Consultorios de Excelencia y Acreditaci

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Consultorios de Excelencia y Acreditación

• Dr. Cristian Herrera Riquelme
• Dirección de Salud, Municipalidad de Santiago
• Comité Técnico, Comisión de Salud. AChM
• Valdivia, 26 de Mayo de 2011

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Calidad y Atención Primaria de Salud

• Dr. Cristian Herrera Riquelme
• Comité Técnico, Comisión de Salud. AChM
• Dirección de Salud, Municipalidad de Santiago

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Temas a tratar

• Calidad en Salud
• Experiencias internacionales
• Calidad en Atención Primaria de Salud y evidencia
  científica
• Autorización sanitaria
• Certificación CESFAM
• Acreditación de centros de atención abierta
• Consultorios de Excelencia

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1. Calidad en Salud
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1. Calidad de la Atención Sanitaria

• Es aquella en la que el paciente es
  diagnosticado y tratado de forma correcta según
  los conocimientos actuales de la ciencia médica y
  según sus factores biológicos (estado de salud
  óptimo conseguible), con el costo mínimo de
  recursos, con la mínima exposición de riesgo a un
  posible daño adicional y la máxima satisfacción
  del paciente.

WHO, Health Services in Europe, Evaluation of
Healthcare Regional. Regional Analyses.
Copenhage. WHO Regional Office for Europe. 1981.
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Calidad de la Atención Sanitaria

• Es aquella en la que el paciente es
  diagnosticado y tratado de forma correcta según
  los conocimientos actuales de la ciencia médica y
  según sus factores biológicos (estado de salud
  óptimo conseguible), con el costo mínimo de
  recursos, con la mínima exposición de riesgo a un
  posible daño adicional y la máxima satisfacción
  del paciente.

WHO, Health Services in Europe, Evaluation of
Healthcare Regional. Regional Analyses.
Copenhage. WHO Regional Office for Europe. 1981.
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Visualizando la Calidad
SERVICIOS
SERVICIOS DE ALTA CALIDAD Responden a las
necesidades y expectativas de los receptores
SERVICIOS
RECEPTOR (usuarios)
SERVICIOS DE BAJA CALIDAD No responden a las
necesidades y expectativas de los receptores.
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Participación del Usuario

• El usuario es una fuente de información adicional
  para identificar oportunidades de mejora en
  aquellos aspectos relacionados con el
  incumplimiento de sus expectativas
• Quejas y reclamos (OIRS)
• Mantener un sistema de registro y clasificación
  permite identificar problemas relacionados con
  los aspectos que más valora el usuario
• Encuestas de satisfacción y expectativas
• Una encuesta correctamente diseñada permite
  identificar una mayor cantidad de problemas
  relacionados con la satisfacción
• Estrategias cualitativas
• Grupos focales, entrevistas semi-estructuradas,
  entrevistas en profundidad, etc.
• Espacios formales
• Consejos de Desarrollo Local, cuentas públicas,
  etc.
• Mixtas

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2. Algunas experiencias internacionales
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Atributos de una APS de alta calidad en Canadá
Orientación nacional hacia la APS Organizaciones de APS de alto desempeño
Orientación familiar y comunitaria Misión y visión claras
Atención comprensiva y coordinada (niveles) Manejo estratégico de las alianzas para alcanzar la integración
Centrado en el paciente Excelencia centrada en el paciente
Distribución equitativa de los recursos Planificación efectiva
Cobertura universal Medición y monitoreo del desempeño continuo
Co-pagos bajos o inexistentes Liderazgo sostenido
Un alto porcentaje de médicos que son médicos de APS Gestión efectiva del recurso humano
Remuneración de los médicos de APS conmesurado con los de otros especialistas Pacientes tratados en el nivel más efectivo a través del cuidado continuo
Financiamiento flexible Tecnología de la información efectiva
Infraestructura de APS adecuada Gestión y recursos para el cambio
Participación de los grupos de interés
What are the Critical Attributes and Benefits of
a High-Quality Primary Healthcare System?. CHSRF
2009
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Marco de calidad en la APS Reino Unido

• NHS Evidence clínica y estándares
• Información (cuadros de mando, informatización)
• Resultados públicos benchmarking, competencia
  en sector público?
• Premiar acreditación, indicadores locales, no
  solo .
• Protagonismo de liderazgos locales, incluyendo,
  clínicos.
• Regulación, supervisión, reválida, auditorías,
  etc.
• Fomento y apoyo concreto a la innovación.

