COLICISTECTOMIA LAPAROSCOPICA NEL PAZIENTE CON INSUFFICIENZA RESPIRATORIA

1
IL PUNTO DI VISTA DEL CHIRURGO
2
INCIDENZA

• 2-12 studi endoscopici
• 3-6 studi laparotomici

3
T1A neoplasia che invade la sottomucosa senza
invasione vascolare-linfatica
T1
T1B neoplasia che invade la sottomucosa con
invasione vascolare-linfatica
4
OPZIONI TERAPEUTICHE
Resezione endoscopica (RE)
Resezione chirurgica (RC)
RE incompleta si associa a alto rischio di
recidiva
Controversa la necessità di ricorrere alla
resezione quando la neoplasia è limitata
alla sottomucosa
5
METASTASI LINFONODALI

• T1 0-12
• T2 12-28
• T3 36-79

Sengupta et al. Dis. Colon Rectum 2001
6
RISCHIO
Undertreatment di neoplasia potenzialmente
curabile se la resezione endoscopica non è stata
curativa e non si ricorre a resezione chirurgica
o di overtreatment se si ricorre alla resezione
chirurgica quando la resezione endoscopica è
stata curativa
7
PROBLEMA
Quali sono i T1 che trattati con resezione
endoscopica non necessitano di resezione
chirurgica per ottenere una radicalità oncologica
8
Wang et Al Dis Colon Rectum 2005
9
PARAMETRI DI VALUTAZIONE
QUANTITATIVI

• Infiltrazione in profondità ed estensione S

QUALITATIVI

• Modello di crescita polipoide/non polipoide NS
• Presenza/assenza zona di depressione NS
• Componente adenomatosa NS
• Produzione mucina NS
• Grading tumorale S
• Invasione vascolare S
• Budding S

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CLASSIFICAZIONE DI HAGGITT
meta linfonodali su 129 pazienti Livello 0
0 Livello 1 0 Livello 2 0 Livello
3 0 Livello 4 30,7
Haggitt Gastroenterology 1985
11
CLASSIFICAZIONE DI KUDO-KIKUCHI
meta linfonodali 344 T1 Sm1 3 Sm2 8 Sm3 23
Profondità di invasione nella sottomucosa Sm1
terzo superiore Sm2 terzo medio Sm3 terzo
inferiore
Nascimbeni Dis. Col. Canc. 2002
Sm1 fino a 500µm dalla muscolaris mucosae Sm2 tra
500 e 1000µm dalla muscolaris mucosae Sm3 oltre
1000µm dalla muscolaris mucosae
12
CLASSIFICAZIONE DI OKABE
Sm1 fino a 500µm dalla muscolaris mucosae Sm2 tra
500 e 1000µm dalla muscolaris mucosae Sm3 oltre
1000µm dalla muscolaris mucosae
su 301 T1 Sm1Sm2 1,7 Sm3 12,12
Yamamoto 2004 Hepato Gastroenterology
13
CLASSIFICAZIONE DI UENO
Ueno Gastroenterology 2004
Profondità Ampiezza Meta linfonodali
lt500µm lt2000µm 0
lt2000µm lt4000µm 2,5-3,9
2000µm 4000µm 17,1-18,2
14
Confronto della combinazione dei parametri
qualitativi da integrare in un grading system
per discriminare il rischio di metastasi
linfonodale
Ueno Gastroenterology 2004
15
MARGINI DI RESEZIONE
Ueno et al Gastroenterology 2004
16
MARGINI DI RESEZIONE

• Resezione chirurgica inutili in pazienti con
  margine libero da malattia 1mm dopo resezione
  endoscopica
• Margine positivo dopo endoscopia se leffetto
  della coagulazione ha raggiunto il fronte di
  avanzamento del tumore

17
CONCLUSIONI

• Resezione endoscopica sufficiente se
• Grading favorevole
• Assenza invasione linfatica/vascolare
• Budding assente
• Invasione sotto mucosa con ampiezza lt2000µm e
  profondita lt500µm
• Margine libero 1mm

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SCELTA DELLA RESEZIONE

• Basata sulla valutazione del rischio di morte
  per una patologia dopo polipectomia insufficiente
  rispetto al rischio di morte per intervento di
  resezione colica