Diapositiva 1

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Ustioni
SONO CAUSATE DAL TRASFERIMENTO IM ENERGIA TERMICA
DA UNA SORGENTE DI CALORE AL CORPO.
CONDUZIONE
TRASMISSIONE DEL CALORE
RADIAZIONI ELETTROMAGNETICHE
TERMICHE
USTIONI
DA RADIAZIONI
CHIMICHE
PROFONDITA
CLASSIFICAZIONE DELLE USTIONI
DIMENSIONE
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Caratteristiche delle ustioni relativamente alla
profondità
Superficiale a spessore parziale (simile al primo
grado)
Profondità dellustione e cause Scottatura solare Flash a bassa intensità
Coinvolgimento cutaneo Epidermide Eventualmente una parte del derma
Sintomi Formicolio Iperestesia (supersensibilità) Dolore che viene alleviato dal freddo
Aspetto della lesione Arrossata Pallore alla pressioneAridità Edema minimo o assente Possibili vesciche
Decorso Guarigione completa in una settimana Nessuna cicatrice Spellamento
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Caratteristiche delle ustioni relativamente alla
profondità
Profondità a spessore parziale (simile al secondo
grado)
Profondità dellustione e cause Liquidi bollenti Fiammata
Coinvolgimento cutaneo Epidermide, derma superficiale, parte del derma più profondo
Sintomi Dolore Iperestesia Sensibilità allaria fredda
Aspetto della lesione Presenza di vesciche e arrossamento alla base Soluzioni di continuo dellepidermide Essudazione Edema
Decorso Guarigione in 2-4 settimane Qualche cicatrice e retrazione cicatriziale con depigmentazione Infezioni possono aggravare in lesione a tutto spessore
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Caratteristiche delle ustioni relativamente alla
profondità
Profondità a spessore parziale (simile al terzo
grado)
Profondità dellustione e cause Fiamme Prolungata esposizione a liquidi bollenti Corrente elettrica Sostanze chimiche
Coinvolgimento cutaneo Epidermide, lintero derma e qualche volta il tessuto, sottocutaneo può coinvolgere il tessuto connettivo, il muscolo e losso
Sintomi Dolore Shock Ematuria (sangue nelle urine) e possibile emolisi (lisi dei globuli rossi) Eventuali lesioni di ingresso e uscita (ustioni da corrente elettrica)
Aspetto della lesione Aridità aspetto pallido fino al bianco, coriaceo o carbonizzato Cute con soluzioni di continuo con tessuto adiposo esposto Edema
Decorso Escara che si stacca Trapianto necessario Cicatrice con perdita di contorno e funzione retrazione cicatriziale Possibile perdita delle dita o delle estremità
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LA REGOLA DEL NOVE
la percentuale di superficie cutanea stimata in
un adulto si ottiene dividendo la superficie
cutanea in aree il cui valore numerico è un
multiplo di nove. (Nota le parti anteriore e
posteriore rappresentano il 90/o della superficie
cutanea). Nelle vittime di ustione la
percentuale di superficie cutanea ustionata
stimata è usata per calcolare la quantità di
liquidi di cui il paziente ha bisogno
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USTIONI CON SUPERFICI lt DEL 25 DETERMINANO UNA
REAZIONE LOCALE
USTIONI CON SUPERFICI gt DEL 25 DETERMINANO UNA
REAZIONE LOCALE E UNA SISTEMICA
SHOCK DA USTIONE

• SI PERDONO LIQUIDI
• VOLUME EMATICO DIMINUISCE
• DIMINUISCE LA GITTATA CARDIACA (G.C.)
• DIMINUISCE LA PRESSIONE
• SNS RILASCIA CATECOLAMINE CON AUMENTO DELLA
• RESISTENZA PERIFERICA PERCIO AUMENTO FC
  DEL POLSO
• LA VACOSTRIZIONE PERIFERICA ltLA G.C.
• EDEMA SISTEMICO
• CHE DETERMINA BLOCCO DEL FLUSSO EMATICO
  ISCHEMIA ESCARA
• lt IL NA E gt K ltK
• ANEMIA - lt DELLE PIASTRINE

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DANNI DA INALAZIONE
SONO LE CAUSE PRICIPALI DELLA MORTE NELLE
VITTIME DI INCENDI

• IPOSSI DA VASOCOSTRIZIONE PEREFERICA E MAGGIOR
  CONSUMO DI OSSIGENO
• LESIONE VIE AEREE SUP ESPOSIZIONI AL CALORE E
  FORMAZIONE DI EDEMA
• LESIONI DA INALAZIONE SOTTO LA GLOTTIDE
  INALAZIONE DI PRODOTTI DELLA COMBUSTIONE O DI GAS
  TOSSICI (CO, NA AMMONIACA, CLORO), LESIONE
  CHIMICA DELLATTIVITA CILIARE, GRAVE EDEMA
• ACIDOSI RESPIRATORIA

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DANNI DA INALAZIONE
EFFETTI SISTEMICI

• SE DIMINUISCE IL VOLUME EMATICO SI PUO AVERE UNA
  ALTERAZIONE RENALE, CON DISTRUZIONE DEGLI
  ERITROCITI
• SE DANNO AI MUSCOLI (LESIONI DA CORRENTE
  ELETTRICA) VIENE RILASCIATA MIOGLOBINA ESCRETA
  DAI RENI
• SE LA CIRCOLAZIONE SANGUIGNA RENALE E
  INSUFFICIENTE, LA MIOGLOBTNA E LEMOGLOBINA
  OCCLUDONO I TUBULI RENALI, NECROSI TUBULARE
  NECROSI TUBULARE ACUTA E INSUFFICIENZA RENALE
• PERDITA CUTANEA COMPROMETTE ANCHE LA
  TERMO-REGOLAZIONE (TC E POI TC )
• COMPLICANZE GASTROINTESTINALL LILEO PARALITICO E
  LULCERA DI CURLING

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FASI DEL TRATTAMENTO DELLE USTIONI
FASE DURATA PRIORITA
FASE DI EMERGENZA RIANIMAZIONE DALLEVENTO DELLUSTIONE FINO ALLA REINTEGRAZIONE DEI LIQUIDI PRIMO SOCCORSO PREVENZIONE DELLO SHOCK ACCERTAMENTO E TRATTAMENTO DI LESIONI.
FASE ACUTA DALLINIZIO DELLA DIURESI ALLA COMPLETA RIMARGINAZIONE DELLA LESIONE VALUTAZIONE DELLE LESIONI E TRATTAMENTO INIZIALE PREVENZIONE E TRATTAMENTO DELLE COMPLICANZE SUPPORTO NUTRIZIONALE PREVENZIONE DI CICATRICI E RETRAZIONE.
FASE DI RIABILITAZIONE DALLA RIMARGINAZIONE DELLE LESIONI PRINCIPALI AL RECUPERO DEL LIVELLO FISICO OTTIMALE O DELLO ADATTAMENTO PSICO-SOCIALE RIABILITAZIONE FISICA E DELLE NORMALI ATTIVITA RICOSTRUZIONE FUNZIONALE ED ESTETICA CONSULTO PSICOLOGICO.
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PROCEDURE DI EMERGENZA NEL LUOGO DELLINCIDENTE

