Acute Respiratory Distress Syndrome

1
Acute Respiratory Distress Syndrome
2
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

3
Bakgrund

• 1821 beskrev Laennec ett nytt syndrom som
  karakteriserades av lungödem utan hjärtsvikt.
• 1967användes termen ARDS för att beskriva
  sjukdomstillståndet I lungorna.
• 1994 kriterier för att sätta diagnosen ARDS
  American-European Consensus Conference.
• 2012 nya ARDS krieterier the Berlin definition.
• Incidens 4-9 , Nya definition påverkar inte
  incidensen
• Mortalitet 40-60
• Acute Respiratory Distress Syndrome
  Pathophysiology and
• Therapeutic Options J Clin Med Res
  20114(1)7-16
• Charalampos Pierrakosa et al.

4
Primär vs sekundär ARDS

• Direkt / primär / pulmonell
• Epitel Murray et al, AJRCCM 1988138720 l
• Pneumoni
• Indirekt / sekundär / extrapulmonell
• Endotel
• Sepsis
• Acute respiratory distress syndrome caused by
  pulmonary and extrapulmonary disease. Different
  syndromes? Gattinoni L et al AJRCCM
  19981583-11

5
Primär vs sekundär ARDS Radiologi

• Primär
• Diffus interstitiella och alveolära infiltrat
• Ingen / lite atelektas
• Sekundär
• Gravitationsberoende atelektaser

6
Primär vs sekundär ARDS Lungmekanik

• Primär ARDS
• PEEP inducerar ffa övertänjning
• Dåligt svar på rekrytering
• Transalveolärt tryck högre
• Sekundär ARDS
• Bra svar på rekrytering och PEEP
• Kloot et al. AJRCCM 20001611485-94 Rialp
  et al. AJRCCM 2001164243-9 Lim et al. ICM
  200127477-85

7
Patofysiologi

• Resultatet av en aggressiv inflammatorisk
  process?rubbad balans mellan pro-inflammatoriska
  mediatorer (TNF alpha, IL-1 beta, IFN gamma, LT
  alpha, IL-2, IL-8, IL-12, IL-18, PAF, LTB,Kinins,
  NO, GM-CSF, Chemokines, MIF, etc.) och
  anti-inflammatoriska mediatorer (sTNFR, sIL-1R,
  TGF beta, IL-4, IL-6, IL-10, IL-11, IL-13, PGE2,
  G-CSF,ARDS 2 antioxidants, etc.) .
• INFLAMMATIONEN är nyckeln till
  patogenesen i ARDS?leder till ökad
  kapillär permeabilitet.
• Kapillär endotel och alveolar epitel förstörs och
  vätska transporteras från alveloar
  rummet?accumulering av proteinrik vätska/
  pulmonellt ödem som i sin tur ger en diffus
  alveolar skada med frisättning av
  pro-inflammatoriska cytokiner (TNF, IL-1, IL-6).
• Förlust av pulmonell kärltonus pga refraktär
  hypoxemi ?pulmonell hypertension.
• Neutrofiler aktiveras och frisätter toxiska
  mediatorer (ex proteas), produktion av fria
  radikaler överstiger endogen antioxidant
  produktion och orsakar en oxidativ cell skada.

8
Patofysiologi

• Exudative fas
• Ödem och hyalina membraner ? 1 v/akut fas
• Proliferativ fas (kan börja efter ca 72 tim)
• Interstitiell inflammation och insterstitiell
  fibros ? subakut/kronisk fas
• Patienter som utvecklar fibros får försämrad
  compliance, progress av hypoxi och ventilator
  behov samt har en ökad mortalitet (gt57)
• Martin C et al. Pulmonary fibrosis correlates
  with outcome in adult respiratory distress
  syndrome.
• A study in mechanically ventilated patients.
  Chest. 1995107(1)196-200.
• Steroider goda resultat för att organisera
  pneumonin

