Title: Fisiopatologia del pericardio
1Fisiopatologia del pericardio
- Il pericardio è un sacco distendibile che
influenza modestamente la gittata cardiaca per
cambiamenti fisiologici del volume
intrapericardico e della pressione transmurale. - Linfluenza diventa sostanziale solo per
importanti variazioni di volume e pressione
pericardica, in particolar modo per bruschi e
consistenti sovraccarichi di volume.
2Curva pressione/volume del pericardio
- In caso di bruschi e consistenti sovraccarichi di
volume la curva pressione-volume raggiunge la
porzione esponenziale la pressione pericardica
aumenta, il pericardio limita fortemente una
successiva dilatazione cardiaca e si contrappone
al riempimento diastolico.
3Definizione di pericardite acuta
- Sindrome dovuta allinfiammazione dei foglietti
pericardici è caratterizzata da - Dolore toracico
- Sfregamenti pericardici
- Alterazioni ECGgrafiche
4Epidemiologia
- Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza
delle pericarditi nella popolazione generale. - Diagnosi in 1/1000 ospedalizzazioni.
- Incidenza 2-6 su casistiche autoptiche.
5Classificazione
- Eziologica
- Patogenetica
- Istopatologica
6Classificazione eziologica
- Idiopatica
- Infettiva (virali, micobatteriche, batteriche,
fungine, protozoi, rickettsie, parassiti,
anaerobi, altri) - Infarto miocardico acuto (S. di Dressler)
- Uremia (uremia non trattata, associata ad
emodialisi) - Neoplasie (k polmonare e mammario, leucemia, LDH,
linfomi) - Traumi (toracici, impianto PM, procedure
diagnostiche cardiologiche) - Malattie autoimmuni (RAA, LES, AR, Sclerodermia,
connettivite mista) - Farmaci (procainamide, INI, penicillina,
doxorubicina, dantrolene) - Radiazioni
- Aneurisma dissecante dellaorta
- Mixedema
- Chilopericardio
7Classificazione istopatogenetica
- Sierose (idiopatiche, virali, da patologie
sistemiche) - Fibrinose e sierofibrinose (post-chirurgiche,
post-infartuali, uremiche e da collagenopatia) - Emorragiche (tubercolari, neoplastiche)
- Purulente (batteriche, micotiche)
- Caseose (tubercolari)
-
8Sintomi e segni clinici
- Dolore toracico (infiammazione dei foglietti
pericardici e spesso della pleura, e/o
distensione del sacco pericardico in caso di
abbondante versamento) - Tachicardia
- Febbre
- Tosse
- Dispnea (correlata a necessità di respiro
superficiale per evitare dolore o a ripercussioni
emodinamiche da abbondante versamento) - Sfregamento pericardico (patognomonico la sua
assenza non esclude la diagnosi) - Perdita di peso (se malattia sistemica
sottostante)
9Confronto clinico tra il dolore nella pericardite
e nella cardiopatia ischemica
- Pericardite
Cardiopatia ischemica - Localizzazione precordiale,
margine retrosternale, braccio
sinistro
-
sinistro del trapezio - Tipo acuto,
pleuritico, raramente
costrittivo, gravativo -
sordo o oppressivo - Influenza dei ? dai movimenti
toracici nessun effetto - movimenti toracici
- Durata ore o
giorno angina
fino a 20 min, -
IMA da 30 min a ore - Sforzo nessuna
relazione angina stabile,
instabile, IMA - Influenza della si allevia con
inclinazione nessun effetto - postura in
avanti e in ortostatismo - Fenomeni neurovegetativi assenti
nausea, vomito,
sudorazione
10Diagnosi eziologica in 100 pazienti con
pericardite acuta
- Pericardite acuta idiopatica 78
- Pericardite neoplastica 7
- Pericardite tubercolare 4
- Distiroidismo
4 - Piopericardite
3 - Collagenopatie
3 - Aneurisma dissecante dellaorta 1
11Strumenti diagnostici
- Elettrocardiogramma
- Radiografia del torace
- Indici bioumorali
- Ecocardiogramma
- Pericardiocentesi
12Elettrocardiogramma
- Il test diagnostico più semplice ed utilizzato.
