Diapositiva 1

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ALCALOSIS RESPIRATORIA
MARIA F. de LEW
FIN
2
ALCALOSIS RESPIRATORIA ASPECTOS FISIOLOGICOS
3 ORIENTACION DIAGNÓSTICA 11 ORIENTACIÓN
PRÁCTICA 24 TERAPÉUTICA 58
ASPECTOS GENERALES ASPECTOS FISIOLOGICOS ORIENTAC
ION DIAGNOSTICA TRATAMIENTO
MENU GENERAL
MENU GENERAL
.
.
3
ASPECTOS GENERALES
Se desarrollará la ALCALOSIS RESPIRATORIA de
manera secuencial, en sus aspectos fisiológicos y
fisiopatológicos básicos y también en su
aplicación clínica, aunque algunos temas sean
obviamente reiterativos. Es necesario entender
que son maneras diferentes de abordar el mismo
problema y también la terminología cambia.
.
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ASPECTOS GENERALES
El aspecto fisiológico se refiere
fundamentalmente a la descripción de los
fenómenos básicos, las variables que deben
medirse que expliquen las alteraciones
fundamentales que se producen en el estado
ácido-base. También encara fisiopatología básica.
El aspecto fisiopatológico clínico se refiere
fundamentalmente al análisis de las variables que
es necesario medir para lograr un diagnóstico
diferencial y de esa manera enfocar la corrección
mas adecuada en relación a las alteraciones
presentes adecuadamente identificadas. Intenta
realizar un diagnóstico diferencial que permita
encarar una terapéutica adecuada y efectiva
.
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• La ALCALOSIS RESPIRATORIA es un estado de
  alteración ácido-base caracterizado por
• la presión parcial de dióxido de carbono ( PCO2
  ) menor de 35 mmHg
• el pH arterial mayor de 7.45
• la concentración de hidrogeniones en sangre
  arterial menor de 36 nM/l
• la concentración de Bicarbonato Real en
  plasma menor de 24 mEq/l
• Buffer Base medido menor que el Buffer Base
  normal
• ......... Buffer Base normal bicarbonato
  hemoglobinato 24mEq/l 26 mEq/l
  .. .Buffer Base normal 50 mEq/l
• el Déficit de Base normal o disminuido por debajo
  de -5 mEq / l
• (Buffer Base medido Buffer Base
  normal 40 -50 - 10 mEq/l)
• el Bicarbonato Estándar ( a PCO2 40 mmHg) por
  debajo de 24 mEq/l

ASPECTOS GENERALES
Los rangos de normalidad ofrecidos corresponden a
individuos normales a nivel del mar y como
cualquier variable fisiológico no representan
datos absolutos, sino orientadores . Hay
variaciones por edad, sexo, grupo étnico, que
deben ser tenidas en cuenta.
.
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ASPECTOS GENERALES
Es necesario aclarar que los valores a ser
hallados pueden cambiar según la condición de las
patologías agudas o crónicas, en función de la
historia clínica del paciente.
Una alcalosis respiratoria pura o primaria se
puede identificar por la PCO2 baja, el pH alto y
ligeras disminuciones de bicarbonato la
alcalosis crónica o compensada presenta
bicarbonatos bajos. Puede ser una alteración
mixta cuando se asocia a una hipopotasemia,
hipercloremia o a una disminución exagerada de
PCO2 en acidosis metabólica, es decir, cuando se
hallan valores que no corresponden a la
compensación fisiológica de esta patología. La
única forma de hacer una adecuada interpretación
de los datos de laboratorio es considerarlos en
conjunto con una apropiada información general
del paciente y el análisis de las respuestas
compensatorias que normalmente se pueden esperar
que estén presentes.
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ASPECTOS GENERALES
La compensación es un problema de mayor interés y
también de mayor indeterminación en fisiología y
en clínica. La presencia de una alcalosis
respiratoria con la consiguiente modificación del
pH hacia el lado alcalino o con H disminuida,
producirá un estímulo en el ámbito de los
quimiorreceptores periféricos y fundamentalmente
de los centrales, con disminución de ventilación.
PCO2
HCO3-
NORMAL
Será el riñón que a través de un aumento de la
excreción de bicarbonato restablecerá el pH de
la sangre a valores relativamente normales.
También se describen cambios metabólicos
celulares con aumento de ácido láctico, como
fenómeno compensatorio.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
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ASPECTOS GENERALES
Tradicionalmente se aceptaba que se producía una
compensación máxima por disminución de
bicarbonato cuando el pH era restituido a sus
valores normales o de 7.40 unidades.
Pero se sabe que la excreción renal de
bicarbonato tiene un límite y también la
producción de ácido láctico intracelular, por lo
que el pH será siempre mayor de 7.45. .
.
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El aumento de la ventilación alveolar (VA)
conduce a una disminución de la PCO2 o del ácido
carbónico (H2CO3) y, por tratarse de un fenómeno
alcalinizante, es un mecanismo de
retroalimentación negativa que se ve muy a
menudo en fisiología. Una vez iniciada, la misma
modificación se autolimita por el aumento de la
ventilación alveolar, disminución de la PCO2 y
aumento de la PO2.
ASPECTOS FISIOLOGICOS
H2CO3
Esto determina que la alcalosis respiratoria
causa un aumento del pH sanguíneo, por la
desaparición de un bicarbonato y un hidrogenión
por cada molécula de ácido carbónico que se
elimina, como se ha graficado en esta pantalla

