 2001

• 1- ORIGINE
• ? Transfusion
  
• 
  ? Grossesse(s)
  passage Hématies Foetales
  - pendant grossesse (chez 45 des femmes
  au 3 trimestre) - à
  laccouchement (chez 60 des femmes)

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doù la Prévention CGR
Phénotypé RhK chez femme jeune
è è è
5
EVOLUTION du nombre des MHPN
suivies à lEFS RA- Lyon
Nombre annuel
2000 - 2006 1006 Grossesses
avec immunisation
anti-D 679 autre Ac 327
20006 254 MHPN
documentées 173 81
170 50 25
170
68
Prophylaxie anti-D
CGR Phénotypés, RAI
Stabilité ?25 24 ?13 13
MHPN 25 anti-D

1
25
12 autre
Année 1964 72 84 92
96 2000 2004 2006
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FORMES CLINIQUES de MHP
Données de la littérature
Taux Ac
n MODEREE 50
Modéré Ictère
Survie Décès 5-10
n SERIEUSE gt25 Moyen Prématurité
Anémie, Ictère
n GRAVE lt25 Élevé Anémie sévère

/- Anasarque (anti-D, anti-c, anti-K)

Vox 2004 87.225 DANIELS en GB
? 500 fœtus concernés / an
9.5 ? 30 décès 20 FC lt 24 SA
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SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

• MERE ? RAI, si è TITRAGE, DOSAGE
  pondéral
• Parfois Dosage de la Bilirubine
  amniotique LILEY

? PERE ? PHENOTYPE si Ag è homo ou
hétérozygote ?
(probabilité pour D)

• FŒTUS ? GROUPAGE sur Sang Ponction
  de Sang Foetal
  ou HF parfois présentes dans Liquide
  Amniotique ? TYPAGE (PCR)
  sur - Cellules amniotiques è
  anti-K
• - PLASMA maternel è anti-D, c

Risque immunisation
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SURVEILLANCE CLINIQUE
Moyens de détection de l ANEMIE FOETALE

• ? ECHOGRAPHIE morphologique
• Signes danasarque (insuffisance cardiaque
  anoxique)
• ? ENREGISTREMENT Rythme Cardiaque Fœtal
• ? MESURE DOPPLER flux sanguin artère cérébrale
  moyenne x 1.5

BIOLOGIE . Taux des
Ac . Phéno paternel
. Antécédents
. PLA dosage bilirubine . PSF Hb lt
78 g/ dl
Conduite à Tenir è Abstention (poursuite
de la grossesse) è ACCOUCHEMENT anticipé (gt31
SA) è TRANSFUSIONS in utero (20-35 SA)
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SUIVI du NOUVEAU-NE
Accouchement spontané ou provoqué souvent
anticipé - Ictèrique
CLINIQUE
forme - Anémique
- Grave (/- anasarque) Réanimation
n DIAGNOSTIC de MH - Recherche de l  Ag-CIBLE
par Groupage, Phénotypage - Test direct à lAGH
POSITIF Elution des Ac maternels

• n SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
• Taux d Hb ? TRANSFUSION jusquau 4 mois de vie
  Exsanguino-transfusion,
  Transfusion simple de
• CGR frais, CMV-, irradié O Phénotypé ,
  
  Compatibilisé
• - Bilirubinémie ( BNLA) ? PHOTOTHERAPIE

dépourvu des Ag vis-àvis Ac maternels
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Statistiques EFS-RA 2000 2006
SUIVI de
1 006 Grossesses avec immunisation
316 IFME documentées
72 Enfants indemnes 22
- 173 par anti-D ?
- 26 anti-c 84
- 15
anti-K ? 40
autre
.
254 M.H
en 2006


55.4 Enfants NON transfusés 141 dont
23 62 38 Enfants TRANSFUSES 96
9 24 dont par D,c,K 88
.6.6
DECES 17 5 13
11
En France, en 2006 700 MH annuelles
formes modérées 400 300 formes sérieuses
dont
gt100 avec TIU
sauvés 60 40-50 décès
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Importance de la COLLABORATION pluridisciplinaire
(obstétrique, hémobiologie, néo-natologie) pour
la SURVEILLANCE
de la grossesse avec IFME
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- II -
IMMUNO-PROPHYLAXIE ANTI-D
OBSTETRICALE
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IMMUNO-PROPHYLAXIE antiD OBSTETRICALE
chez Femme D Négatif, non anti-D
prévenir l IMMUNISATION anti-D primaire
avec IMMUNOGLOBULINES anti-D (IM, IV)
? Délai 72 heures , Dose 20 µg /ml HF