- Le alterazioni sono dovute ad una corrente di
lesione per linfiammazione miocardica
subepicardica o dellatrio e possono manifestarsi
dopo ore o giorni dallesordio del dolore.
13Segni elettrocardiografici nella pericardite acuta
- Sopraslivellamento concordante del tratto ST
nella maggioranza delle derivazioni, tranne aVR e
V1. - Assenza di sottoslivellamento del tratto ST,
tranne che nella derivazione aVR, e
occasionalmente in V1. - Sottoslivellamento del tratto PR.
- Ritmo sinusale (di solito) occasionalmente FA o
flutter atriale. - Le onde T diventano negative solo dopo che i
tratti ST ritornano allisoelettrica. - I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un
versamento pericardico considerevole. - Alternanza elettrica occasionale (più frequente
nel tamponamento pericardico)
14Fasi evolutive elettrocardiografiche nella
pericardite acuta.
- Fasi ST Onda T Segm PR
- I elevato positiva
depresso o isoelettrico - II precoce isoelettrico positiva
isoelettrico o depresso - II tardiva isoelettrico appiattita
isoelettrico o depresso - III isoelettrico invertita
isoelettrico - IV isoelettrico positiva
isoelettrico - Nel 50 dei casi lECG non è suggestivo, non
presentando la classica evoluzione nelle 4 fasi. -
15Condizioni di sopraslivellamento del tratto ST
oltre allIMA.
- Condizioni varie
- Ipertrofia ventricolare sinistra
- BBS
- Pericardite acuta
- Iperpotassiemia
16Radiografia del torace
- Scarso valore diagnostico nella pericardite
acuta, non complicata da versamento. - Utile nel definire leziologia (pericardite
secondaria a TBC, neoplasia o polmonite). - Se presente versamento abbondante (gt 250 ml)
caratteristico aspetto dellombra cardiaca a
bottiglia dacqua.
17Indici bioumorali
- Emocolture (per escludere batteriemie)
- Tampone faringeo e feci (se si sospetta eziologia
virale) - Test cutaneo alla tubercolina
- Analisi istologica del liquido pleurico, succo
gastrico, espettorato (se si sospetta infezione
specifica) - TASL
- Crioglobuline (infezione da mycoplasma)
- Test per la mononucleosi e la toxoplasmosi
- Indici tiroidei (ipotiroidismo)
- Azotemia e creatinina (eziologia uremica)
- ANA, ENA, ANCA e fattore reumatoide (LES e
artrite reumatoide)
18Ecocardiogramma
- E possibile evidenziare uniperrifrangenza dei
foglietti pericardici come segno di pericardite
pregressa o in atto. - Tecnica estremamente accurata e rapida nella
valutazione di un versamento pericardico.
19Pericardiocentesi
- Poco utile ed affidabile a scopi diagnostici
routinari (alta incidenza di FP e FN). - Buona accuratezza diagnostica quando utilizzata a
scopo terapeutico, modesta quando adottata
unicamente a scopo diagnostico.
20Complicanze
- Miocarditi
- Versamento pericardico?tamponamento
- Pericardite costrittiva
- Recidiva
21Versamento pericardico
- Si distinguono due forme
- Senza compressione cardiaca
- Con compressione cardiaca
- Laumento della pressione intrapericardica
dipende da - volume assoluto del versamento
- Velocità di formazione del versamento
- Caratteristiche fisiche del versamento
22Versamento non iperteso
- Può essere asintomatico o dare dolore sordo,
costante e oppressivo o manifestare sintomi da
compressione di strutture vicine disfagia,
tosse, dispnea, singhiozzo, raucedine. - Radiografia del torace ombra cardiaca a
bottiglia dacqua. - ECG riduzione voltaggio del QRS.
- Ecocardiogramma spazio ecoprivo tra epicardio e
pericardio parietale (per lintera sistole e
diastole).
