INTRODUCCI

1
INTRODUCCIÓN AL PLAN AUGE
2
EN NOMBRE DEL PUEBLO, DEL ESTADO Y DE LA
CIENCIA HISTORIA DE LA SALUD PUBLICA CHILENA,
MARIA ANGELICA ILLANES
3
SOCIEDAD DE SOCORROS MUTUOS IGUALDAD Y TRABAJO,
1894, SANTIAGO
4
SERVICIO DE VISITACION SOCIAL,1935
5
ATENCION EN EL SERVICIO NACIONAL DE SALUD, 1952.
6
OBJETIVOS SANITARIOS DE LA DÉCADA

• Mantener y mejorar los logros sanitarios
  alcanzados
• Disminuir las desigualdades en Salud
• Enfrentar los desafíos del envejecimiento
• Proveer servicios acordes a las expectativas de
  la población

7
DEMOGRAFÍA EN CHILE
8
ESTRUCTURA REFORMADA SISTEMA DE SALUD
MINISTERIO DE SALUD
SUBSECRETARÍA DE SALUD PÚBLICA
SUBSECRETARÍA DE REDES
SECRETARÍAS REGIONALES (AUTORIDAD SANITARIA
REGIONAL)
Relación no jerárquica
SUPERINTENDENCIA DE SALUD
SERVICIOS DE SALUD
Fiscalización
Acreditación
HOSPITALES
PRESTADORES (PÚBLICOS Y PRIVADOS)
ISAPRES
FONASA
CENTROS DE ATENCIÓN PRIMARIA
INSTITUTO DE SALUD PÚBLICA
CENTRAL DE ABASTECIMIENTO
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MORTALIDAD GENERAL EN CHILE
10
MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE
11
MORTALIDAD FEMENINA EN CHILE
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DESIGUALDADES
13
MORTALIDAD INFANTIL EN CHILE
14
DESIGUALDAD
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Proyección de Población año 2020Estudio de Red
Asistencial UFRO
Comuna 2008 2010 2015 2020 Variación Neta 2008 - 2020 Variación 2008 - 2020
Til - Til 16.071 16.259 16.468 16.385 314 2
Lampa 57.788 62.241 74.373 87.134 29.346 50,8
Quilicura 188.814 204.415 247.359 293.450 104.636 55,4
Huechuraba 83.609 85.133 87.097 87.288 3.679 4,4
Colina 103.969 110.109 125.297 139.613 35.644 34,3
Conchalí 114.878 109.695 96.208 82.631 -32.247 -28,1
Subt. Zona Norte 565.129 587.852 646.802 706.501 141.372 25
Independencia 55.189 52.531 45.780 39.110 -16.079 -29,1
Recoleta 131.973 127.110 113.683 99.514 -32.459 -24,6
Subt. Zona Centro 187.162 179.641 159.463 138.624 -48.538 -25,9
Total 885.380 899.147 931.821 962.233 76.873 8,7
18
Proyección de Población año 2020Estudio de Red
Asistencial UFRO
19
POBLACIÓN INSCRITA FONASA 2006
20
Régimen de Garantías en Salud (AUGE)
Año Casos GES Cumplimiento Garantías
2005 56.868 84
2006 74.861 92
2007 98.020 92
21
CONSULTAS MÉDICAS
22
EXÁMENES DE LABORATORIO
23
T.A.C.
24
INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS TOTALES
25
PARTOS
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ÍNDICE OCUPACIONAL
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PROMEDIO DÍAS ESTADA
28
107.372.289
96.849.259
82.962.853
29
115.157.419
96.994.295
83.410.536
30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
COMUNAS 2006 2007 2008
Colina 2.028.536 2.184.930 2.949.337
Conchali 2.921.407 3.370.590 4.776.088
Huechuraba 1.395.405 1.746.064 2.209.491
Independencia 1.280.916 1.425.042 1.881.088
Lampa 1.224.601 1.387.534 1.815.905
Quilicura 2.188.764 2.640.331 3.439.884
Recoleta 2.528.602 2.935.536 3.829.032
Til Til 309.433 315.075 390.797
TOTAL 13.877.667 16.005.105 21.291.625
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(No Transcript)
34
  INDEPENDENCIA    
Programa 2006 2007 2008
PERCÁPITA 851.173 852.943 1.113.825
IRA/ERA 20.231 29.775 41.251
RESOLUTIVIDAD 80.907 131.223 73.387
SAPU 0 61.467 108.704
COSAM 42.221 27.657 60.200
GES 0 74.157 124.403
OTROS 286.384 247.820 359.318
TOTAL 1.280.916 1.425.042 1.881.088
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REFORMA PARA UN CHILE MÁS SALUDABLE
Objetivos Sanitarios

