Diapositiva 1

1

• Il sangue è formato da una sospensione di cellule
  in un liquido chiamato plasma.
• In un uomo adulto, il sangue costituisce circa
  1/12 del peso corporeo e corrisponde a 5-6 litri.
• Il 55 del sangue è costituito da plasma, il 45
  da cellule chiamate anche elementi figurati.
• Il sangue svolge numerose ed importanti
  funzioni
• trasporta l'ossigeno ai vari tessuti.
• ne preleva l'anidride carbonica (CO2).
• trasporta sostanze nutritive (aminoacidi,
  zuccheri, sali minerali) raccoglie le particelle
  escrete
• trasporta inoltre ormoni, enzimi e vitamine.
• difesa dell'organismo

2
Lemocromo
3

• IL PLASMA
• Il siero libero da cellule, o plasma, può essere
  ottenuto per centrifugazione. Il plasma (privato
  del fibrinogeno)
• è un fluido leggermente alcalino
• colore giallino
• costituito per il 90 da acqua
• e per il 10 da sostanza secca.
• Nove parti di questa sono costituite da sostanze
  organiche (glucidi, lipidi (colesterolo,
  trigliceridi, fosfolipidi, lecitina, grassi),
  proteine (globuline, albumine, fibrinogeno),
  glicoproteine, ormoni (gonadotropine,
  eritropoietina, trombopoietina), aminoacidi e
  vitamine.
• una parte è costituita da minerali (dissolte
  sotto forma ionica, cioè dissociate in ioni
  positivi e negativi).

4

• TIPI DI CELLULE CIRCOLANTI NEL SANGUE
• ERITROCITI (GR)
• GRANULOCITI (WBC)
• LINFOCITI
• PIASTRINE (PLT)

5
Il sangue 45 cellule 55 plasma !
6
Normal Hct Values adult man .42 - .54
adult woman .37 - .44 term newborn
.53 - .68 infant (3m) .30 -
.38 child (10y) .37 - .44 known
approximate range The Hct varies with age and
sex.
7

Le cellule del sangue sono prodotte nel midollo
osseo e negli organi linfatici secondari (milza e
linfonodi)
Il midollo osseo nelladulto occupa uno spazio di
circa 4 litri la meta è composto da midollo
emopoietico, il resto da tessuto adiposo.
Nei bambini il midollo occupa uno spazio di circa
1,6 litri, ma è attivo al 100
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Fisiopatologia dellemopoiesi
13
I globuli bianchi nel sangue midollare
14
eritropopoiesi
15
(No Transcript)
16
Mielogramma
Blasti 2 (0.3-5) Promielociti 5
(1-8) Mielociti (GN/GE/GB) 12 (5-19) Metamielocit
i /GN/GB/GE) 20 (13-22) GN 24 (7-30) GE 2
(0.5-4) GB 0.2 (0-0-7)
4x-15x cellularita polimorfismo megacariociti 1
00x rapporto L/E (31 41) mielogramma
Proeritroblasti 2 (1- 6) Eritroblasti
basofili 4 (2-6) Eritroblasti policromatofili 6
(4-8) Eritroblasti ortocromatici 4 (2- 8)
Linfociti 16 (8- 26) Monociti 2
(0-6) Plasmacellule 0.8 (0-2)
Cellule tumorali assenti!
17
Midollo normocellulare (rapporto LE alto)
Iperplasia eritroide (rapporto LE basso)
18
Emocromo valori normali Fornisce informazioni
circa le tre filiere circolanti Quantitative
(numeriche) Morfologiche
CELLULE DIMENSIONI VALORE ASSOLUTO FORMULA
Eritrociti 7 8 m 4.200.000- 5.400.000/mm3
Leucociti PMN neutrofili PMN eosinofili PMN basofili Monociti Linfociti 10-15 m 10-15 m 10-15 m 10-15 m 10-15 m 4500 8500/mm3 2700-6000/mm3 45-260/mm3 20-85/mm3 135-510/mm3 900-3000/mm3 60-70 1-3 0.5-1 3-6 20-35
Piastrine 2-3 m 200.000 400.000/mm3
19

