Diapositiva 1

1
CONFERENZA REGIONALE FORUM 3 SETTORE
BOLOGNA 21 GIUGNO 2011
2
PRESENTE E FUTURO DEL S.S.N. COME RESISTERE
ALLA CRISI
Relatore Dr. Fosco Foglietta
3
LO STATO DELLARTE
S.S.N.
A)
A
IL
E UN BUON SISTEMA SANITARIO
LO DICONO
I RAPPORTI DELLO.M.S. (rapporto fra efficacia e
costi del sistema)
IL LABORATORIO SANITA DI INTESA SANPAOLO
4
Incidenza della spesa sanitaria pubblica e
privata sul PIL
Francia 1990 8,5 2009
2,8
Germania 1990 8,4 2009
2,2
Regno 1990 6 Unito 2009
2,8
Stati 1990 12,5 Uniti 2009
3,4
ITALIA 1990 6,2 2009
1,8
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5
Spesa pro-capite 2009 (in dollari)
Francia 3.500
Germania 3.500
Media OCSE 3.250
Spagna 2.900
Regno Unito 3.000
Stati Uniti 7.500
ITALIA 2.800
Spesa sanitaria pubblica su spesa sanitaria 2009
(in dollari)
Totale
Francia 75
Media OCSE 73
Germania 74
Spagna 69
Regno Unito 82
ITALIA 74
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6
Effetto complessivo dellaumento di un Euro di
spesa nel Settore Sanitario (2005)
Francia 1,5
Media OCSE 1,7
Germania 1,6
Spagna 1,75
Regno Unito 1,88
ITALIA 1,7
I DATI IPSOS SULLA PERCEZIONE CHE I CITTADINI
ITALIANI (di 7 Regioni) HANNO DEL S.S.N. E DEI
SINGOLI S.S.R.
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B)
LA APPLICAZIONE della RIFORMA del TITOLO V DELLA
COSTITUZIONE HA INTRODOTTO LA ASSOLUTA AUTONOMIA
REGIONALE IN CAMPO ORGANIZZATIVO E GESTIONALE
A
IL S.S. RIMANE NAZIONALE IN ALCUNI ASPETTI
I CRITERI RIPARTITORI del F.S.N.
IL RISPETTO della ESIGIBILITA dei LEA
LOBBLIGO, PER REGIONI E AZIENDE, del PAREGGIO di
BILANCIO
15
C)
MOLTE LE DIFFERENZE FRA REGIONI E AZIENDE IN
RAPPORTO
A
ALLA ESIGIBILITA dei LEA
(DALLA PRESENZA DEI SERVIZI SOCIO-SANITARIAI
GIORNI DI RICOVERO PRIMA DI INTERVENTO PER LA
FRATTURA DI FEMORE AL N. DEI RICOVERI CHIRURGICI
SENZA OPERAZIONE ETC. AGLI INDICI DI CONSUMO
DELLE PRESTAZIONI ETC..)
ALLA APPROPRIATEZZA CLINICA E ORGANIZZATIVA
AL DIMENSIONAMENTO delle RETI OSPEDALIERE
Etc

• NEL RAPPORTO LA QUALITA DEI SERVIZI PUBBLICI IN
  ITALIA (GEN. 2011) EDITO DALLA BANCA DI ITALIA
  SI EVIDENZIA UN PROFONDO GAP FRA REGIONI DEL
  NORD, DEL CENTRO E DEL SUD
• (INDICATORE DI EFFICIENZA MEDIO NAZIONALE
• 0,79 NORD/OVEST
• 0,83 NORD/EST
• 0,71 CENTRO
• 0,69 MEZZOGIORNO).

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ANCHE SE sottolinea BANKITALIA questo dato
aggregato per MACRO/AREA nasconde tuttavia un
pattern territoriale più variegato ad esempio
la performance della Puglia risulta migliore sia
con riferimento allOUT-COME (EFFICACIA)
conseguito sia in termini di efficienza, di
quella della Val DAosta, del Piemonte e della
Liguria Brindisi e Taranto risultano più
efficienti di Rovigo, Gorizia, Trieste e di
alcune provincie della Emilia Romagna.
ALLA ADOZIONE DI SOLUZIONI GESTIONALI E CLINICHE
DI BUON GOVERNO (DALLA DISTRIBUZIONE DIRETTA
DEI FARMACI ALLA IMPLENTAZIONE DELLA CHIRURGIA
AMBULATORIALE ETC,)
ALLEQUILIBRIO COSTI/RICAVI
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IN MERITO A QUESTULTIMO ASPETTO IL QUADRO
SPANNOMETRICO DELLE DEFFERENZE E IL SEGUENTE
CI SONO
REGIONI E AZIENDE CHE (dal 2005 ad oggi) SONO A
PAREGGIO. MILLE FORME DI CONTENIMENTO DEI COSTI
DI PRODUZIONE ( APPROPRIATEZZA EFFICIENZA
GESTIONALE) OGGI SONO AL LIMITE CON ULTERIORI
MARGINI RIDOTTISSIMI
REGIONI E AZIENDE CHE HANNO IN CORSO AUTONOME
AZIONI DI RIENTRO (non ce lhanno ancora fatta)
CON MODALITA E TEMPI VARI LO SFORZO DEVE
PROSEGUIRE NEL MEDIO PERIODO
REGIONI E AZIENDE CHE SONO IN GRAVE DISSESTO ED
HANNO UN COMMISSARIAMENTO IN CORSO. PIANI DI
RIENTRO PROBLEMATICI E TEMPI INCERTI
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SU QUESTO CONTESTO CARATTERIZZATO DA
UN S.S.N. COMPLESSIVAMENTE DI BUON LIVELLO MA
A MACCHIE DI LEOPARDO CON DIFFERENZE ENORMI E
PUNTE DI GRANDE CRITICITA
SI ABBATTE LA CRISI FINANZIARIA ATTRAVERSO, IN
PARTICOLARE, LIMPATTO CON LA TREMONTIANA
MANOVRA ECONOMICA CORRETTIVA
19
NE DERIVA CHE
2011/12/13 F.S.N. CRESCE PIL (1 1,2 CIRCA)

