INTRODUCCI

1
INTRODUCCIÓN
La cirugía suele ser el tratamiento inicial de
las masas renales ya que -es difícil establecer
el diagnóstico diferencial entre tipos
histológicos mediante técnicas de imagen. -no
suele realizarse diagnóstico histológico
prequirúrgico ya que la biopsia puede producir
complicaciones como hematomas, pseudoaneurismas y
fístulas arteriovenosas o diseminación tumoral
por el trayecto de punción.
2
INTRODUCCIÓN
La nefrectomía parcial es una técnica
conservadora alternativa a la cirugía radical a
tener en cuenta
SI LO PERMITE LA PATOLOGÍA
Masa renal localizada Patología benigna (
duplicación pieloureteral,) Parénquima renal
no funcionante ( pielonefritis crónica,)
SI ADEMÁS LO REQUIERE EL PACIENTE
Datos de supervivencia a largo plazo en pacientes
con masas renales localizadas demuestran
además resultados similares con cirugía radical
que con cirugía conservadora
Monorrenos Compromiso de la función renal
Masas sincrónicas o metacrónicas
3
INTRODUCCIÓN

• En los últimos años han aumentado los casos de
  cirugía laparoscópica ya que se asocia a un menor
  tamaño de la incisión, a una recuperación más
  rápida y a un mejor manejo del dolor
  postoperatorio.
• Las masas periféricas menores de 2 cm son las más
  adecuadas para el abordaje laparoscópico ya que
  requieren menos tiempo de oclusión arterial que
  las masas centrales y no suele ser necesaria la
  apertura del sistema colector.
• Hasta la fecha no se han demostrado diferencias
  en los resultados funcionales y oncológicos en
  paciente con masa periférica versus central
  tratados con nefrectomía parcial laparoscópica.
• En una serie de 200 pacientes con nefrectomía
  parcial en los que se compararon resultados de
  cirugía abierta y laparoscópica no se demostró
  una diferencia significativa en el número de
  casos que se complicaron, aunque las
  complicaciones mayores sí parecían asociarse al
  abordaje laparoscópico

4
INTRODUCCIÓN
NEFRECTOMÍAS PARCIALESENERO 2000-ENERO 2007 82
intervenciones 63 con cirugía abierta y 19 por
laparoscopia como tratamiento de tumor renal,
litiasis coraliforme y quiste complicado
CIRUGÍA LAPAROSCÓPICA
CIRUGÍA ABIERTA
5
1.CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS NORMALES
En el postoperatorio inmediato los hallazgos
esperables serían -Defecto parenquimatoso -Afecta
ción de la grasa perirrenal -Pequeña cantidad de
líquido libre -Pequeña cantidad de gas ectópico
En el seguimiento evolutivo de estos pacientes
tras varios meses de la cirugía, suele
observarse -mínima afectación de la grasa
perirrenal con cambios fibróticos -pequeñas
colecciones encapsuladas perirrenales sin efecto
de masa ni afectación de la función renal que
pueden ir disminuyendo de tamaño con el tiempo o
permanecer estables.
6
1.CAMBIOS POSTQUIRÚRGICOS NORMALES
CASO 1
Se realiza TC con civ en paciente que presenta
distensión abdominal y dilatación de asas de
delgado a los tres días de la cirugía
Se observa Defecto parenquimatoso en cuña
Afectación de la grasa perirrenal
Pequeña cantidad de gas ectópico
en el lecho de la cirugía
Pequeña cantidad de líquido libre perirrenal
A los 6 meses de la cirugía la TC de
control revelaba únicamente cambios fibróticos
residuales en la zona de la lumbotomía
7
CASO 2
1.CAMBIOS POSQTUIRÚRGICOS NORMALES
Control a los 5 meses de nefrectomía parcial por
carcinoma de células renales de tipo papilar
TC CON CIV
Además del defecto parenquimatoso y de los
cambios fibróticos habituales se observó una
pequeña colección en el lecho quirúrgico que se
mantuvo con las mismas características al año de
la cirugía
Dicha colección no producía clínica y no tenía
repercusión sobre el riñón que presentaba
captación y excreción simétrica del contraste
intravenoso respecto al contralateral.