Improving Quality in Primary Care. NHS 2009 e
System?. CHSRF 2009
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En resumen

• Los procesos son enfocados en la calidad global y
  en la mejora continua, no solo en procesos
  aislados como acreditación, certificación, etc.
• La APS se valora como sector estratégico del
  sistema nacional de salud y la calidad comienza
  en este nivel.
• Se planifica nacional y localmente considerando
  la calidad de la APS como un sistema de gestión
  integral, tanto clínico como administrativo.

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3. Calidad en APS y evidencia
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Flujo actual de la Calidad en APS en Chile
Autorización Sanitaria
Acreditación centros de atención abierta
Certificación CESFAM
Consultorio de Excelencia
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Autorización Sanitaria

• Está a cargo de la autoridad sanitaria (SEREMI) y
  basada en la norma técnica N2.
• Es el primer paso que debe dar un centro de
  salud.
• Ampliamente aceptado y apoyado por la AChM.
• No existe evidencia sobre evaluaciones de esta
  política.

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Certificación CESFAM

• Valores
• Salud como un Derecho
• Solidaridad
• Equidad
• Principios
• Accesibilidad
• Oportunidad
• Calidad
• Uso eficiente de los recursos

Equipo de salud Procesos Capacitación
Equipo gestor constituido Sectorización Inducción
Apoyo explícito autoridades locales Diagnóstico de salud Plan de Capacitación
Apoyo explícito del equipo Gestión de la Agenda Capacitación Básica
Equipo de cabecera Trabajo en equipo Capacitación Avanzada
Equipo transversal Población a cargo  
Autocuidado Resolutividad  
Difusión Satisfacción Usuaria  
  Difusión  
  Trabajo en la comunidad  
  OIRS  
  Infraestructura  
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Consideraciones desde la AChM

• El modelo de atención integral con enfoque de
  salud familiar y comunitario es aceptado para la
  APS chilena.
• En ese sentido, la certificación CESFAM apunta en
  la dirección correcta. Utiliza conceptos del
  modelo para establecer criterios de calidad.
• No existe evidencia científica sobre sus efectos,
  es decir, no ha sido evaluado.

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Acreditación de centros APS

1. Dignidad del Paciente
2. Gestión de la Calidad
3. Gestión Clínica
4. Acceso, Oportunidad y Continuidad de la Atención
5. Competencias del Recurso Humano
6. Registros
7. Seguridad del Equipamiento
8. Seguridad de las Instalaciones
9. Servicios de Apoyo
10. Vigencia de la Autorización Sanitaria

Pago 50 arancel en 15 días. Luego, hasta 90 días
para inicio.
Pago 50 arancel
Hasta 30 días, prorrogables
15 días
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Evidencia sobre Acreditación

• Ha demostrado consistentemente facilitar los
  procesos de cambio organizacional y de desarrollo
  profesional. Sin embargo, la motivación tiende a
  decaer en el tiempo.
• Los resultados varían en cuanto a la actitud de
  los profesionales hacia la acreditación y la
  medición de calidad clínica.
• Existe escasa evidencia que muestra que la visión
  y satisfacción de los pacientes no se ve
  influenciada con la acreditación.
• La publicación de los resultados y sus efectos
  muestran un estímulo a las actividades de
  mejoramiento continuo.