• COSTI DI PRODUZIONE ASL E AZIENDA OSPEDALIERA
• CONTRATTI
• BENI E SERVIZI (nuove gare)
• FARMACI ULTIMA GENERAZIONE
• NUOVE TECNOLOGIE
• ENERGIA
• ETC

CIRCA 6/7

• INCREMENTO DI FONDO E/O AZIONI DI RIPIANO SOLO DA
  PARTE DELLE REGIONI
• 9 MLD circa lanno in meno
• 82 circa spesa sanitaria
• INIMMAGINABILE LAZZERAMENTO DEI FINANZIAMENTI
  PER GLI ALTRI COMPITI ISTITUZIONALI

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IL NOSTRO BUON SISTEMA SANITARIO E SOTTO SCACCO,
IN ALCUNI CONTESTI RISCHIA IL COLLASSO. OCCORRE
CHIEDERSI (E, DI CERTO, SE LO CHIEDONO COLORO CHE
SONO IN TRINCEA) COME LO SI PUO SALVARE NON
TAGLIEGGIANDO LOFFERTA MANTENENDO I LIVELLI DI
QUALITA ASSECONDANDO LEVOLUZIONE TECNOLOGICA
RISPETTANDO I VINCOLI DI BILANCIO RIDUCENDO LE
DIFFORMITA ???
21
PARTENDO DALLA-PRIORI DI UNA CRESCITA DEI RICAVI
(FSN) inferiore ALLA ESPANSIONE DEI COSTI, LE
RISPOSTE POSSONO ESSERE, TEORICAMENTE, DI VARIA
NATURA
NORMATIVA (NAZIONALE E/O REGIONALE)
AD ESEMPIO
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COPERTURA COSTI PER LASSISTENZA AI NON
AUTOSUFFICIENTI CON FONDO AD HOC. dove trovare
copertura finanziaria? GIA PROVVEDONO ALCUNE
REGIONI
AGEVOLAZIONI FISCALI PER FAVORIRE FORME DI
ASSICURAZIONE INTEGRATIVA (fondi aziendali
contrattuali casse mutuo soccorso.) (..
problematico agevolare)
AUMENTARE IL NUMERO DELLE PRESTAZIONI EXTRA -LEA
INTRODUZIONE DI TICKET ALBERGHIERO RICOVERI
OSPEDALIERI (..a volte ritornano idee già
obsolete)
CHIUSURE OPE LEGIS DI SERVIZI NON IN GRADO DI
ASSICURARE LA CLINICAL COMPETENCE ( TIMORI DI
SOMMOSSE LOCALI)
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OPERATIVA (NAZIONALE E/O REGIONALE)
AD ESEMPIO
SVILUPPO DI OGNI INTERVENTO POSSIBILE ORIENTATO
ALLA

• (intesa come
• ricerca di riconversione
• revisione organizzativa e operativa
• miglioramento della efficienza gestionale

INNOVAZIONE
FORTE CONTENIMENTO DEI COSTI DI
PRODUZIONE attraverso PROGETTAZIONI/SPERIMENTAZION
I A LIVELLO
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MACRO
CREAZIONE DI RETI INTER-AZIENDALI
CONCENTRAZIONE/FUSIONE DI SERVIZI DI AREA
VASTA/INTER-AZIENDALI/REGIONALI
UNIFICAZIONE DI DIPARTIMENTI INTER-AZIENDALI
ETC
MEDIO
CONCENTRAZIONI/FUSIONI INTRA-AZIENDALI
RIORGANIZZAZIONE SERVIZI TERRITORIALI (CASA DELLA
SALUTE)
RIORGANIZZAZIONE ATTIVITA SPECIALISTICHE
AMBULATORIALI
PIANO DI RISPARMIO ENERGETICO
RICONVERSIONE DI ATTIVITA DA OSPEDALIERE A
TERRITORIALI
ETC
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MICRO
CRONIC MODEL
CONTINUITA ASSISTENZIALE
REVISIONE PROCEDURALI E CONTENIMENTI DEL
TURN-OVER (AMMINISTRATIVO E TECNICO)
REVISIONE DEI PERCORSI PRE/INTRA E POST OPERATORI
INTEGRAZIONE PROFESSIONALE
DISTRIBUZIONE DIRETTA DEI FARMACI
ETC

• TENSIONE COSTANTE A PROMUOVERE MIGLIORI LIVELLI
  DI APPROPRIATEZZA CLINICA E ORGANIZZATIVA
  attraverso
• Soluzioni protocollari
• Riflessioni critiche sui casi
• Definizione di parametri di consumo medi
• Ampliamento delle azioni preventive,
  soprattutto primarie
• etc.

