Choisir d

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Choisir dallaiter ?

• respecter et réfléchir ensemble au projet de la
  maman représentation personnelle de
  lallaitement, expériences antérieures ou de
  lentourage, les peurs évidentes ou cachées
• rappeler les bénéfices de lallaitement
  immunité, allergie, relationnel, développement
  cérébral, prévention de lobésité, du diabète
  etc...

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De brèves informations pour un démarrage réussi

• Mise au sein précoce parler de son projet
  dallaitement à léquipe hospitalière
• Favoriser le peau à peau, le contact pas de
  séparation (couveuse, nurserie...)
• Pas de biberons ni de tétines pour préserver la
  succion !
• Je veux je peux. Mettre en confiance
  linsuffisance de lait est exceptionnelle.

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Le sein glande ou réservoir ?
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• 20 à 80 de réserves dans le sein, de 80 à
  600ml. La production est permanente et adaptée
  aux besoins du nourrisson. La capacité de
  stockage (dans les acinis) peut influer sur le
  nombre de tétées.
• la régulation de la production dépend de
• - la stimulation (efficacité de la succion)
• - du transfert de lait (la vitesse de production
  est inversement proportionnelle au degré de
  remplissage du sein)
• - dhormones qui elles-même sont influencées par
  les émotions, le contact, létirement du
  mamelon, la douleur, la prise de toxiques...
• -gt ocytocine (réflexe déjection), prolactine
  (production et composition du lait). Le rôle de
  la prolactine diminue au cours du temps doù la
  relative inefficacité du Parlodel pour un sevrage
  après quelques semaines.
• Installation et calibrage pendant les premières
  semaines puis phase déquilibre où la production
  dépend des besoins du nourrisson et de la qualité
  de la tétée.

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• Le sein garde en mémoire le volume qui lui a
  été demandé, mesure le taux de prolactine restant
  dans le sein et se calibre pour les tétées
  suivantes.
• Plus on stimule, plus on produit.
• Doù les 8 à 12 tétées par jour, limportance des
  tétées groupées du soir, des tétées-câlins, de
  vider le sein correctement (entrée-plat-dessert)
  etc...

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• Les mamelons peuvent être sensibles la première
  semaine mais une douleur intense ou qui persiste
  NEST PAS NORMALE.
• Lallaitement à la demande nécessite de
  surveiller les signes déveil du nourrisson.
• Auto-surveillance dun allaitement
• lenfant a 5 ou 6 couches bien mouillées par jour
  (à partir du 2ème jour)
• et 3 selles jaunes dor (émission méconium à J4
  maxi).
• Son comportement est adapté (ni hyperexcité, ni
  somnolent)
• pesée hebdomadaire (location dune balance)
• En cas de problème maintenir la lactation,
  préserver la succion, favoriser le contact.

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Les (rares) contre-indications
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• HIV , HTLV1
• galactosémie congénitale, phenylcetonurie
• cancer en cours de traitement
• IC, IR, IH sévère
• Herpès en cas de lésion sur le sein (temporaire,
  le lait peut être tiré)
• psychose puerpérale
• certaines infections bactériennes avant
  traitement (listeria, salmonelle, shigelle...)
• ATCD de chirurgie mammaire
• mamelons très ombiliqués ou très plats (pas de
  réaction à la stimulation)

11
Les premiers jours

• J1 colostrum. 4 à 5 tétées hypernutritives
• 24h à la montée laiteuse la crise infernale !
• mise au sein fréquente (lenfant passe sa
  commande pour la suite). Peau à peau
• Surveiller les signes déveil chez un enfant
  somnolent (accouchement difficile, césarienne).
• du calme et du soutien. Corriger la position, la
  succion et repérer les signes avant-coureur des
  crevasses.
• perte de poids gt10 complément de lait
  maternel donné à la tasse ou à la seringue

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Douleurs, pleurs, stagnation pondérale...
Quand ça ne se passe pas comme on voudrait !
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Les principaux point sà vérifier

• la position
• la prise du sein
• la succion
• le rythme des tétées
• Expliquer et surveiller ces principaux points
  évite la majorité des complications.

