Evidenced based practice

1
Evidenced based practice

• Dr. Gerrie Bours
• Universiteit Maastricht, verplegingswetenschap
• Hogeschool Zuyd, verpleegkunde

2
Evidence based practice

• Achtergrond
• Definities
• Toepassing in klinische praktijk
• Relevante bronnen
• EBP in verpleging
• Discussie

3
EBP achtergrond

• 1980s, stroming in de geneeskunde medisch
  handelen veel meer baseren op kennis uit
  wetenschappelijk onderzoek
• 1982 ideeën gevat in EBM (McMaster Medical
  School)
• 1993 oprichting Cochrane Collaboration
• 1990s EBM waait over naar andere zorgvelden
  EB-nursing, EB fysiotherapie etc.

4
EBP achtergrond

• Sacket et al (1997/2000)
• Traditionele bronnen voor beslissingen zijn
• Gedateerd (handboeken)
• Zitten er vaak naast (experts)
• Ineffectief ((bij)scholing)
• Te omvangrijk en gevarieerd (tijdschriften ca
  20.000, gt 2 milj artikelen
• Past in tijdsbeeld rationalisering en
  protocollering zorg

5
EBP definities (I)

• Offringa et al (2000)
• EBM is het gewetensvol, expliciet en
• oordeelkundig gebruik van het huidige
• beste bewijsmateriaal om beslissingen te
• nemen voor individuele patiënten
• Verwarrend
• - wat betekent dit precies
• - telt alleen bewijs uit wetenschappelijk
  onderzoek? (en andere zaken dan? Hoe goed is dat
  bewijs, als het er al is?)

6
EBP definities (II)

• Kuiper et al. (2004), Cox et al (2004) in
  navolging van Sackett
• Bij EBP gaat het om klinische beslissingen op
  basis vanhet best beschikbare bewijs, in
  combinatie met de kennis en ervaring van de
  behandelaar en de waarden en voorkeuren van de
  individuele patiënt.
• - ruimer en realistischer
• -Daarnaast ruimte voor andere zaken zoals
  praktische mogelijkheden, financiële
  randvoorwaarden

7
EBP definities (II)
Voorkeur patiënt
Evidence (bewijs uit onderzoek)
Beslissing
Kennis en ervaring hulpverlener
8
Toepassing EBP in klinische praktijk

1. Klinisch probleem vertalen naar een
   beantwoordbare vraag in de praktijk
2. Zoeken naar evidence (beste bewijsmateriaal)
3. Beoordelen (wegen) van evidence
4. Beslissing nemen op basis van evidence, voorkeur
   patiënt en expertise hulpverlener
5. Evaluatie van dit proces

9
1. Van probleem naar vraag

• Hulpmiddel bij formuleren beantwoordbare vraag
• PICO
• - Patiëntengroep (klinisch relevante informatie
  diagnose, leeftijd, behandelsetting, etc.)
• - Interventie (in ruime zin therapie,
  diagnostiek)
• - Controle conditie (waarmee wordt therapie,
  diagnostische test etc. vergeleken?
• - Outcome (eindcriteria voor interventie)
• NB goede vraag vermindert kans op teveel of te
  weinig informatie

10
2. Zoeken naar evidence

• Diverse bronnen
• Tijdschriftartikel
• Websites van overheidsorganen, beroepsverenigingen
  
• Etc. etc.
• NB steeds meer info elektronische beschikbaar
  vereist een systematische aanbak

11
3. Beoordelen evidence

• Gevonden informatie beoordelen op
• methodologische kwaliteit onderzoek
• toepasbaarheid voor specifieke
  patiëntensituatie (en eigen praktijksituatie)
• Voorwaarde hulpverlener beschikt over enige
  kennis van onderzoeks- methoden en klinische
  ervaring

12
4. Beslissing nemen

• Informatie over de 3 pijlers EBP bundelen en tot
  afweging komen

5. Evaluatie

• Het aangepaste handelen evalueren

13
Hoe ontstaat evidence?

• Beperkt tot effectiviteitsvragen
• Gerandomiseerde effectonderzoeken (RCTs)
• Systematische reviews/meta-analyses

14
Levels of evidence(b.v. in richtlijn beroerte)

• Niveau A Sterk
• Meta-analyses/systematische reviews
• Enkele grote en goede RCTs
• Niveau B Matig
• Kleinere en minder goede RCTs
• Niveau C Beperkt
• Ander wetenschappelijk onderzoek
• Niveau D Geen
• Mening van experts

15
Vertaalslag evidence

• In protocollen, standaarden en richtlijnen
• Zie bijvoorbeeld www.cbo.nl www.nhg.nl
  www.avvv.nl etc. etc.