• Mejorar logros sanitarios alcanzados
• Enfrentar los desafíos del envejecimiento
• Disminuir desigualdades
• Satisfacer necesidades y expectativas de la
  población

Cambios Epidemiológicos y Demográficos
R E F O R M A
Principios de la Reforma
Inequidad

• Enfasis en Promoción y
  Prevención
• Integración de la red asistencial
• Fortalecimiento Atención Primaria en Salud

Modelo
Objetivos de la Reforma
Insatisfacción Usuaria
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PRIORIZACIÓN PROBLEMAS AUGE
Factibilidad Capacidad de oferta del sistema
Recursos disponibles
Problemas Prioritarios Lo más frecuente Lo más
grave Lo más caro
Intervenciones Efectivas Promoción
Prevención Curación Rehabilitación

DEBATE Y CONSENSO SOCIAL
GARANTÍAS EXPLÍCITAS EN SALUD
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GES? Garantías Explícitas en Salud
AUGE? Acceso Universal a Garantías Explícitas.
?

• AUGE Y GES DEFINICIONES CENTRADAS EN LAS PERSONAS

38
EL AUGE ES LA LEY Nº 19.966

• ACTUALMENTE INCLUYE 56 PROBLEMAS DE SALUD A
  LOS QUE GARANTIZA ACCESO, CALIDAD, OPORTUNIDAD Y
  PROTECCION FINANCIERA.

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SON BENEFICIARIOS DEL AUGE TODOS LOS INSCRITOS
EN FONASA

• El FONASA (Fondo Nacional de Salud)
• se financia con la cotización del 7 para salud
  que hace cada trabajador y con los aportes del
  Estado a favor de quienes no cotizan.

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SOBRE LAS GARANTIAS

• Prestaciones necesarias para el diagnóstico,
  tratamiento y rehabilitación de un grupo de
  enfermedades priorizadas sanitariamente
• Oportunidad Tiempos sanitarios
• Acceso Quiénes y cómo
• Calidad Acreditación prestadores
• Protección Financiera Copagos sin empobrecer
  familias

41
SOBRE LA OPORTUNIDAD

• Tiempo para primer prestador definido por el
  Seguro (días corridos)
• En caso de incumplimiento del Plazo Máximo de
  Espera se debe reclamar en Fonasa o Isapre, según
  corresponda.
• Tiempo para segundo prestador designado por el
  Fonasa o Isapres 10 días salvo que el plazo
  garantizado requiera menor tiempo.
• Tiempo por incumplimiento para prestador definido
  por la Superintendencia de Salud con cargo a las
  instituciones antes señaladas, 5 días.
•  

42
IMPORTANTE

• Cada Problema de Salud tiene un Plazo Máximo
  de Atención y aquello es definido por la gravedad
  de cada enfermedad.
• Por ejemplo Catarata son 180 días desde la
  sospecha y el Cáncer Cérvico Uterino son treinta
  días desde la sospecha.

