Centro de Estudos Socias - CES N

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Centro de Estudos Socias - CESNúcleo de
Cidadania e Políticas Sociais

• Desigualdades socias e saúde. O caso italiano

23 Fevereiro de 2010
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Conteúdos do seminário

• Estado da arte das desigualdades em saúde
• Como interpretar as desigualdades?
• A situação italiana
• A situação da população imigrante na Itália
• Conclusão 2 pontos críticos a serem analisados

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Estado da arte das desigualdades em saúde

• Anos 60 e 70
• As desigualdades de saúde pareciam um problema
  não relevante
• Progresso social
• Avanços da medicina
• Políticas publicas
• A partir dos anos 80 - Mudanças de cenário
• Descobre-se que as DS não estavam desaparecendo
  mas aumentando
• Black Report, 1980
• Acheson Report, 1998
• Estudos realizados na Universidade Erasmus de
  Rotterdam
• Vários estudos realizados nos EUA

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Estado da arte das desigualdades em saúde

• Todos os estudos têm demonstrado a existência de
  DS
• Esperança de vida, incidência das doenças e
  estado de saúde percebido não se distribuem
  casualmente entre a população
• Existem diferenças significativas entre
• classes sociais
• níveis de instrução
• tipo de emprego
• grupos étnicos
• entre homens e mulheres
• entre diversas áreas geográficas
• Também nos países considerados mais
  igualitários Reino Unido, Finlândia, Holanda e
  Suécia

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Estado da arte das desigualdades em saúde

• Whitehead, 2006
• A diferença na esperança de vida pode variar
• de 10 anos entre os bairros de Glasgow
• 13 anos entre os diversos níveis de instrução em
  Estónia
• 9 anos entre as diversas ocupações em França
• Mackenback et al, 2008
• Estudo comparado com 22 países europeus
• Em todos os países a mortalidade dos homens está
  relacionada com os níveis de instrução
• EuroHealthNet, 2006
• Alta correlação entre posição socioeconómica e
  estado de saúde

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Estado da arte das desigualdades em saúde

• Paradoxo
• Aumento generalizado da expectativa de vida
• Progressivo incremento das desigualdades de
  mortalidade e morbilidade
• Ou seja
• Cresce a esperança média de vida
• Mas, cresce também a distância entre as classes
  sociais
• Também em Itália
• Expectativa de vida entre as mais alta do mundo
• O gradiente social é regular Quem está nas
  posições mais elevadas apresenta um melhor perfil
  de saúde e vice-versa

Como explicar este paradoxo?
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Como interpretar as desigualdades?

• Descrição do fenómeno
• Estudos epidemiológicos e sociológicos têm
  demonstrado a existência de uma associação
  significativa entre posições sociais e saúde
• Explicação do fenómeno
• A existência dessa disparidade está bem
  documentada, mas os factores causais ainda não!
• Exemplo até que ponto as desigualdades na
  utilização dos serviços de prevenção bucal é o
  resultado de problemas de acesso, de barreiras
  económicas ou de diferentes valores culturais
  referentes à prevenção?
• Para reduzir as desigualdades é preciso conhecer
  os factores causais

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Como interpretar as desigualdades

• Black Report, 1980
• Quatro categorias explicativas das desigualdades
  
• Artefact theory
• Teoria da selecção social
• Teoria materialista ou estrutural
• Teoria cultural

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Actuais modelos interpretativos

• Como explicar a associação entre posição social e
  saúde?
• Teorias neo-materialistas
• Teorias psicossociais
• Teorias do capital social
• Teorias cultural-comportamentais
• Teorias do curso da vida

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Teorias neo-materialistas

• Lynch et al., 2000
• Os resultados da iniquidade de renda na saúde
  reflecte a combinação da exposição negativa e a
  falta de recursos a disposição dos indivíduos,
  além do sistemático sub-investimento nas
  infra-estruturas humanas, físicas, sanitárias e
  sociais
• Focam a estratificação social e a divisão social
  do trabalho como causas das desigualdades
• Dinheiro, poder, conhecimento e prestigio
  permitem evitar os riscos de doença e morte
• Diferença nas condições de vida e no acesso aos
  recursos escassos e às oportunidade
• Até as redes sociais (e o capital social) são
  distribuídos de acordo com o gradiente social

