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Fisiopatologia del pericardio

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Title: PERICARDITI E VERSAMENTO PERICARDICO Author: agosti sergio Last modified by: utente Created Date: 1/26/2004 2:58:58 PM Document presentation format – PowerPoint PPT presentation

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Title: Fisiopatologia del pericardio


1
Fisiopatologia del pericardio
  • Il pericardio è un sacco distendibile che
    influenza modestamente la gittata cardiaca per
    cambiamenti fisiologici del volume
    intrapericardico e della pressione transmurale.
  • Linfluenza diventa sostanziale solo per
    importanti variazioni di volume e pressione
    pericardica, in particolar modo per bruschi e
    consistenti sovraccarichi di volume.

2
Curva pressione/volume del pericardio
  • In caso di bruschi e consistenti sovraccarichi di
    volume la curva pressione-volume raggiunge la
    porzione esponenziale la pressione pericardica
    aumenta, il pericardio limita fortemente una
    successiva dilatazione cardiaca e si contrappone
    al riempimento diastolico.

3
Definizione di pericardite acuta
  • Sindrome dovuta allinfiammazione dei foglietti
    pericardici è caratterizzata da
  • Dolore toracico
  • Sfregamenti pericardici
  • Alterazioni ECGgrafiche

4
Epidemiologia
  • Mancano dati certi di prevalenza ed incidenza
    delle pericarditi nella popolazione generale.
  • Diagnosi in 1/1000 ospedalizzazioni.
  • Incidenza 2-6 su casistiche autoptiche.

5
Classificazione
  • Eziologica
  • Patogenetica
  • Istopatologica

6
Classificazione eziologica
  1. Idiopatica
  2. Infettiva (virali, micobatteriche, batteriche,
    fungine, protozoi, rickettsie, parassiti,
    anaerobi, altri)
  3. Infarto miocardico acuto (S. di Dressler)
  4. Uremia (uremia non trattata, associata ad
    emodialisi)
  5. Neoplasie (k polmonare e mammario, leucemia, LDH,
    linfomi)
  6. Traumi (toracici, impianto PM, procedure
    diagnostiche cardiologiche)
  7. Malattie autoimmuni (RAA, LES, AR, Sclerodermia,
    connettivite mista)
  8. Farmaci (procainamide, INI, penicillina,
    doxorubicina, dantrolene)
  9. Radiazioni
  10. Aneurisma dissecante dellaorta
  11. Mixedema
  12. Chilopericardio

7
Classificazione istopatogenetica
  • Sierose (idiopatiche, virali, da patologie
    sistemiche)
  • Fibrinose e sierofibrinose (post-chirurgiche,
    post-infartuali, uremiche e da collagenopatia)
  • Emorragiche (tubercolari, neoplastiche)
  • Purulente (batteriche, micotiche)
  • Caseose (tubercolari)

8
Sintomi e segni clinici
  • Dolore toracico (infiammazione dei foglietti
    pericardici e spesso della pleura, e/o
    distensione del sacco pericardico in caso di
    abbondante versamento)
  • Tachicardia
  • Febbre
  • Tosse
  • Dispnea (correlata a necessità di respiro
    superficiale per evitare dolore o a ripercussioni
    emodinamiche da abbondante versamento)
  • Sfregamento pericardico (patognomonico la sua
    assenza non esclude la diagnosi)
  • Perdita di peso (se malattia sistemica
    sottostante)

9
Confronto clinico tra il dolore nella pericardite
e nella cardiopatia ischemica
  • Pericardite
    Cardiopatia ischemica
  • Localizzazione precordiale,
    margine retrosternale, braccio
    sinistro

  • sinistro del trapezio
  • Tipo acuto,
    pleuritico, raramente
    costrittivo, gravativo

  • sordo o oppressivo
  • Influenza dei ? dai movimenti
    toracici nessun effetto
  • movimenti toracici
  • Durata ore o
    giorno angina
    fino a 20 min,


  • IMA da 30 min a ore
  • Sforzo nessuna
    relazione angina stabile,
    instabile, IMA
  • Influenza della si allevia con
    inclinazione nessun effetto
  • postura in
    avanti e in ortostatismo
  • Fenomeni neurovegetativi assenti
    nausea, vomito,
    sudorazione

10
Diagnosi eziologica in 100 pazienti con
pericardite acuta
  • Pericardite acuta idiopatica 78
  • Pericardite neoplastica 7
  • Pericardite tubercolare 4
  • Distiroidismo
    4
  • Piopericardite
    3
  • Collagenopatie
    3
  • Aneurisma dissecante dellaorta 1

11
Strumenti diagnostici
  • Elettrocardiogramma
  • Radiografia del torace
  • Indici bioumorali
  • Ecocardiogramma
  • Pericardiocentesi

12
Elettrocardiogramma
  • Il test diagnostico più semplice ed utilizzato.
  • Le alterazioni sono dovute ad una corrente di
    lesione per linfiammazione miocardica
    subepicardica o dellatrio e possono manifestarsi
    dopo ore o giorni dallesordio del dolore.

