Diapositiva 1

1
LA MALNUTRIZIONE
Tiziana Meschi, MD Beatrice Prati, MD U.O.
Lungodegenza Critica Azienda Ospedaliero-Univers
itaria di Parma
2
MALNUTRIZIONE TANTO RUMORE PER NULLA?
3
STATO NUTRIZIONALE
Nutritional status is the condition of the body
resulting from the intake, absorption and
utilization of food, as well as from factors of
pathological significance. Nutritional status
assessment usually includes anthropometric,
dietary and biochemical measurements, clinical
history and physical and other data (World
Health Organization, 1973)
STATO NUTRIZIONALE risultante dellequilibrio
tra apporto bilanciato ed adeguato di nutrienti e
fabbisogno dellorganismo
4
NUTRIENTI
INTRODUZIONE
ASSORBIMENTO
UTILIZZAZIONE
STATO NUTRIZIONALE
5
STATO NUTRIZIONALE
COMPOSIZIONE CORPOREA
FUNZIONI CORPOREE
BILANCIO ENERGETICO
STATO DI SALUTE
6
UNO STATO NUTRIZIONALE OTTIMALE E GENERALMENTE
ACCOMPAGNATO O DIRETTAMENTE PROPORZIONALE AD UNO
STATO DI BUONA SALUTE, AD UNA NORMALE VITA DI
RELAZIONE E AD UNA REGOLARE CRESCITA
7
STATO NUTRIZIONALE
MALATTIA
RELAZIONE BIUNIVOCA
8
PREVALENZA DELLA MALNUTRIZIONE NEI PAZIENTI
OSPEDALIZZATI
40 MALNUTRIZIONE
85
FINO AD 85 NELLE CASE DI RIPOSO E LUNGODEGENZE
McWriter and Pennengton (BMJ, 1994 308945-8)
9
MALNUTRIZIONE
Stato di alterazione funzionale, strutturale e di
sviluppo dellorganismo conseguente alla
discrepanza tra fabbisogni nutrizionali specifici
ed introito o utilizzazione dei nutrienti
essenziali, che si accompagna ad un aumento della
morbilità e della mortalità
10
LE MALNUTRIZIONI CLASSIFICAZIONE PATOGENETICA

• Patologia da difetto nutrizionale
• Globale (malnutrizione proteico-energetica)
• Selettivo (sindromi carenziali)

• Ridotto apporto nutrizionale
• Aumento del dispendio energetico
• Perdita di nutrienti

• Da deficit di vitamine
• Da deficit di sali minerali
• Da deficit di oligoelementi
• Da altre carenze nutrizionali

• Patologia da eccesso nutrizionale
• Globale (od obesità)
• Selettivo

• Da aumento dellapporto nutrizionale

• Da eccessiva o abnorme assunzione di vitamine, di
  sali minerali o di altri nutrienti

11
CLASSIFICAZIONE CLINICA della MALNUTRIZIONE

• MALNUTRIZIONE TIPO MARASMA o CACHESSIA

CONSEGUENZA DI UNINEDIA CRONICA E PROLUNGATA
apporto alimentare globale gravemente
insufficiente
Perdita totale del pannicolo adiposo oltre a
quella delle masse muscolari negli stadi più
avanzati

• MALNUTRIZIONE TIPO KWASHIORKOR

CONSEGUENZA DI UNA CARENZA ALIMENTARE (SUB)ACUTA
AGGRAVATA DAGLI EFFETTI DI UNA MALATTIA CRITICA
Introito calorico quasi adeguato, devastazione
del patrimonio proteico e relativa conservazione
del tessuto adiposo. Ipoalbuminemia, edemi,
steatosi epatica.

• MALNUTRIZIONE MISTA

12
CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA MALNUTRIZIONE

• LIEVE calo ponderale inferiore al 10 del peso
  corporeo usuale
• MODERATA calo ponderale compreso tra il 10-20
  del peso corporeo usuale
• SEVERA calo ponderale superiore al 20 del peso
  corporeo usuale