• Eritrociti cellule della respirazione (ematosi)
  in quanto trasportano O2-Hb
• Leucociti cellule della difesa aspecifica e
  specifica
• Granulociti neutrofili, eosinofili, basofili
• Monociti (macrofagi)
• Linfociti B 15 con stimolo Ag si trasformano in
  plasmacellule e producono Ig (Ab)
• Linfociti T 85 con stimolo Ag producono
  mediatori dellimmunità cellulare
• Piastrine cellule del sistema emostatico
  coagulativo che funzionano in connessione con il
  sistema endoteliale

20
ERITROCITI sono senza nucleo perché lo hanno
espulso nei processi maturativi midollari (hanno
una emivita di 120 giorni) GRANULOCITI hanno il
nucleo, non si dividono e quindi non si
moltiplicano (spendono 10-12 ore in circolo poi
passano ai tessuti dove vivono da alcune ore ad
alcuni giorni, svolgendo una funzione
antibatterica, senza più tornare nel torrente
ematico (sono compartimentalizzati). LINFOCITI
hanno il nucleo e si moltiplicano intensamente,
vivono da pochi giorni a molti anni, sono nel
sangue, linfa e organi linfoidi. La permanenza in
circolo è solo una parte della loro vita (sono
responsabili della competenza immunitaria) PIASTRI
NE sono senza nucleo e risultano dalla
frammentazione citoplasmatica dei precursori
(hanno una emivita di 8-10 giorni e sono nel
circolo).
21

• ALTERAZIONI
• Quantitative aumento o diminuzione delle
  popolazioni cellulari
• Morfologiche

ALTERAZIONI QUANTITATIVE
VERE FALSE
Aumento citosi Errore di conta Mobilizzazione compartimentale
Diminuzionepenia Errore di conta da patologie o meccanismi interferenti
22
EMOCROMO ED ERITROCITI

• Numero degli eritrociti circolanti (GR)
• Emoglobina (Hb)
• Ematocrito (HCT)
• Parametri Corpuscolari Derivati
• Volume corpuscolare medio (MCV)
• Emoglobina corpuscolare media (MCH)
• Concentrazione emoglobinica corpuscolare media
  (MCHC).
• Variazioni quantitative
• Riduzione Hb ? ANEMIA
• Aumento Hb ed HCT ? ERITROCITOSI
• Alterazioni morfologiche
• osservazione al microscopio ottico.

23
Hct
24
Osservazione di uno striscio di sangue Un
ingrandimento di 200 volte è sufficiente per
osservare e identificare i differenti tipi di
cellula. Tuttavia, un ingrandimento superiore vi
permette di osservare meglio le cellule nei loro
dettagli. Potete osservare subito lo striscio
usando sia obiettivi a secco che ad immersione.
25
ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia
extraematologica
ECHINOCITI numerose spicule regolari. (IRC, alcalosi, ipoalbuminemia, ipokaliemia)
ACANTOCITI poche spicule grandi ed irregolari poche spicule grandi ed irregolari (epatopatia alcoolica, s. da malassorbimento)
STOMATOCITI fissurazione centrale fissurazione centrale (epatopatia alcoolica)
LEPTOCITI Cellule sottili Cellule sottili A. Talassemiche
SFEROCITI Microciti iperemici (cellule preemolitiche) Microciti iperemici (cellule preemolitiche) Sferocitosi ereditaria, a. Emolitiche
ELLISSOCITI Ovali a sigaro Ovali a sigaro Ellissocitosi ereditaria, a. talassemiche, a. megaloblastiche
DREPANOCITI Cellule falciformi Cellule falciformi drepanocitosi
26
Acantocitile forme crenate dei GR dipendono
dalla osmolarità elevata del plasma che estrae
acqua dalle cellule
27
(No Transcript)
28
ALTERAZIONI MORFOLOGICHEda patologia ematologica
CHERATOCITI E SCHISTOCITI eritrociti frammentati A. Emolitiche Megaloblastiche A. Talassemiche Sideropeniche Espressione di eritropoiesi inefficace (fragilità eritrocitaria)
DACRIOCITI a lacrima Mielofibrosi A. Talassemiche
CODOCITI a bersaglio Splenectomia A. Sideropeniche A. Talassemiche
29
(No Transcript)
30
DIMENSIONI Dimensioni gli eritrociti normali
sino di grandezza omogenea Diametro di 7.3
m Volume cellulare medio (MCV) 81 95 m3 MCVlt
80 m3 (Ø lt7.3m) microciti, indice di difetto di
sintesi di Hb con immissione in circolo di
elementi più piccoli MCVgt95 m3 (Ø lt8.5m)
macrociti , indice di difetto di moltiplicazione
cellulare MCVgt115 m3 (Ø gt8.5m)megaloblasti,
deficit di folati e vit. B12 con difetto di
moltiplicazione cellulare La disparità
dimensionale eritrocitaria è detta anisocitosi,
che è un rilievo molto frequente nelle anemie.
31
RDW coefficiente di variazione dampiezza della
distribuzione di MCV. Si esprime graficamente con
listogramma di variazione di MCV (vn
11-14.8) valori superiori indicano disomogeneità
di volume della popolazione eritrocitaria.
32
FORMA Leritrocita normale ha forma
rotondeggiante. La variabilità di forma degli
eritrociti definisce la poichilocitosi che
generalmente è espressione di eritropoiesi
inefficace e fragile. In genere si rileva che
tanto maggiore è lanisocitosi tanto più è
frequente la poichilocitosi (anisopoichilocitosi).
Quasi sempre nelle anemie vi è riscontro di un
certo grado di aniso-poichilocitosi.
33
COLORABILITA Generalmente esprime la quantità di
Hb contenuta negli eritrociti. Parametri da
valutare MCH contenuto medio di Hb (vn 27 32
pg) MCHC concentrazione media di Hb (vn 33
38) HDW indice di variabilità di cromia
(emoglobinizzazione) (vn 1.99 2.88
g/dl) Anisocromia disomogenea colorabilità della
popolazione eritrocitaria per differente
contenuto di Hb negli eritrociti. Ipocromia
diminuita colorabilità per riduzione di sintesi
di Hb Ipercromia ? Policromatofilia eritrociti
con granulazioni basofile (residui di RNA) che
distinguono gli eritrociti più giovani
(reticolociti). Esprime una buona risposta
midollare.
34