8
2.TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS
El radiólogo debe reconocer imágenes
características que aunque no constituyen una
complicación de la cirugía, sí plantean problemas
de diagnóstico diferencial con las mismas, como
son las técnicas empleadas por el cirujano para
favorecer la hemostasia postquirúrgica, y que en
nuestro caso fueron -Colocación de grasa
perinéfrica en el defecto parenquimatoso
creado En la ecografía se visualizaría como una
imagen nodular hiperecogénica en el parénquima
renal y podría ser confundida con un
angiomiolipoma o un carcinoma de células renales
de pequeño tamaño, por lo que es fundamental
conocer la técnica quirúrgica. -Colocación de
material biológico hemostático absorbible Este
tipo de materiales puede contener burbujas de
aire que suelen reabsorberse en la primera semana
pero que pueden verse hasta un mes después de la
cirugía. Su tamaño es uniforme y suelen
disponerse de forma agrupada. Pueden plantear
problemas de diagnóstico diferencial con los
abscesos postquirúrgicos, que habría que
sospechar si -además de las burbujas de gas se
identifica una colección con relace periférico de
contraste o con nivel gas-líquido -las burbujas
de gas no presentan una disposición agrupada y un
tamaño uniforme -la clinica es compatible
9
2.TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS 2.1 GRASA PERINÉFRICA
TC CON CONTRASTE INTRAVENOSO EN FASE PORTAL
Estudio de control a los 5 meses de la
extirpación laparoscópica de un tumor de células
claras Colocación de grasa en el defecto
parenquimatoso creado
PITFALL ECOGRÁFICO CON MASAS HIPERECOGÉNICAS -Ang
iomiolipoma -Hipernefroma hiperecogénico
10
2.TÉCNICAS HEMOSTÁTICAS 2.2 MATERIAL
BIOLÓGICO ABSORBIBLE
TC CON CIV
Material biológico absorbible colocado en el
defecto parenquimatoso postquirúrgico creado tras
escisión de carcinoma de células claras.
Las burbujas de gas suelen desaparecer en la
primera semana tras la cirugía pero pueden
observarse hasta un mes después. Suelen ser de
tamaño similar y aparecer agrupadas
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL CON ABSCESOS EN LECHO
QUIRÚRGICO -Disposición y morfología de las
burbujas del gas -CLÍNICA Y TÉCNICA QUIRÚRGICA
11
3.COMPLICACIONES VASCULARES
Durante la cirugía es necesario clampar los vasos
hiliares para evitar el sangrado en el lecho
quirúrgico y poder visualizar los márgenes de
resección. Esto puede dañar la íntima y producir
trombosis arterial con el consecuente daño
parenquimatoso, que puede incluso resultar en
atrofia si el clampaje supera las dos horas. Las
princiales complicaciones son -SANGRADO con
formación de hematoma producido generalmente por
defectos de sutura en los vasos
seccionados. -DAÑO ISQUÉMICO por lesión del
pedículo vascular -FORMACIÓN DE PSEUDOANEURISMAS
Y FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS producido por
disrupción de la continuidad de la pared arterial
descritas más frecuentemente en cirugías
laparoscópicas.
12
3.COMPLICACIONES VASCULARES 3.1 SANGRADO RENAL
CASO 1
Varón de 66 años que tras exéresis carcinoma de
células renales tipo papilar que comienza con
hipotensión tras 48 horas de la cirugía
TC SIN CIV
En la TC sin contraste intravenoso se
demuestra -Hemoperitoneo -Hematoma perirrenal y
perihepático con área de mayor densidad en
relación con hematoma centinela -Burbujas de
gas en relación con material de hemostasia
desplazado por el sangrado
13
3.COMPLICACIONES VASCULARES 3.1 SANGRADO RENAL
CASO 2
Ecografía realizada para descartar colecciones
tras 6 días de nefrectomía parcial por carcinoma
de células claras en paciente con dolor en flanco
izquierdo.