• INDICATIONS
• A lAccouchement denfant D Positif
• ? Ciblée, en cours Grossesse , lors de
  
• w interruption de grossesse
  
• w événement immunisant
  
• Saignement, traumatisme, ponction, version,
  menace
  accouchement prématuré, intervention

standard minimum
- 300 µg IM puis -
100 µg IV NATEAD 200 µg RHOPHYLAC
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APPLICATION, SUIVI de la PREVENTION lt2005 non
réglementairement obligatoire (conseils,
littérature)
?

1- AVANT INJECTION ? RAI systématique
pour vérifier labsence danti-D ?
Quantification des HF pour adapter la dose
Dose standard 100 µg
. . . EN PRAT I QUE . . .
100 µg /20HF (10 ml sang fœtal)
Souvent et seulement 1 Dose Standard 100 µg
2- CONTRÔLE de SUFFISANCE de DOSE seulement si
présence initiale d HF ?
vérifier Disparition des HF gt24h.

Présence danti-D
résiduels
éventuellement (au 3jour)
Recherche anti-D résiduels
et si Nég ? Dose complémentaire
? Parfois dose insuffisante et anti-D passifs
présents !
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CONSTATS
IMMUNO-PROPHYLAXIE anti-D
EFFICACE
6-10 fois moins MH depuis 1970
ECHEC 1-2

• car INSUFFISANCE
  
• de Prescription
  
• Retard, Omission
• n de Dose
• 100 µg insuffisant dans ? 3 de cas
  non détectés si HF non recherchées
  
• n des Indications
• - Circonstances immunisantes
  - Hémorragies occultes 3
  trimestre

REMEDES Utilité de
?TRACABILITE
(dossier médical) ? 200 µg
? Recherche HF systématique -
Test de Kleihauer -
Cytométrie flux ? Prévention ANTENATALE
?
Cause principale
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Collège National des Gynécologues et
Obstétriciens Français 12/2005 RECOMMANDATIONS
pour la Pratique Clinique de la
prévention de lallo-immunisation anti-D

Immunoglobulines chez la Femme D - non anti-D
anti-D ?
1/ à lACCOUCHEMENT denfant D
soit chez 75 000 femmes / an
200 µg sigt8 HF (4 ml)
Intérêt de -Recherche
HF -Typage foetal
2/ CIBLEE pendant la grossesse
(interruption et évènements
immunisants) peuvent être
concernées 160 000 femmes dont

100 000 avec fœtus D /
1trimestre 200 µg 2,3trimestre 200 µg
sigt24 HF (12 ml)
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3/ ANTENATALE systématique
à proposer en
cours de grossesse à toute femme Rh-Nég
informée, consentante
Typage foetal

• ? si Procréateur RH1 ou inconnu soit 150 000
  femmes / an ? si Fœtus RH1 ou inconnu 
  dont 90 000 avec fœtus D
• si RAI pas danti-D (lt 7 j.)
  ? à 28 (1) SA
  
  
• ? sans RAI jusquau terme
  sauf
  à visée sécurité transfusionnelle

300 µg IM, IV
efficace 12 sem.
sauf si circonstance
immunisante et gt1 HF
SINON maintenir - RAI du 8 mois
recherche d immunisation
- Prévention ciblée si circonstance
immunisante
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CONCLUSION Immuno-prophylaxie anti-D

• ? des PROGRES
• Posologie - Dose augmentée
• - Dose adaptée
• Indication
• - Anténatale systématique

• ? des CONTRAINTES
• (Approvisionnement, coût)
• Recherche dHF
• ? Typage fœtal D
• RAI du 3 trimestre ?

à
généraliser
Ainsi, espoir de voir passer la fréquence de
lallo-immunisation anti-D, de
gt13 , avant 1970
2 , en 2005
à 0.2 et lt100 MH/an
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• Importance
  
• toujours actuelle et essentielle de la
• Maîtrise l du Suivi des cas d IFME
• l de lImmuno-prophylaxie anti-D

 merci pour votre attention