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SI IMPONE ALLA LUCE DELLE SUDDETTE
CONSIDERAZIONI UNA DOMANDA
QUALI SCELTE STRATEGICHE DI POLITICA SANITARIA
STANNO MATURANDO A LIVELLO NAZIONALE PER
SUPERARE LE DIFFORMITA INTER-REGIONALI DEL S.S.N.
CONSENTIRE AL SISTEMA DI RESISTERE NONOSTANTE LA
CRISI FINANZIARIA??.
SI IMPONE PER RILEVANZA NORMATIVA E PER INTERESSE
MASS MEDIATICO
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DETERMINAZIONE DEI COSTI E DEI FABBISOGNI
STANDARD
LA
(Schema di Decreto Legislativo n. 317 del
27/12/2010)
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• RECITA IL DECRETO
• Il valore del costo standard è dato, per
  ciascuno dei tre macrolivelli di assistenza
  erogati in condizione di efficienza ed
  appropriatezza, dalla media pro-capite pesata del
  costo registrato dalle Regioni benchmark.
• Tali regioni sono le tre (.) che siano state
  scelte dalla Conferenza Stato-Regioni tra le
  cinque indicate dal Ministro della Salute.
• I Macro-livelli di assistenza sono
• lassistenza sanitaria collettiva in ambiente di
  vita e di lavoro (vale 5 del Fondo)
• lassistenza distrettuale (51)
• lassistenza ospedaliera (44).

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DALL IMPIANTO NORMATIVO SI DEDUCE CHE
IL PILASTRO DEL FEDERALISMO SONO I COSTI STANDARD
IL COSTO STANDARD E IL PARAMETRO DI BASE CHE,
MOLTIPLICATO PER LA POPOLAZIONE RESIDENTE PESATA,
DETERMINA IL FABBISOGNO STANDARD REGIONALE
IL COSTO STANDARD