Se visualiza -una colección en polo inferior de
riñón izquierdo -una colección heterogénea
rodeando al bazo
TC CON CONTRASTE INTRAVENOSO EN FASE PORTAL
En la TC se confirman los hallazgos de la
ecografía visualizándose hematomas organizados
sin demostrarse focos de sangrado activo.
14
3.COMPLICACIONES VASCULARES 3.2 ISQUEMIA POR
DAÑO DEL PEDÍCULO VASCULAR
Paciente con nefrectomía parcial
laparoscópica por tumor de tipo papilar. Se
realiza TC con CIV por dolor abdominal a los
cinco días de la cirugía.
Se demuestra -Material hemostático bioabsorbible
en polo superior renal -Área segmentaria
hipodensa por daño isquémico en polo superior
renal
15
3.COMPLICACIONES VASCULARES 3.3.
PSEUDOANEURISMAS/FÍSTULAS ARTERIOVENOSAS
TC con CIV en paciente que tras nefrectomía
parcial laparoscópica por carcinoma de células
claras comienza con hipotensión
FASE PORTAL
FASE EXCRETORA
Se demuestra- un hematoma perirrenal
-una lesión nodular en riñón
izquierdo isodensa con los
vasos arteriales en fases portal y
excretora
Se sospecha pseudoaneurisma y se completa el
estudio con Doppler y arteriografía
16
B POWER -Lesión hipoecoica en seno renal DD
Quiste simple - Se demuestra flujo vascular
DOPPLER DIRECCIONAL ESPECTRO Cursor en FAV
que muestra flujo mixto arterial y venoso
turbulento de alta velocidad
17
Se realiza arteriografía para embolización de la
FAV demostrándose el pseudoaneurisma producido
por la nefrectomía parcial y obteniéndose un buen
resultado postembolización.
Ver vídeos
18
En el Doppler de control postembolización se
comprobó la desaparición de la fístula con
recuperación del patrón hemodinámico normal.
19
En una TC de control, al mes de la embolización,
se identifica, posterior a los coils, una imagen
nodular polilobulada isodensa con las estructuras
arteriales en todas las fases en relación
con recidiva del pseudoaneurisma, que se
reembolizó con buena evolución posterior
FASE ARTERIAL
FASE VENOSA
RECONSTRUCCIÓN CON TÉCNICA MIP Y VOLUMÉTRICA. SE
OBSERVA -El material de embolización -El
pseudoaneurisma -Un aneurisma de la arteria
esplénica como hallazgo incidental
20
4.COMPLICACIONES INFECCIOSAS
La formación de un absceso postquirúrgico suele
ser secundaria a la sobreinfección de una
colección líquida ( hematoma, urinoma, etc) y su
diagnóstico debe sospecharse ante la presencia de
burbujas de gas -una vez se haya excluido que
puedan ser debidas a material de hemostasia-
asociada a síntomas y signos de infección. El
tratamiento suele requerir su drenaje percutáneo
además del tratamiento antibiótico
21
4.COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Varón que tras nefrectomía parcial por carcinoma
de células renales quístico multilocular presenta
fiebre que no cede al tratamiento
TC CON CIV día 0
TC CON CIV día 25
La clínica infecciosa compatible y la presencia
de una colección con burbujas de gas en su
interior que persisten tras 25 días apoya el
diagnóstico de absceso, que se resolvió tras
drenaje percutáneo y tratamiento antibiótico
22
5.COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA
Un abordaje del sistema pielocalicial suele ser
necesario para asegurar márgenes de resección lo
suficientemente amplios. Si la reparación
posterior del mismo resulta inadecuada pueden
producirse fugas urinarias con formación de
urinomas. Para su correcto diagnóstico es
necesaria la realización de estudios con
contraste -ya sea TC o RM- en fase excretora que
demuestre la fuga del contraste ya que, en fases
precoces, puede aparecer como una simple
colección líquida en el espacio perirrenal e
incluso confundirse con una hematoma si la orina
contiene restos hemáticos.