Como lo antes descrito suele ofrecer dificultades
para su interpretación, se desarrollan conceptos
fundamentales en la próxima pantalla
.
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ASPECTOS FISIOLOGICOS
El HCO3- disminuido por el descenso de la PCO2 y
por la eliminación de H2CO3 , se desincorpora
de un pool de 24 mEq/l .
La modificación en el sentido alcalino es poco
destacado con disminución de 7 mEq/l ( 7/24
0.29 o 29 ) para disminuciones de PCO2 de 40 a
20 mmHg en un individuo normal
.
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ASPECTOS FISIOLOGICOS
El hidrogenión que aparece como elemento de la
disociación del ácido carbónico se desincorpora
de un pool de 40 nM / l o 0,00004 mEq / l.
Pasa de 40 a 24 nM / l en un individuo normal con
la disminución de la PCO2 de 40 a 20 mmHg y el
cambio producido es de 40 El pH aumenta de 7.4 a
7.58 unidades
Por esta razón a pesar de la disminución de HCO3-
PCO2
alcalosis
.
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Con la isobara de PCO2 de 40 mmHg, se identifica
la serie de puntos que permiten calcular el valor
de HCO3- o el del pH, con NORMALIDAD
RESPIRATORIA.
Es equivalente a una titulación de la sangre con
ácido carbónico (H2CO3) normal. Se simulan las
alteraciones respiratorias al aumentar o bajar su
valor.
Si una sangre cuyo estado ácido-base es normal se
equilibra con un gas de PCO2 de 40 mmHg, se sabe
que el pH será de 7,4 y HCO3- de 24 mEq/l.
Si la misma sangre se equilibra a PCO2 de 60
mmHg, experimentalmente se halla que el pH es de
7,29 y HCO3- de 28 mEq/l y simula una ACIDOSIS
RESPIRATORIA.
Vea la hoja Web www.temasdefisiologia.com.ar Sist
ema ventilatorio. Davenport
.
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La parte del gráfico ubicada a la derecha de la
isobara de PCO2 de 40 mmHg, está formada por
puntos que tienen PCO2 disminuida (ALCALOSIS
RESPIRATORIA ).
La PCO2 disminuida por debajo de 40 mmHg es la
condición principal, en este caso, para hablar de
alcalosis respiratoria.
No son los valores del pH y de HCO3- los que
están definiendo la condición de alcalosis
respiratoria.
Es necesario destacar, que hay alcalosis con pH
menor que el normal de 7,4
...... y con HCO3- menor de 24 mEq/l.
.
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Se pueden realizar las equilibraciones o
titulaciones de sangre con PCO2 mayor de 40 mmHg
para acidosis respiratoria.
Para alcalosis respiratoria al equilibrar la
sangre con PCO2 de 30 mmHg, se hallan los valores
de pH de 7,48 y HCO3- de 21 mEq/l.
El pH de 7,4 y HCO3- de 24 mEq/l, pueden
aceptarse como normales solamente a PCO2 de 40
mmHg o normal.
.
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Cuando la sangre normal se titula con ácido
carbónico (H2CO3) bajo o se disminuye la PCO2 en
valores conocidos, se mide experimentalmente el
pH y se calcula la HCO3-.
pH pK lg HCO3-/ a PCO2
Con los valores se puede graficar la CURVA
AMORTIGUADORA NORMAL en alcalosis respiratoria.
Ello indica que los puntos representan una
ALCALOSIS RESPIRATORIA PURA.
Es una relación que depende de muchas variables,
por lo que cada sangre tendrá valores diferentes.
Debe entenderse lo que conceptualmente significa
y es que cada organismo tiene un valor normal de
bicarbonato según la PCO2 presente.
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ASPECTOS FISIOLOGICOS
Cuando la ventilación aumenta produciendo una
excreción excesiva del CO2 y por lo tanto una
disminución del ácido carbónico, se genera una
alcalosis respiratoria
Mas de 300 litros / día Mas de 13000 mMol / día
de CO2
VENTILACIÓN
Como 22.4 litros de un gas contienen
aproximadamente 1000 mM los 300 litros eliminados
corresponden a 13000 mM/día. Son todos valores
aproximados.
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ASPECTOS FISIOLOGICOS
VENTILACIÓN
RIÑÓN
AMORTIGUADORES
Existirá una fase compensatoria por estímulo
ventilatorio con aumento de PCO2, pero es
probable que no sea efectivo por las
características propias de la patología o
alcalosis respiratoria
La primera acción compensatoria es la de los
amortiguadores sanguíneos en forma inmediata y
los amortiguadores intracelulares en una etapa
posterior. (amortiguadores en español, buffer en
inglés, tampón en francés ).
La excreción definitiva de ácidos la realiza el
riñón en un período de horas o días
.
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ASPECTOS FISIOLOGICOS
A título de ejemplo, si se desincorporan 4
hidrogeniones en la sangre las formas ácidas de
los amortiguadores liberan hidrogeniones y
reducen la alcalinización asegurando cambios
menores del pH del plasma y del líquido
intersticial
AMORTIGUADORES
Célula
Sangre
HHb HPr H2CO3- 4H Hb- Pr- HCO3-
HCO3- / H2 CO3
HPO4 - - / H2PO 4 - Pr- / Pr H