13
Segni elettrocardiografici nella pericardite acuta
  • Sopraslivellamento concordante del tratto ST
    nella maggioranza delle derivazioni, tranne aVR e
    V1.
  • Assenza di sottoslivellamento del tratto ST,
    tranne che nella derivazione aVR, e
    occasionalmente in V1.
  • Sottoslivellamento del tratto PR.
  • Ritmo sinusale (di solito) occasionalmente FA o
    flutter atriale.
  • Le onde T diventano negative solo dopo che i
    tratti ST ritornano allisoelettrica.
  • I voltaggi del QRS diminuiscono se è presente un
    versamento pericardico considerevole.
  • Alternanza elettrica occasionale (più frequente
    nel tamponamento pericardico)

14
Fasi evolutive elettrocardiografiche nella
pericardite acuta.
  • Fasi ST Onda T Segm PR
  • I elevato positiva
    depresso o isoelettrico
  • II precoce isoelettrico positiva
    isoelettrico o depresso
  • II tardiva isoelettrico appiattita
    isoelettrico o depresso
  • III isoelettrico invertita
    isoelettrico
  • IV isoelettrico positiva
    isoelettrico
  • Nel 50 dei casi lECG non è suggestivo, non
    presentando la classica evoluzione nelle 4 fasi.

15
Condizioni di sopraslivellamento del tratto ST
oltre allIMA.
  • Condizioni varie
  • Ipertrofia ventricolare sinistra
  • BBS
  • Pericardite acuta
  • Iperpotassiemia

16
Radiografia del torace
  • Scarso valore diagnostico nella pericardite
    acuta, non complicata da versamento.
  • Utile nel definire leziologia (pericardite
    secondaria a TBC, neoplasia o polmonite).
  • Se presente versamento abbondante (gt 250 ml)
    caratteristico aspetto dellombra cardiaca a
    bottiglia dacqua.

17
Indici bioumorali
  • Emocolture (per escludere batteriemie)
  • Tampone faringeo e feci (se si sospetta eziologia
    virale)
  • Test cutaneo alla tubercolina
  • Analisi istologica del liquido pleurico, succo
    gastrico, espettorato (se si sospetta infezione
    specifica)
  • TASL
  • Crioglobuline (infezione da mycoplasma)
  • Test per la mononucleosi e la toxoplasmosi
  • Indici tiroidei (ipotiroidismo)
  • Azotemia e creatinina (eziologia uremica)
  • ANA, ENA, ANCA e fattore reumatoide (LES e
    artrite reumatoide)

18
Ecocardiogramma
  • E possibile evidenziare uniperrifrangenza dei
    foglietti pericardici come segno di pericardite
    pregressa o in atto.
  • Tecnica estremamente accurata e rapida nella
    valutazione di un versamento pericardico.

19
Pericardiocentesi
  • Poco utile ed affidabile a scopi diagnostici
    routinari (alta incidenza di FP e FN).
  • Buona accuratezza diagnostica quando utilizzata a
    scopo terapeutico, modesta quando adottata
    unicamente a scopo diagnostico.

20
Complicanze
  • Miocarditi
  • Versamento pericardico?tamponamento
  • Pericardite costrittiva
  • Recidiva

21
Versamento pericardico
  • Si distinguono due forme
  • Senza compressione cardiaca
  • Con compressione cardiaca
  • Laumento della pressione intrapericardica
    dipende da
  • volume assoluto del versamento
  • Velocità di formazione del versamento
  • Caratteristiche fisiche del versamento

22
Versamento non iperteso
  • Può essere asintomatico o dare dolore sordo,
    costante e oppressivo o manifestare sintomi da
    compressione di strutture vicine disfagia,
    tosse, dispnea, singhiozzo, raucedine.
  • Radiografia del torace ombra cardiaca a
    bottiglia dacqua.
  • ECG riduzione voltaggio del QRS.
  • Ecocardiogramma spazio ecoprivo tra epicardio e
    pericardio parietale (per lintera sistole e
    diastole).