13
FISIOPATOLOGIA DEL DIGIUNO

• Lorganismo non possiede riserve proteiche vere e
  proprie né ha grande disponibilità di deposito
  glucidico
• Al contrario le riserve lipidiche riserva
  energetica capace di provvedere al fabbisogno
  energetico dellorganismo per tempi relativamente
  lunghi
• Nel digiuno mobilizzazione delle riserve
  lipidiche ac.grassi liberi. Ciò è possibile
  perchè nel digiuno ? livelli circolanti di
  insulina (che controlla lattività lipasica nel
  tessuto adiposo)
• Acidi grassi liberi energia per tessuti
  periferici (es. muscolo). Una parte viene
  ossidata nel fegato a chetoni
• Glicogeno epatico glucosio per cervello, GR,
  midollare del rene
• Catabolismo delle proteine tissutali aa
  gluconeogenesi
• Se il digiuno si prolunga, ? chetonemia
  cervello utilizza chetoni anziché glucosio per la
  produzione di energia
• In caso di severa denutrizione cronica
  ladattamento fa ? il fabbisogno energetico
  totale dellorganismo anche del 40

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CAUSE DI MALNUTRIZIONE PROTEICO - CALORICA
CAUSA ESEMPI
Riduzione dellapporto orale di nutrienti Anoressia, nausea, disfagia, dolore, ostruzione gastro-intestinale, vomito, alterati livelli di coscienza, alcoolismo, depressione
Perdita di nutrienti Malassorbimento, diarrea, emorragie, sindrome nefrosica, dialisi, drenaggio fistole digestive
Aumentati fabbisogni Sepsi, traumi, ustioni, neoplasie, interventi chirurgici, malattie infiammatorie croniche
Alterata utilizzazione dei nutrienti Insufficienza epatica, insufficienza renale, neoplasie, sepsi, AIDS, ipertiroidismo
Fattori iatrogeni Mancato riconoscimento, farmaci, ritardata o insufficiente terapia nutrizionale, mancata registrazione del peso corporeo al momento del ricovero
15
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELLANZIANO (I)

• ANORESSIA dellINVECCHIAMENTO descrive il
  fisiologico calo dellappetito e
  dellintroduzione di cibo che accompagna il
  normale invecchiamento e che può risultare in
  uninvolontaria perdita di peso
• a) calo dei mediatori cerebrali dellappetito
  (oppioidi-dinorfina)
• b) sistema cerebrale della sazietà Ghrelina ?
  con linvecchiamento ?
• c) fattori edonistici olfatto e gusto
  diminuiscono con il crescere delletà, cala anche
  la sensory specific satiety (normale calo del
  piacere del gusto del cibo dopo che è stato
  consumato), con conseguente consumo di cibi meno
  vari

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CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELLANZIANO (II)

• d) alterazioni dei recettori del fondo gastrico
  per cui si manifesta senso di sazietà per ogni
  dato riempimento. Rallentato svuotamento gastrico
• e) ? delleffetto saziante della CCK
• f) ? leptina (negli anziani di sesso maschile)
  nonostante la riduzione del grasso corporeo
  questaumento è legato alla diminuzione del
  testosterone

17
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELLANZIANO (III)

• g) Un numero considerevole di citochine (TNF,
  IL-2, IL-6) è in grado di ridurre lassunzione di
  cibo. Alcuni anziani hanno livelli elevati di
  queste citochine, che possono contribuire
  allanoressia. Gli eventi stressanti (interventi
  chirurgici, infezioni, ustioni) provocano
  rilascio di citochine con inibizione della
  produzione di albumina e spostamento dal sangue
  circolante allo spazio extravascolare. Questa
  evenienza fornisce una spiegazione del calo,
  spesso drammatico, dei livelli di albumina
  osservati nei pazienti appena ricoverati.
• h) Studi recenti suggeriscono che la sazietà
  precoce dellanziano possa essere causata da un
  deficit di ossido nitrico che riduce il
  rilasciamento adattativo del fondo gastrico in
  risposta allintroduzione del cibo

18
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELLANZIANO (IV)

• i) Lactivina, un ormone prodotto dai testicoli e
  dallovaio, è stata messa in relazione con la
  sindrome da deperimento dei topi transgenici. Con
  lavanzare degli anni i livelli di activina
  aumentano negli uomini ma non nelle donne questo
  spiega la maggior riduzione dellassunzione di
  cibo che si osserva nei primi.

19
CAUSE FISIOLOGICHE DI PERDITA DI PESO
NELLANZIANO (V)

• SARCOPENIA (povertà di carne, Rosenberg,1989).
  Si riferisce ad un calo della massa muscolare e
  della forza. Atrofia delle fibre di tipo IIa a
  livello muscolare (responsabili delle contrazioni
  muscolari rapide di potenza), calo degli ormoni
  anabolizzanti, ? dellattività fisica, alterata
  introduzione di cibo ed alterazione delle
  citochine sono tutti fattori che possono
  contribuire allo sviluppo della sarcopenia.

