CEFAL

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CEFALÉIAS

• Bruna Bueno e Giovana Pinotti
• 4ª série Medicina FAMEMA

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Introdução

• Principal queixa dos pacientes no ambulatório de
  neurologia
• Devemos
• Diferenciar cefaléia primária x cefaléia
  secundária
• Reconhecer os principais tipos de cefaléia
• Ter noções importantes do tratamento dos
  principais tipos

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Etiologia

• Patologias
• Estruturais nervosas e extra-nervosas (processos
  expansivos intracranianos, meningoencefalites,
  sinusopatias).
• Sistêmicas (estados infecciosos, LES)
• Quadros disfuncionais (enxaquecas, cefaléia tipo
  tensional, cefaléia em salvas).

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História Clínica

• Apresentação (tempo)
• Horas a dia
• Pior dor de cabeça da minha vida ? HSA
• Acompanhada de rigidez de nuca e febre ?
  meningite
• Dor sobre o olho ? sinusite
• Avaliar síndromes virais e doenças febris!
• Causas menos comuns convulsões, punção lombar,
  encefalopatia hipertensiva e coito

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História Clínica

• Sub-aguda
• Semana a meses
• Trauma?
• Mal-estar rigidez de nuca febre?
• Perda ponderal?
• Outras anormalidades neurológicas?
• Artrite de células gigantes, massa intracraniana
  (tumor, HSD, abscesso) e hipertensão
  (feocromocitoma)

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História Clínica

• Crônica
• Anos (geralmente benigna)
• Ataque agudo?
• Mudança no padrão da dor?
• Mesma resposta do tratamento clássico?
• Enxaquecas, cefaléias em salva, tensional,
  sinusite, doença dentária e doença da coluna
  cervical

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História Clínica

• Características da dor
• Aguda e lascinante ? causa neurítica/ nevralgia
• Vaga e constante ? massa intracraniana
• Aperto e apreensão ? cefaléia tensional
• Pulsante e latejante ? enxaqueca, cefaléia
  tensional

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História Clínica

• Localização da dor
• Occipital (faixa) ? tensional, meningite, dist.
  Articulação, nervo ou ligamento da coluna
  cervical superior
• 1ª divisão trigêmeo ? nevralgia pós-herpética
• 2ª e 3ª divisão trigêmeo ? nevralgia do trigêmeo
• Faringe e meato auditivo externo ? nevralgia do
  glossofaríngeo

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História Clínica

• Sintomas associados
• Perda ponderal recente
• Tremor/calafrios
• Distúrbios visuais
• Náuseas/vômitos

• Foto/fonofobia
• Lacrimejamento
• Perda transitória da consciência

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História Clínica

• Fatores de piora
• Tosse, espirro, raiva ou excitação
• Fatores de melhora
• Escuro, sono, vômitos, gravidez
• Padrão temporal
• Intensidade máxima ao acordar
• Despertam o paciente
• Ao fim do dia (associação com situações
  estressantes)

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Exame Físico

• Aspectos que devem ser valorizados
• Sinais vitais (temperatura, pulso, FC, FR)
• Palpação couro cabeludo
• Palpação dos seios da face
• Contraturas musculares
• Fundo de olho
• Rigidez de nuca
• Pares cranianos, motricidade e sensibilidade

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Red Flags Sinais de Alerta

• Dor intensa de início abrupto ? HSA, ruptura de
  aneurisma, hematoma intracerebral
• Aumento de freqüência e intensidade das crises ?
  processos expansivos
• Mudança no padrão de dor ou convulsões ?
  processos expansivos
• Rigidez de nuca ? meningite

• Após 50 anos ? neoplasia
• Sinais disfunção endócrina ?
• Adenoma de hipófise
• Anormalidade no exame neurológico

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Causas Comuns
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Cefaléias Primárias

• Definição Trata-se de cefaléia crônica, de
  apresentação episódica ou contínua e de natureza
  disfuncional, o que significa a não participação
  de processos estruturais na etiologia da dor
• Não há nenhuma outra doença associada, a própria
  cefaléia é a doença
• Sem alterações no exame físico e
• neuroimagem
• Tipos
• Enxaqueca com e sem aura
• Cefaléia tensional
• Cefaléia em salvas
• Hemicraniana paroxística

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Enxaqueca (migrânea)

• Dor de cabeça sintomas neurológicos sintomas
  gastrointestinais sintomas autonômicos
• Prevalência 25 a 55 anos (20 população)
• 3 vezes mais comum em mulheres. Evidências
  genéticas.