Esta fuga urinaria puede resolverse
espontáneamente o tras la colocación de un stent
ureteral o de una nefrostomía. Si el urinoma está
formado suele ser necesaria la colocación de un
catéter de drenaje.
Esta complicación puede resolverse sin secuelas
pero en ocasiones puede formarse una colección
que engloba el uréter y produce hidronefrosis
secundaria o cambios fibróticos que pueden
retraer el uréter y estenosarlo, complicando así
la evolución
23
5.COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA Fuga
urinaria y formación de urinoma
CASO 1
Paciente que a los seis días de una nefrectomía
parcial por carcinoma renal de células claras
presenta fiebre y dolor abdominal difuso
Se realiza estudio sin contraste intravenoso por
altas cifras de creatinina
Además de los cambios postquirúrgicos inmediatos
esperables se demuestra una colección con
burbujas de gas ectópico posterior al riñón
derecho
Hematoma con material hemostático? Absceso?
Urinoma?
24
5.COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA Fuga
urinaria y formación de urinoma
Se repite el estudio con contraste intravenoso
tras la normalización de la creatinina, demostránd
ose fuga de orina durante la fase excretora
Reconstrucción con técnica MIP -Fuga de
orina -Excreción bilateral de contraste
intravenoso
25
5.COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA Fuga
urinaria y formación de urinoma
En el estudio de control tras dos semanas se
demostró persistencia de la fístula con la
formación de una gran colección perirrenal con
contraste extravasado en su interior
TC CON CIV EN FASE EXCRETORA
La colección fue drenada de forma
percutánea demostrándose tras dos semanas
únicamente cambios fibróticos residuales sin
repercusión sobre la función renal con buena
excreción de intravenoso ( no mostrado)
TC CON CIV EN FASE PORTAL
26
5.COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA Fuga
urinaria y formación de urinoma
CASO 2
Paciente con urinoma postnefrectomía parcial por
carcinoma de tipo cromófobo que requirió
drenaje percutáneo. No se logra progresión del
catéter doble J a través del uréter izquierdo Se
solicita estudio con TC que posteriormente se
completó con RM
FASE PORTAL
FASE EXCRETORA
Se identifica -catéter de drenaje
interno-externo con extremo distal en el seno del
urinoma drenado -hidronefrosis izquierda que se
supone debida a atrapamiento del uréter por
cambios inflamatorios, lo que condiciona el stop
en el uréter encontrado con el doble J.
27
5.COMPLICACIONES EN LA VÍA EXCRETORA Fuga
urinaria y formación de urinoma
RM T1 CON CONTRASTE EN FASE EXCRETORA Demuestra
-Fuga de orina hacia la colección del polo renal
inferior -Excreción de contraste por ese riñón
RM HIPER T2 Demuestra -Colección en polo
inferior del riñón -Tracción del uréter por dicha
colección, proximalmente al cual aparece
dilatación del sistema pielocalicial
Correspondencia con los hallazgos de la TC
TC CON CIV EN FASE EXCRETORA
28
6.OTRAS COMPLICACIONES RECIDIVAS Y CARCINOMAS
METACRÓNICOS
Aparición y crecimiento de nueva masa renal en
paciente de 85 años con nefrectomía total derecha
y parcial inferior izquierda previas por tumor de
células renales
TC CON CIV
Se aprecian además los cambios postquirúrgicos de
la nefrectomía parcial previa
TC CON CIV TRAS 15 MESES