• El cambio medido con las variables ácido-base
  será siempre menor al que se produciría por el
  ácido carbónico excretado en exceso si el medio
  no tuviera sustancias amortiguadoras como
• Pr -
• Hb -

Pr- / Pr H Hb- / HbH
.
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ASPECTOS FISIOLOGICOS
AMORTIGUADORES
El HCO3- es un mal amortiguador del ácido
carbónico
Célula
Sangre
HCO3- H2CO3 HCO3- H2CO3 Ya que
desaparece un bicarbonato y se aporta otro en los
procesos de equilibrio químico. Las
concentraciones finales son iguales.
HCO3- / H2 CO3
Pr- / Pr H Hb- / HbH
En la pantalla siguiente se analiza la acción de
los amortiguadores intraceulares
.
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En la pantalla anterior se describieron los
amortiguadores sanguíneos. También actúan los
amortiguadores intracelulares ( fosfatos,
proteinatos ) ante la incorporación de ácidos.
Es un mecanismo de regulación del pH intracelular
ASPECTOS FISIOLOGICOS
H2 PO4 - HPr 4 H HPO4 -- Pr -
Célula
Célula
Si no se produce la incorporación del ácido
eliminado por la ventilación aumentada, los
amortiguadores estarán en su forma alcalina y
perderán capacidad reguladora ante posteriores
pérdidas de hidrogeniones.
HPO4 - - / H2PO 4 Pr - / Pr H
HPO4- - / H2PO4- Pr- / Pr H
Cuando la disociación de los amortiguadores no
se acompaña con una simultánea producción ácida
aumentada o una reabsorción renal de H, su
capacidad para regular el pH estará disminuida.
El riñón es el órgano que puede realizar una com
pensación de la alcalosis Se desarrolla en la
próxima pantalla
Nuevas pérdidas de H producirán cambios mayores
que al comienzo de la alteración ácido-base.
.
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La reabsorción de bicarbonato debe estar
disminuida y la Excreción Acida Neta también a
fin de generar una compensación de la alcalosis
respiratoria
ASPECTOS FISIOLOGICOS
El riñón es el órgano regulador del estado
ácido-base por excelencia
RIÑÓN