23Tamponamento cardiaco
- Aumento della pressione intrapericardica tale da
limitare il riempimento diastolico ventricolare e
determinare ipotensione e ridotta perfusione
dorgano. - Se il versamento pericardico supera il volume di
riserva pericardica la pressione pericardica
salirà in modo notevole determinando una caduta
quasi a zero della pressione transmurale del VD. - Il tamponamento cardiaco può non evidenziarsi in
caso di ipovolemia e determinare una condizione
emodinamica di tamponamento a bassa pressione,
senza segni di ipertensione venosa.
24Cause di tamponamento cardiaco
- Neoplasie maligne
32-58 - Pericardite idiopatica
14 - Uremia
9-14 - IMA
9 - Perforazione cardiaca iatrogena 7,5
- Infezioni batteriche
5-7 - Tbc
1-5 - Radiazioni
4 - Mixedema
4 - Aneurisma dissecante dellaorta 4
25Reperti obiettivi di tamponamento cardiaco
- Pressione venosa sistemica elevata (100)
- Polso paradosso (98)
- Frequenza respiratoria ? 20/min (80)
- Frequenza cardiaca ? 100 bpm (77)
- Pressione arteriosa sistolica lt 100 mmHg (64)
- Toni cardiaci attenuati (34)
- Rumori di sfregamento pericardico (29)
- Rapido calo della pressione arteriosa (25)
26Polso paradosso
- Caduta della PA gt 10 mmHg o totale scomparsa del
polso durante linspirazione. - E unesagerazione della lieve normale riduzione
inspiratoria della pressione transmurale del VS
(diminuisce la pressione intratoracica e
pericardica aumenta il riempimento atriale dx e
del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si
sposta a sinistra poiché il cuore opera in un
volume finito, il riempimento del VS e la sua
gittata sistolica ?). - Si osserva anche in BPCO, TEP, shock emorragico
o settico, pericardite costrittiva,
cardiomiopatia restrittiva.
27Ecocardiogramma e tamponamento cardiaco
- M-mode
- - Reciproche variazioni respiratorie nei
ventricoli (aumento inspiratorio nelle dimensioni
del VD e decremento nel VS) - - Compressione della cavità ventricolare destra
- - Pseudo-prolasso della valvola mitrale
- Bidimensionale
- - Collasso protodiastolico VD e diastolico AD
- - Collasso AS
- - Variazioni reciproche nella dimensione delle
camere ventricolari con gli atti respiratori - - Vena cava inferiore dilatata
- - Aspetto a cuore oscillante (swinging heart)
28Pericardiocentesi
- Il liquido pericardico può essere evacuato
tramite - Pericardiocentesi percutanea con ago o con
catetere - Pericardiotomia attraverso finestra pericardica
- Pericardiectomia parziale o estesa
29Rischi e complicanze della pericardiocentesi
- Complicanze mortali lt 5
- Emopericardio acuto
- Aritmie
- Gravi crisi vagali
30Pericardite costrittiva
- Si verifica quando una densa fibrosi,
calcificazione e adesione dei foglietti
pericardici creano un guscio rigido attorno al
cuore limitandone il riempimento.