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La position

• La maman installée confortablement, dos
  calé(coussins, surélever les pieds)
• Lenfant face au sein
• Alignement de la hanche, de loreille et de
  lépaule
• Tête en légère déflexion vers larrière, libre
• Approcher lenfant en ramenant le bras vers soi
  et non en poussant sa tête

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Varier les positions

• Pour sadapter à la taille du sein (ballon de
  rugby )
• Pour varier les zones de massage / les points
  dappui
• Pour la nuit (allongée sur le côté)
• Pour diminuer le RE (allongée sur le dos, à
  califourchon sur la cuisse)

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La prise du sein

• Présenter le mamelon au niveau du nez
• Bouche grande ouverte (comme pour manger un
  hamburger)
• Prise asymétrique laissant voir plus daréole
  au-dessus quen dessous
• Lèvres retroussées
• Langue en gouttière, le mamelon doit arriver loin
  dans la bouche, à la jonction palai dur/palai
  mou.

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• Ne pas laisser lenfant avec une mauvaise prise
  en bouche
• Ne pas donner un sein trop plein masser le sein
  avant la tétée, désengorger la zone de laréole
  par pression...
• Parler, montrer, expliquer à son bébé...
• Intérêt de lostéopathie ?

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La succion

• Dune succion efficace dépend la mise en route de
  la production et du réflexe déjection
• Succion efficace déglutition. Vérifier le
  mouvement des mâchoires, visualiser la
  déglutition
• Mise en route 2 succions / 1 déglutition (pour
  obtenir un flux) puis 1 succion / 1 déglutition
  etc...Alternance de flux et de pause (1/1, 2/1)

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(No Transcript)
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Améliorer la succion

• Eviter les tétines et biberons
• Faire téter le doigt, repérer la position de la
  langue en gouttière sous le doigt
• Vérifier la bouche du bébé (frein de langue,
  palais creux, muguet)

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Le rythme

• Il ny en a pas. Chaque binôme mère/enfant est
  unique...Une moyenne de 8 à 12 tétées / jour.
  Toujours des tétées nocturnes.
• Le sein nest pas quun réservoir à nourriture.
  Téter cest aussi la proximité rassurante de la
  mère, se rassurer, se consoler, se faire
  câliner...
• Picorer le sein, téter quelques secondes ou
  minutes, est un excellent moyen pour lancer la
  lactation.

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Se méfier

• De lenfant qui sendort très vite au sein
• le lait ne coule pas (sein engorgé ?), lenfant
  prend mal le sein et ne stimule pas léjection du
  lait, insuffisance secondaire de production
  (tétées espacées, seins incomplètement vidés)
• De lenfant qui ne réclame pas souvent, surtout
  lors des premiers jours
• risque dhypoglycémie ou dhyperbilirubinémie,
  mauvais calibrage de la production

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1 ou 2 seins par têtée ?

• Objectif drainer le sein complètement.
• Donner un premier sein jusquà ce quil soit bien
  vidé, bien assoupli la compression du sein peut
  aider lenfant qui tétouille, sendort. Stimuler
  par un change et remettre sur le même sein.
  Laisser lenfant quitter de lui-même le sein.
• Proposer le deuxième sein quand le premier est
  vide. A la demande de lenfant.
• alterner les seins à chaque tétée.

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• Cas particuliers
• trop de lait proposer le même sein pour 2 voire
  plus de tétées à la suite (désengorger lautre
  sein manuellement)
• relancer la lactation, augmenter la production
  superalternance changer de sein 3, 4 fois ou
  plus pendant la tétée.
• réflexe déjection trop fort le bébé sétouffe,
  avale de travers, sagite au sein, a des coliques
  (avale de lair)
• stimuler le sein avant la tétée pour obtenir le
  RE
• position la plus verticale possible (allongé sur
  le dos, à califourchon)
• faire des pauses pendant la tétée

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Cas clinique Alim

• Alim, né le 01/05/10. A terme. Accouchement par
  voie basse.
• PN 3250. Poids de sortie maternité 3100
• Allaitement à la demande. Maman et bébé se
  portent bien. Environ 10 tétées/24 heures le
  premier mois.
• Poids à 1M 4500 (1250g)
• Poids à 2M 5900 (1400g)
• Poids à 3M 6400 (500g)
• Poids à 4M 6280 (-120g)

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Ce qui sest passé.