16
EBP belangrijke bronnen (I)

• EBP tijdschriften
• Evidence based medicine
• Evidence based nursing
• Stimulus (fysiotherapie), etc.

17
EBP belangrijke bronnen (II)

• Websites
• www.gezondheidsraad.nl
• www.cbo.nl
• www.cochrane.nl
• www.clinicalevidence.com
• www.cebm.net
• Etc. etc.

18
EBP belangrijke bronnen (III)

• Literatuur databases zoasl PubMed, Cinahl,
  Medline, Psyclit, Embase etc.
• Cochrane collaboration

19
Praktijkvoorbeeld

• Klinisch probleem
• Op afdeling neurologie komen veel slikklachten
  voor. Momenteel screent de logopediste deze
  patiënten alvorens zij mogen eten. Dit betekent
  dat patiënten soms onterecht (vaak in het
  week-end) sondevoeding krijgen. Is er een methode
  om deze patiënten te laten screenen op
  slikklachten door verpleegkundigen zodat het
  onterecht inbrengen van een sonde voorkomen kan
  worden?

20
PICO - vraag

• Welke bedside screeningsmethode (I) die
  uitgevoerd kan worden door verpleegkundigen geeft
  de meeste kans om bij neurologische patiënten (P)
  slikklachten aan te tonen of uit te sluiten (O)
  vastgesteld met behulp van VSS of FEES (C)

21
Inclusie/exclusie criteria

• Design is cross-sectioneel of RCT
• Leeftijd 18 jaar met neurologische aandoening
• Indextest geschikt aan het bed door
  verpleegkundigen
• Ned Eng Duits
• Invasieve index test
• Slikklachten anders dan neurologisch

22
Zoekstrategie

• Medline (PubMed
• Embase
• Cinahl
• Psyclit
• Handmatig referenties nazoeken
• Tot februari 2006
• Trefwoorden dysphagia en synoniemen
  sensitiviteit/specificiteit

23
selectieprocedure

• Onafhankelijk door twee reviewers op inclusie en
• Kwaliteitsbeoordeling
• Data extractie 2 x 2 tabel eventueel statistisch
  poolen

24
Resultaten

• 370 artikelen door zoekstrategie
• Blijft over 33 relevante artikelen
• Kwaliteitsbeoordeling
• 10 sufficient
• 10 doubtful
• 13 insufficient
• Geen pooling mogelijk

Bours, Speyer e.a. in progress
25
EBP in de verpleging

• Belemmeringen voor implementatie van EBP
• Wat is evidence?
• Contextuele factoren (cultuur, leiderschap)
• Gebrek aan duidelijke uitkomstmaten
• Niet inzien van het belang
• Ondoenlijk alle literatuur van het vak bij te
  houden
• Etc. etc.

26
Kansen beroepsorganisatie

• Koepelorganisaties hebben een belangrijke rol en
  taak (van Achterberg et al. 2006)
• Rol Taak
• Stimulator genereren van evidence
• Facilitator selecteren van evidence
• Initiator verspreiden van evidence
• Participant implementeren van evidence
• Performer

27
Kansen onderwijs

• EBP in onderwijs via lectoraten en
  aandachtsgebieden (EBP-werkgroep, HSZ)
• Docentscholing
• Curriculumaanpassing
• Project EBP

28
Kans lecturer practitionerof APN

• Schakel tussen theorie en praktijk (Williamson et
  al, 2004)
• een persoon die deels in de praktijk werkzaam
  is, en deels aan een universiteit is aangesteld
  (Hollingworths 1997)
• (academisering werkveld)

29
Discussie