31Eziologia della pericardite costrittiva
- Idiopatica
- Post-attinica
- Post-cardiochirurgica
- Post-pericardite non specifica
- Post-infettiva
- Neoplastica
- Uremica
- Post-traumatica
32Sintomi e segni della pericardite costrittiva
- Sintomi
- -astenia
- -ortopnea
- -tosse
- -dispnea da sforzo
- -disturbi addominali
- -distensione addominale
- Segni
- -edema
- -ascite
- -epatomegalia
- -versamento pleurico
- -polso paradosso (1/3)
- -segno di Kussmaul
- -pressione venosa elevata
- -Knock pericardico
- -Retrazione sistolica itto della punta
33Differenze tra costrizione cronica e tamponamento
- Costrizione
cronica Tamponamento - -Durata dei sintomi
mesi-anni
ore-giorni - -Dolore toracico
raro
frequente - -Segno di Kussmaul
spesso presente
assente - -Polso paradosso
lieve o assente
notevole - -Ombra cardiaca al telecuore normale,
raramente ? di solito ? - -Calcificazione pericardica spesso
presente assente - -Knock protodiastolico spesso
presente assente - -Versamento pericardico assente
sempre
presente - -Fibrillazione atriale
spesso presenti
assenti - -Polso venoso (atrio dx) XY
profonde (onda W) X o XY
34- Knock pericardico tono aggiunto protodiastolico
lungo la marginosternale di sinistra, corrisponde
alla brusca cessazione del riempimento rapido. - Segno di Kussmaul turgore delle vene del collo
in inspirazione per aumento della pressione
atriale destra (presente anche nellIMA dx, nella
stenosi della tricuspide, nelle cardiomiopatie
restrittive non nel tamponamento cardiaco).
35VERSAMENTO PERICARDICO CRONICO IDIOPATICO
- NON SI RISCONTRA CAUSA DEL VERSAMENTO
- NO PROGRESSIONE DI MALATTIA DURANTE PERIODO DI
OSSERAVAZIONE - ALLECO VERSAMENTO ANTERIORE VERSAMENTO
POSTERIOREgt20 MM A FINE DIASTOLE - PERSISTENZA PER PIU DI TRE MESI
36RACCOMANDAZIONI PER VERSAMENTO PERICARDICO CRONICO
- PERICARDIOCENTESI, NON OSSERVAZIONE
- PERICARDIECTOMIA SOLO SE RECIDIVA DI VERSAMENTO
DOPO PERICARDIOCENTESI
37Pericardite acuta recidivante
- Definizione attacchi ripetuti di pericardite in
pazienti senza evidenza di malattie sistemiche. - Devono essere soddisfatti i seguenti criteri
- La pericardite deve essere idiopatica
- Deve essere documentata dalla presenza di
versamento pericardico, sfregamenti pericardici,
tipiche alterazioni ECGrafiche.
38Patogenesi
- Uno stimolo iniziale potrebbe determinare una
flogosi che si automantiene con meccanismi
immunologici - E stata riscontrata unalta prevalenza di
anticorpi antimiocardio nelle recidive di
pericardite idiopatica o postinfartuale. - E stato suggerito un meccanismo da citolisi da
linfociti T (natural killer). - E stata ipotizzata uninfezione virale
persistente da enterovirus.
39Decorso
- La frequenza delle recidive è del 15-32.
- Il problema delle recidive è di qualità della
vita per il dolore toracico che può essere
invalidante. - Il decorso è benigno e nel 40 dei casi si ha una
remissione spontanea raramente è stata segnalata
levoluzione in costrizione o tamponamento
cardiaco.
40Terapia delle pericarditi (1)
- Scopo della terapia
- Alleviare i sintomi.
- Ridurre o guarire linfiammazione.
- Rimuovere o curare la causa patogena
responsabile, se riconoscibile. - Intervenire sulle complicanze.
41Terapia delle pericarditi (2)
- Nella pericardite acuta idiopatica e virale la
terapia è basata sulluso di - FANS -ASA (5-6 g/die)
- -indometacina (100-200 mg/die)
- Prednisone 40-60 mg/die per 1-3 sett. (25 mg/die
in media). Graduale e lenta riduzione del
dosaggio fino a 0,15 mg/kg/die per ancora 2-4
sett. E poi sospendere in tre mesi.
42Terapia delle pericarditi (3)
- La terapia delle recidive è difficile, perché
spesso inefficace e frustrante. La maggior parte
degli autori sconsiglia luso degli steroidi,
tuttavia esistono dati favorevoli sulluso degli
steroidi se ad alti dosaggi (prednisone 1 g/die
e.v. per 3 giorni o 1-1,5 mg/kg/die per 4 sett.),
perché in tal modo avrebbero efficacia
antimmunitaria e non solo antinfiammatoria. - Risultati incoraggianti si sono ottenuti con la
colchicina (1 mg /die).