• Lenfant dort maintenant dans sa chambre une
  seule tétée nocturne (contre 3).
• Introduction de la tétine (prise du pouce) la
  journée.
• 4M7j 6550 (270g/semaine)
• 4M14j 6880 (330g/semaine)
• 5M 7480 (1200g pour le mois)

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Cas clinique Samuel

• Samuel, né le 24/05/2010. PN 2kg920. Sortie à J3
  P2,820
• Allaitement exclusif.
• Vu à J10 2kg810. 2 selles par jour, 4 couches
  bien mouillées. Lenfant pleure beaucoup, se
  calme dans les bras.

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Cas clinique Samuel

• La maman est très fatiguée. Elle sent les seins
  bien remplis avant la tétée, les seins coulent
  tout seul quand lenfant pleure. Pas de douleurs.
• Elle donne un sein par tétée. Tétées courtes et
  rapprochées. Lenfant sagite au sein. Il semble
  repu et calme quelques minutes après avoir bu
  mais cela ne dure pas. Il sagite si elle lui
  redonne puis pleure dès quil est posé. Réclame
  plus le soir mais prend des tétées très courtes,
  alternance des 2 seins.
• Lenfant dort dans sa chambre, se réveille deux
  fois pour téter (plus longues, plus calmes).
  Allaite au fauteuil.
• Pense quil a des coliques. Selles vertes et
  mousseuses. Régurgitations.

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Stagnation pondérale

• lobjectiver
• poursuite de la perte de poids au delà de 10j,
• pas de reprise du poids après 3 semaines
• prise de poids lt500g sur le mois.
• Diminution des selles (lt2/j les premières
  semaines) et des urines (lt 6 couches bien
  mouillées)
• la situer intervalle libre avec une prise de
  poids normale ? prise de poids lente ou véritable
  cassure de la courbe ?
• la préciser état de lenfant (somnolent,excité..
  ), conduite de lallaitement , facteurs
  favorisants
• la traiter surveiller ou compléter dans la
  mesure du possible avec du lait maternel tiré
  après une tétée (donné au dal, à la tasse, à la
  seringue...)

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(No Transcript)
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(No Transcript)
41
Rechercher les causes

• Causes maternelles sécrétion lactée
  insuffisante ou anomalie du réflexe déjection
• Liées au nourrisson problèmes de succion,
  problème physique, mauvaise assimilation, besoins
  élevés
• les causes sont souvent intriquées
• les compléments (en particulier artificiels)
  sont une des causes favorisant la diminution de
  la production

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Causes maternelles

• Sécrétion lactée insuffisante
• Conduite de lallaitement inadéquate
• Facteurs intercurrents
• Rare insuffisance primaire
• Anomalie du réflexe déjection

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Sécrétion lactée insuffisante

• Conduite de lallaitement inadéquate
• mise au sein retardée, tétées espacées ou
  incomplètes, pas de déglutition
• mauvaise position, douleurs et/ou crevasses
• bouts de sein, confusion sein / tétine
• compléments
• Facteurs intercurrents
• rétention placentaire
• fatigue, facteurs émotionnels
• maladie, alimentation carencée
• pilule, nouvelle grossesse
• Cause primaire
• trouble hormonal, agénésie mammaire

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Anomalie du réflexe déjection

• Trop fort régurgitations. Enfant gêné, agité,
  boudant le sein
• Pas assez fort stress, anxiété, tabac, alcool,
  café....