• ESTINGUERE LE FIAMME
• RAFFREDDARE LE ZONE
• USTIONATE
• RIMUOVERE GLI OGGETTI
• AD AZIONE COMPRESSIVA
• COPRIRE LE LESIONI
• IRRIGARE LE USTIONI CHIMICHE

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PIANO DI ASSISTENZA
TRATTAMENTO DURANTE LA FASE DI
EMERGENZA/RIANIMAZIONE
ACCERTAMENTO
LINFERMIERE DEVE MISURARE I PARAMETRI VITALI DI
FREQUENTE, CONTROLLARE LA FUNZIONALITA
RESPIRATORIA
SI VALUTANO I POLSI, SI MONITORA LA FUNZIONE
CARDIACA. DIFFICOLTA A MISURARE LA P.A. COME SI
RISOLVE? STESSA COSA PER I PRELIEVI. CONTROLLO
ENTRATE ED USCITE SPECIE LA DIURESI, ESAMI
EMATICI E DELLE URINE. MONITORAGGIO DELLA
FLUIDOTERAPIA, DELLA T.C. DELLA ESTENSIONE DELLA
LESIONE, DEL DOLORE, DELLANSIA.
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Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici
Diagnosi infermieristica alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo mantenere unadeguata ossigenazione dei tessuti. Diagnosi infermieristica alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo mantenere unadeguata ossigenazione dei tessuti.
PIANO DI ASSISTENZA
Fornire ossigeno umidificato. Lossigeno umidificato idrata i tessuti danneggiati unulteriore apporto di ossigeno incrementa lossigenazione alveolare. Lossigeno umidificato idrata i tessuti danneggiati unulteriore apporto di ossigeno incrementa lossigenazione alveolare. Lossigeno umidificato idrata i tessuti danneggiati unulteriore apporto di ossigeno incrementa lossigenazione alveolare.
Valutare i rumori respiratori, la frequenza, il ritmo, la profondità del respiro e la simmetria dellescursione toracica. Controllare segni di ipossia. Valutare i rumori respiratori, la frequenza, il ritmo, la profondità del respiro e la simmetria dellescursione toracica. Controllare segni di ipossia. Questi fattori stabiliscono una base per future valutazioni e per evidenziare un imminente compromissione polmonare. Questi fattori stabiliscono una base per future valutazioni e per evidenziare un imminente compromissione polmonare.
Osservare per a) Eritema o presenza di vesciche sulle labbra o sulla mucosa buccale b) Scottature delle narici c) Ustioni su viso, collo o torace. Raucedine crescente d) Materiale di combustione nellespettorato e tessuto tracheale nelle secrezioni respiratorie. Osservare per a) Eritema o presenza di vesciche sulle labbra o sulla mucosa buccale b) Scottature delle narici c) Ustioni su viso, collo o torace. Raucedine crescente d) Materiale di combustione nellespettorato e tessuto tracheale nelle secrezioni respiratorie. Osservare per a) Eritema o presenza di vesciche sulle labbra o sulla mucosa buccale b) Scottature delle narici c) Ustioni su viso, collo o torace. Raucedine crescente d) Materiale di combustione nellespettorato e tessuto tracheale nelle secrezioni respiratorie. Questi segni sono indici di possibili lesioni da inalazione e di rischio di disfunzione respiratoria.
Controllare i valori dei gas arteriosi, effettuare le letture del pulsossimetro e controllare i livelli di carbossiemoglobina. Controllare i valori dei gas arteriosi, effettuare le letture del pulsossimetro e controllare i livelli di carbossiemoglobina. Lincremento di PCO2 e la diminuzione di P02 e della saturazione dell02 possono indicare il bisogno di procedere con la ventilazione artificiale. Lincremento di PCO2 e la diminuzione di P02 e della saturazione dell02 possono indicare il bisogno di procedere con la ventilazione artificiale.
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici
Diagnosi infermieristica alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo mantenere unadeguata ossigenazione dei tessuti. Diagnosi infermieristica alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo mantenere unadeguata ossigenazione dei tessuti.
Comunicare immediatamente al medico leventuale difficoltà respiratoria, la diminuzione della profondità del respiro o segni di ipossia. Un intervento immediato è indicato in caso di difficoltà respiratoria.
Prepararsi ad assistere con intubazione ed escarotomia. Lintubazione permette la ventilazione forzata. Lescarotomia permette lescursione toracica in caso di ustioni toraciche
Controllare attentamente il paziente ventilato artificialmente Il monitoraggio permette di individuare precocemente la diminuzione della funzionalità respiratoria o complicazioni della ventilazione artificiale
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici
Diagnosi infermieristica alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo mantenere unadeguata ossigenazione dei tessuti. Diagnosi infermieristica alterazioni nello scambio di gas correlato ad avvelenamento da monossido di carbonio, inalazione di fumo e ostruzione delle vie aeree superiori . Obiettivo mantenere unadeguata ossigenazione dei tessuti.
Valutazione

• Assenza di dispnea.
• Frequenza respiratoria tra 12 e 20
  respiri/minuto.
• Suono chiaro allauscultazione dei polmoni.
• Saturazione dellossigeno arterioso maggiore del
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• al pulsossimetro.
• Gas arteriosi nei limiti della norma.