1. Health sector accreditation research, a
systematic review. Int J Qual HealthC 2008 2.
Does accreditation stimulate change. A study of
the impact of the accreditation process on
Canadian healthcare organizations. Implem Sci 2010
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Consideraciones desde la AChM

• Se valora la existencia de una acreditación
  externa con estándares conocidos, elementos
  comunes básicos para todo el sistema, y visión de
  mejoría continua de la calidad.
• Algunas dificultades o falencias
• No considera desigualdades inter-comunales
• Ante más exigencias, no considera apoyo, por ej.
  para capacitación de RRHH
• No hay plan de complemento con otras iniciativas
  relacionadas a calidad
• No abre un espacio explícito para la innovación

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Consultorios de Excelencia

• Política del Minsal que constituye la primera
  creada íntegramente por el Gobierno del
  Presidente Piñera que está destinada a la APS.
• 30 CESFAM de Chile que serán beneficiados con una
  asignación por 1 vez de 80 millones de pesos
  distribuidos entre funcionarios, ambiente laboral
  y apoyo clínico.
• Tiene criterios de inclusión, para luego
  seleccionar los mejores de acuerdo a estándares
  que apuntan a mejorar
• Trato a los pacientes
• Acceso y oportunidad a la atención médica

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Evidencia sobre la publicación de la calidad de
centros de salud

• La mayoría de los estudios son de EE.UU. (sistema
  basado en el libre mercado).
• Genera un estímulo a las actividades de
  mejoramiento de la calidad en los centros de
  salud (estudios en hospitales).
• La evidencia es disímil en cuanto al efecto sobre
  la capacidad de elección de los pacientes. En
  general, los co-pagos, las restricciones del
  seguro, el tiempo y los costos de traslado son
  más determinantes.

1. Systematic review the evidence that
publishing patient care performance data improves
quality of care. Ann Intern Med 2008 2. Public
Reporting on the Quality of Healthcare. Emerging
Evidence. CHSRF 2007 3. Public reporting in
health care, how do consumers use quality-of-care
information. A systematic review. Med Care 2009
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Evidencia sobre el pago por desempeño en la
atención de salud

• Puede mejorar indicadores sanitarios explícitos y
  bien definidos (vacunación, screening, etc.). Los
  cambios a largo plazo no están demostrados.
• Puede tener efectos adversos selección adversa,
  engaño en el reporte y distorsión.
• En APS, puede tener efectos sobre el
  comportamiento de los médicos y puede llevar a un
  mejor manejo clínico. No está claro su impacto en
  la calidad del cuidado.

1. Does pay-for-performance improve the quality of
   health care. Ann Intern Med 2006
2. Systematic review Effects, design choices, and
   context of pay-for-performance in health care.
   BMC Health Services Research 2010
3. Can paying for results help to achieve the
   Millennium Development Goals? Overview of the
   effectiveness of results-based financing. J EBM
   2009
4. Pay for performance schemes in primary care what
   have we learnt? Qual Prim Care 2010

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Consideraciones de la AChM sobre los Consultorios
de Excelencia

• Beneficia al 11 de los CESFAM y al 1,66 de los
  establecimientos de APS del país.
• No se alinea con el valor de la equidad planteado
  para el modelo pues no lleva de la mano una
  iniciativa dirigida a apoyar a los
  establecimientos con más dificultades.
• No hay coherencia con el Modelo de Salud
  Familiar. Finalmente, premia lo biomédico.
• No incorpora el trabajo comunitario ni la
  promoción.
• A nivel local podría ir en desmedro de los
  centros no de excelencia.

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El Bosque, La Granja, Lo Espejo, Pedro Aguirre
Cerda, San Joaquín y San Ramón
Municipalidad de Quillota

• Por moción del Alcalde se decide no postular, lo
  cual fue compartido por unanimidad en el Concejo
  Municipal.

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Conclusiones

• Se releva la importancia de un plan nacional de
  calidad y mejoramiento continuo en APS que
  contemple
• Participación en su diseño e implementación
• Consideraciones de equidad
• Capacitación de RRHH y fomento de liderazgos
  locales
• Tecnologías de la Información
• Fomento y reconocimiento a la innovación
• Integración del modelo de atención aceptado como
  país
• Monitoreo y evaluación de las políticas de
  calidad e incentivo
• La voluntad de la AChM tiene historia y hay
  interés por impulsarlo y colaborar.

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De todas las formas de desigualdad, la
injusticia en Salud es la más estremecedora e
inhumana Dr. Martin Luther King Jr. La Salud
no es una mercancía ni un privilegio, sino un
derecho social Dr. Julio Frenk