• Reabsorción de

HCO3- lt 4500 mEq / dia

• Excreción Acida Neta

• Acidez titulable

lt 30 mEq / día
lt 10 mEq / día

• NH4

Los dos mecanismos renales para producir una
corrección y lograr una excrecíón ácida son

• Reabsorción de bicarbonato disminuida
• Excreción ácida neta disminuida

El mecanismo celular de compensación es la
producción aumentada de ácido láctico
Vea la hoja Web www.temasdefisiologia.com.ar Sist
ema renal. Estado acido-base
.
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ALCALOSIS RESPIRATORIA
ALCALOSIS RESPIRATORIA AGUDA (salvo otra
apreciación clínica)
ALCALOSIS RESPIRATORIA COMPENSADA
La compensación normal puede ser complementada
con la ventilación, utilizando mezclas
enriquecidas en CO2.
Vea la hoja Web www.temasdefisiologia.com.ar Sist
ema ventilatorio. Davenport
.
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Hay varias ecuaciones con las que se ha intentado
cuantificar la acción de la PCO2 , del pH y del
bicarbonato sobre la ventilación. Se vio en las
pantallas anteriores el diagrama de Davenport
que es el que se usa generalmente en fisiología
para analizar procesos básicos. Se presenta
ahora el diagrama de compensación de Cohen con
los valores de predicción para alteraciones
crónicas o compensadas para orientación clínica
terapéutica.
ASPECTOS FISIOLOGICOS
Teniendo en cuenta la complejidad que presenta la
regulación de la ventilación, es fácil entender
la falta de acuerdo existente en cuando a los
valores de PCO2, pH y HCO3- que deben
considerarse como los normales en una alcalosis
respiratoria compen sada o crónica y se presentan
áreas de cierta extensión por la dispersión
individual.
.
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El diagrama de Siggaard-Andersen representa áreas
de las alteraciones ácido-base a fin de hacer un
diagnóstico diferencial con los datos de
laboratorio. Con los valores de PCO2 disminuida,
pH alcalino, bicarbonato bajo y exceso de base
normal se puede identificar un área denominada
hipocapnia aguda o alcalosis respiratoria.

• El fenómeno de compensación en la patología
  crónica se produce por
• disminución de bicarbonato por acción
  renal
• modificación del metabo lismo celular con
  aumento de ácido láctico

.
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ORIENTACION DIAGNOSTICA
ALTERACION HIPOXICA ALTERACION NORMOXICA
MENU GENERAL
.
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La orientación diagnóstica para identificar una
alcalosis respiratoria suele iniciarse con los
valores de PCO2 y de pH en sangre arterial.
pH gt 7.45
PCO2 lt 35 mmHg
Los factores que dan origen a una alcalosis
respiratoria terminan en una hiper ventilación
alveolar, aunque sus orígenes sean diferentes
La condición ácido-base con un pH aumentado y una
PCO2 disminuida define una alcalosis
respiratoria.
ALCALOSIS RESPIRATORIA