9
ARDS

• Ett klinisk syndrom av lungskada med hypoxisk
  andningssvikt
• orsakad av pulmonell inflammation som utvecklas
  efter en svår
• fysiologisk påverkan.
• Sjukdomsförloppet kan vara antingen
• Primär /pulmonell sjukdomen börjar i lungorna
  (epitel)
• (pneumoni, aspiration, rök inhalation, oxygen
  toxicitet)
• Sekundär / extrapulmonell lungorna påverkas
  pga systemisk sjukdoms process (endotel)
• - (sepsis/SIRS, shock, trauma, brännskador)
• - Lungorna påverkas av en indirekt skada pga en
  systemisk inflammatorisk reaktion (SIRS).
  Lungödem utvecklas från ökad permeabilitet av den
  alveolära-kapillära membranet
• Gattinoni L et al Acute respiratory distress
  syndrome caused by pulmonary and extrapulmonary
  disease. Different syndromes? AJRCCM
  19981583-11

10
(No Transcript)
11
Patologiska fynd

• Diffusa alveolära skador
• Neutrofiler, makrofager, erytrocyter
• Hyaline membran
• Proteinrika ödem i alveolarutrymmen

12
Akut (Exudativ) fas (0-7 dagar)
Alveolar Filling
Expansion of interstitium with macrophages and
inflammation
Hyaline Membranes
13
Fibroproliferative fas (7-21 dagar)

• Ihållande hypoxi
• Fibrotisernade alveolit
• Ökat alveolärt dead space
• Minskad compliance
• Pulmonell hypertension
• Från oblitierande kapillärbädd
• Kan ge höger (hjärt) svikt

14
Fibrosing alveolitis
NEJM 2000342,181334-1349.
15
Återhämtningsfas

• Gradvis upphör hypoxi. Hypoxin förbättras då
  ödemet försvinner via aktiv transport Na / Cl ,
  aquaporiner.
• Protein elimineras via endocytos.
• Re-epitelialisation av berövade alveolära
• utrymmen med typ II pneumocytes
• som differentieras till typ I-celler.
• Förbättrad lung compliance.
• Rtg och CT fynd har lösts upp.
• P/T förbättrad, oftast normaliserad.

16
(No Transcript)
17
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

18
American-European Consensus Conference (AECC)
ARDS Definition

• Acute Lung Injury (ALI)
• Akut debut av symtom från andningsorganen
• Bilaterala lung infiltrat på frontal pulm rtg
• Ingen VK svikt
• Hypoxi PaO2/FiO2 (P/F) lt 40 kPa (ex 11/0,427,5)
• Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS)
• - Samma som ALI men P/F lt 26 kPa ( 9/0.518)
• American-European Consensus Conference
  AJRCCM 1994149818

19
Problem med definitionen

1. Definition av akut
2. Känsligheten av PaO2/FiO2
3. Kunna differentiera effekt av ventilations
   inställning (ökat PEEP/ökat FiO2)
4. Dålig pålitlighet av lung kriterier, svårigheter
   att särskilja från hydrostatiskt ödem-rtg
5. Riskfaktorer ej beaktade

20
The Berlin definition

• 3 kategorier av ARDS baserad på grad av hypoxi
• MILD (200mmHgltPaO2/FiO2300mmHg)
• MODERATE (100mmHgltPaO2/Fio2 200mmHg)
• SEVERE (PaO2/FiO2 100mmHg)
• ARDS The Berlin definition ARDS Definition
  Task Force, Ranieri VM et al. JAMA. 2012 Jun
  20307(23)2526-33.