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Teorias psicossociais

• Porque entre pessoas não pobre o risco de morrer
  está relacionado com a posição que ocupam na
  hierarquia social?
• Erikson, 2001
• Homens com PhD apresentam uma taxa de
  mortalidade menor comparados com os que têm
  Mestrado, e estes uma taxa menor respeito aos que
  têm licenciatura (Estudo na Suécia)
• Marmot, 2006 Status syndrome ou Stress da
  hierarquia
• Associação entre Mortalidade/Morbilidade e níveis
  de hierarquia nos funcionários públicos ingleses
• A ideia que os manager no topo da hierarquia
  social são mais stressado dos que estão abaixo
  não tem evidência

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Teorias psicossociais

• Como a posição na hierarquia social se relaciona
  com a saúde?
• Dois modelos explicativos
• Karasek et al., 1990
• Modelo demand-control As pressões psicológicas
  e a escassa autonomia no trabalho produzem stress
• Siegrist, 2006
• Modelo effort-reward balance - A falta de
  recompensas adequadas e de reciprocidade social
  produz distúrbios e stress
• A falta de reciprocidade no trabalho representa
  um factor de risco de diversas doenças, sobre
  todo entre homens adultos (vários estudo D, UK,
  Fin)

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Teorias psicossociais

• Marmot (2006) tem aplicado o modelo
  demand-control
• Com funcionários (Whitehall II) Associação entre
  baixo controle do trabalho e morbilidade
  cardiovascular
• Com mulheres (no domicílio) Associação entre
  baixo controle e risco de doenças cardíacas e
  problemas mentais
• Na República Checa Associação entre enfarto
  miocárdio e depressão
• Em geral, o intercambio social não recíproco (no
  trabalho, na família, etc.) tem impacto na saúde

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Teorias psicossociais

• Wilkinson, 2006
• Uma vez que um país supera a renda de 5.000 , o
  principal determinante da saúde e das
  desigualdades é o grau de iniquidade na
  distribuição da renda
• Ao crescer da desigualdade na distribuição da
  renda diminui o nível de coesão, com aumento de
  ânsia e de stress para quem está nos níveis mais
  baixos da pirâmide social, com consequências na
  saúde
• Análise incorporada pela Comissão sobre
  Determinantes Sociais de Saúde da OMS (2005), que
  enfatiza o importante papel da coesão social e
  das redes de solidariedade

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Explicações materiais vs psicossociais

• Se as condições de trabalho mais stressante são
  mais frequentes entre grupos com status
  socioeconómico baixo
• Se o ambiente psicossocial de trabalho hostil
  está associado com uma redução do estado de saúde
  
• Então Poder-se-ia afirmar que o stress de
  trabalho inter-media a relação entre status
  socioeconómico e saúde

Explicações materiais
Explicações psicossociais
Contexto Socioeconómico (Macro)
Condições de trabalho nas empresas (Meso)
Desigualdade de saúde das pessoas (Micro)
Não é útil a contraposição entre explicações
materiais e não materiais. Poderiam integrar-se
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Teorias do capital social

• Berkman et al., 2000
• A participação em redes sociais é importante
  pela saúde
• Muitos estudos tem mostrado uma significativa
  relação entre capital social da comunidade e a
  saúde
• Estudos epidemiológicos e sociológicos 70-80
• pessoas com poucos contactos sociais têm maior
  probabilidade de morrer e adoecer

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Teorias do capital social

• Putnam, 2000
• 4 possíveis mecanismos na base da relação entre
  capital social e saúde
• As redes oferecem um suporte para reduzir o
  impacto das doenças
• Nas redes circulam normas e valores capazes de
  promover comportamentos saudáveis
• Através das redes as pessoas activam formas de
  acção colectivas, influenciando os decision-maker
• As interacções sociais estimulam o sistema
  imunitário
• Abundante literatura sobre a relação entre
  capital social e desigualdades de saúde

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Teorias do capital social

• Críticas à teoria do capital social
• 1. Riscos de enfatizar as virtude civis
• Legitimar o desinvestimento do estado
• Alternativa aos factores materiais na base das
  desigualdades
• 2. Poderia transformar-se num factor de geração
  de desigualdades em saúde
• Relações horizontais
• Relações verticais
• E importante o envolvimento do Estado na
  promoção de redes inclusivas e não exclusivas

De novo o conflito entre abordagem psicossocial
e abordagem neo-materialista
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Teorias cultural-comportamentais

• Associação entre estilos de vida adoptados pelas
  pessoas e desigualdades de saúde
• Tensão não resolvida entre liberdade individual e
  constrição cultural
• Os estilos de vida são vistos como o resultado da
  livre escolha individual e do autocontrole
• Ao mesmo tempo, se reconhece que os estilos de
  vida são influenciados pela cultura de pertença
• O limite da teoria é que não reconhece que as
  resistências à mudança dos estilos de vida
  poderiam ser condicionadas por factores
  estruturais