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Enxaqueca (Migrânea)

• Patogênese em 3 fases
• 1- ativação neurônio 1ª ordem (trigeminovascular
  neurônio bipolar. Corpo celular no gânglio
  trigeminal. Um ramo inerva as a.a. meníngeas e o
  outro o núcleo trigeminal cauldal). Dor pulsátil,
  normalmente, em V1.
• 2- ativação neurônio 2ª ordem (entre núcleo
  trigeminal caudal e o tálamo). Centro do tronco
  cerebral é ativado e sensibilizado. Sintomas
  alodínicos no couro cabeludo e pescoço.
• 3- ativação neurônio 3ª ordem (entre o tálamo e o
  córtex sensitivo cerebral). Dor mais prevalente e
  não-pulsátil.
• Com aura
• Hipoperfusão cortical córtex visual ? diante,
  velocidade 2 a 3 mm/min.

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(No Transcript)
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Enxaqueca (migrânea)

• Pródromo
• até 60 pacientes
• Horas a dias antes do início da cefaléia
• Alterações humor (tristeza, euforia,
  irritabilidade, inquietação)
• Aumento da sensibilidade sensorial
  (foto/fonofobia)
• Alteração no balanço de fluidos (sede, micção,
  retenção)
• Alteração no apetite e função GI (náusea,
  constipação ou diarréia)

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Enxaqueca (migrânea)

• Aura sintomas neurológicos focais
• Normalmente precedem, mas podem acompanhar a dor
• Duram 10 a 30 minutos e ocorrem, normalmente, 1
  hora antes da crise.
• Somente 20 dos pacientes apresentam.
• Visuais escotomas cintilantes (áreas de perdas
  visuais), fotopsias (flash) e espectro de
  fortificação (linhas em ziguezague de formato
  crescente)
• Sensoriais parestesias e sensações de dormência
  em hemicorpo
• Motora hemiparesia transitória (menos comum) ?
  enxaqueca hemiplégica familiar doença
  autossômica dominante

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Enxaqueca (migrânea)

• Enxaqueca basilar rara.
• Sintomas visuais típicos
• Tinido
• Vertigem
• Diplopia
• Ataxia
• Sonolência

Durante a aura. Sinais de disfunção do tronco
encefálico
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Enxaqueca (Migrânea)

• Cefaléia típica
• Unilateral (mais freqüente) e hemicrânia
• Pulsátil
• Piora com o esforço
• Dor intensidade moderada a severa
• Náuseas (60)
• Náuseas e vômitos (25)
• Acompanhada de fotofobia e fonofobia (ambas!!!)

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Enxaqueca (Migrânea)

• Sem aura critérios
• Pelo menos 5 ataques preenchendo os critérios
  abaixo
• Duração 4 a 72 horas (s/ tratar)
• Pelo menos 2 das seguintes características
• 1- localização unilateral
• 2- qualidade pulsátil
• 3- intensidade modera a grave
• 4- piora com esforço
• Durante o ataque pelo menos um dos seguintes
• 1- náusea e/ou vômito
• 2- fotofobia e fonofobia
• 3- quadro não atribuído a outra patologia

• Com aura critérios
• A- pelo menos 2 ataques preenchendo o item B
• B- pelo menos 4 das características abaixo
• 1- gt1 sintoma de aura completamente reversíveis
• 2- gt1 sintoma de aura desenvolve-se gradualmente
  ao longo de 4 min ou mais, ou 2 ou mais sintomas
  em sucessão
• 3- nenhum sintoma de aura dura gt 60min
• 4- cefaléia se segue à aura lt 60min
• Quadro não pode ser atribuído a outra patologia

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Enxaqueca (Migrânea)