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Diagnosi Infermieristica liberazione inefficace delle vie aeree a edema delle vie aeree e agli effetti dellinalazione di fumo. Obiettivo mantenere pervie le vie aeree e assicurare un adeguato scambio di gas Diagnosi Infermieristica liberazione inefficace delle vie aeree a edema delle vie aeree e agli effetti dellinalazione di fumo. Obiettivo mantenere pervie le vie aeree e assicurare un adeguato scambio di gas Diagnosi Infermieristica liberazione inefficace delle vie aeree a edema delle vie aeree e agli effetti dellinalazione di fumo. Obiettivo mantenere pervie le vie aeree e assicurare un adeguato scambio di gas
Mantenere pervie le vie aeree con una corretta posizione del paziente, rimuovere le secrezioni e se necessario aprire un accesso artificiale. Somministrare ossigeno umidificato. Incoraggiare il paziente a girarsi, tossire e respirare profondamente. Incoraggiare il paziente a usare lo spirometro incentivo. Se necessario effettuare un aspirazione delle secrezioni. La pervietà delle vie aeree è fondamentale per la respirazione. Lumidità diminuisce la viscosità delle secre- zioni facilitandone lespettorazione. Queste attività facilitano la mobilitazione e la rimozione delle secrezioni. Pervietà delle vie aeree. Secrezioni respiratorie ridotte al minimo e trasparenti. Frequenza respiratoria. Tipo di respiro e suoni respiratori normali.
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici
Diagnosi infermieristica deficit del volume di liquidi correlato allincremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei suoi familiari Diagnosi infermieristica deficit del volume di liquidi correlato allincremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei suoi familiari
Mantenere sotto osservazione i parametri vitali (includendo la pressione venosa centrale o quella arteriosa polmonare, se richiesto) e leliminazio-ne urinaria, e prestare attenzione a segni di ipovolemia o al sovraccarico di liquidi. Lipovolemia è il rischio più importante immediatamente dopo lincidente. Un eccessiva mobilizzazione di liquidi potrebbe causare un sovraccarico dei liquidi stessi.
Controllare leliminazione urinaria almeno ogni ora e pesare il paziente quotidianamente . Leliminazione urinaria e il peso forniscono informazioni sulla perfusione renale, sullefficacia della reintegrazione idrica e sul fabbisogno di liquidi e sulle condizioni di idratazione.
Mantenere laccesso endovenoso e regolare lapporto dei liquidi, come prescritto. Unadeguata quantità di liquidi è necessaria per mantenere lequilibrio idroelettrolitico e la perfusione degli organi vitali
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici
Diagnosi infermieristica deficit del volume di liquidi correlato allincremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei suoi familiari Diagnosi infermieristica deficit del volume di liquidi correlato allincremento della permeabilità capillare e alle perdite evaporative dalla superficie ustionata. Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei suoi familiari
Verificare la presenza di sintomi di carenza o eccesso di sodio, potassio, calcio, fosforo e bicarbonato plasmatici. Sono possibili rapidi cambiamenti del bilancio idroelettrolitico nel periodo successivo allustione.
Tenere sollevata la testata del letto del paziente e le estremità ustionate. Sollevare queste parti del corpo favorisce il ritorno venoso al cuore.
Informare immediatamente il medico qualora si verifichino diminuzione delleliminazione urinaria, della pressione del sangue, della pressione venosa centrale o polmonare arteriosa o incrementi della frequenza cardiaca. A causa del rapido passaggio di liquidi che si verifica in condizioni di shock, è necessario identificare precocemente la carenza di liquidi in modo tale da evitare lo shock sistemico.
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni
nella fase di
emergenza/rianimazione
Diagnosi infermieristica deficit del volume di
liquidi correlato
allincremento della permeabilità
capillare e
alle perdite evaporative
dalla superficie ustionata.
Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei
suoi familiari
Valutazione

• Elettroliti plasmatici nella norma
• Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kgl ora
• Pressione ematica maggiore di 90/60 mm Hg
• Frequenza cardiaca inferiore a 120 battiti al
  minuto
• Stato del sensorio normale
• Eliminazione di urine giallo chiaro con un peso
  specifico nella norma

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Diagnosi Infermieristica ipotermia correlata a insufficienza della microcircolazione cutanea e alle ferite aperte Obiettivo mantenere unadeguata temperatura corporea Diagnosi Infermieristica ipotermia correlata a insufficienza della microcircolazione cutanea e alle ferite aperte Obiettivo mantenere unadeguata temperatura corporea Diagnosi Infermieristica ipotermia correlata a insufficienza della microcircolazione cutanea e alle ferite aperte Obiettivo mantenere unadeguata temperatura corporea
Riscaldare lambiente attraverso luso di coperte termiche, lampade radianti o coperte e riparando la zona dove è posizionato il paziente Procedere rapidamente quando è necessario lasciare scoperte le lesioni. Valutare la temperatura corporea frequentemente. Un ambiente riscaldato riduce al minimo le perdite di calore per evaporazione. Ridurre al minimo lesposizione delle lesioni permette di minimizzare le perdite di calore dalle lesioni stesse. Valutare frequentemente la temperatura è utile per identificare leventuale sviluppo di ipotermia La temperatura corporea rimane tra i 36,l e i 38,3C Assenza di brividi o tremori