20
IPOTESI RELATIVE ALLA PATOGENESI DELLA SARCOPENIA
stato infiammatorio
inattività fisica
perdita motoneuroni spinali
SARCOPENIA
declino apparato endocrino (?insulina, androgeni,
estrogeni, ormone della crescita)
alimentazione carente di proteine
21
CONSEGUENZE DELLA SARCOPENIA NELLANZIANO

• ? forza, potenza e resistenza muscolare
• ? massa ossea
• ? equilibrio con instabilità posturale
• ? isolamento corporeo
• ? produzione basale di calore
• ? calore specifico
• ? contenuto corporeo acqua
• ? capacità dispersione cutanea calore
• ? metabolismo basale e aumento della
• massa grassa

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CAUSE MEDICHE E SOCIALI DI MALNUTRIZIONE

• MEDICHE
• Bronchiti croniche
• Enfisema
• Gastrectomia
• Cattiva dentizione
• Difficoltà di salivazione
• Fumo
• Alcolismo

• SOCIALI
• Vivere soli
• Incapacità di uscire
• Pasti irregolari
• Povertà
• Bassa classe sociale
• Basso livello mentale
• Depressione

Department of Health and Social Security, London
1979

• Patologie del tratto G.E (GERD NERD)
• Demenze, ictus, malattie degenerative
  neurologiche
• Cancro e chemioterapia
• Cattivo controllo metabolico del diabete

• IRC
• Scompenso cardiaco
• Uso ed abuso di farmaci
• Disfagie

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CAUSE FARMACOLOGICHE DI MALNUTRIZIONE NELLANZIANO

• Nausea/vomito antibiotici, oppiacei, digossina,
  teofillina, NSAIDs,
• Anoressia antibiotici, digossina, fluoxetina,
  chinidina, idralazina, vit A, farmaci psicoattivi
• Ipogeusia metronidazolo, Ca-antagonisti,
  ACE-inibitori, metformina
• Sazietà precoce farmaci anticolinergici, agenti
  simpatico-mimetici
• Ridotta capacità di nutrirsi sedativi, oppiacei,
  agenti psicotropi
• Disfagia supplementi di K, NSAIDs, bifosfonati,
  prednisolone
• Stipsi oppiacei, terapia marziale, diuretici
• Diarrea lassativi, antibiotici
• Malassorbimento sorbitolo (usato come vettore
  nellelisir di teofillina), colestiramina
• Ipermetabolismo tiroxina, efedrina, teofillina
• Astinenza da farmaci alcol, ansiolitici,
  psicoattivi

24
MALNUTRIZIONE OSPEDALIERA

• Mancata registrazione di peso e altezza in
  grafica al momento del ricovero o durante la
  degenza
• Dispersione di responsabilità nellaccudire il
  paziente
• Prolungato trattamento con soluzione glucosata e
  fisiologica
• Mancata osservazione e registrazione
  dellintroito alimentare
• Salto dei pasti per indagini diagnostiche
• Uso inadeguato della nutrizione artificiale
• Ignoranza sulla composizione dei prodotti
  dietetici
• Mancato riconoscimento delle aumentate necessità
  nutrizionali per trauma o malattia
• Mancanza di collaborazione e interazione tra
  medico, dietista ed infermiere
• Ritardo nel supporto nutrizionale al paziente in
  grave stato carenziale
• Limitata disponibilità di esami di laboratorio
  per valutare lo stato nutrizionale o mancata
  utilizzazione di questi ultimi
• Scarso rilievo alleducazione nutrizionale nelle
  scuole mediche
• Uso/abuso di farmaci che alterano lappetito o lo
  stato nutrizionale

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CONSEGUENZE DELLA MALNUTRIZIONE
PRIMARIE
SECONDARIE
Morbilità Durata della degenza Impiego di
farmaci Durata della riabilitazione Qualità di
vita Mortalità Costi di gestione sanitaria
Guarigione ferite Funzionalità intestinale Funzion
alità muscolare Risposta ventilatoria Risposta
immunitaria Rischio di infezioni
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ESAME CLINICO OBIETTIVO IN CORSO DI MALNUTRIZIONE