• INCLUSIONI ERITROCITARIE
• Sono visibili con colorazioni routinarie.
• Punteggiati basofili (siderociti) eritrociti con
  piccole punteggiature blu citoplasmatiche
  (Fe non incorporato nellHb).
• Anelli di Cabot residui del nucleo
  eritroblastico (fuso mitotico)
• Corpi di Howell-Jolly granuli blu intenso
  (frammenti nucleari)
• Corpi di Heinz inclusioni rosso-violetto
  riferibili ad aggregati di Hb denaturata adesi
  alla membrana eritrocitaria.

35
(No Transcript)
36
DIAGNOSTICA DELLE ANEMIE La classificazione
cinetica delle anemie 1 gruppo ridotta
formazione di eritroblasti 2 gruppo ridotta
formazione di eritrociti 3 gruppo ridotta
sintesi di Hb 4 gruppo ridotta sopravvivenza
degli eritrociti Utile è associare a tali
parametri i seguenti criteri Emoglobina Hb
(g/100 ml) esprime lentità dellanemia MCV lt80
m3 anemie microcitiche gt 80 m3
anemie non microcitiche
37

38
Anemia da carenza di B12
39
Anemia a cellule falciformi
40
Anemia da carenza di ferro
41
RETICOLOCITI rappresentano lultima fase di
maturazione eritrocitaria intramidollare che va
dallestrusione del nucleo alleritrocita
maturo. Contengono residuo materiale nucleare che
si può evidenziare con la tecnica della
fluorescenza. Possono essere messi in circolo
prima del completamento maturativo, quale
risposta ad una aumentata richiesta
eritrocitaria. Il loro numero aumenta nelle
anemie emorragiche ed emolitiche. Hanno
dimensioni maggiori pertanto condizionano un
aumento di MCV e RDW.
42
Reticolociti in circolo 0.5 1.5 degli
eritrociti totali. Nelle condizioni di anemia
severa è opportuno applicare la formula di
correzione della reticolocitosi Numero di
reticolociti () x ematocrito del
paziente ematocrito normale
43
DIAGNOSTICA DELLE ERITROCITOSI Se aumenta LHb,
il parametro da valutare èEmatocrito (HCT) vn
40 54 Quando lHCT è gt 54 nelluomo e 49
nella donna si parla di ERITROCITOSI primitiva
(policitemia vera di Vaquez, sindrome
mielodisplastica) secondaria (insuff.
respiratoria, alta quota, shunt cardiaci, etc.
relativa sindromi da disidratazione Per
distinguere le eritrocitosi relative (spurie) da
tutte le altre occorre determinare la massa
eritrocitaria (Cr51) Massa eritrocitaria Uomo
vn 28.3 2,8 ml/Kg eritrocitosi gt 36
ml/Kg Donna vn 25.4 2.6 ml/kg
eritrocitosi gt 32 ml/Kg
44
PIASTRINE