MATRICE/PARAMETRO
PEREQUATIVO
RISPETTO A CHI, STORICAMENTE, HA SPESO TROPPO O
TROPPO POCO
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DOBBIAMO, PER0, SEGNALARE UN EQUIVOCO
ETIMOLOGICO/CONCETTUALE
IL DECRETO LEG.VO DEFINISCE COME COSTO
STANDARD CIO CHE E, IN REALTA, LA
SPESA STANDARD PRO-CAPITE PESATA
ovvero
LA MISURA DI CIO CHE CONSUMA FINANZIARIAMENTE
OGNI CITTADINO IN UN DATO TERRITORIO DI
RIFERIMENTO
QUESTA SPESA PUO ESSERE ARTICOLATA PER AREE DI
ASSISTENZA AD ESEMPIO
cure primarie specialistica ambulatoriale
ospedaliera anziani e disabili materno
infantile salute mentale farmaceutica etc..
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. MA RIMANE SPESA PRO-CAPITE
. CIO PONE UN DUPLICE INTERROGATIVO
LA SPESA STANDARD PRO-CAPITE PESATA E UN
PARAMETRO CHE CI CONSENTE DI VALUTARE
1.
SPENDE MEGLIO
(EFFICIENZA)
CHI
e
SPENDE PEGGIO
CHI
(INEFFICIENZA)
?
TALE PARAMETRO CI CONSENTE DI OTTENERE DAVVERO LA
RIDUZIONE delle DISUGUAGLIANZE IN TERMINI DI
ASSISTENZA e LAVVIO DI AZIONI VOLTE A
FRONTEGGIARE LA CRISI FINANZIARIA
2.
?
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ALLA PRIMA DOMANDA NON SI PUO CHE RISPONDERE
NEGATIVAMENTE
PER POTER VALUTARE LEFFICIENZA GESTIONALE
OCCORRE MISURARE I COSTI DI PRODUZIONE DATI DA
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33
SOMMATORIA DEI COSTI DI OGNI FATTORE PRODUTTIVO
(personale beni servizi)
SOLO COSI SI PUO RISALIRE AI
COSTI PER UNITA DI PRODOTTO ASSISTENZIALE
COSTI PER TIPOLOGIA DI SERVIZIO (da quelli
ospedalieri allinsieme di quelli territoriali)
AD ESEMPIO
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Giornata di assistenza residenziale socio
sanitaria
Processi di assistenza domiciliare
Giornate di ricovero ospedaliero
Trattamento chirurgico per tipologia di
intervento
Etc.
LA POSSIBILITA DI QUANTIFICARE I COSTI DI
PRODUZIONE E QUINDI DI COMPARARE
I COSTI PER TIPOLOGIA DI
SERVIZIO E/O PER UNITA DI PRODOTTO
ASSISTENZIALE.. E QUINDI
CALCOLARE I
COSTI MEDI
DERIVA DALLA DISPONIBILITA DI UN
SISTEMA INFORMATIVO
DEDICATO CHE
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REGISTRI LE PRESTAZIONI, CHE COMPONGONO LE
ATTIVITA, CHE QUALIFICANO LE UNITA DI PRODOTTO
E I SERVIZI
INCROCI PRESTAZIONI (e, quindi, per sommatoria)
ATTIVITA UNITA DI PRODOTTO SERVIZI CON I
FATTORI PRODUTTIVI NECESSARI
NE CALCOLI I COSTI CORRISPONDENTI
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SI POSSONO, COSI, OTTENERE
IN PRIMA APPROSSIMAZIONE COSTI MEDI PER TIPOLOGIA
NON STANDARDIZZATA DI SERVIZIO E/O DI UNITA DI
PRODOTTO ASSISTENZIALE
A SEGUITO DELLA STANDARDIZZAZIONE DI TIPOLOGIE
IDEALI TIPICHE DI SERVIZIO E UNITA DI PRODOTTO
ASSISTENZIALE COSTI MEDI STANDARD
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DUE CONSIDERAZIONI
QUESTA MODALITA DI APPROCCIO E LA PIU CORRETTA
SCIENTIFICAMENTE, MA ANCHE LA PIU COMPLESSA E
LUNGA
ESPERIENZE DI SISTEMI INFORMATIVO/INFORMATICI
GIA OPERANTI IN TAL SENSO ESISTONO. E, CIO,
DI CERTO, AIUTA (COSI AD ESEMPIO PER QUANTO
CONCERNE LE UNITÀ DI PRODOTTO SOCIO SANITARIE
NELLA ESPERIENZA DELLASL DI FERRARA COSÌ, LA
SPERIMENTAZIONE NISAM- FEDERSANITÀ CHE HA MESSO
IN RETE 15 ASL/AZIENDE OSPEDALIERE PER
ELABORARE, GESTIRE E CONDIVIDERE I COSTI
STANDARD DELLE ATTIVITÀ SANITARIE)
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ESISTE UNA SECONDA POSSIBILITA, MENO
SCIENTIFICA, PIU RUSPANTE MA COMUNQUE EFFICACE
LA RICERCA, CONFRONTO, REPLICAZIONE DELLE
MIGLIORI PRATICHE DI GESTIONE (organizzazione
operatività) DI SERVIZI E DI PERCORSI
ASSISTENZIALI (alias unità di prodotto)
UN BENCH-MARKING SISTEMATIZZATO SU BASE
REGIONALE E NAZIONALE. OCCORRE COSTRUIRE BANCHE
DATI DEDICATE
ESPERIENZE FIASO IN CORSO
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ALLA SECONDA DOMANDA (riduzione delle
disuguaglianze, contrasto alla crisi finanziaria
?? SI PUO RISPONDERE CON PRUDENZA DUBITATIVA
ALCUNI COMMENTATORI (in ambito universitario su
riviste e inserti specialistici.) HANNO
SOSTENUTO CHE IL VALORE IPOTIZZATO DI SPESA
PRO-CAPITE STANDARD NON E TALE DA COMPORTARE
VARIAZIONI DI RILIEVO DELLA SPESA STORICA
CON UNA CERTA APPROSSIMAZIONE SONO, PERALTRO,
IMMAGINABILI ALCUNI SCENARI
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40
FABBISOGNO STANDARD lt FONDO STORICO IN REGIONI
VIRTUOSE (con i conti in ordine a seguito di
interventi di razionalizzazione, contenimento,
riconversione, limitazione dellofferta e
controllo della domanda, etc..)
ULTERIORE RIDUZIONE DEI COSTI TAGLIO AI SERVIZI
(rischio del rispetto dei LEA)
FABBISOGNO STANDARD lt FONDO STORICO IN REGIONI
NON VIRTUOSE (con forti disavanzi gestioni
inefficienti governance fragile, etc)
PRESSOCHE IMPOSSIBILE ATTUARE UN GRADUALE
RECUPERO DEI LEA
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FABBISOGNO STANDARD gt FONDO STORICO IN REGIONI
VIRTUOSE
POSSIBILE ULTERIORE SVILUPPO (si allega la
forbice fra chi garantisce e chi non garantisce i
LEA)
FABBISOGNO STANDARD gt FONDO STORICO IN REGIONI
NON VIRTUOSE
SOSTANZIALE RALLENTAMENTO DI PROCESSI DI
RISANAMENTO GESTIONALE
42
PUNTARE SOLO SULLA LEVA DELLA RIDETERMINAZIONE
DEI FONDI REGIONALI (attraverso il parametro del
fabbisogno standard) FA CORRERE IL GROSSO RISCHIO
DI
NON SOSTENERE UNA SPINTA VERSO IL SUPERAMENTO
DELLE DISUGUAGLIANZE ASSISTENZIALI