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Problèmes liés à lenfant

• Problèmes de succion
• Problème physique
• Mauvaise assimilation du lait
• Besoins élevés

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Problèmes de succion

• Mauvaise position, mauvaise ouverture de bouche
• Seins trop tendus, gonflés (engorgement, montée
  laiteuse) rendant la prise difficile
• confusion sein-tétine les premières semaines
• Enfant plus grand curieux, agité, lâchant le sein
  à la moindre occasion

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Problème physique

• Enfant hypotonique accouchement difficile,
  césarienne, prématurité
• Ictère important prise insuffisante de
  colostrum
• anomalies structurales (frein de langue,
  ankyloglossie), muguet buccal
• troubles neurologiques....

48
Mauvaise assimilation

• Sténose du pylore (vomissements, absence de
  selles)
• Allergie PLV
• malabsorption mucoviscidose, galactosémie,
  dysthyroidie

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Besoins élevés

• Prématurité
• Bébé hyperactif (penser à la prise de toxiques
  tabac, caféine...)
• Crises de croissance 3 semaines, 6 semaines, 3
  mois, 6 mois
• Infections évoluant à bas bruit
• Maladie cardiaque,....

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Les coliques

• Immaturité digestive/intestinale
• Intolérances alimentaires (notamment protéine du
  lait de vache consommée par la mère)
• Angoisses, peurs, Heure où rugissent les fauves
  (cris quasiment toujours à la même heure le soir)
• Excès de lactose l'enfant prend trop de lait de
  début de tétée et pas assez de lait de fin de
  tétée (pleurs sans rythme particulier)

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Coliques traitement

• Expliquer, rassurer
• Portage, peau à peau
• Position limiter lingestion dair
• bébé assis à califourchon sur la cuisse
• allongé sur le dos
• IPLV ???
• supprimer ou diminuer la consommation sur une
  dizaine de jours
• Excès de lactose ???
• surproduction et/ou trop de lait de début de
  tétées (selles vertes et mousseuses)
• proposer un sein, aussi longtemps que l'enfant
  semble le souhaiter... Compression du sein en fin
  de tétée. Ne proposer l'autre sein que lorsque le
  premier est bien vide.

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Cas clinique Charly

• Charly, né le 17/11/2009 par césarienne pour
  dépassement de terme et échec du déclenchement.
  PN 3,320.
• Mise au sein immédiate puis le bébé est placé en
  nurserie car sa maman est trop douloureuse et
  fatiguée. Il reçoit 2 biberons de lait
  artificiel.
• J1 les tétées sont très douloureuses, surtout à
  la prise du sein. Lenfant prend à la demande
  (environ 8 fois par jour). Montée de lait rapide
  avec des seins extrêmement remplis.

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• Vérifier la position dallaitement
• Confusion sein / tétine rééducation en tétant
  le doigt.
• Seins engorgés massage aréolaire pour assouplir
  le sein et faciliter la prise

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Engorgement

• Production abondante et/ ou seins pas assez
  fréquemment vidés.
• Seins durs, douloureux, difficiles à agripper,
  mauvais écoulement
• Surproduction de lait (et risque dengorgements
  récidivants et mastites)

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Engorgement les causes

• Au moment de la montée de lait si production très
  abondante, tétées limitées, succion inefficace,
  mauvaise position
• Facteurs locaux soutien-gorge ou vêtements
  serrés, coupelles (stimulation permanente de
  laréole), surmenage
• Changement de rythme bébé fait ses nuits,
  introduction de solides, reprise du travail..

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Engorgement traitement

• Vider le sein le plus possible et le plus souvent
  possible (éventuellement donner le même sein sur
  2 ou plusieurs têtées)
• Froid entre les tétées, application de feuilles
  de choux
• Chaud avant la tétée
• Engorgement local canal lactifère bouché ?
  Changer la position du bébé pour quil masse le
  canal bouché. Massage aréolaire.
• Surproduction tisane de sauge, contraception
  microprogestative

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(No Transcript)
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CAS CLINIQUE CHARLY, la suite...