• Tratamento agudo
• Reverter o ataques e reduzir a dor e os sintomas
  associados
• Analgésicos simples (paracetamol) e combinados
  com cafeína
• AINES (ibuprofeno)
• Ergotamínicos com ou sem cafeína (?)
• Agonistas 5-HT1 (naratriptanos)
• Antinauseosos bloqueadores dopaminérgicos

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Enxaqueca (Migrânea)

• Tratamento preventivo
• Se as cefaléias limitarem o trabalho ou
  atividades por 3 ou mais dias por mês, se os
  sintomas que acompanham a cefaléia são graves ou
  prolongados e se estiver associada com uma
  complicação (ex infarto cerebral).
• Não farmacológico modificação do comportamento
  (evitar fatores desencadeantes), estabelecimento
  de padrões regulares de alimentação e sono e
  terapias de minimização de estresse.

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• Farmacológico
• Beta-bloqueadores (propranolol, atenolol)
• Bloqueadores do canal de cálcio (flunarizina
  verapamil)
• Antidepressivos tricíclicos (amitriptilina,
  nortriptilina) inibidores da recaptação de
  serotonina (fluoxetina)
• Anticonvulsivantes (ácido valpróico, topiramato)
• Duração no mínimo 6 meses
• Descontinuação lenta
• Tratamento do status migranoso
• Medicações habituais
• Neuroepiléticos (clorpromazina)
• Corticóides associados com AINES e antieméticos

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Cefaléia Tensional

• Dor de pressão ou aperto constante, em geral
  bilateral, que pode ser episódica ou crônica.
• Em geral é persistente e flutua de intensidade
  durante o dia. sensação de peso
• Pode se manifestar em faixa em torno da cabeça.
  Muitas vezes se localiza na região occipital e é
  associada a contrações do pescoço e dos ombros

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Cefaléia Tensional

• Manifestações clínicas
• Episódico lt 15 ataques/mês
• Crônico gt 15 ataques/mês
• Diagnóstico pelo menos 2 das seguintes
  características
• 1- qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)
• 2- intensidade leve a moderada que inibe
  atividades diárias (não impede)
• 3- bilateral
• 4- sem piora ao esforço
• 5- sem náuseas ou vômitos
• 6- fotofobia OU fonofobia (um desses)

• Tratamento
• Analgésicos comum ? CUIDADO! Cefaléia por uso
  abusivo de analgésicos
• AINES
• Medidas de relaxamento, aconselhamento
  psicológico, acupuntura
• Amitriptilina ? profilaxia

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(No Transcript)
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Cefaléia em Salvas

• Cefaléia trigeminoautonômica
• Dor intensa unilateral, que dura 15min a 3 horas
• Associada a sintomas autonômicos ipsilaterais
  injeção conjuntival ipsilateral, obstrução nasal,
  rinorréia, sudorese facial ipsilateral, miose ou
  semiptose, inquietude e agitação
• Recorre 1 vez ou mais por dia, durante semanas a
  meses.
• cluster headeache

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Cefaléia em Salvas

• Manifestações clínicas
• Episódica (80)
• Períodos de ataques recorrentes (salvas 2
  meses) e períodos sem ataques (remissões 1 ano)
• Crises noturnas, duração média 45min
• Associadas ao uso de álcool ou vasodilatadores
• Dor fortíssima intensidade, unilateral e
  periorbitária
• Associados com lacrimejamento, rinorreia e/ou
  congestão nasal
• Associado, às vezes, com a síndrome de Horner
• Tratamento
• sintomático oxigenoterapia máscara 7L/min por
  15 a 20min, aborta 80 dos ataques
  ergotamínicos e agonistas 5 HT1 de ação curta.
• Profilático verapamil 120mg 3x/dia, lítio e
  ácido valpróico.