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Teorias cultural-comportamentais

• As duas teorias não se excluem reciprocamente,
  mas podem integrar-se para melhor analisar as
  desigualdades
• Porém, as interpretações culturais são mais úteis
  para analisar as condições de saúde dos grupos
  com status social mais elevado

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Teorias do curso da vida

• Saúde e enfermidade são o ponto de chegada de
  múltiplas desigualdades ocorridas durante a vida
• Blane, 2009 - Ideia central da teoria
• Os eventos que caracterizam a vida fetal,
  infância e adolescência influenciam a saúde das
  pessoas, com efeitos cumulativos que interagem
  com as circunstâncias sucessivas do curso da vida
  e determinam os níveis de saúde

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Teorias do curso da vida

• Quais processos sociais explicam o impacto do
  curso da vida na saúde?
• Blane, 2009
• Modelo que analisa vantagens e desvantagens que
  se acumulam
• Transversalmente é provável que um ambiente de
  vida e de trabalho de risco se combine com a
  exposição a outros factores de risco
• Longitudinalmente é também provável que tais
  exposições possam acumular-se ao longo do curso
  da vida

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Teorias do curso da vida

• A teoria do curso de vida requer uma estreita
  colaboração entre epidemiologia e ciências
  sociais
• Muitos sociólogos realizam analise do curso de
  vida utilizando o estado de saúde auto-percebido
• Como a saúde física e mental influencia a saúde
  autopercebida?
• Os epidemiologos subestimam a complexidade da
  estrutura social
• utilizam indistintamente o termo socioeconómico
  para fazer referências a suas diversas dimensões
• A análise do curso da vida requer a colecta de
  informações retrospectivas
• é importante a contribuição das ciências sociais
• quais métodos maximizam a exactidão e a duração
  da lembrança?

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Commissão sobre os determinantes de saúde WHO,
2007
Contexto político e Socioeconómico
Posição Socioeconómica
Determinantes intermédios
Políticas Macroeconómicas Politicas
sociais Valores culturais e sociais
Renda Instrução Ocupação Género Grupo étnico

Ambiente de vida Ambiente de trabalho Factores
psicossociais Comportamentos e estilos de
vida Coesão social
Níveis de saúde
Sistema de saúde
Determinantes estruturais
Determinantes da saúde e das desigualdades de
saúde
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As desigualdades sociais de saúde em Itália
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O processo de reforma do Servizio Sanitario
Nazionale - SSN

• Reforma 833/1978 - (Dezembro)
• Substituiu um sistema sanitário fragmentado em
  mais de cem mutualidades
• Universalidade da assistência a saúde
• Descentralização baseada nas autoridades
  regionais e locais
• Pretendia eliminar as desigualdades geográficas
• Enfatizava a prevenção e a promoção
• Era prevista a integração entre serviços sociais
  e de saúde

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O processo de reforma do Servizio Sanitario
Nazionale - SSN

• Potencialidades e limites da Reforma 833
• O novo SSN representou um grande avanço para os
  sectores mais débeis da população
• Porém mostrou sinais de mau funcionamento e de
  ineficiência
• Empeçaram a surgir diferentes críticas
• Excessiva politização do sistema
• Expansão da demanda e aumento das listas de
  espera
• A participação dos cidadãs, considerada um ponto
  chave da Reforma, foi parcialmente implementada
  somente em algumas regiões do centro norte
• Resistência dos médicos à reforma devido a
  perdida do poder
• Incapacidade do governo de fazer respeitar os
  vínculos financeiros
• Aumento da insatisfação por parte de diferentes
  sectores

28
O processo de reforma do Servizio Sanitario
Nazionale - SSN

• Reforma da reforma 1992
• Seguindo a experiência do Reino Unido, foi
  introduzida a competência administrada
• Para reduzir os gastos, as regiões foram
  autorizadas em adquirir serviços de saúde no
  sector privado
• Autonomia gerencial reconhecida às Autoridades
  Sanitárias Locais (ASL) e nomeação de manager
  com reconhecida capacidades gerências
• A expectativa dos reformadores era de aumentar a
  eficiência do sistema e melhorar a qualidade
• Ênfase na qualidade avaliada tanto pelos
  profissionais como pelos utentes dos serviços

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O processo de reforma do Servizio Sanitario
Nazionale - SSN

• Revisão Titulo V da Constituição - lei n. 3/2001
• Atribuição às Regiões de todas as competências
  referentes à saúde (com a única excepção da
  definição dos Níveis Essenciais de Assistência)
• A nova lei prevês que o financiamento do SSN
  seja
• Inteiramente de responsabilidade das Regiões
• Baseado na finança regional, sem vínculos
• Quais as consequências para a saúde dos cidadão
  das regiões do Sul de Itália?
• Qual o impacto nas desigualdade?
• Como conciliar o princípio da solidariedade com
  as instâncias autonomistas das regiões?