• PRODURRE DEMOTIVAZIONE DA
• OBIETTIVI IMPOSSIBILI
• O DA
• FALSA ABBONDANZA

NELLE REGIONI NON VIRTUOSE. SI PUO BLOCCARE
OGNI TENSIONE VERSO OBIETTIVI DI MAGGIORE
APPROPRIATEZZA E EFFICIENZA GESTIONALE
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SE SI VUOLE BONIFICARE FINANZIARIAMENTE IL
SISTEMA NON TAGLIEGGIARE LOFFERTA
RECUPERARE RISORSE
OMOGENEIZZARE LASSISTENZA RISPETTANDO I
LIVELLI ESSENZIALI DI ASSISTENZA
ALLA PEREQUAZIONE DEL FABBISOGNO OCCORRE
AGGIUNGERE
LA PEREQUAZIONE DI COSTI DI PRODUZIONE attraverso
la determinazione dei VERI COSTI MEDI STANDARD
PER SERVIZIO E/O UNITA DI PRODOTTO ASSISTENZIALE
44
NE CONSEGUE LA NECESSITA DI
RECUPERARE QUESTO OBIETTIVO IN SEDE NORMATIVA
SPERIMENTAZIONE REGIONI/AZIENDE
INCENTIVI PER LALLESTIMENTO DELLE ARCHITETTURE
INFORMATIVO/INFORMATICHE DI SUPPORTO
OBBLIGATORIETA DELLADEGUAMENTO AI COSTI MEDI
STANDARD COSI CALCOLATI E SANZIONI PER LE
INADEMPIENZE
SPERIMENTALITA PARALLELA E TRANSITORIA PER
LADOZIONE DELLE MIGLIORI PERFORMANCE
SELEZIONATE ATTRAVERSO UN BENCH-MARKING
STRUTTURATO
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45
SOLO COSI SI POTRAAVERE LA CERTEZZA CHE,
QUALUNQUE SIA IL FABBISOGNO ASSEGNATO, QUESTO
VERRA SPESO NEL MIGLIOR MODO POSSIBILE IN
TERMINI DI EFFICIENZA GESTIONALE
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46
DUNQUE,
LA TENUTA DEL SISTEMA A FRONTE DI UNA CRISI
FINANZIARIA DI MEDIO/LUNGO PERIODO E AFFIDATA AD
ACCORGIMENTI CONNOTATI IN TERMINI DI EFFICIENZA
GESTIONALE
DA UN LATO, I VERI COSTI STANDARD COME PARAMETRO
DI RIFERIMENTO GOLD

• DALLALTRO, UNA POTENTE AZIONE RAZIONALIZZATRICE
  BASATA SU
• PIU APPROPRIATEZZA
• PIU INTEGRAZIONE
• PIU INNOVAZIONE OPERATIVA