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Hemicrania Paroxística

• Cefaléia trigeminoautonômica
• Ataques diários muito freqüentes gt 14
  ataques/dia
• Duração ataque 19min
• Resposta dramática à indometacina!!!
• Única medicação profilática efetiva 75 a
  100mg/dia, em doses divididas
• Os ataques diminuem ou cessam em 24h após o
  início do tratamento

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Cefaléias Secundárias

• Cefaléia é um sintoma de alguma doença subjacente
• Cefaléia associada a processo expansivo
  intracraniano
• Cefaléia pós-punção liquórica
• Cefaléia pós-traumática
• Hemorragia subaracnóidea

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Cefaléia Associada a Processo Expansivo
Intracraniano

• Associadas com outros sinais focais (hemiparesia,
  síndrome da liberação piramidal ou sinais
  cerebelares)
• Intensidade variável
• Sintomas visuais (borramento visual, diplopia,
  baixa acuidade visual ou defeitos do campo
  visual)
• Podem ocorrer náuseas e vômitos
• Pior no período matinal ou desperta o paciente
  durante a noite
• Alteração na pressão intracraniana por efeito de
  massa, edema cerebral ou hidrocefalia obstrutiva

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Cefaléia Pós-Punção Liquórica

• Cefaléia 24h após uma punção liquórica
• Dor causada por hipotensão intracraniana
• Resolução espontânea em 3 a 4 dias
• Dor em região frontal, do tipo peso ou aperto
• Pode ocorrer náusea
• Tratamento
• Analgésicos com cafeína
• Hidratação com solução salina EV
• blood pach 20ml sangue autólogo são injetados
  no espaço epidural -gt aumenta a pressão liquórica
  -gt alívio da dor

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Hemorragia Subaracnóidea

• Secundário à ruptura de aneurismas ou MAV.
• Início súbito e dramático pior dor de cabeça da
  vida
• Pode ocorrer perda de consciência, com ou sem
  crise convulsiva.
• Às vezes, sinais de irritação meníngea ou sinais
  focais (anisocoria, hemiparesia) ou hemorragia
  retiniana
• TC crânio!!!
• Se TC normal ? punção liquórica
• Diagnóstico HSA ? arteriografia

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Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo

• Não há nenhuma doença subjacente
• Neuralgia sintomática há causa evidente
• Idade gt 60 anos
• 2 x mais prevalente em mulheres (2/10.000 casos)
• Em mulheres lt 50 anos investigar EM.
• Alterações na mielina das fibras do gânglio e da
  raiz do trigeminal
• 80 a 90 casos compressão vascular da raiz do
  nervo

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Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo

• Aspectos Clínicos
• Crises de dor de curta duração (lt 2min)
• Dores paroxísticas, lancinantes, em choque,
  pontada ou agulhada, no território V nervo
• Início e término abruptos
• Unilateral e predomina no 2º e 3º ramos
• Não há alteração de sensibilidade
• Glossofaríngeo dores paroxísticas unilaterais em
  choque ou pontada atingem o ouvido, a base
  posterior da língua, a fossa tonsilar e a região
  abaixo do ângulo da mandíbula. Estímulo da
  atividade vagal (10 casos), com bradicardia e
  hipotensão ou até mesmo assistolia com síncope.
• Zonas gatilhos estimuladas por deglutição,
  mastigação, fala, tosse, bocejo, assoar o nariz e
  esfregar a orelha ou o meato auditivo.

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Neuralgia do Trigêmeo e do Glossofaríngeo

• Tratamento
• Clínico carbamazepina, fenitoína, clonazepam ou
  associações
• Cirúrgico descompressão neurovascular (muito
  eficaz)

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Referências Bibliográficas

• ROWLAND. L.P.M, Tratado de Neurologia, 11ª ed.
  Rio de Janeiro Guanabara Koogan, 2007
• ADONI, T BOCK R. Neurologia e Neurocirurgia. São
  Paulo Atheneu, 2008
• NITRINI, R. BACHESCHI, L.A. A neurologia que
  todo médico deve saber. 2ª ed., São Paulo
  Atheneu, 2003
• SUBCOMITÊ DE CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS DA
  SOCIEDADE INTERNACIONAL DE CEFALÉIA. Classificaçã
  Internacional das Cefaléias. 2ª ed. Tradução da
  Sociedade de Cefaléia com autorização da
  Sociedade Internacional de Cefaléia. São Paulo
  Segmento Farma, 2004

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(No Transcript)
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Muito obrigada!