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- OECD Health at a Glance 2009 Key findings-
Relatório de Primavera 2009
Indicadores Itália Portugal Espanha OECD
Gasto em saúde (PIB) 8,7 9,9 8,5 8,9
Incremento gasto 1997-2007 (por ano) 2,4 2,9 2,7 4,1
Gasto público 77,2 71,5 71,8 73
Gasto per capite (total) 2.686 2.150 2.671 2.984
Esperança de vida 81,35 79,08 81.05 79,07
Mortalidade infantil 3,7 3,3 4
Magnetic resonanance imaging (x1Milhão) 18,6 8,9 9,3 11
Computed axial tomography 30,3 26 14,6 22,8
Mammography screening ( 50-69) 59,6 n.d. n.d. 62,2
Taxa mortalidade adulta 62 93 74
Médicos/10.000 hab. 37 34 33
Enfer. e Part./10.000 hab. 72 46 76
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A situação italiana

• Vários estudos tinham mostrado que a população
  parecia desfrutar de serviços de forma equitativa
• O acesso ao sistema de saúde não parecia
  evidenciar diferenças sociais substanciais
• Nos anos 90, empeçou-se a medir as diferenças e
  imediatamente observaram-se as desigualdades
  
  
  
  
• Estudos longitudinais realizados nas cidades de
  Turim, Florença e Livorno (1994 1999)
• A mortalidade aumenta com o incremento das
  desvantagens sociais
• Plano Nacional de Saúde 1998-2000
• Por primeira vez enfatizou a redução
  desigualdades

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Resultados de algumas investigações

• Desigualdades de saúde e de acesso
• Para determinadas prestações, especialmente as
  que incorporam modernas tecnologias
• Para intervenções cirúrgicas de alto nível de
  especialização
• Pior gestão da enfermidade nas fases iniciais e
  de primeiro contacto com os serviços
• Maior risco de hospitalização não apropriada
• Excesso de medicalização ao diminuir do nível de
  educação, sobre todo, para determinados tipos de
  medicamentos (soníferos e anti-depressivos)
• Acesso a prevenção primária e diagnose precoce
• Desigualdades na prevenção de cáries dentais
• Menor acesso aos screening dos tumores por parte
  das mulheres com menos níveis de edução

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Resultados das investigações

• Causas de morte mais associadas com as
  diferencias sociais
• as relacionadas com dependências e ao mal-estar
  social (drogas, álcool, tabaco)
• aquelas associadas às historias de vida
  particularmente desfavorecidas (enfermidades
  respiratórias e tumores do estômago)
• as que têm a ver com as prevenção nos lugares de
  trabalho e com acidentes da estrada
• as relacionadas com a qualidade da assistência á
  saúde (mortes evitáveis)

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Resultados de investigações

• Desigualdades geográficas
• O Sul apresenta valores mais desfavoráveis em
  todas as dimensões de saúde analisadas
• Mais alto número de pessoas em condição de
  privação de recursos culturais e materiais
• Avaliação da qualidade percebida e principais
  motivos de insatisfação
• A identificação de erros diagnósticos é
  predominante entre quem tem um nível elevado de
  instrução
• A exigência de uma melhor relação interpessoal é
  maior entre os pacientes com níveis de instrução
  mais baixo

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Desigualdades de saúde na população imigrante

• População italiana cerca de 60 Milhões
• População imigrante cerca de 4,2 Milhões
• População imigrante/População total 7
• Cerca de 190 comunidades de imigrantes
• Principais país de proveniência
• Roménia 950.000
• Albânia 520.000
• Marrocos 480.000

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Desigualdades de saúde na população imigrante

• Até metade dos anos 70 Itália era um país de
  emigrantes
• Então ainda não está preparada para monitorar e
  analisar o fenómeno da imigração
• Dados imprecisos sobre o fenómeno
• Falta de um método e de uma linguagem comum entre
  as diferentes regiões do país
• Insuficientes dados sobre as condições de saúde
  dos imigrantes - dificuldade de dispor de
  denominadores
• Poucos estudos sobre as desigualdades da
  população imigrante

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Desigualdades de saúde na população imigrante