• calo ponderale progressivo
• edemi arti inferiori, ascite
• edemi sacrali, piaghe da decubito
• masse muscolari ipotrofiche e pannicolo adiposo
  scarso
• manifestazioni cutaneo mucose ed annessi cutanei
• CAPELLI fragili, secchi, radi, cadenti
• OCCHI affossati, arrossati, disidratati
• LABBRA tumefatte, rosse, con fessure ai lati
• GENGIVE sanguinanti, rosse
• LINGUA tumefatta, rossa, fessurata
• CUTE secca, iperpigmentata, desquamata
• UNGHIE a forma di cucchiaio, fragili, rigate
• VISO pallido
• alterazioni neuro-muscolari, muscolo-scheletriche
  (tremori, fascicolazioni, movimenti involontari)

27
PRINCIPALI MANIFESTAZIONI CLINICHE DI
MALNUTRIZIONE
ORGANO
QUADRO CLINICO
PROBABILE CARENZA NUTRIZIONALE
-CONDIZIONI GENERALI -CUTE -SOTTOCUTE -MUCOSE -UN
GHIE -CAPELLI -LABBRA -SCHELETRO
CALO PONDERALE, ASPETTO EMACIATO DERMATITE ASSOTTI
GLIATO EDEMA PALLIDE COILONICHIA FRAGILITA,
STRIATURE ALTERAZIONE COLORE E STRUTTURA PERDITA
DEI CAPELLI LESIONI ANGOLARI BILATERALI,
CHEILOSI ATROFIA MUSCOLARE
PROTEINE ED ENERGIA PROTEINE, Zn,VIT A PROTEINE
ED ENERGIA PROTEINE, TIAMINA FERRO, VIT
E Fe,carenza di aa solforati ASPECIFICA PROTEINE
ED ENERGIA Zn, AG ESSENZIALI, Fe PROT,Fe,VIT B 12
e B 6,ac. folico, niacina, riboflavina PROTEINE,
ENERGIA
28
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE ITER E
FINALITA

1. Accertare e valutare lo stato nutrizionale
2. Misurare la severità della malnutrizione
3. Selezionare i pazienti che necessitano di terapia
   nutrizionale
4. Quantificare il rischio di complicanze legato
   allo stato di malnutrizione
5. Predisporre la terapia nutrizionale opportuna
6. Controllare i pazienti durante la terapia
7. Valutare lefficacia del trattamento

29
REQUISITI DEGLI INDICI NUTRIZIONALI

1. Semplice determinazione
2. Non invasività
3. Riproducibilità nel tempo
4. Affidabilità
5. Sensibilità
6. Predittività
7. Basso costo

30
LIMITI DEGLI INDICI DI VALUTAZIONE NUTRIZIONALE

1. Tutti i parametri fino ad ora utilizzati sono
   comunque influenzati dalla malattia di base
2. E particolarmente difficile separare gli effetti
   della malnutrizione dallinfluenza della malattia
   di base nel determinare la prognosi clinica
3. Non è possibile stabilire laffidabilità dei
   parametri più comunemente utilizzati per valutare
   lo stato nutrizionale a causa dellesiguità degli
   studi di comparazione

31
VALUTAZIONE DELLO STATO NUTRIZIONALE MODALITA
CLINICO-DIAGNOSTICHE

1. Anamnesi
2. Esame obiettivo
3. Valutazione dellapporto alimentare
4. Parametri antropometrici
5. Parametri bioumorali
6. Parametri immunologici

32
DOMANDE DA FORMULARE PER LA VALUTAZIONE
NUTRIZIONALE

1. Ha perso peso? Quanti Kg ed in quanto tempo?
2. Ha problemi di masticazione o di deglutizione?
3. Ha perso lappetito? E da quanto tempo?
4. Quali disturbi gastroenterici accusa (nausea,
   vomito, diarrea, stitichezza)? Quali altri
   disturbi o malesseri presenta?
5. Vive solo? Sa cucinare? Quali cibi acquista? Come
   vengono cucinati?
6. Quanti pasti mangia al giorno?
7. Quanto vino, birra o superalcolici assume al
   giorno?
8. Usa farmaci?
9. Ha intolleranze alimentari?
10. Ha particolari credenze sul tipo di dieta da
    seguire?
11. Sta seguendo una dieta? Se sì, da chi è stata
    prescritta?
12. Usa integratori alimentari, prodotti dietetici o
    vitamine?