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47
E, PERO, LEGITTIMO CHIEDERSI SE E IN CHE MISURA
LEVOLVERSI DEL RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA
SEMPRE NEL MEDIO/LUNGO PERIODO POSSA
CONTRIBUIRE ULTERIORMENTE AD AFFRONTARE LA
CRISI. TENTIAMO LABBOZZO DI UNO SCENARIO
POSSIBILE
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LA EVOLUZIONE DEL BISOGNO
a)
LO SCENARIO SOCIO DEMOGRAFICO CHE DELINEA IL
FUTURO ITALIANO E ARCI NOTO CARATTERIZZATO DA
UNA CRESCITA DELLA POPOLAZIONE ANZIANA E,
SOPRATTUTTO, DEL SUO RAPPORTO CON LA PARTE
RIMANENTE, ADULTA, DELLA POPOLAZIONE
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PROIEZIONI DEGLI INDICI DI DIPENDENZA DELLA
POPOLAZIONE ANZIANA NEI PAESI DELLUNIONE
EUROPEA Rapporto tra persone con oltre 65 anni
e persone tra 20 e 64 anni
PAESI 2000 2010 2020 2030 2040 2050
BELGIO 28,1 29,4 35,6 45,8 51,3 49,7
DANIMARCA 24,1 27,2 33,7 39,2 44,5 41,9
GERMANIA 26,0 32,9 36,3 46,7 54,7 53,3
GRECIA 28,3 31,6 35,8 41,7 51,4 58,7
SPAGNA 27,7 28,9 33,1 41,7 55,7 65,7
FRANCIA 27,2 28,1 35,9 44,0 50,0 50,8
IRLANDA 19,4 19,1 24,5 30,3 36,0 44,2
ITALIA 28,8 33,8 39,7 49,2 63,9 66,8
LUSSEMBURGO 23,4 26,2 31,0 39,8 45,4 41,8
OLANDA 21,9 24,6 32,6 41,5 48,1 44,9
AUSTRIA 25,1 28,8 32,4 43,6 54,5 55,0
PORTOGALLO 25,1 26,7 30,3 35,0 43,1 48,1
FINLANDIA 24,5 27,5 38,9 46,9 47,4 48,1
SVEZIA 29,6 31,4 37,6 42,7 46,7 46,1
REGNO UNITO 26,4 26,9 32,0 40,2 47,0 46,1
EU 15 26,7 29,8 35,1 43,8 52,4 53,4
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50
LA EVOLUZIONE CONSEGUENTE DELLE CONDIZIONI DI
BISOGNO CHE SCATURISCONO
DAL CRESCERE DELLE CRONICITA (ALTA INTENSITA
ASSISTENZIALE)
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51
DALLA ESPANSIONE DELLE NON AUTONOMIE (DIPENDENZA)
MODELLI DI INVECCHIAMENTO FRAGILITÀ E
DISABILITÀ
Anziano fragile
Stato Funzionale integro
Invecchiamento Normale
Invecchiamento Accelerato
Stato Funzionale
Fragilità
Disabilità
Tempo (età)
Physical Ability or . . .
Paziente fragile
Modificato da Ferrucci Letal,
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52
DALLINCREMENTO DELLA SOLITUDINE ANZIANA (NUCLEI
FAMILIARI COMPOSTI DA 1 SOLA PERSONA)
ANZIANI (gt65) RESIDENTI IN ITALIA AL 1 GENNAIO
2001
Anziani In Italia 10.550.000
Disabili 19 2.110.000
Soli (20) 422.000
IN SOSTANZA, DA UNA FORTE EVOLUZIONE DI UNO STATO
DI DISABILITA LIEVE A FRONTE DI UN
CONSOLIDAMENTO (o lieve arretramento) DELLE
DISABILITA GRAVI (NUOVI TRATTAMENTI NUOVE
TECNOLOGIE)
Fosco Foglietta
53
LA CORRISPONDENTE RIORGANIZZAZIONE DELLA OFFERTA
b)
LESPANDERSI DELLA CRONICITA CON IL SUO CORREDO
DI CRESCENTI NON AUTONOMIE RICHIEDE DI
PROGETTARE, STRUTTURARE, PRATICARE CON
CONTINUITA, MIGLIORARE NEL TEMPO E AFFINARE
OPERATIVAMENTE I PROCESSI DI LUNGO ASSISTENZA
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54
LE LUNGOASSISTENZE POSTULANO UN VIRAGGIO
OPERATIVO
COMPORTAMENTI OPERATIVI
ASSISTENZA PER ACUTI
LUNGOASSIST. PER CRONICI
Il trattamento si sviluppa attraverso una
sequenza di azioni predefinibili lungo una linea
retta diagnosi, terapia (riabilitazione) che
porta alla guarigione
Il trattamento richiede un agire di natura
pro-attiva che sviluppa il percorso assistenziale
attraverso un approccio in progress - fatto
di continue verifiche di adeguatezza e di
pertinenza rispetto agli obiettivi dati
(peraltro, da condividere con il paziente e i
suoi familiari)
Fosco Foglietta
55
MODALITA DI LAVORO
ASSISTENZA PER ACUTI
LUNGOASSIST. PER CRONICI
Forte gerarchizzazione dei compiti affidati a
professionisti diversi e distintamente
specializzati. Le procedure sono rispettose
(spesso) di protocolli collaudati e verificati
Approccio integrato interprofessionale fra più
figure che lavorano in una logica di processo e
che cooperano attraverso coordinamenti più
funzionali che gerarchici
I DESTINATARI
ASSISTENZA PER ACUTI
LUNGOASSIST. PER CRONICI
I singoli utenti
Gli utenti, i loro familiari e care-giver,
lassociazionismo volontario etc
Fosco Foglietta
56
. E FRA LE FORME DI LUNGO ASSISTENZA, IN
PARTICOLARE IL
RIASSUME ED ESALTA QUESTE PECULIARITA
IN 4 DELLE SUE COMPONENTI FONDAMENTALI
CRONICH CARE MODEL
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57
1. LE RISORSE DELLA COMUNITA
QUESTA ESIGENZA DI ATTIVARE SUPPORTI E AIUTI
EXTRA ISTITUZIONALI SI INSERISCE IN UNA DELLE
PIU FORTI
CHE IL
S.S.N. ), più in generale, i sistemi di servizi
alla persona) DEVONO SUBIRE PER REGGERE LA SFIDA
LANCIATA DALLA CRISI IN ATTO E DAL MUTAMENTO DEI
BISOGNI. IN PRESSOCHE TUTTI I PAESI OCCIDENTALI
INDUSTRIALIZZATI STIAMO ASSISTENDO, SULLONDA
DELLE CRESCENTI DIFFICOLTA FINANZIARIE (E, TANTO
PIU, IN ITALIA SULLA BASE ANCHE DELLA SUA
STRUTTURA DEMOGRAFICA ANTICIPATRICE DI BISOGNI)
AD UNA TENDENZA CHE PUNTA A TRASFORMARE IL
WELFARE STATE IN WELFARE COMMUNITY attraverso
TRASFORMAZIONI
Fosco Foglietta
58
LA CREAZIONE DI RETI TERRITORIALI DI SERVIZI
RESIDENZIALI, SEMIRESIDENZIALI E DOMICILIARI
ORIENTATI A OTTENERE LA SOSTENIBILE LEGGEREZZA
DEL WELFARE (GENSINI, TRABUCCHI, MANARA
Tendenze Nuove Mulino)
IL COINVOLGIMENTO NEI SISTEMI DI WELFARE
COMMUNITY (COSI CARATTERIZZATI DALLA
LEGGEREZZA) DELLE FAMIGLIE, DELLASSOCIAZIONISMO
E DEL VOLONTARIATO, DEL PRIVATO SOCIALE E
PROFIT, IN PASSATO ESCLUSI DALLA CONCEZIONE
CENTRALISTA E MONOPOLISTA DEL W.S. PUBBLICO
(GENSINI E. ..)
IL MANTENIMENTO DELLA VISIONE ORGANICA DEL
RAPPORTO BISOGNO/DOMANDA/OFFERTA, ESPRESSO DALLA
POPOLAZIONE/UTENTE IN CAPO ALLA REGOLAZIONE
PUBBLICA ATTRAVERSO UNA FORTE, ACCURATA,
PARTECIPATA PROGRAMMAZIONE E PROGETTAZIONE
TERRITORIALE (GOVERNANCE LOCALE).
Fosco Foglietta
59
2. LA RIORGANIZZAZIONE DELLA OFFERTA
IL FORTE COEFFICIENTE DI INNOVATIVITA -
INTRINSECO A MODALITA ASSISTENZIALI ANCORA IN
FASE DI CONSOLIDAMENTO E, QUINDI SOGGETTE A
TUTTE LE FLESSIBILITA SPERIMENTALI POSSIBILI
NON SOTTRAE ANCHE LE FORME APPLICATIVE DEL
C.C.M. ALLA ESIGENZA DI VOLGERSI
PROGRESSIVAMENTE VERSO SOLUZIONI
ORGANIZZATIVE/OPERATIVE STANDARD, FRUTTO DI
COMPARAZIONE FRA ESPERIENZE E DI BENCH MARK
SELETTIVO (MASSIMA EFFICACIA AI MINORI COSTI
POSSIBILI). TUTTO CIO NELLA PROSPETTIVA DI
RENDERE PIENAMENTE ISTITUZIONALE LA GESTIONE
DELLE CRONICITA A QUESTA DESTINANDO
PRIORITARIAMENTE LE RISORSE NECESSARIE
Fosco Foglietta
60
3. IL SUPPORTO ALLAUTO CURA
LA GESTIONE DELLE CONDIZIONI CRONICHE PUO ESSERE
INSEGNATA ALLA MAGGIOR PARTE DEGLI UTENTI E/O DEI
LORO FAMILIARI. UN RILEVANTE SEGMENTO DI TALE
GESTIONE PUO QUINDI ESSERE TRASFERITO SOTTO IL
LORO DIRETTO CONTROLLO. CIO PRESUPPONE LA
PREDISPOSIZIONE DI SPECIFICI MOMENTI FORMATIVI
(AD ESEMPIO PER I CARE-GIVER DEI MALATI DI
ALZHEIMER) OLTRE AD UN TUTORING ESPERIBILE DAI
COMPONENTI DEL TEAM DI ASSISTENZA. RISULTA
UTILISSIMO, ALLO SCOPO DI SUPPORTARE I CARE-GIVER
NEL LORO IMPEGNO, ATTIVARE VARIE FORME DI E-CARE
(teleassitenza telemedicina.)
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4. LA ORGANIZZAZIONE DEL TEAM
LE CONDIZIONI OPERATIVE DEL TEAM ASSISTENZIALE
(M.M.G. Inf. Prof.li operatori sociali.)
VENGONO AD ESSERE PROFONDAMENTE MODIFICATE
DEFINENDO UNA CHIARA DIVISIONE DELLA MODALITA DI
ASSISTENZA AI PAZIENTI ACUTI DA QUELLE PROGETTATE
PER I PAZIENTI CRONICI
STRUTTURANDO LE MODALITA DELLA INTEGRAZIONE
PROFESSIONALE ATTRAVERSO LA FORMALIZZAZIONE DELLE
FASI CHE DEVONO CONNOTARE TALE PROCESSO
RIVEDENDO IL RUOLO DELLINFERMIERE PROFESSIONALE
TENDENZIALMENTE PORTATO A SVOLGERE LE FUNZIONI DI
CASE MANAGER
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IN SINTESI
LA PATOLOGIA CRONICA NECESSITA DI