• Numero delle piastrine
• Parametri derivati ? Pct, Pdw e MPV.
• TROMBOCITOPENIA
• lt 150.000/mm3
• TROMBOCITOSI
• gt 450.000/mm3
• Trombocitopenia
• Ridotta produzione mielofibrosi, ipoplasia
  midollare (Rx, farmaci, virus, alcool, rid. Vit.
  B12), infiltr. midollare neopl.
• Aumentata distruzione porpore trombocitopeniche
  immunologiche
• Aumentato consumo porpora di Moschowitz CID,
  sepsi GRAM neg.
• Sequestro splenomegalia
• NB eseguire conta piastrinica in EDTA, citrato
  ed eparina

45

• TROMBOCITOPENIA
• Dal punto di vista clinico si possono presentare
  due quadri
• Ad andamento protratto o cronico
• - Porpora trombocitopenica idiopatica di
  Werlhof
• - Angioma gigante o sindrome di Kasabach
  Merrit
• Ad esordio improvviso rapidamente evolutivo
• - sindromi microangiopatiche (Mosckhovitz,
  SEU, CID)
• - infezioni ad andamento settico
• - farmaci
• - shock anafilattico
• - ipo-aplasie midollari

46
(No Transcript)
47
(No Transcript)
48
(No Transcript)
49

• LEUCOCITI
• Nella valutazione dei WBC considerare il numero
  totale e la formula
• Nella valutazione della formula non ci si deve
  limitare al valore percentuale , ma occorre
  ricavare il valore assoluto.
• Valutare sempre leventuale presenza di elementi
  immaturi.
• In caso di leucocitosi specificare sempre lo
  stipite cellulare interessato.

DISORDINI LEUCOCITARI
Stipite linfopoietico
Stipite mielopoietico
-linfocitosi -linfocitopenia

• NEUTROFILIA
• NEUTROPENIA
• -EOSINOFILIA
• -BASOFILIA

monocitosi
ELEMENTI IMMATURI
50
mielopoiesi
51
NEUTROFILIA

• neutrofili gt 7000-7500/mm3
• Meccanismi patogenetici
• Aumento di produzione (giorni) forme reattive,
  s. mieloproliferative
• Aumento di dismissione dal compartimento
  midollare (alcune ore) adrenalina, stress,
  cortisone.
• Ridotto passaggio dal sangue ai tessuti azione
  farmacologica
• Inquadramento nosografico
• Neutrofilie reattive infezioni, connettiviti,
  necrosi estese, tumori
• Neutrofilie nellambito di emopatie s.
  mieloproliferative croniche (LMC), policitemia
  vera
• Neutrofilie vere terapia cortisonica,
  adrenalina, tabagismo, stress, gravidanza,
  ovulazione.

52
MECCANISMI NEUTROFILIA DISORDINI ACUTI
Aumentano rapidamente il pool circolante
svuotando il pool di deposito e rimuovendo il
compartimento marginato
Infezioni, stress, intossicazioni, endotossine,
cortisonici

• Sforzo fisico
• Adrenalina
• Stress psichico
• Febbre
• Cortisonici

Aumentano il pool circolante rimuovendo il
compartimento marginato
Ostacolano il passaggio dal pool circolante verso
i tessuti
- Cortisonici
53
MECCANISMI DI NEUTROFILIA DISORDINI CRONICI

• Infezioni croniche
• Flogosi croniche
• Tumori con mts
• Ripresa post neutropenica
• Dis. Mieloprolif.