Diagnosi Infermieristica dolore correlato a danno ai tessuti e ai nervi e allimpatto emozionale dellincidente Obiettivo controllo del dolore Diagnosi Infermieristica dolore correlato a danno ai tessuti e ai nervi e allimpatto emozionale dellincidente Obiettivo controllo del dolore Diagnosi Infermieristica dolore correlato a danno ai tessuti e ai nervi e allimpatto emozionale dellincidente Obiettivo controllo del dolore
Riferirsi a una scala di intensità del dolore per valutarne il livello. (ad esempio da 1 a 10). Differenziare il dolore dalla ipossia Il livello del dolore di partenza permette di valutare lefficacia della terapia antidolorifica. Lipossia può causare segni clinici simili e deve essere trattata prima di somministrare la terapia antidolorifica Diminuzione del dolore Assenza di crisi di dolore
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
Diagnosi infermieristica ansia correlata a paura e allo stato emozionale causato dallincidente Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei suoi familiari Diagnosi infermieristica ansia correlata a paura e allo stato emozionale causato dallincidente Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei suoi familiari Diagnosi infermieristica ansia correlata a paura e allo stato emozionale causato dallincidente Obiettivo ridurre lansia del paziente e dei suoi familiari
Valutare che cosa sanno il paziente e i suoi familiari riguardo allincidente, la capacità di far fronte alla situazione e le dinamiche familiari. Si possono adottare strategie antipanico precedentemente usate con successo. La valutazione permette di pianificare e individualizzare gli interventi. Il paziente e i familiari Esprimono ciò che sanno sul trattamento della fase di emergenza Sono in grado di rispondere a semplici domande
Valutare per il paziente e per ciascun familiare la capacità di reagire alla situazione. Le reazioni allincidente possono essere assai diverse. Gli interventi devono tener conto dalla capacità del paziente e dei familiari di far fronte alla situazione. Il paziente e i familiari Esprimono ciò che sanno sul trattamento della fase di emergenza Sono in grado di rispondere a semplici domande
Spiegare tutte le procedure al paziente e ai familiari in modo semplice e chiaro. Informazioni aggiuntive alleviano la paura riguardo a ciò che non si conosce. Alti livelli di ansia possono interferire con la capacità di capire spiegazioni dif-ficili. Il paziente e i familiari Esprimono ciò che sanno sul trattamento della fase di emergenza Sono in grado di rispondere a semplici domande
Alleviare sufficientemente la condi-zione di dolore. Il dolore aumenta lansia. Il paziente e i familiari Esprimono ciò che sanno sul trattamento della fase di emergenza Sono in grado di rispondere a semplici domande
Considerare la possibilità di som-ministrare gli ansiolitici prescritti se il paziente, nonostante gli interventi non farmacologici, rimane estrema-mente ansioso. I livelli di ansietà in questa fase possono superare la capacità del paziente di far fronte alla situazione. La terapia diminuisce lansia fisiologica e psicologica. Il paziente e i familiari Esprimono ciò che sanno sul trattamento della fase di emergenza Sono in grado di rispondere a semplici domande
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Problemi concomitanti insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo assenza di complicazioni. Problemi concomitanti insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo assenza di complicazioni. Problemi concomitanti insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo assenza di complicazioni.
Insufficienza respiratoria acuta Insufficienza respiratoria acuta Insufficienza respiratoria acuta
Valutare laumento di dispnea, stridore e alterazioni dei caratteri del respiro. Tali segni clinici indicano un peggioramento della funzione respiratoria. Valori dei gas arteriosi nei limiti P02gt 80 mm Hg, PCO2 lt50 mm Hg Respirazione spontanea con adeguato volume tidalico Normale aspetto del torace all esame radiografico Assenza di segni di ipossia cerebrale
Controllare il pulsossimetro, i valori dei gas ematici e in particolare la diminuzione di P02 e di saturazione dell02 e lincremento di PCO2 Tali segni clinici riflettono una diminuzione dell ossigenazione. Valori dei gas arteriosi nei limiti P02gt 80 mm Hg, PCO2 lt50 mm Hg Respirazione spontanea con adeguato volume tidalico Normale aspetto del torace all esame radiografico Assenza di segni di ipossia cerebrale
Valutare i risultati degli esami radiografici al torace. Lesame radiografico può evidenziare danni polmonari. Valori dei gas arteriosi nei limiti P02gt 80 mm Hg, PCO2 lt50 mm Hg Respirazione spontanea con adeguato volume tidalico Normale aspetto del torace all esame radiografico Assenza di segni di ipossia cerebrale
Accertarsi dello stato di agitazione, confusione, difficoltà a rispondere alle domande o della diminuzione dello stato di coscienza. Tali manifestazioni cliniche possono indicare ipossia cerebrale. Valori dei gas arteriosi nei limiti P02gt 80 mm Hg, PCO2 lt50 mm Hg Respirazione spontanea con adeguato volume tidalico Normale aspetto del torace all esame radiografico Assenza di segni di ipossia cerebrale
Informare immediatamente il medico di peggioramenti delle condizioni respiratorie. Linsufficienza respiratoria acuta mette a rischio la vita del paziente, ed esige un intervento immediato. Valori dei gas arteriosi nei limiti P02gt 80 mm Hg, PCO2 lt50 mm Hg Respirazione spontanea con adeguato volume tidalico Normale aspetto del torace all esame radiografico Assenza di segni di ipossia cerebrale
Prepararsi ad effettuare intubazione o escaroromia se indicato. Lintubazione permette di ventilare artificialmente. L escarotomia permette di migliorare lescursione toracica durante la respirazione. Valori dei gas arteriosi nei limiti P02gt 80 mm Hg, PCO2 lt50 mm Hg Respirazione spontanea con adeguato volume tidalico Normale aspetto del torace all esame radiografico Assenza di segni di ipossia cerebrale
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Problemi concomitanti insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo assenza di complicazioni. Problemi concomitanti insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo assenza di complicazioni. Problemi concomitanti insufficienza respiratoria acuta, shock sistemico, insufficienza renale acuta, sindrome settoriale, ileo paralitico, ulcera di Curling. Obiettivo assenza di complicazioni.
Shock sistemico Shock sistemico Shock sistemico
Valutare la diminuzione delleliminazione urinaria, della pressione arteriosa polmonare, della pressione sistemica e della gittata cardiaca o laumento della frequenza cardiaca . Tali segni e sintomi possono essere indice di shock sistemico e di un insuf-ficiente volume ematico Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kg/ ora Pressione sanguigna nella norma (solitamentegt di 90/60 mm Hg) Frequenza cardiaca nella norma (solitamente lta 110 battiti al minuto) Pressione e gittata cardiaca nella norma
Valutare linsorgenza dellede-ma quando si ha il passaggio dei liquidi. Quando i liquidi passano negli spazi interstiziali nello shock da ustione insorge ledema e la perfusione dei tessuti può venire com-promessa. Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kg/ ora Pressione sanguigna nella norma (solitamentegt di 90/60 mm Hg) Frequenza cardiaca nella norma (solitamente lta 110 battiti al minuto) Pressione e gittata cardiaca nella norma
Adeguare la reintegrazione di liquidi a seconda delle risposte fisiologiche, in collaborazione con il medico. Lottimale reintegrazione di liquidi previene lo shock sistemico e incrementa la possibilità di sopravvivenza del paziente. Eliminazione urinaria tra 0,5 e 1 ml/kg/ ora Pressione sanguigna nella norma (solitamentegt di 90/60 mm Hg) Frequenza cardiaca nella norma (solitamente lta 110 battiti al minuto) Pressione e gittata cardiaca nella norma
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
Insufficienza rende acuta Insufficienza rende acuta Insufficienza rende acuta
Controllare leliminazione urinaria e i livelli di azoto ureico ematico (BUN) e di creatinina Questi valori sono indici di funzionalità Adeguata eliminazione urinaria BUN e creatinina nella norma
Informare il medico su diminuzioni delleliminazione urinaria o sullo aumento dei livelli di BUN e creatinina. Questi valori di laboratorio indicano una possibile insufficienza renale.. Adeguata eliminazione urinaria BUN e creatinina nella norma
Testare le urine per la presenza di emoglobina o mioglobina. Emoglobina e mioglobina nelle urine aggravano il rischio di insufficienza renale. Adeguata eliminazione urinaria BUN e creatinina nella norma
Somministrare una maggior quantità di liquidi come prescritto. I liquidi aiutano ad eliminare la mioglobina e lemoglobina dai tubuli renali, diminuendo il rischio di insufficienza renale. Adeguata eliminazione urinaria BUN e creatinina nella norma
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PIANO DI ASSISTENZA
Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione Trattamento del paziente con ustioni nella fase di emergenza/rianimazione
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
Sindrome settoriale Sindrome settoriale Sindrome settoriale
Valutare il polso periferico ogni ora con uno strumento a ultrasuoni Doppler. La valutazione con lo strumento Doppler sostituisce lauscultazione e fornisce indicazioni sul flusso ematico arterioso. Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli Polso periferico determinabile dal Doppler
Valutare il calore, il riempimento capillare, la sensibilità e la mobilità delle estremità ogni ora. Confrontare le estremità lesionate con quelle illese. Questi dati forniscono indicazioni sul grado di perfusione periferica. Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli Polso periferico determinabile dal Doppler
Rimuovere il cuscinetto dello sfingomanometro dopo ogni misurazione. Il cuscinetto dello sfingomanometro provoca emostasi favorendo il rigonfiamento delle estermità. Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli Polso periferico determinabile dal Doppler
Sollevare le estremità ustionate. Il sollevamento riduce la formazione delledema. Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli Polso periferico determinabile dal Doppler
Informare immediatamente il medico qualora si verifica perdita del polso o della sensibilità o della presenza di dolore. Questi segni e sintomi possono indicare uninadeguata perfusione dei tessuti. Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli Polso periferico determinabile dal Doppler
Prepararsi a eseguire una escaratomia. Lescarotomia elimina la compressione causata dal rigonfiamento sotto la zona ustionata e migliora la perfusione tissutale. Assenza di parestesia o sintomi di ischemia dei nervi e dei muscoli Polso periferico determinabile dal Doppler
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Ileo Paralitico Ileo Paralitico Ileo Paralitico Ileo Paralitico
Mantenere la sonda nasogastrica e aspirare a brevi intervalli fino a che non si hanno nuovamente i borborigmi. Auscultare per identificare i borborigmi e la distensione delladdome. Questa misura permette di diminuire la tensione gastrica e addominale, e di prevenire il vomito. Non appena si hanno nuovamente i borborigmi è possibile iniziare ad alimentare lentamente il paziente. La distensione delladdome consegue a una inadeguata decompressione. Questa misura permette di diminuire la tensione gastrica e addominale, e di prevenire il vomito. Non appena si hanno nuovamente i borborigmi è possibile iniziare ad alimentare lentamente il paziente. La distensione delladdome consegue a una inadeguata decompressione. Assenza di distensione addominale Comparsa di borborigmi normali entro 48 ore