33
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (1)

• Altezza misura di base che viene misurata con lo
  STADIOMETRO o ANTROPOMETRO fisso o portatile.
  Problema delle misure per i pazienti allettati
  Altezza al ginocchio viene misurata con un
  calibro alla gamba sx con il ginocchio posto a
  90 e derivato secondo la seguente formula

Età (anni)
Altezza (cm)
Uomini 19-59 altezza al ginocchio (cm) x
1.88 71.85 60-80 altezza al
ginocchio (cm) x 2.08 59.01 Donne 19-59
altezza al ginocchio (cm) x 1.86 (età in anni
x 0.05) 70.25 60-80 altezza al
ginocchio (cm) x 1.91 (età in anni x 0.17)
75.00
34
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (2)
Pesoqualunque variazione nel contenuto di acqua,
massa magra o grassa del nostro organismo si
riflette in una variazione del peso corporeo. Il
peso rappresenta quindi un indice primario oltre
che semplice ed immediato per la valutazione
dello stato di nutrizione. Peso attuale e
percentuale di peso perso sono i più importanti
indici di valutazione nutrizionale, i markers di
riserva energetica più prontamente ottenibili
PERDITA DI PESO COME DEL PESO PRE-MALATTIA E
SUA INTERPRETAZIONE
Interpretazione
Cambiamento di peso ()
lt 5 Non significativo (a meno che
non sia stato rapido o stia progredendo) 5-9
Non serio (a meno che non sia rapido o
il pz sia già malnutrito) 10-20
Clinicamente significativo richiede un supporto
nutrizionale gt 20 Severo richiede
un supporto nutrizionale aggressivo
35
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (3)
Alfine di rendere indipendente la valutazione del
peso corporeo dallaltezza dellindividuo e
quindi di rendere possibile il confronto di peso
tra soggetti e gruppi di individui, sono stati
elaborati degli indici peso/altezza. Il più
utilizzato nella letteratura recente è il BMI
Il BMI fornisce indicazioni sulla funzionalità e
composizione corporea ( di massa grassa e di
massa magra), ma per un dato BMI la composizione
corporea varia per sesso (gt di grasso nelle
femmine), età (gt di grasso negli anziani
rispetto ai giovani, specialmente uomini),
muscolatura ( di grasso negli individui
muscolosi) e stato di idratazione (edema,
disidratazione).
PESO (Kg) ALTEZZA (m2)
BMI
36
CATEGORIE DI BMI PER IDENTIFICARE IL RISCHIO PEM
CRONICA NEGLI ADULTI
categoria BMI (kg m-2) categoria PESO INTERPRETAZIONE
lt 18.5 SOTTOPESO Malnutrizione cronica probabile
18.5-20 SOTTOPESO Malnutrizione cronica possibile
20-25 PESO IDEALE Malnutrizione cronica improbabile (basso rischio)
25-30 SOVRAPPESO ? rischio di complicanze associate a cronica sovralimentazione
gt 30 OBESITA Moderato (30-35 kg m-2), elevato (35-40 kg m-2) e molto elevato (gt 40 kg m-2) il rischio di complicanze obesità- correlate
37
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (4)
CIRCONFERENZE
Le circonferenze corporee esprimono le dimensioni
trasversali di vari segmenti corporei.
Sono indici, oltre che dello stato di nutrizione
(es.crf del braccio) anche della distribuzione
del grasso corporeo (es.crf della vita e dei
fianchi) e della crescita (es. crf del cranio).
La circonferenza del braccio (misurata
esattamente a metà distanza tra acromion e
olecrano a gomito flesso di 90 nel braccio non
dominante), è una tecnica antropometrica di
notevole valore in quanto permette di ottenere
una stima della circonferenza muscolare nella
stessa sede.
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI PER
MALNUTRIZIONE
V.N M 22.8 cm F 20.9 cm
MASCHI
FEMMINE 20.1 cm
malnutrizione lieve
18.6 cm gt 15.2 cm
malnutrizione media gt 13.9 cm
15.2 cm malnutrizione severa
13.9 cm
38
VALUTAZIONE ANTROPOMETRICA (5)
Metodo più comune per stimare il grasso corporeo,
poiché il grasso sottocutaneo che si stima con il
plicometro ne rappresenta una frazione costante
PLICHE
Pliche più utilizzate tricipitale, bicipitale,
sottoscapolare, sovrailiaca
La plica tricipitale si misura sul lato
posteriore del braccio a metà distanza tra
lestremità dellacromion e dellolecrano Plica
bicipitale stessa altezza ma sul lato anteriore
del braccio Plica sottoscapolare sotto la punta
inferiore della scapola, a 45 rispetto alla
verticale Plica sovrailiaca sopra la cresta
iliaca, lungo la linea ascellare media LATO NON
DOMINANTE DEL CORPO
VALORI CLINICAMENTE SIGNIFICATIVI PER
MALNUTRIZIONE
V.N M 11.3 mm F 14.9 mm
MASCHI
FEMMINE 10 mm
malnutrizione lieve 13.2
mm gt 7.5 mm malnutrizione
media gt 9.9 mm 7.5 mm
malnutrizione severa
9.9 mm
39
MISURE BIOCHIMICHE PER LA VALUTAZIONE DELLO STATO
NUTRIZIONALE
PROTEINE PLASMATICHE Poiché la sintesi proteica
necessita di unenergia adeguata, per monitorare
ladeguatezza dellapporto proteico ed energetico
si ricorre alla determinazione di alcune
proteine. Le misurazioni delle proteine
plasmatiche riflettono il passaggio dal
catabolismo allanabolismo. La velocità a cui la
concentrazione plasmatica di una proteina varia
in risposta ad una dieta inadeguata dipende
dallEMIVITA della proteina. Lo squilibrio tra
velocità di sintesi o secrezione e quella di
catabolismo si manifesta più velocemente in
proteine con unemivita breve. Nella scelta delle
variabili che si vogliono dosare e
nellinterpretazione dei risultati ottenuti è
necessario distinguere tra INDICATORI DELLO
STATO NUTRIZIONALE A BREVE TERMINE INDICATORI
DELLO STATO NUTRIZIONALE A LUNGO
TERMINE OBIEZIONI ALLUTILIZZO DELLE PROTEINE
PLASMATICHE come indicatori di deplezione
proteicala loro concentrazione diminuisce nella
fase acuta di molteplici situazioni patologiche
(interventi chirurgici, infarto, infezioni,
traumi, tumori). Maggior utilità delle proteine
plasmatiche nel monitoraggio della terapia
nutrizionale piuttosto che come indicatori
inequivocabili dello stato nutrizionale.
40
ALBUMINA