Aumentano il pool midollare (proliferazione) con
aumentata immissione in circolo
Cospicuo aumento del pool midollare
(mitotico-maturativo) con grande aumento del pool
circolante

• S. mieloproliferative
• LMC

I disordini e i meccanismi acuti favoriscono gli
spostamenti di pool verso il compartimento
circolante. I disordini cronici e
mieloproliferativi ipertrofizzano il pool
midollare con immissione in circolo di una
popolazione aumentata.
54

• NEUTROFILIA ORIENTAMENTO DIAGNOSTICO
• Si deve considerare
• Dati anamnestici -sintomatologia infettiva
• -sintomatologia neoplastica
• -uso di farmaci
• -tabagismo
• Elementi clinici -linfoadenopatia
• -splenomegalia
• Dati di laboratorio -valutare emocromo
  precedente (neutrofilia cronica o acuta)
• ricerca e conta di cellule immature
  (striscio periferico)
• -Predominanza di cellule mature (infezioni,
  flogosi, necrosi)

55

• NEUTROFILIA ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI
• INFEZIONI batteri, miceti, richettsie, protozoi
• FLOGOSI E NECROSI ACUTE (IMA, Embolia polmonare,
  ustioni, peritonite, pancreatite. CRONICHE
  connettiviti, neoplasie con mts, tabagismo.
• TERAPIE cortisonici, adrenalina, litio, eparina,
  digitale
• SITUAZIONI TOSSICO-METABOLICHE ACUTE
  (chetoacidosi diabetica, gotta acuta, crisi
  tireotossica), CRONICHE (Cushing, uremia)
• PARAFISIOLOGICHE O PSEUDONEUTROFILE stress
  psicofisico, dolore, interventi chirurgici,
  emorragia, emolisi, plenectomia

56
ANDAMENTO DELLA REAZIONE LEUCOCITARIA DURANTE
INFEZIONE BATTERICA ACUTA
1a fase Reazione neutrofila 2a fase difesa monocitaria 3a fase Linfocito-eosinofilia
Febbre elevata Febbre in diminuzione No febbre
VES elevata VES elevata VES ridotta
Aumento alfa 2 Inizia aumento delle gamma Iper gamma
Neutrofilia Diminuzione neutrofilia Monocitosi Normalizzazione dei neutrofili
4 5 giorni 2 3 g 7 8 giorni
Fase acuta iniziale Fase remissione Fase guarigione o andamento cronico
57
FORMULA DI ARNETH Valuta il grado dellattività
granulocitopoietica. I granulociti si suddividono
idealmente in 4 o 5 classi in base alla
segmentazione del nucleo. La 1a classe comprende
i granulociti a nucleo non segmentato. Lultima
classe comprende i granulociti plurisegmentati. Nu
merosi granulociti non o poco segmentati
depongono per attività produttiva midollare
(deviazione a sx). Numerosi granulociti molto
segmentati depongono per scarsa produttività
midollare (deviazione a dx). La
plurisegmentazione è indice di vecchiaia dei
granulociti.
58

• NEUTROPENIA
• QUANDO IL NUMERO DEI NEUTROFILI E INFERIORE A
  1500/mm3
• NEUTROPENIA SEVERA o agranulocitosi lt 500/mm3
• Ridotta produzione midollare
• Aumentata distruzione
• Alterata distribuzione

59
(No Transcript)
60
(No Transcript)
61
(No Transcript)
62
(No Transcript)
63
LINFOCITI SISTEMA LINFOIDE Il sistema linfoide è
responsabile dei processi specifici dellimmunità
cellulare e umorale. E costituito da linfociti
e plasmacellule (organi linfoidi primari midollo
osseo e timo) linfociti e
plasmacellule (organi linfoidi secondari milza e
linfonodi) linfociti e
plasmacellule dispersi o aggregati in vari
tessuti linfociti circolanti (sangue e
linfa) Sono mobili, attraversano gli endoteli, si
spostano nei tessuti. Non esplicano fagocitosi ma
sono capaci di pinocitosi Se stimolati si
moltiplicano e si trasformano in grandi cellule
di aspetto blastico che si trovano negli organi
linfoidi secondari ma anche in circolo.
64

• I linfociti si distinguono in 4 classi
• Linfociti T immunità cellulomediata (T4 helper,
  T8 suppressor)
• Linfociti B secrezione Ig (plasmacellule)
  immunità umorale
• Linfociti Killer senza Ig di membrana
• citotossicità
• Linfociti Null non hanno marcatori
• I linfociti T e B attivati dal contatto con Ag,
  oltre la risposta immunologica primaria, danno
  vita ad una numerosa progenie di linfociti
  sensibilizzati (linfociti memoria) che
  scateneranno la risposta secondaria.