Ulcera di Curling Ulcera di Curling Ulcera di Curling Ulcera di Curling
Verificare il pH dellaspirato gastrico e leventuale presenza di sangue. Verificare la presenza di sangue occulto nelle feci. Somministrare antistaminici antiacidi come prescritto. Verificare il pH dellaspirato gastrico e leventuale presenza di sangue. Verificare la presenza di sangue occulto nelle feci. Somministrare antistaminici antiacidi come prescritto. Un pH acido indica la necessità di usare antistaminici o antiacidi. Il sangue indica una possibile emorragia gastrica. Sangue nelle feci può indicare ulcera gastrica o duodenale.Tali farmaci riducono lacidità gastrica e il rischio di ulcera Assenza di distensione addominale Comparsa di borborigmi normali entro 48 ore Aspirato gastrico e feci privedi sangue
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PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni
Interventi infermieristici Principi scientifici Valutazione
Diagnosi infermieristica sovraccarico idrico correlato alla reintegrazione dellintegrità capillare e al passaggio dei liquidi dallo spazio interstiziale ai vasi Obiettivo mantenimento dellottimale equilibrio idrico Diagnosi infermieristica sovraccarico idrico correlato alla reintegrazione dellintegrità capillare e al passaggio dei liquidi dallo spazio interstiziale ai vasi Obiettivo mantenimento dellottimale equilibrio idrico Diagnosi infermieristica sovraccarico idrico correlato alla reintegrazione dellintegrità capillare e al passaggio dei liquidi dallo spazio interstiziale ai vasi Obiettivo mantenimento dellottimale equilibrio idrico
Controllare i parametri vitali, le entrate e le uscite, il peso. Valutare segni di edema, di distensione della giugulare, di crepitii e aumento della pressione arteriosa Questi parametri riflettono le condizioni di idratazione. Entrate, uscite e peso corporeo in linea con i risultati programmati I parametri vitali e la pressione arteriosa rimangono allinterno dei valori previsti Leliminazione urinaria aumenta in risposta ai farmaci diuretici e vasoattivi
Riferire al medico se leliminazione urinaria è lt a 30 ml/ora, se il peso diminuisce, se la giugulare appare distesa, se si percepiscono crepitii e se la pressione arteriosa aumenta. Questi parametri indicano un aumento del volume dei liquidi. Entrate, uscite e peso corporeo in linea con i risultati programmati I parametri vitali e la pressione arteriosa rimangono allinterno dei valori previsti Leliminazione urinaria aumenta in risposta ai farmaci diuretici e vasoattivi
Somministrare i liquidi per via endovenosa con lausilio di una pompa di infusione o uno strumento per controllare la quantità somministrata. Il controllo previene la sommi-nistrazione accidentale di boli di liquidi. Entrate, uscite e peso corporeo in linea con i risultati programmati I parametri vitali e la pressione arteriosa rimangono allinterno dei valori previsti Leliminazione urinaria aumenta in risposta ai farmaci diuretici e vasoattivi
Somministrare dopamina o diuretici come prescritto. Valutare la risposta. La dopamina aumenta la perfusione renale, che incrementa leliminazione urinaria. I diuretici favoriscono laumento della produzione e della eliminazione di urina e diminuiscono il volume intravasale. Entrate, uscite e peso corporeo in linea con i risultati programmati I parametri vitali e la pressione arteriosa rimangono allinterno dei valori previsti Leliminazione urinaria aumenta in risposta ai farmaci diuretici e vasoattivi
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Diagnosi Infermieristica rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e allinadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo assenza di infezione locale e sistematica Diagnosi Infermieristica rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e allinadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo assenza di infezione locale e sistematica Diagnosi Infermieristica rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e allinadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo assenza di infezione locale e sistematica
Lavorare in condizioni asettiche in tutte le fusi del trattamento. Lavarsi accuratamente le mani prima e dopo il contatto con il paziente. Usare guanti puliti o sterili. Indossare camici isolanti o indumenti di plastica. Indossare la maschera e la cuffia quando si espongono le lesioni e quando si lavora in condizioni di sterilità. Cambiare i cateteri e gli strumenti invasivi come raccomandato dal CDC Non far entrare i visitatori che presentino infezioni respiratorie, gastrointestinali e cutanee. Fornire camici isolanti ai visitatori che non presentano infezioni in atto e istruirli su come lavarsi le mani. Le tecniche asettiche riducono al minimo il rischio di contami-nazioni crociate e la disseminazione dei batteri. Evitare lingresso di agenti infettanti noti previene lintroduzione di altri microrganismi. Gli esami colturali indicano la minima quantità di batteri presenti sulla lesione. Esami colturali del sangue, delle urine e dellespettorato negativi Eliminazione urinaria e parametri vitali nella norma Assenza di segni e sintomi di infezione e sepsi
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Diagnosi Infermieristica rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e allinadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo assenza di infezione locale e sistematica Diagnosi Infermieristica rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e allinadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo assenza di infezione locale e sistematica Diagnosi Infermieristica rischio di infezione correlato alla perdita della barriera cutanea e allinadeguatezza della reazione immunitaria. Obiettivo assenza di infezione locale e sistematica
Eliminare dalla stanza del paziente piante e fiori freschi. Ispezionare le lesioni per identificare segni di infezione , essudato puru-lento o decolorazione. Controllare il numero di globuli bianchi (WBC), i risultati degli esami colturali e dellantibio-gramma. Somministrare gli anti-biotici come prescritto. Cambiare regolarmente le lenzuola e aiutare il paziente con le manualità per ligiene personale Lacqua stagnante è una potenziale fonte di crescita batterica. Tali segni indicano una infezione localizzata. Laumento dei globuli bianchi è indice di infezione. Lesame colturale indica i microrganismi presenti mentre lantibiogramma indica quali sono gli antibiotici appropriati da usare Gli antibiotici riducono il numero dei batteri. Questi provvedimenti diminuiscono la possi-bile colonizzazione bat-terica della lesione. Gli esami colturali indicano la minima quantità di batteri presenti sulla lesione. Esami colturali del sangue, delle urine e dellespettorato negativi Eliminazione urinaria e parametri vitali nella norma Assenza di segni e sintomi di infezione e sepsi
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PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Interventi infermieristici Principi scientifici
Riferire al medico in caso di diminuzione dei borborigmi, tachicardia, diminuzione della pressione ematica, diminuzione delleliminazione urinaria, febbre e arrossamenti improvvisi Somministrare liquidi e farmaci vasoattivi come prescritto. Valutare la risposta. Questi segni possono indicare sepsi. Questi farmaci sono usati per mantenere la perfusione dei tessuti in condizioni settiche.
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Diagnosi infermieristica nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata all ipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni. Obiettivo ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico. Diagnosi infermieristica nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata all ipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni. Obiettivo ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico.
Fornire una dieta ad alto livello calorico e proteico, includere i cibi preferiti dal paziente e alimenti fatti in casa. Fornire supplementi nutrizionali come prescritto. Controllare ogni giorno il peso del paziente e le calorie ingerite. Somministrare integratori vitaminici e minerali come prescritto. Somministrare gli alimenti per via enterica o completamente per via parenterale come da protocollo se le necessità nutrizionali non vengono soddisfatte dallassunzione per via orale. Riferire al medico episodi di distensione addominale, di quantità elevata di alimenti che residuano nello stomaco ed episodi diarroici. Il paziente necessita di un quantità sufficiente di alimento per soddisfare le esigenze relative al processo di guarigione e alle aumentate richieste metaboliche. Queste misurazioni permettono di valutare se le necessità nutrizionali vengono soddisfatte o meno. Questo fornisce un aiuto per soddisfare le esigenze nutrizionali addizionai un adeguato apporto di vitamine e minerali è necessario per la guarigione e per la funzionalità cellulare Queste tecniche di nutrizione assicurano di soddisfare le necessità nutrizionali. Questi segni possono indicare problemi gastrointestinali o intolleranza alimentare.
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Diagnosi infermieristica nutrizione alterata, inferiore a fabbisogno, correlata allipermetabolismo e al processo di guarigione delle lesioni. Obiettivo ottenimento di uno stato nutrizionale anabolico.
VALUTAZIONI