23
Tamponamento cardiaco
  • Aumento della pressione intrapericardica tale da
    limitare il riempimento diastolico ventricolare e
    determinare ipotensione e ridotta perfusione
    dorgano.
  • Se il versamento pericardico supera il volume di
    riserva pericardica la pressione pericardica
    salirà in modo notevole determinando una caduta
    quasi a zero della pressione transmurale del VD.
  • Il tamponamento cardiaco può non evidenziarsi in
    caso di ipovolemia e determinare una condizione
    emodinamica di tamponamento a bassa pressione,
    senza segni di ipertensione venosa.

24
Cause di tamponamento cardiaco
  • Neoplasie maligne
    32-58
  • Pericardite idiopatica
    14
  • Uremia
    9-14
  • IMA
    9
  • Perforazione cardiaca iatrogena 7,5
  • Infezioni batteriche
    5-7
  • Tbc
    1-5
  • Radiazioni
    4
  • Mixedema
    4
  • Aneurisma dissecante dellaorta 4

25
Reperti obiettivi di tamponamento cardiaco
  • Pressione venosa sistemica elevata (100)
  • Polso paradosso (98)
  • Frequenza respiratoria ? 20/min (80)
  • Frequenza cardiaca ? 100 bpm (77)
  • Pressione arteriosa sistolica lt 100 mmHg (64)
  • Toni cardiaci attenuati (34)
  • Rumori di sfregamento pericardico (29)
  • Rapido calo della pressione arteriosa (25)

26
Polso paradosso
  • Caduta della PA gt 10 mmHg o totale scomparsa del
    polso durante linspirazione.
  • E unesagerazione della lieve normale riduzione
    inspiratoria della pressione transmurale del VS
    (diminuisce la pressione intratoracica e
    pericardica aumenta il riempimento atriale dx e
    del VD e la gittata sistolica dx, il SIV si
    sposta a sinistra poiché il cuore opera in un
    volume finito, il riempimento del VS e la sua
    gittata sistolica ?).
  • Si osserva anche in BPCO, TEP, shock emorragico
    o settico, pericardite costrittiva,
    cardiomiopatia restrittiva.

27
Ecocardiogramma e tamponamento cardiaco
  • M-mode
  • - Reciproche variazioni respiratorie nei
    ventricoli (aumento inspiratorio nelle dimensioni
    del VD e decremento nel VS)
  • - Compressione della cavità ventricolare destra
  • - Pseudo-prolasso della valvola mitrale
  • Bidimensionale
  • - Collasso protodiastolico VD e diastolico AD
  • - Collasso AS
  • - Variazioni reciproche nella dimensione delle
    camere ventricolari con gli atti respiratori
  • - Vena cava inferiore dilatata
  • - Aspetto a cuore oscillante (swinging heart)

28
Pericardiocentesi
  • Il liquido pericardico può essere evacuato
    tramite
  • Pericardiocentesi percutanea con ago o con
    catetere
  • Pericardiotomia attraverso finestra pericardica
  • Pericardiectomia parziale o estesa

29
Rischi e complicanze della pericardiocentesi
  • Complicanze mortali lt 5
  • Emopericardio acuto
  • Aritmie
  • Gravi crisi vagali

30
Pericardite costrittiva
  • Si verifica quando una densa fibrosi,
    calcificazione e adesione dei foglietti
    pericardici creano un guscio rigido attorno al
    cuore limitandone il riempimento.

31
Eziologia della pericardite costrittiva
  • Idiopatica
  • Post-attinica
  • Post-cardiochirurgica
  • Post-pericardite non specifica
  • Post-infettiva
  • Neoplastica
  • Uremica
  • Post-traumatica

32
Sintomi e segni della pericardite costrittiva
  • Sintomi
  • -astenia
  • -ortopnea
  • -tosse
  • -dispnea da sforzo
  • -disturbi addominali
  • -distensione addominale
  • Segni
  • -edema
  • -ascite
  • -epatomegalia
  • -versamento pleurico
  • -polso paradosso (1/3)
  • -segno di Kussmaul
  • -pressione venosa elevata
  • -Knock pericardico
  • -Retrazione sistolica itto della punta