• RIPETUTI ADATTAMENTI DEL PERCORSO ASSISTENZIALE E
  DI COSTANTI INTERAZIONI CON IL SISTEMA SANITARIO
• UN SISTEMA SANITARIO PROATTIVO, CHE AFFIANCHI
  ALLA PREPARAZIONE DEL TEAM UNINTERAZIONE CON
  PAZIENTI E CAREGIVER ATTIVI
• ATTENZIONE ALLE RISORSE CHE OFFRE LA COMUNITÀ IN
  CUI IL PAZIENTE VIVE RETE SOCIALE PRIMARIA
  (FAMILIARI, AMICI) E SECONDARIA (POLICY A LIVELLO
  LOCALE PER LASSISTENZA SANITARIA, ENTI E
  ORGANIZZAZIONI DI SUPPORTO SUL TERRITORIO)
• EVITARE LA DUPLICAZIONE DEGLI INTERVENTI DI
  SOSTEGNO ALLA PATOLOGIA CRONICA
• ORIENTAMENTO ORGANIZZATIVO IMPRONTATO AL LAVORO
  DI RETE E DI INTEGRAZIONE PROFESSIONALE PER
  MEGLIO GESTIRE LA PRESA IN CARICO E ACCOMPAGNARE
  IL PAZIENTE NELLA TRAIETTORIA DELLASSISTENZA E
  CURA.