• Incremento giornaliero di peso dopo le perdite
  iniziali
• Assenza di segni di carenze vitaminiche,
  proteiche o minerali
• Completo soddisfacimento delle richieste
  nutrizionali attraverso lassunzione di alimento
  per via orale
• Partecipazione nella scelta della dieta con gli
  alimenti prescritti
• Livelli delle proteine plasmatiche nella norma.

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Diagnosi Infermieristica integrità cutanea compromessa in correlazione alla presenza di ustioni aperte. Obiettivo manifestazione di miglioramento dell integrità cutanea. Diagnosi Infermieristica integrità cutanea compromessa in correlazione alla presenza di ustioni aperte. Obiettivo manifestazione di miglioramento dell integrità cutanea. Diagnosi Infermieristica integrità cutanea compromessa in correlazione alla presenza di ustioni aperte. Obiettivo manifestazione di miglioramento dell integrità cutanea.
Pulire le lesioni, il corpo e i capelli ogni giorno. Provvedere al trattamento delle lesioni come prescritto. Applicare gli antibiotici topici e medicare come prescritto. Evitare compressioni, infezioni e spostamento dei trapianti cutanei. Provvedere al trattamento del letto donatore. Fornire adeguato supporto nutrizionale. Valutare le zone lesionate e quelle sottoposta a trapianto. Informare il medico qualora si evidenzino segni di insuf-ficiente rimarginazione, insuf-ficiente attecchimento del trapianto o segni di traumi. La pulizia quotidiana diminuisce le possibilità di colonizzazione batterica. Il trattamento favorisce la guarigione. Il protocollo di trattamento riduce la colonizzazione batterica e favorisce la guarigione. Queste misure favoriscono lattecchimento d trapianto e il processo di guarigione. Il trattamento favorisce la rimarginazione del letto donatore. Uno stato di nutrizione adeguato è fondamentale per il normale sviluppo di tessuto di granu-lazione e per la rimarginazione Il precoce intervento in caso di insufficiente rimarginazione o attecchimento del trapianto è di fondamentale importanza. Le superfici ustionate sottoposte a trapianto o in via di guarigione sono sensibili ai traumi. La cute è general-mente intatta, priva di segni di infezione, com-pressione e traumi. Le lesioni aperte sono rosa, in via di riepitelizzazio-ne e prive di infezioni. I letti donatori sono puliti e in via di riepitelizzazio-ne. Le lesioni rimar-ginate sono soffici e lisce. La pelle è idratata ed elastica.
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PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Interventi infermieristici Principi scientifici
Diagnosi infermieristica dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo diminuzione o controllo del dolore Diagnosi infermieristica dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo diminuzione o controllo del dolore
Valutare il livello del dolore facendo riferimento a una scala di intensità. Osservare indicatori non verbali di dolore espressione truce, tachicardia, pugni stretti. I dati relativi alla valutazione del dolore forniscono un punto di partenza per poter valutare le reazioni agli interventi effettuati
Informare il paziente sulle condizioni dolorose che dovrà affrontare e sulle possibilità per il controllo del dolore. Permettere al paziente il maggior controllo possibile relativamente alla terapia anti-dolorifica. Essere coscienti degli eventi riduce la paura e fornisce al paziente alcuni mezzi di controllo
Somministrare gli analgesici circa 20 minuti prima delle pratiche dolorose. La premedicazione permette di avere il tempo per effettuare i trattamenti.
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PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni. Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Interventi infermieristici Principi scientifici
Diagnosi infermieristica dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo diminuzione o controllo del dolore Diagnosi infermieristica dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo diminuzione o controllo del dolore
Provvedere allanalgesia prima che il dolore diventi troppo forte. Si controlla meglio il dolore prima che diventi troppo forte.
Educare e aiutare il paziente a usare tecniche di rilassamento, di svago e tecniche che prevedono luso dellimmaginazione. Le misure antidolorifiche non farmacologiche offrono molteplici possibilità per diminuire la sensazione di dolore.
Valutare e registrare la reazione del paziente agli interventi effettuati. Tali reazioni permettono di accertarsi sulle migliori tecniche antidolorifiche.
Somministrare ansiolitici o farmaci antipruriginosi se indicato. Questi farmaci aiutano ad aumentare il benessere del paziente.
Idratare le lesioni in via di guarigione con lozioni a base dì acqua o silice. Questi preparati riducono la sensazione di tensione della cute.
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PIANO DI ASSISTENZA
Assistenza al paziente durante la fase acuta del trattamento delle ustioni.
Diagnosi infermieristica dolore correlato alle terminazioni nervose esposte, al processo di guarigione delle lesioni e ai trattamenti effettuati. Obiettivo diminuzione o controllo del dolore
VALUTAZIONI