• La sage-femme dit à la maman que tout est
  normal, la position du bébé est bonne, les
  douleurs sont normales au début. La maman peut
  donner un biberon le soir pour soulager un peu
  les seins.
• J3 Sortie de maternité. P 3,320.
• Appréhension des tétées.
• La maman présente des crevasses bilatérales
  quelle soulage avec lapplication de Lansinoh.

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DOULEUR

• Antalgiques ! Corriger la position, la succion.
• Cataplasme de lait maternel en labsence de
  surinfection.
• Regarder le mamelon signes de candidose,
  crevasses...
• Regarder la bouche du nourrisson frein de
  langue, muguet...
• Proposer rapidement lutilisation du tire-lait
  sur le sein douloureux (complément au doigt ou
  réserves)
• Bouts de sein ? A utiliser de façon très
  transitoire...
• Tétées fréquentes mais courtes
• Soutien, repos, rassurer, peau à peau...

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Les crevasses

• Friction anormale sur la peau sensible des
  mamelons
• Fréquence maximale entre le 3ème et le 7ème jour
• Risque darrêt de lallaitement. Risque de
  mastite.

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Les crevasses

• mauvaise position
• mauvaise succion
• aggravé par production trop faible (succion
  agressive) ou trop forte (mauvaise prise,
  lenfant serre les lèvres pour limiter le jet)
• macération sein à lair, attention aux résidus
  de crème, coussinets humides, sécher les seins
  après la toilette...
• excès dhygiène local

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Les crevasses traitement

• Tétées fréquentes mais courtes
• Revoir la position, rééduquer la succion
• Utilisation du tire-lait, bout de sein (pour
  limiter la douleur) ?
• Antalgiques
• Onguents homeoplasmine, cold cream, lansinoh..
• Pansement en milieu humide pansement de lait
  maternel (CI mycose), urgotul. Après nettoyage
  au savon et séchage.

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• J5 La maman se fait prescrire un tire-lait par
  la PMI quelle utilise pour le sein gauche dont
  les douleurs deviennent intolérables, même entre
  les tétées.
• Impression davoir les seins toujours pleins,
  tendus, douloureux.
• Poursuite de lallaitement à droite, biberon de
  lait tiré à la place de la tétée à gauche.
  Appréhension .

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CANDIDOSE MAMMAIRE

• Douleurs lancinantes (picotements, chaleur)
  pendant et en dehors des tétées penser à la
  mycose...
• Rechercher des signes extérieurs muguet buccal,
  érythème fessier, mycose vaginale
• Examiner le mamelon couleur rouge vif, un peu
  oedématié (coup de soleil), zone de
  dépigmentation, blessure. Parfois rien.
• Facteurs favorisants mycose vaginale,
  crevasses, fatigue, contraception orale...

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Candidose mammaire traitement

• Traiter la maman
• antifongique local econazole, ketoderm,
  daktarin gel buccal. 15 jours minimum après la
  fin des symptômes.
• ou P.M Betamethasone 0,1 (15g) miconazole
  nitrate 0,6g /- ibuprofène poudre (0,6g) /-
  mupirocine 2 (1 tube)
• Rincer à leau de Vichy avant la tétée
• lutter contre lhumidité (port de coussinets).
  Bonne hygiène soutien-gorge, coussinets...
• TIRE-LAIT si douleur importante. NE PAS CONGELER
  LE LAIT DURANT LE TTT. PEUT-ETRE DONNÉ RAPIDEMENT
  A T AMBIANTE (PAS DE REFRIGERATION)
• Traiter lenfant
• Fungizone PO. Poursuivre 15 jours après la fin
  des symptômes.
• Traitement dune mycose du siège
• Stériliser tétines et autres joujoux...

66

• J10 la patiente présente une fièvre à 39, des
  courbatures, le sein gauche est rouge et très
  douloureux, jusque sous laisselle. P du bébé
  3,480.
• Avis gyneco mastite. La maman est placée sous
  Augmentin, la gynéco lui demande darrêter
  complètement lallaitement, de tirer et jeter son
  lait. Au bout de 48h, les douleurs sestompent,
  lallaitement est repris, toujours douloureux
  mais tolérable. La crevasse persiste à gauche.
  Lenfant pleure beaucoup entre les tétées, se
  calme au sein, demande beaucoup. Elle donne un
  complément de lait artificiel environ 4 fois par
  jour (90ml).