43
SOBRE EL ACCESO

• Obligación de FONASA e ISAPRE de asegurar el
  otorgamiento de las prestaciones garantizadas.
• Garantía de entrar a una red de servicios de
  salud cumpliendo requisitos específicos (quien y
  como)
• Ejemplo (CATARATAS)
• Con sospecha tendrá derecho a confirmación
  diagnostica y a su vez con la confirmación
  diagnostica tendrá derecho a Tratamiento
• Recordemos que en el caso de Cataratas son 180
  días desde la sospecha

44
SOBRE LA CALIDAD

• Prestaciones médicas adecuadas para el
  tratamiento de la enfermedad.
• Las prestaciones son otorgadas por prestadores
  (Clínicas, Centros Médicos, Establecimientos de
  la Red Pública de Salud) acreditados y cumplen
  los atributos técnicos establecidos por el
  Ministerio de Salud
• Tenemos derecho a reclamo informado, si el tipo
  de tratamiento no corresponde al indicado.
• El reclamo se ejerce cuando existe vulneración de
  los Derechos del Paciente.

45
SOBRE LA PROTECCIÓN FINANCIERA

• La cantidad de dinero a cancelar tiene relación
  directa con la letra de Fonasa.
• Se determina mediante Aranceles de referencia,
  Deducibles por enfermedad y Copagos del Usuario.

Aranceles referenciales Precios estimado por
tratamiento de la enfermedad
Deducibles Monto máximo a pagar por un
tratamiento, determinado por ingreso y eventos
médicos.
Copagos Monto destinado a pagar por el usuario,
como contribución a la cancelación de la
prestación.
46
Además

• Cada problema de salud contempla
• Especialista
• Requisito de edad

47
SOBRE LAS ESPECIALIDADES

• Cada Problema de Salud garantiza un
  especialista
• Por ejemplo, si el Problema de Salud es Catarata
  el especialista debe ser un Oftalmólogo.
• Si el Problema de Salud es Cáncer de Mama el
  especialista debe ser un Oncólogo.

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SOBRE LOS REQUISITOS DE EDAD

• Cada problema de salud incluye requisito (o
  tramo) de edad).Por ejemplo Cáncer de Mama,
  cubre desde los15 años o mas.
• Existen problemas de salud que son
  beneficiarios todas las edades. Por ejemplo
  Virus del Sida.

49
SOBRE LOS CRITERIOS DE CIERRE DE CASOS

• Término de tratamiento garantizado
• Exclusión (por protocolo)
• Descarte
• Causas atribuibles al paciente
• Por rechazo al prestador y / o al tratamiento
• Fallecimiento
• Cambio de previsión
• Inasistencia 3 inasistencias a citación no
  justificadas

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SOBRE LA RED DE PRESTADORES

• Las prestaciones se otorgarán exclusivamente
  a través de la Red de Prestadores del Fonasa y de
  las Isapres según corresponda.
• Los prestadores deberán estar ubicados en el
  territorio nacional, sin perjuicio de lo que se
  estipule en el contrato de salud previsional

51
SOBRE LA FISCALIZACION

• Superintendencia de Salud,
• a través de su Intendencia
• de Fondo y Seguros Previsionales
  de Salud

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SOBRE LAS OBLIGACIONES

• Fonasa
• 3.034.855 beneficiados abril de 2007
• La gente conoce sus derechos ?
• Isapres
• 158.734 beneficiados abril de 2007
• La gente conoce sus derechos ?
• Reclamos 267 Isapres / 33 Fonasa
• más cumplidores, menor conocimiento derechos?

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SOBRE COMO RECLAMAR

• Si el prestador no cumple con la Garantía de
  Acceso u Oportunidad, usted o quien lo representa
  debe acudir al asegurador (Fonasa o Isapre según
  como corresponda).
• Debemos acudir a la Superintendencia de Salud si
  las anteriores no se cumplieron
• Es importante recordar que cada problema de salud
  garantiza un tiempo máximo de espera.
• En el caso del sistema publico, también puede
  dirigirse a la Oficina de Información Reclamos y
  Sugerencias OIRS

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EN RESUMEN PARA QUE HICIMOS EL AUGE?

• Derechos en Salud
• Tiempos y Copagos Acceso y Calidad
• quién debe cumplir?
• Fonasa e Isapres
• quién me defiende?
• Superintendencia de Salud

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ES CLAVE INFORMARSE.