• Utilizzare gli analgesici per specifiche
  procedure di trattamento o attività terapeutiche
  fisiche
• Ridurre al minimo il dolore
• Fornire indicazioni che non siano fisiologiche o
  verbali che indichino se il dolore è moderato o
  grave
• Usare mezzi di controllo del dolore come il
  protossido dazoto, tecniche di rilassamento,
  svago o che fanno uso dellimmaginazione per
  aiutare ad affrontare le situazioni dolorose
• Fare in modo che il paziente possa dormire senza
  essere disturbato dal dolore
• Fare in modo che il paziente possa riferire che
  la cute è poco dolente, che non prude e che sia
  priva di tensioni.

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Diagnosi Infermieristica mobilità compromessa correlazione alledema, al dolore e alla retrazione cicatriziale a livello articolare . Obiettivo conseguimento della mobilità ottimale Diagnosi Infermieristica mobilità compromessa correlazione alledema, al dolore e alla retrazione cicatriziale a livello articolare . Obiettivo conseguimento della mobilità ottimale Diagnosi Infermieristica mobilità compromessa correlazione alledema, al dolore e alla retrazione cicatriziale a livello articolare . Obiettivo conseguimento della mobilità ottimale
Posizionare attentamente il paziente per evitare che le zone ustionate siano sottoposte a flessione. Effettuare gli esercizi previsti diverse volte al giorno. Aiutare il paziente quando si siede e cammina, nei primi tempi. Usare supporti e presidi per gli esercizi consigliati dai fisioterapisti e dai terapisti che si occupano dello svolgimento di attività. Incoraggiare la cura di sé relativamente alla mas-sima possibilità del paziente. La posizione appropriata riduce il rischio di retrazioni cicatriziali da flessione. Gli esercizi riducono al minimo latrofia muscolare. La mobilità precoce incoraggia ad aumentare luso dei muscoli. Tali presidi aiutano a svolgere gli esercizi mantenendo unappropriata posizione delle articolazioni. La cura di sé favorisce sia lindipendenza sia laumento dellattività. Miglioramento giornaliero della mobilità a livello delle articolazioni. Raggiungimento dello stesso livello di mobilità presente prima dellincidente in tutte le articolazioni. Assenza di segni di calcificazioni periarticolari Svolgimento delle attività della vita quotidiana.
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Diagnosi Infermieristica insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in correlazione alla paura, allansia, allautocommiserazione e al fatto di dover dipendere obbligatoriamente dal personale . Obiettivo uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti allincidente. Diagnosi Infermieristica insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in correlazione alla paura, allansia, allautocommiserazione e al fatto di dover dipendere obbligatoriamente dal personale . Obiettivo uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti allincidente.
Aiutare il paziente ad affrontare la situazione e a mettere in atto strategie utilizzate con successo in precedenza. Fare in modo che il paziente si adatti alla situazione. Fornire un clima di positività e un aiuto. Aiutare il paziente a fissare degli obiettivi a breve termine per aumentare lindipendenza nello svolgere attività della vita quotidiana. Usare un approccio multidisci- plinare per favorire il movimento e lindipendenza. Consultarsi con il personale quando laiuto determina peggioramenti o comportamenti negativi. I dati psicologici forniscono un punto di partenza per pianificare i trattamenti. Ladattamento migliora lautostima e i continui progressi per raggiungere lindipendenza. Fissare obiettivi a breve termine porta il paziente ad avete lidea di poterli raggiungere. Gli obiettivi a lungo termine possono sembrare al paziente non realistici o irrealizzabili. La comunicazione tra diverse discipline fornisce un approccio valido. La collaborazione permette di usare le esperienze degli altri.
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Diagnosi Infermieristica insufficiente capacità della persona di affrontare la situa-zione in correlazione alla paura, allansia, allautocommiserazione e al fatto di dover dipendere obbligatoriamente dal personale . Obiettivo uso di appropriate strategie per poter affrontare i problemi conseguenti allincidente.
Fare in modo che il paziente esprima le sue sensazioni relativamente allustione, alle procedure terapeutiche e alle perdite subite. Identificare le strategie già usate precedentemente per affrontare situazioni stressanti. Fare in modo che il paziente accetti di dipendere dal personale nelle fase acuta della malattia. Fare in modo che il paziente superi langoscia delle perdite dovute allincidente. Fare in modo che il paziente partecipi alle decisioni riguardanti il trattamento. Fare in modo che il paziente abbia un atteggiamento speranzoso per il futuro.
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Diagnosi infermieristica dubbi dei familiari in correlazione allincidente Obiettivo realizzazione di processi familiari appropriati Diagnosi infermieristica dubbi dei familiari in correlazione allincidente Obiettivo realizzazione di processi familiari appropriati Diagnosi infermieristica dubbi dei familiari in correlazione allincidente Obiettivo realizzazione di processi familiari appropriati
Aiutare il paziente e i suoi familiari a comprendere 1impatto dellincidente sullequilibrio familiare. Dimostrare la volontà ad ascoltare. Fornire un aiuto realistico. Informare i familiari sui servizi sociali e sugli altri servizi di cui necessitano. Spiegare ai familiari le modalità di affrontare la situazione da parte del paziente. Discutere sui modi in cui possono aiutare il paziente. relativamente alle alterazioni dei rapporti tra i familiari. Un atteggiamento ener-gico aiuta a parlare della situazione. La collaborazione aiuta a parlare dei fatti in modo comprensivo. Le spiegazioni aiutano a diminuire lansia riguar-do a ciò che non si conosce e favoriscono lappropriato atteg-giamento dei familiari nei confronti del paziente. Tali dati fornisce un punto di partenza per pianificare la terapia. La famiglia può supportare emotivamente il paziente durante la degenza ospedaliera Soddisfacimento delle richieste dei familiari
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Diagnosi infermieristica deficit di conoscenze relativamente ai procedimenti terapeutici Obiettivo fare in modo che il paziente e i suoi familiari esprimano ciò che sanno riguardo ai procedimenti Diagnosi infermieristica deficit di conoscenze relativamente ai procedimenti terapeutici Obiettivo fare in modo che il paziente e i suoi familiari esprimano ciò che sanno riguardo ai procedimenti Diagnosi infermieristica deficit di conoscenze relativamente ai procedimenti terapeutici Obiettivo fare in modo che il paziente e i suoi familiari esprimano ciò che sanno riguardo ai procedimenti