• Estudos internacionais
• A discriminação racial contribui em agravar
  ainda más as desigualdades de saúde causadas pela
  situação socioeconómica

Os processos sociais discriminam determinadas
classes de pessoas entre as quais frequentemente
encontra-se as pessoas que têm uma experiência de
emigração
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Desigualdades de saúde na população imigrante

• Determinantes das desigualdades de saúde
• Ausência ou escassa rede de suporte
• Privações materiais (desemprego, baixa renda,
  condições de moradia, etc.)
• Limitados direitos de cidadania (Ver o discurso
  do Partido da Liga Norte
• Características do sistema de saúde

Condições que determinam a exclusão social
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Desigualdades de saúde na população imigrante

• Resultados dos estudos realizados
• Desigual distribuição da saúde e doença entre
  autóctones e imigrantes
• Desigualdades como resultados do conhecimento dos
  percursos de acesso aos serviços
• Desigualdades de acesso às actividades
  preventivas, de diagnostico, tratamento e
  reabilitação

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Desigualdades de saúde na população imigrante
Origem das desigualdades de saúde
Sistema das relações sociais
Condições de trabalho
Inclusão laboral baseada em elementos de
discriminação alta concentração nos segmentos
mais baixos do mercado do trabalho, nas ocupações
mais precárias, insalubres, nocivas e arriscadas
(Perocco, 2008).
Mal-estar resultante das relações entre a
sociedade receptora e os imigrantes
Sobre tudo para homens
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Desigualdades de saúde na população imigrante

• Índice de acidentes no trabalho (2001)
• imigrantes 9,1
• italianos 4,2
• Investigação Emilia-Romagna (ASR, 2007)
• a asma e as infecções agudas das vias
  respiratórias são três vezes superiores nos
  estrangeiros
• as feridas e os traumatismos intracranianos são
  duas vezes majores

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Desigualdades de saúde na população imigrante

• Saúde Materno-Infantil alguns dados
• As mulheres interagem com o serviço de saúde mais
  que os homens
• As principais causas de hospitalização são a
  gravidez e o parto
• Número maior de interrupções voluntárias da
  gravidez em relação às mulheres italianas
• Maior incidência do baixo peso ao nascer
• Mortalidade mais alta no primeiro ano de vida dos
  filhos das imigrantes
• Menor utilização de serviços médicos durante a
  gravidez
• Número inferior de visitas e ecografias
  efectuadas durante a gravidez em relação as
  mulheres italiana

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Concluindo

• O tema das DS não posee uma consolidada tradição
  de investigação
• Nos últimos 10 anos alguns passos
  significativos embora preliminares
• Dois aspectos que merecem ser aprofundados
• Papel do sistema de saúde na geração das
  desigualdades
• Desenvolvimento de novos modelos e métodos de
  investigação para identificar as desigualdades

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Papel do sistema de saúde geração das
desigualdades

• Iniquidade induzidas pelos processos de reforma
  (nacional, regional e local)
• Modernas tecnologias das prestações
  especializadas
• Forma de co-participação nos gastos
• Novas formas gerências e assistenciais
  público-privado
• Transferência dos serviços sociais às regiões e
  comunidades locais
• Idoso e problemas de saúde mental

Federalismo fiscal e Desigualdades geográficas
45
Desenvolvimento novos modelos e métodos de
investigação

• Modelos capazes de compreender a complexidade dos
  processos que influem na saúde e doença
• As investigações empíricas dos epidemiologos tem
  examinado solo alguns aspectos do fenómeno, não
  considerando o papel etiológico da estrutura
  social
• Ainda falta investigar os significados que as
  pessoas atribuem a própria experiência

Grande trabalho para as ciência sociais
46
Desenvolvimento novos modelos e métodos de
investigação

• O conhecimento lego para compreender a
  interacção entre vida quotidiana e experiência de
  saúde e com as estruturas sanitárias
• As narrações estimuladas pela investigação
  qualitativa conseguem fazer emergir aspectos
  essenciais
• entrevistas em profundidade
• historias de vida
• Necessitamos de uma estrutura teórica mais
  robusta capaz de orientar os estudos sobre
  desigualdades

47
Desenvolvimento novos modelos e métodos de
investigação

• Experimentar novos métodos que possam integrar
  enfoques e métodos quantitativos e qualitativos
• Em Itália não existe una prática de integração
  consolidada entre comunidade científica de
• Epidemiologos
• Economistas
• Sociólogos
• Existem poucos projectos
• de investigação interdisciplinar
• iniciativas científicas
• formação conjuntas

48
(No Transcript)