• INTERVALLO DI NORMALITA 3.5 5 g/dl
• EMIVITA 15 19 giorni

IPOALBUMINEMIA indice prognostico dellaumentata
morbilità, mortalità e tempo di degenza tra i
pazienti ospedalizzati.

• LIMITAZIONI AL SUO IMPIEGO
• Distribuita in un pool corporeo ampio,
  soprattutto extravascolare (solo 30-40 nel
  siero). Modifiche che avvengono al di fuori dello
  spazio intravascolare non possono essere rilevate
  nel siero il pool corporeo totale si può ridurre
  di 1/3 prima della comparsa di alterazioni
• Ipoalbuminemia non è presente in tutte le
  condizioni di iponutrizione. Caratteristica del
  Kwashiorkor, mentre in adulti volontari sani a
  semidigiuno protratto per 6 mesi si verifica solo
  una modesta riduzione (2)
• Il suo metabolismo è alterato da diverse
  condizioni morbose malassorbimento, epatopatie,
  nefropatie, infezioni, traumi, neoplasie,
  squilibri osmotici ed ormonali
• Importante standardizzare il prelievo posizione
  ortostatica, aumentando la pressione idrostatica
  negli arti inferiori, tende a lieve
  emoconcentrazione. Variazioni fino al 10-15
  (anche Hb, Ht, Ca, K). Si spiega così la ? di
  questi parametri nei pazienti pochi giorni dopo
  lospedalizzazione

41
TRANSFERRINA

• INTERVALLO DI NORMALITA 220-400 mg/dl
• EMIVITA 8 giorni

• ß-globulina con P.M. di 77.000 Dalton
• Principale proteina plasmatica di trasporto del
  Fe
• Transferrina sierica (0.8 x Total Iron Binding
  Capacity) - 43
• Diffonde liberamente nel compartimento
  extracellulare e 50-60 è localizzata nello
  spazio extravascolare.
• I livelli si modificano in varie condizioni
  indipendenti dallo stato nutrizionale, ad es. in
  gravidanza, uso di anticoncezionali ed
  antibiotici, epatiti acute, infezioni, neoplasie,
  sindrome nefrosica ed in mancanza di Fe
• Sensibilità e specificità della transferrina come
  indice dello stato di nutrizione proteica è
  scarsa