65

• LINFOCITI T nel timo vengono istruiti a
  riconoscere lAg
• proliferare
• formare linfociti killer
• produrre linfokine
• prendono conoscenza dellantigene nella zona T
  dei linfonodi
• Controllano la risposta umorale dei linfociti B
  (T-helper, T- suppressor)
• Rappresentano il 60-80 dei linfociti circolanti
• Circolano continuamente dal sangue linfa sangue
• Riconosciuto lAg proliferano in linfociti
  sensibilizzati e linfociti K, stimolano la
  risposta B, producono le linfochine e
  amplificano la risposta immunitaria.
• Danno vita ad una numerosa progenie di linfociti
  memoria che vivono a lungo (3 4 anni).

66

• LINFOCITI B maturando a plasmacellule
  acquisiscono la capacità di produrre e secernere
  immunoglobuline (anticorpi).
• probabilmente maturano nel midollo osseo
• rappresentano il 20-30 dei linfociti circolanti
• circolano poco, prevalentemente sostano nelle
  zone B degli organi linfoidi secondari dove
  rispondono a stimoli Ag blastizzano proliferano
  si trasformano in plasmacellule producono Ig
  specifiche
• anche i linfociti B danno origine a linfociti
  memoria

67
LINFOCITOSI Linfocitosi è laumento numerico dei
linfociti maturi circolanti.
gt9000/mm3 infanti gt7200/mm3 bambini gt4800/mm3 adul
ti
NB nei primi 5 anni di vita la linfocitosi è
fisiologica (esuberanza tessuto
linfatico LINFOCITOSI ASSOLUTA virosi,
clonale LINFOCITOSI RELATIVA infezioni virali,
batteriche, parassitosi Spesso le relative sono
espressione di azione neutropenizzante oltre che
di attivazione linfocitaria E questo il
principio da ricordare sempre quando si trova una
formula invertita.
68
LINFOCITOSI CONSIDERAZIONI CLINICHE
LINFOCITOSI INFETTIVE LINFOCITOSI NEOPLASTICHE LINFOCITOSI RARE
Mononucleosi CEI HV ECHO-Coxackie Toxoplasma Bordetella LLC Leucemia prolinfocitica Linfoma non Hodgkin Tricoleucemia Iatrogene Tireotossicosi Malattie immuni
69

• LINFOCITOPENIA ASPETTI CLINICI ED EZIOLOGICI
• Quando il numero dei linfociti è inferiore a
  3000/mm3 nei bambini e 1500/mm3 negli adulti.
• Deficit di produzione
• Aumento di distruzione
• Aumento delle perdite
• Nella pratica clinica bisogna considerare
• Linfocitopenie in immunodeficienze (congenite ed
  acquisite)
• Linfocitopenie in emopatie
• Linfocitopenie iatrogene
• Altre linfocitopenie (tumori solidi,
  connettiviti, TBC, enteropatie protido-disperdenti
  , insuff. ventricolare dx

70
LINFOCITOPENIA DIAGNOSTICA DI 1 LIVELLO DATI
ANAMNESTICI esposizione a
radiazioni terapia con citostatici terapia
corticosteroidea protratta rischi
AIDS TBC VALUTAZIONE IMMUNOLOGICA dosaggio
Ig sottopopolazioni linfocitarie VALUTAZION
E RISPOSTA TBC tine test, PPD RX TORACE e/o
TC ESCLUDERE CONNETTIVITI RICERCHE EMATOLOGICHE
71
Eosinofili
72
(No Transcript)
73
(No Transcript)
74
(No Transcript)
75
(No Transcript)
76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
78
(No Transcript)
79
(No Transcript)
80
(No Transcript)
81
(No Transcript)
82
(No Transcript)
83
(No Transcript)
84
(No Transcript)
85
(No Transcript)
86
(No Transcript)
87
(No Transcript)
88
(No Transcript)
89
(No Transcript)
90
(No Transcript)
91
(No Transcript)
92
(No Transcript)