33
Differenze tra costrizione cronica e tamponamento
  • Costrizione
    cronica Tamponamento
  • -Durata dei sintomi
    mesi-anni
    ore-giorni
  • -Dolore toracico
    raro
    frequente
  • -Segno di Kussmaul
    spesso presente
    assente
  • -Polso paradosso
    lieve o assente
    notevole
  • -Ombra cardiaca al telecuore normale,
    raramente ? di solito ?
  • -Calcificazione pericardica spesso
    presente assente
  • -Knock protodiastolico spesso
    presente assente
  • -Versamento pericardico assente
    sempre
    presente
  • -Fibrillazione atriale
    spesso presenti
    assenti
  • -Polso venoso (atrio dx) XY
    profonde (onda W) X o XY

34
  • Knock pericardico tono aggiunto protodiastolico
    lungo la marginosternale di sinistra, corrisponde
    alla brusca cessazione del riempimento rapido.
  • Segno di Kussmaul turgore delle vene del collo
    in inspirazione per aumento della pressione
    atriale destra (presente anche nellIMA dx, nella
    stenosi della tricuspide, nelle cardiomiopatie
    restrittive non nel tamponamento cardiaco).

35
VERSAMENTO PERICARDICO CRONICO IDIOPATICO
  • NON SI RISCONTRA CAUSA DEL VERSAMENTO
  • NO PROGRESSIONE DI MALATTIA DURANTE PERIODO DI
    OSSERAVAZIONE
  • ALLECO VERSAMENTO ANTERIORE VERSAMENTO
    POSTERIOREgt20 MM A FINE DIASTOLE
  • PERSISTENZA PER PIU DI TRE MESI

36
RACCOMANDAZIONI PER VERSAMENTO PERICARDICO CRONICO
  • PERICARDIOCENTESI, NON OSSERVAZIONE
  • PERICARDIECTOMIA SOLO SE RECIDIVA DI VERSAMENTO
    DOPO PERICARDIOCENTESI

37
Pericardite acuta recidivante
  • Definizione attacchi ripetuti di pericardite in
    pazienti senza evidenza di malattie sistemiche.
  • Devono essere soddisfatti i seguenti criteri
  • La pericardite deve essere idiopatica
  • Deve essere documentata dalla presenza di
    versamento pericardico, sfregamenti pericardici,
    tipiche alterazioni ECGrafiche.

38
Patogenesi
  • Uno stimolo iniziale potrebbe determinare una
    flogosi che si automantiene con meccanismi
    immunologici
  • E stata riscontrata unalta prevalenza di
    anticorpi antimiocardio nelle recidive di
    pericardite idiopatica o postinfartuale.
  • E stato suggerito un meccanismo da citolisi da
    linfociti T (natural killer).
  • E stata ipotizzata uninfezione virale
    persistente da enterovirus.

39
Decorso
  • La frequenza delle recidive è del 15-32.
  • Il problema delle recidive è di qualità della
    vita per il dolore toracico che può essere
    invalidante.
  • Il decorso è benigno e nel 40 dei casi si ha una
    remissione spontanea raramente è stata segnalata
    levoluzione in costrizione o tamponamento
    cardiaco.

40
Terapia delle pericarditi (1)
  • Scopo della terapia
  • Alleviare i sintomi.
  • Ridurre o guarire linfiammazione.
  • Rimuovere o curare la causa patogena
    responsabile, se riconoscibile.
  • Intervenire sulle complicanze.

41
Terapia delle pericarditi (2)
  • Nella pericardite acuta idiopatica e virale la
    terapia è basata sulluso di
  • FANS -ASA (5-6 g/die)
  • -indometacina (100-200 mg/die)
  • Prednisone 40-60 mg/die per 1-3 sett. (25 mg/die
    in media). Graduale e lenta riduzione del
    dosaggio fino a 0,15 mg/kg/die per ancora 2-4
    sett. E poi sospendere in tre mesi.

42
Terapia delle pericarditi (3)
  • La terapia delle recidive è difficile, perché
    spesso inefficace e frustrante. La maggior parte
    degli autori sconsiglia luso degli steroidi,
    tuttavia esistono dati favorevoli sulluso degli
    steroidi se ad alti dosaggi (prednisone 1 g/die
    e.v. per 3 giorni o 1-1,5 mg/kg/die per 4 sett.),
    perché in tal modo avrebbero efficacia
    antimmunitaria e non solo antinfiammatoria.
  • Risultati incoraggianti si sono ottenuti con la
    colchicina (1 mg /die).
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