42
PREALBUMINA

• INTERVALLO DI NORMALITA 10-40 mg/dl
  EMIVITA 1-2 giorni

• Proteina di trasporto per gli ormoni tiroidei,
  presente in circolo in forma di complesso con RBP
• Breve emivita, pool totale contenuto
• Possiede unalta concentrazione di triptofano
  (ruolo chiave nellinizio della sintesi proteica)
• Ha uno dei più alti rapporti di aa essenziali vs
  non essenziali rispetto a qualsiasi altra
  proteina dellorganismo
• La sua concentrazione plasmatica risponde
  rapidamente ai cambiamenti dellapporto
  dietetico ed è ben correlata alle variazioni del
  bilancio azotato
• Miglior indicatore dello status delle proteine
  viscerali e del bilancio dellazoto rispetto
  allalbumina e alla transferrina
• Molto utile anche come indicatore
  delladeguatezza del piano di trattamento
  nutrizionale
• I suoi livelli circolanti sono influenzati dalla
  disponibiltà della tiroxina che funge da proteina
  di trasporto (attenzione al suo utilizzo nei
  distiroidismi!)
• Può essere bassa in pz. non malnutriti ma settici
  o dopo somministrazione di citochine, ormoni e
  trapianto di midollo osseo
• IR ne aumenta la concentrazione, insuff. epatica
  può diminuirla

43
PROTEINA LEGANTE IL RETINOLO

• INTERVALLO DI NORMALITA 40-50 µg/dl
  EMIVITA 10 ore

• Proteina sintetizzata da fegato (P.M 21.000
  Dalton), in grado di legare il retinolo e
  trasportarlo nel plasma
• Risponde prontamente alla deprivazione sia
  proteica che energetica
• In alcuni studi eseguiti su bambini malnutriti
  che mostravano bassi livelli di RPB, i livelli
  sono ritornati normali dopo il ripristino di un
  adeguato apporto nutrizionale (quindi sarebbe più
  sensibile alla retrizione energetica che alla
  carenza di proteine)
• Filtrata dai glomeruli, ? nellIR
• Diminuisce nei pazienti con fibrosi cistica,
  malattie epatiche croniche, carenza di zinco ed
  ipertiroidismo

44
FIBRONECTINA

• INTERVALLO DI NORMALITA 200-400 µg/dl
• EMIVITA 12-24 ore

• Glicoproteina ad alto peso molecolare presente
  nel plasma, linfa e spazi interstiziali ad alta
  affinità per collagene, fibrina, actina.
• La concentrazione sierica si riduce dopo traumi e
  in corso di sepsi, probabilmente perchè
  rapidamente consumata per il suo legame
  obbligato con gli elementi cellulari
  dellinfiammazione
• E uno dei pochi marcatori nutrizionali a non
  essere sintetizzato esclusivamente nel fegato ed
  è quindi un parametro di valutazione utile nei
  pazienti epatopatici

45
INDICE CREATININA - ALTEZZA
Lescrezione di creatinina nelle urine potrebbe
costituire un indice attendibile della massa
muscolare, dal momento che la creatina è presente
quasi completamente nel muscolo (sotto forma di
creatin fosfato) ed è convertita in creatinina
con velocità relativamente costante Lindice C/A
confronta lescrezione urinaria di creatinina
nelle 24 h con il valore teorico atteso in base
allaltezza del soggetto La sua riduzione è
indice di deplezione del compartimento
muscolare La sua accuratezza dipende dalla
corretta raccolta delle urine e da un consumo di
dieta priva d carne
Escrezione urinaria 24 h
INDICE C/A
X 100
Escrezione urinaria 24 h ideale
VALORI NORMALI 100 99-80 malnutrizione
lieve 60-79 malnutrizione moderata lt 60
malnutrizione grave
46
COLESTEROLEMIA
La colesterolemia può essere indicatore di
malnutrizione calorico-proteica quando presenta
riduzione maggiore del 25 nellultimo anno e
quando siano state escluse altre cause di
ipocolesterolemia
IPEROMOCISTEINEMIA
Liperomocisteinemia (valori normali lt 15 mmol/L)
è indicatore importante e significativo di
carenza nutrizionale di folati, vitamina B6 e
vitamina B12
47
TEST IMMUNOLOGICI