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c)
EFFICACIA ED EFFICIENZA
NELLA PROSPETTIVA DI UNA INEVITABILE, NECESSARIA
ESPANSIONE DELLE LUNGOASSISTENZE VENGONO AD
ESSERE ULTERIORMENTE ESALTATI QUEI FATTORI DI
INNOVAZIONE CHE, ABBIAMO VISTO, DEBBONO
CARATTERIZZARE IL TREMENDO SFORZO DI TENUTA DEL
SISTEMA
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LA APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA nellespandere le
domiciliarità riducendo il ricorso allospedale
LA APPROPRIATEZZA CLINICA nel predisporre
percorsi assistenziali individualizzati per
assicurare, nella continuità prestazioni
essenziali

• LA INTEGRAZIONE
• PROFESSIONALE
• SOCIO SANITARIA
• CON LE COMPONENTI FAMILIARI E NON ISTITUZIONALI

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NELLIMMAGINARE SCENARI FUTURI MI PARE, PERALTRO,
INTERESSANTE EVOCARE UN ALTRO, POSSIBILE, GRANDE
CAMPO DI INNOVAZIONE NEL RIPENSARE- CONCENTRANDO
SU DI ESSE VOLONTA SPERIMENTATIVA LE AZIONI
CHE POSSONO ESPANDERE LA EFFICACIA DEGLI
INTERVENTI DI PREVENZIONE PRIMARIA. IN
PARTICOLARE QUEGLI INTERVENTI CHE
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RICHIEDONO UN GRANDE ENPOWERMENT FRA MEDICO E
CITTADINO/UTENTE
PRODUCONO CONSISTENTI E MOLTEPLICI EFFETTI IN
TERMINI DI MANTENIMENTO DELLE CONDIZIONI DI
SALUTE CONTENIMENTO E/O RALLENTAMENTO
DELLEMERGERE DI NON AUTONOMIE CONCORRENZA
NELLAPPROCCIO TERAPEUTICO ALLE PATOLOGIE CRONICHE
SONO ISTITUZIONALIZZABILI CON RELATIVA FACILITA
COSTANO POCHISSIMO E DETERMINANO CONSISTENTISSIMI
RISPARMI A FAVORE DEL S.S.R.
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• SI TRATTA DI PENSARE, PROGETTARE, REALIZZARE LA
  PROMOZIONE DI STILI DI VITA SANI IN PARTICOLARE
  ATTRAVERSO LA PRATICA DELLA ATTIVITA MOTORIA E
  UNA CORRETTA ALIMENTAZIONE NON AFFIDANDOSI SOLO
  ALLA SENSIBILIZZAZIONE DELLE COSCIENZE ATTRAVERSO
  CAMPAGNE GENERALISTE DI EDUCAZIONE ALLA SALUTE,
  BENSI IMPEGNANDO I MEDICI CURANTI (MAXIME I
  M.M.G.) A PRESCRIVERE SANA ALIMENTAZIONE E
  ATTIVITA MOTORIA ALLINTERNO DI PERCORSI DI
  PRESA IN CARICO E DI ASSISTENZA
  INDIVIDUALIZZATA IN PARTICOLARE PER I PORTATORI
  DI
• PATOLOGIE CRONICHE E CRONICO DEGENERATIVE (dal
  diabete alla ipertensione, alla BPCO.)
• di condizioni di incipiente FRAGILITA .

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CIO E POSSIBILE, A MIO AVVISO, SOLO SE TALI
INTERVENTI VENGONO CONCEPITI COME UNA NUOVA
FRONTIERA DELLA OFFERTA ISTITUZIONALE, A
REGIME, DI PRASSI, DELLE ATTIVITA DISTRETTUALI,
NELLA COMPONENTE CURE PRIMARIE A CARICO DEI
M.M.G.
UNA TALE RIVALUTAZIONE DI UN CAMPO ASSISTENZIALE
FINO AD ORA RELEGATO NELLA MARGINALITA DELLE
ATTIVITA PREVENTIVE AFFIDATE AI DIPARTIMENTI DI
SANITA PUBBLICA, E PERALTRO ANCORA UNA VOLTA
LA CONSEGUENZA DELLA RICERCA DI QUEI FATTORI,
CHE GENERANO VIRTUOSA EFFICIENZA, CUI ABBIAMO
AFFIDATO LA PROSPETTIVA DI RESISTENZA ALLA CRISI
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APPROPRAITEZZA CLINICA nelleliminare ogni
SURPLUS DI TRATTAMENTI FARMACOLOGICI
APPROPRIATEZZA ORGANIZZATIVA nellaffidare sempre
di più al M.M.G. le multiformi modalità di
prevenzione, cura, contenimento degli effetti
della cronicità
ENPOWERMENT, COMPLICITA, INTER-AZIONE CON GLI
UTENTI, I LORO FAMILIARI, LE RISORSE DEL
VOLONTARIATO (ad esempio i Centri Sociali per
anziani) allo scopo di conquistare consenso,
convinzione, adesione ad una proposta che sarà
tanto più efficace quanto più sostenuta da una
adeguata MATURAZIONE CULTURALE.
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