• Alcalosis respiratoria hipoxémica
• Alcalosis respiratoria normoxémica

Esta caracterización, que es absolutamente
indispensable en las etapas iniciales, es
insuficiente para asegurar un diagnóstico
diferencial que conduzca a un enfoque terapéutico
realmente efectivo para corregir la alteración
ácido-base.
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pH gt 7.45
PCO2 lt 35 mmHg
A fin de proceder a la corrección de una
alcalosis respiratoria por presencia de hipoxemia
es necesario identificar las causas de su origen.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
HIPOXÉMICA PO2 lt 85 mmHg
La condición de baja PO2, en sangre arterial,
venosa o alveolar, es la causante de la alcalosis
respiratoria, en aquellos casos que se intenta
una compensación ventilatoria de la alteración
hipoxémica de diferente origen.
Las causas principales son
Las pantallas siguientes desarrollarán de manera
esquemática las causas de alcalosis metabólica
hipoxémica ( con PO2 por debajo de 85 mmHg ).

• PATOLOGIA PULMONAR
• PERMANENCIA EN ALTURA
• COMPROMISO CARDIACO

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pH gt 7.45
PCO2 lt 35 mmHg
A fin de proceder a la corrección de una
alcalosis respiratoria por hipoxemia de origen
pulmonar es necesario identificar las diferentes
causas que lo originan.
ALCALOSIS RESPIRATORIA
La hiperventilación alveolar que causa la
alcalosis tiene su origen en la señal neuronal
que controla la respuesta respiratoria, que debe
ser adecuada para diferentes actividades
metabólicas.
HIPOXÉMICA PO2 lt 85 mmHg
PULMONAR
Dada la complejidad del control ventilatorio y de
la patología pulmonar no es fácil hacer
diagnósticos diferenciales. Es posible elaborar
hipótesis y utilizar baterías de pruebas clínicas
y de laboratorio que estudien la función
ventilatoria, la actividad muscular, inclusive la
señal neuronal de manera específica.
.
El análisis de la historia clínica del paciente
es fundamental.
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Cuando a pesar de que las señales neuronales
centrales sean adecuadas se encuentra una
alcalosis respiratoria, se analiza la presencia
de alteraciones a nivel del pulmón, de las vías
aéreas, de las características del tejido
pulmonar, de la circulación de sangre, linfa.
Las formas patológicas descritas son un resumen
de las alteraciones funcionales mas comunes.
ATELECTASIA ANEMIA SEVERA EDEMA PULMONAR
EMBOLIA PULMONAR NEUMOPATÍA
Existen pruebas que se realizan en laboratorios
de complejidad media, que permiten hacer un
diagnóstico diferencial y establecer formas
terapéuticas adecuadas.
Vea la hoja Web www.temasdefisiologia.com.ar Sist
ema ventilatorio. Hipoxia
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A fin de proceder a la corrección de una
alcalosis respiratoria por hipoxemia originada en
la permanencia en lugares de montaña o a altura
fuera de las habituales es necesario identificar
las causas reales de su origen.
La ventilación en lugares que están por encima
del nivel del mar se realiza a PO2 disminuida por
una presión barométrica baja.
El aumento de ventilación que responde a la señal
hipóxica conduce a una eliminación exagerada de
CO2 y por ello a una alcalosis respiratoria.. Se
genera en forma aguda el mal de altura que
puede alcanzar características de descompensación
grave. El tratamiento de emergencia es la
administración de O2 y cualquier indicación
médica adicional.
PERMANENCIA EN ALTURA
Cuando la residencia es permanente existen
diferentes mecanismos compensatorios.
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El análisis de la historia clínica del paciente
es fundamental.
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A fin de proceder a la corrección de una
alcalosis respiratoria originada en hipoxemias de
origen cardiovasculares es necesario identificar
las causas de origen.
La. insuficiencia cardiaca o alteraciones
cardiovasculares pueden conducir a una hipoxemia
que a su vez genere una alcalosis respiratoria
como mecanismo de compensación ventilatoria.
Una causa puede ser la incapacidad de aumentar el
volumen minuto cardíaco cuando se incrementa la