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Mastite

• Tout syndrome grippal chez une femme allaitante
  doit être considéré comme une mastite
• Se méfier dune mastite bilatérale, de la
  présence de crevasses (mastite probablement
  infectieuse)
• En dehors dun contexte infectieux, la mastite
  guérit spontanément en 24 à 48h. Au delà, il faut
  recourir aux antibiotiques

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Mastite les causes

• MASTITE INFLAMMATOIRE
• Engorgement, stagnation du lait, blocage du
  systéme lymphatique, rupture des capillaires
  sanguins, des cellules sécrétrices (par la
  compression -gt réaction inflammatoire, réaction
  systémique, majoration du risque infectieux par
  une mauvaise épuration
• Traitement et prévention DRAINER.
• Tétée (laisser sécouler le lait inflammatoire de
  début de tétée) ou Tire-lait.
• Application de froid, antalgiques, AINS

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• MASTITE INFECTIEUSE
• mastite inflammatoire mal traitée, insuffisamment
  drainée
• mastite sur crevasse douleur, limitation des
  tétées, mauvais drainage, ascension des germes
  par les canaux lactifères
• traitement antibiothérapie compatible avec
  lallaitement (cloxacilline, amoxicilline-acide
  clavulanique) pendant 10j/ traitement des
  crevasses.
• il peut être nécessaire de relancer la lactation
  après une mastite (écrasement des cellules
  sécrétrices) superalternance, motilium 3cpx3/j,
  fenugrec 3cpx3/j...

70
C.C Erwin

• Erwin, né le 9.09.09. PN 3,400.
• P à 2 mois 5,730 kg. Hospitalisé à lâge de 2
  mois 1/2 pour une bronchiolite sévère en chambre
  mère-enfant.
• Le poids à lentrée est à 5,650kg. Il salimente
  peu pendant lhospitalisation. Dort beaucoup. Les
  pesées avant et après la tétée montrent quil
  prend peu (environ 50g).
• Le pédiatre propose un complément avec du lait de
  synthèse quil prend facilement. Erwin reste
  hospitalisé 48 heures.
• La maman revient vous voir 72h après la sortie.
  Elle a peur de ne plus avoir assez de lait car le
  bébé sagite au sein et pleure après chaque
  tétée. Elle propose un complément
  systématiquement après chaque tétée avec un
  biberon de 90 à 120ml (5/j).

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C.C Erwin

• Proposition n1 relancer la lactation
• Proposition n2 sevrage

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Relancer la lactation

• Stimuler la production
• superalternance pendant quelques jours
• gelules de Fenugrec, galactogyl, domperidone,
  tisanes de fenouil
• tire-lait, dal (stimule et nourrit)...
• Sevrage progressif des compléments
• par exemple diminution progressive du volume de
  chaque biberon de 30ml / j ou tous les 2 jours
• en donnant le biberon après la tétée

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
76
Sevrage

• Arrêt progressif de lallaitement en supprimant
  une tétée tous les 2 ou 3 jours
• Cataplasmes de persil
• lait HA ?

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Reprise du travail

• Pas de sevrage à lavance
• Allaitement exclusif à volonté à la maison (lors
  des repos)
• 3 tétées minimum par jour pour entretenir la
  lactation
• Tirer le lait 1 à 2 fois par jour
• Biberons donnés par dautres personnes que la
  maman. Tétine premier âge pour maintenir un
  effort de succion.

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CONCLUSION

• Faire part de son projet dallaitement à la
  maternité pour une mise au sein précoce
• Position, prise du sein, succion, rythme des
  tétées sont les meilleurs garants dun bon
  allaitement
• En cas de problème maintenir la lactation,
  préserver la succion, favoriser le contact