• CONTA DEI LINFOCITI TOTALI sono ormai stati
  sviluppati degli standard per linterpretazione
  nutrizionale della conta dei linfociti totali
• 1500-1800/mm3 lieve
  malnutrizione
• 900-1500/mm3
  malnutrizione moderata
• lt 900/mm3
  malnutrizione grave
• Lutilizzo della conta dei linfociti totali va
  riservato a quei pazienti nei quali infezioni,
  neoplasie, stress metabolico o luso di steroidi
  o di farmaci immunosoppressivi non sono presenti
• IMMUNOCOMPETENZA limmunocompetenza, misurata
  attraverso la ipersensibilità cutanea ritardata,
  è un indice di morbilità e mortalità. Va tuttavia
  ricordato che sebbene limmunocompetenza e la
  ipersensibilità cutanea ritardata siano
  influenzate dalla malnutrizione grave, altri
  fattori possono incidere significativamente.
  Infezioni (virali, batteriche e granuolomatose),
  alcune malattie (uremia, cirrosi, epatite,
  trauma, ustioni ed emorragia), farmaci
  (corticosteroidi, immunosoppressori, cimetidina,
  warfarin), lanestesia e gli interventi
  chirurgici alterano la conta dei linfociti totali
  e la ipersensibilità cutanea ritardata in assenza
  di malnutrizione. Inoltre, il semplice drenaggio
  di un ascesso può migliorare uno stato anergico.
  Pertanto, pur sottolineando la potenziale
  capacità di predire la comparsa di complicanze,
  ma anche lincapacità di separare gli effetti
  della malnutrizione da quelli della malattia di
  base, è difficile giustificare lutilizzo di
  questi test come indicatori affidabili dello
  stato di nutrizione del singolo paziente

48
FUNZIONE MUSCOLARE

• VALUTAZIONE DELLA FORZA DELLA STRETTA DI MANO
  (HANDGRIP STRENGHT). Metodica semplice,
  necessita di un dinamometro, ma comporta la
  collaborazione del paziente. Sensibilità del 90
  nel predire le complicanze postoperatorie
• ELETTROSTIMOLAZIONE DEL NERVO ULNARE. A livello
  del pollice, che determina contrazione del
  muscolo adduttore del polso. La metodica non
  necessita della collaborazione del paziente e non
  viene modificata da sepsi, farmaci, traumi,
  interventi chirurgici e anestesia. Invece il
  digiuno determina specifiche alterazioni, con
  ridotta contrazione e comparsa precoce di fatica
  muscolare, simili a quelle che si osservano a
  carico del diaframma del paziente malnutrito
• La funzione muscolare risponde prontamente alla
  terapia nutrizionale, ancor prima che si
  modifichino i livelli di azoto corporeo e il
  contenuto proteico dellorganismo. Questi test
  funzionali si sono dimostrati superiori a peso,
  CMA, albuminemia, perdita di peso nel predire lo
  sviluppo di complicanze
• Ancora non è chiaro se il miglioramento degli
  indici di funzione muscolare attraverso la
  terapia nutrizionale determini anche un
  miglioramento della prognosi

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INSTANT NUTRITIONAL ASSESSMENT (INA)

• INA albumina 3.5 g/dl linfociti 1500
  NORMALE
• INA albumina 3.5 g/dl linfociti 1500
  ALTO RISCHIO
• 
  (COMPLICANZE)

50
MUST
malnutrition universal screening tool
Punteggio perdita peso (non programmata
in 3-6 mesi) Perdita peso lt 5
0 Perdita peso 5-10
1 Perdita peso gt 10 2
Punteggio BMI BMI gt 20.0 (gt 30
obesità) 0 BMI 18.5-20.0
1 BMI lt 18.5
2
Punteggio effetto della malattia Aggiungere un
punteggio di 2 se non cè stata o se
probabilmente non ci sarà assunzione di
nutrienti per un tempo gt 5 gg
Somma tutti i punteggi
Rischio complessivo di malnutrizione e linee
guida per la gestione del paziente

• 1 Medio rischio
• Osservazione
• Documentare lapporto dietetico per
• 3 giorni se il soggetto è in ospedale o se
• in cura domiciliare
• Se lapporto dietetico è migliorato o
• adeguato, minima attenzione clinica se
• nessun miglioramento accurato monitoraggio
• Ripetere lo screening
• ospedalesettimanalmente
• cure domicilari almeno mensilmente
• comunità almeno ogni 2-3 mesi

• 0 Basso rischio
• Cure cliniche di routine
• Ripetere lo screening
• ospedale settimanalmente
• cure domiciliari mensilmente
• comunità annualmente per gruppi particolari
• (per es. pazienti di età gt 75 anni)

• 2 Alto rischio
• Trattamento
• Riferirsi a un nutrizionista per il
• supporto nutrizionale
• Migliorare o incrementare lapporto nutrizio_
• nale complessivo
• Monitorare e riesaminare il piano di cura
• ospedale settimanalmente
• cure domiciliari mensilmente
• comunità mensilmente