actividad metabólica del individuo. Puede ser la
causa generadora de hipoxemias severas con
disminución de PO2 arterial a valores menores de
85 mmHg y aumento compensatorio de la ventilación
alveolar.
.
INSUFICIENCIA CARDIACA
El análisis de la historia clínica del paciente
es fundamental.
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Se ha señalado que a fin de proceder a la
corrección de una alcalosis respiratoria
originada en hipoxemias de origen cardiovascular
es necesario identificar las causas de origen.
Otra causa que puede presentarse es cuando el
tiempo circulatorio está reducido por disminución
del volumen minuto cardíaco o de la presión
arterial o de la resistencia vascular periférica
habrá un retraso de las señales que se envían de
la periferia al sistema nervioso central (centro
respiratorio).
Por esta causa no habrá un ajuste adecuado de la
ventilación ante diferentes actividades, por lo
que pueden generarse hipoxemia y alcalosis
respiratoria. Se trata de hipoxemias de origen
cardiovascular y no ventilatorio.
.
INSUFICIENCIA CARDIACA
El análisis de la historia clínica del paciente
es fundamental.
.
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Cuando la PO2 de la sangre arterial tiene el
valor normal (aproximadamente 100 mmHg) la
alcalosis respiratoria es normoxémica.
En pantallas anteriores se han descrito
patologías o respuestas compensatorias producidas
a PO2 menor de 85 mmHg. Los procesos que se
presentarán a continuación tienen diferentes
orígenes que se inician a PO2 normal, de 100 mmHg
o mas.
.
Existen fenómenos que se describirán en las
próximas pantallas.
.
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Cuando a pesar de que las señales neuronales
centrales sean adecuadas y la PO2 es normal se
encuentra una alcalosis respiratoria, se analiza
la presencia de alteraciones según la historia
clínica del paciente.
Las formas patológicas descritas aquí son un
resumen de las alteraciones funcionales mas
comunes.
ANEMIA CIRROSIS EMBARAZO HIPERTIROIDISMO,
ANSIEDAD INFECCIÓN, FIEBRE
Existen pruebas que se realizan en laboratorios
de complejidad media, que permiten hacer un
diagnóstico diferencial y establecer formas
terapéuticas adecuadas.
Vea las próximas pantallas.
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Existen medicamentos que pueden conducir a la
presencia de alcalosis respiratoria
Se trata de un esquema simplificado que puede
complicarse al infinito, según las
características del paciente y de los
tratamientos medicamentosos a que está sometido.
-
Aspirina Catecolaminas Cocaína Teofilina Progester
ona
MEDICAMENTOS
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Existen alteraciones del sistema nervioso central
que conducen a alcalosis respiratoria
También existen formas terapéuticas como la
ventilación mecánica o artificial que al aumentar
la eliminación de CO2 puede producir alcalosis
respiratoria
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
VENTILACIÓN ARTIFICIAL
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Como la diferenciación entre PO2 baja (hipoxémica
) o PO2 normal (normoxémica) puede hacer
necesaria la obtención de sangre arterial, la
producción de dolor o la presencia de temor
pueden conducir a un aumento temporal de la
ventilación o alcalosis respiratoria.
La presencia de alcalosis respiratoria en este
último caso será temporal y no una patología
permanente. Pero es necesario identificar la
causa de origen.
MUESTRA DE SANGRE EXTRAÍDA CON DOLOR O CON TEMOR
.
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TRATAMIENTO La mejor manera de encarar un
tratamiento es seguir el organigrama Orientación
Diagnóstica que explora las posibilidades
patológicas de manera extensa aunque no completa.
La hipótesis elegida debe compararse con la
historia clínica del paciente

• OXÍGENOTERAPIA ADAPTADA EN CASO DE
  HIPOXEMIA, CON AIRE ENRIQUECIDO CON CO2 SI EL
  AUMENTO DEL pH ES EXAGERADO.
• VENTILACIÓN MECÁNICA
• IDENTIFICACIÓN DE LA CAUSA Y TRATAMIENTO DE
  ACUERDO A LA PATOLOGÍA IDENTIFICADA

FIN DEL PROGRAMA
.
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• Ha llegado al fin del programa
• ACIDOSIS RESPIRATORIA

FIN