Aiutare il paziente e i suoi familiari ad apprendere rapidamente Indagare sulle precedenti esperienze del paziente e dei suoi familiari relativamente alla malattie e agli ospedali Rivedere il protocollo generale del trattamento con il paziente e i suoi familiari. Spiegare limportanza della partecipazione del paziente alla terapia per ottenere ottimi risultati. Spiegare realisticamente i tempi lunghi necessari alla guarigione nel caso di ustioni. Scarsa abilità del paziente e dei suoi familiari a elaborare le informazioni. Queste informazioni for-niscono un punto di partenza per le spiega-zioni e le indicazioni che il paziente e i suoi familiari si aspettano Conoscere ciò che accadrà prepara il paziente e i suoi familiari ad affrontare agli eventi. Questa informazione for-nisce specifiche direttive al paziente. Lonestà promuove aspet-tative realistiche. Stabilire la logica dei diversi aspetti del trattamento Stabilire un periodo di tempo realistico per la guarigione Il paziente e i suoi familiari parteci-pano ai piani di trattamento in modo appropriato
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Altri problemi insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, sepsi, insufficienza respiratoria acuta,sindrome da difficoltà respiratoria acuta, danni ai visceri (ustioni da corrente elettrica) Obiettivo assenza di complicazioni Insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare Altri problemi insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, sepsi, insufficienza respiratoria acuta,sindrome da difficoltà respiratoria acuta, danni ai visceri (ustioni da corrente elettrica) Obiettivo assenza di complicazioni Insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare Altri problemi insufficienza cardiaca congestizia, edema polmonare, sepsi, insufficienza respiratoria acuta,sindrome da difficoltà respiratoria acuta, danni ai visceri (ustioni da corrente elettrica) Obiettivo assenza di complicazioni Insufficienza cardiaca congestizia ed edema polmonare
Tenere sotto osservazione la diminuzione dell eliminazione urinaria, la distensione della giugulare o lauscultazione di soffi cardiaci di tipo 3 o 4. Tenere sotto controllo laumento della pressione arteriosa o la diminuzione della gittata cardiaca. Valutare la presenza di crepitii allauscultazione dei polmoni, presenza di dispnea, ortopnea o diminuzione dell ossige-nazione rilevata dal pulsossimetro o dai livelli dei gas arteriosi. Informare il medico su segni e sintomi sopra menzionati. Posizionare il paziente con la testata del letto inclinata dai 45 ai 90 se tollerato. Somministrare diuretici come prescritto. Valutare la risposta del paziente. Questi segni possono indicare diminuzione della gittata cardiaca ed esordio dellinsufficienza cardiaca congestizia. Laumento della pressione indica un aumento del precarico e dei volumi intravasali. La diminuzione della gittata cardiaca riflette la perdita di ossigeno e di nutrienti disponibili per i tessuti e può indicare linizio dellinsufficienza cardiaca congestizia. Tali segni possono indicare che linsufficienza cardiaca congestizia si è aggravata fino allo sviluppo delledema polmonare. Lintervento medico immediato è necessario. Il sollevamento facilita gli scambi gassosi. I diuretici incrementano leliminazione urinaria e diminuiscono il precarico e volumi intravasali. Suoni chiari allauscultazione dei polmoni Assenza di dispnea, ortopnea, disten-sione della giugu-lare e soffi cardiaci di tipo 3 e 4 Eliminazione urinaria, pressione arteriosa e gittata cardiaca nella norma
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SEPSI
Valutare la presenza di febbre, di aumento della frequenza del polso, di maggior ampiezza del polso e della presenza di cute secca e arrossata nelle zone non ustionate. Osservare le tendenze e riferire al medico se cè qualcosa di anomalo. Controllare gli esami colturali effettuati a partire dalla lesione e da campioni ematici e informare il medico in caso di positività. Somministrare liquidi, farmaci vasoattivi e antibiotici come prescritto. Controllare le risposte alla terapia. Controllare che gli organismi infettanti siano sensibili agli antibiotici prescritti. Controllare che gli antibiotici raggiungano nel plasma i livelli terapeuticamente efficaci. Tali segni possono indicare un imminente sepsi. La positività degli esami colturali indica la presenza di infezione e possibile sepsi. Gli antibiotici uccidono i batteri sensibili. I liquidi endovenosi e i farmaci vasoattivi mantengono costante il volume intravasale e la pressione ematica. Gli antibiotici sono più efficaci ai livelli terapeutici. Livelli eccessivi possono causare danno sistemico Esami colturali di sangue, espettorato e urine negativi Assenza di tachicardia, polso ampio e cute arrossata e disidratata nelle zone non ustionate
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Valutare la presenza di difficoltà respiratoria, alterazioni dei caratteri del respiro o di rumori respiratori casuali. Riferire al medico. Controllare il pulsossimetro e i livelli dei gas arteriosi per identificare diminuzioni della saturazione dellossigeno e della P02 Riferire al medico. Controllare il paziente ventilato artificialmente per identificare leventuale diminuzione spontanea del volume tidalico e dellespansione polmonare. In collaborazione con il medico e lo specialista dei problemi respiratori, fornire una pressione positiva alla fine dellespirazione e un supporto pressorio. Valutare la risposta del paziente. Tali problemi indicano possibile insufficienza respiratoria acuta. Le complicazioni polmonari possono rimanere silenti per 24-4 8 ore dallincidente. La diminuzione dellossigenazione indica peggioramento delle condizioni respiratorie. Lintervento medico è necessario. I problemi respiratori riflettono un incremento della difficoltà di ventilazione e possono indicare linizio della sindrome da difficoltà respiratoria acuta Queste misure ottimizzano la diffusione dellossigeno lungo la membrana alveolo-capillare Tali problemi indicano possibile insufficienza respiratoria acuta. Le complicazioni polmonari possono rimanere silenti per 24-4 8 ore dallincidente. La diminuzione dellossigenazione indica peggioramento delle condizioni respiratorie. Lintervento medico è necessario. I problemi respiratori riflettono un incremento della difficoltà di ventilazione e possono indicare linizio della sindrome da difficoltà respiratoria acuta Queste misure ottimizzano la diffusione dellossigeno lungo la membrana alveolo-capillare Valori dei gas arteriosi nella norma Normale espansione dei polmoni Assenza di problemi respiratori Incremento della P02
Danno vis