21
4 underordnade variabler för severe ARDS (som
exkluderades i den nya definitionen)

• Radiologisk sjukdomsgrad
• Respirator system compliance (40 mL/cm H2O)
• PEEP (10 cm H2O)
• Korrigerad Vte / minut (10L/min)
• Meta analysis, 4188 patients with ARDS, 4
  multicenter data sets and 269 patients with ARDS
  from 3 single-center data sets.
• The 4 ancillary variables did not contribute to
  predictive validity of severe ARDS for mortality
  and were removed from definition.
• JAMA 2012 Jun 20307(23)2526-33.
• Acute respiratory distress syndrome the
  Berlin Definition. ARDS Definition, Ranieri
  VM et al

22
(No Transcript)
23
JAMA 2012 Jun 20307(23)2526-33. Acute
respiratory distress syndrome the Berlin
Definition. ARDS Definition, Ranieri VM et al
24
The Berlin definition of ARDS

• 1. Stadier av mild, moderate and severe ARDS var
  associerad med
• Ökad mortalitet
• Ökad median duration av mekanisk ventilation hos
  överlevande.
• 2. Jämfört med AECC definitionen har den slutliga
  Berlin definitionen för ARDS bättre prediktivt
  validitet för mortalitet.

25
Validering ARDS definitioner (svårighetsgrad/morta
litet/mekanisk ventilation)
22
50
28
27
32
45
26

• Moderat och severe ARDS skiljer sig genom
• Lung vikt (ödem)
• Luftförande parenkym/vävnad
• Rekryteringsmöjlightet
• OCH
• ICU outcome

27
Differentiera mild/moderate/severe Make it
sense??

• Lung vikt
• ALI ca 1200 g, ARDS 1500 g.
• Mild ca 1250g/ moderate 1450g/ severe ca 2000g
• Luftförande parenkym Mindre i severe former,
  atelektaser?, infiltrat?
• Icke luftförande parenkym ingen respons av PEEP
  och låg rekryteringsmöjlighet?ökat i severe form
• Konsoliderad vävnad (g) Ökad i severe form
• Rekryteringsbara vävnad (g) ökat i severe form
• Mortalitet ökad i severe form (ca 65)

28
The Berlin definition

• Fokuserar på
• Genomförbarhet används av kliniker, användbara
  bedside variabler
• Pålitlighet använda training set av rtg thorax
• Giltighet ARDS har no gold standard
• Objektive evaluering av dess perfomance

29
Jämförelse gammal/ny definition
mmHg 300 200 100
OLD ALI
ARDS ARDS
NEW Mild Moderate Severe
30
Konklusion

• En funktionsduglig definition kanske hjälper till
  en effektivare/avgörande behandling
• Den gamla definitionen hjälpte inte till att
  identifiera specifika behandlingar av ARDS
• JAMA 2012 307/23 Berlin definition
• Kan Berlin definitionen selektera patienter med
  ARDS?
• 1) kardiopulmonellt ödem, 2) atelektas, 3) andra
  former av ARDS
• PAWP krav är borttaget hydrostatiskt ödem är
  inte en primär orsak till respirations svikt,
  PEEP är tillagt.

31
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

32
Behandlingslogaritm


PaO2/FiO2 300 200 100
ECMO
ECCO2-R  
Ökad intensitet av inter- ventioner HFO
Muskelrelaxantia
Bukläge

Lågt-moderat PEEP Lågt-moderat PEEP Lågt-moderat PEEP
NIV Högre PEEP    
Låg tidalvolyms ventilation Låg tidalvolyms ventilation Låg tidalvolyms ventilation    
Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada Ökad allvarlighetsgrad av lungskada  
       
MILD ARDS MILD ARDS MODERATE ARDS MODERATE ARDS SEVERE ARDS
33
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• Rekrytering
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

34
Tidalvolym

• 6 ml/kg av uppskattad kroppsvikt
• Män (Längd 152.4) 0.91 50
• Kvinnor (Längd 152.4) 0.91 45.5

35
Ventilator management ARDSnet protocol

• 861 patients randomized to Vt 10-12 mg/kg ideal
  body weight and plateau pressure 50cmH2O vs Vt
  6-8 mg/kg IBW and plateau pressure 30cm H2O
• KEYS
• Low tidal volumes 6-8mL/kg ideal body weight
• Maintain plateau (end-inspiratory) pressures
  lt30cm H2O
• Permissive hypercapnia and acidosis
• ?demonstrated that high tidal volumes should be
  avoided, and underlined the importance of
  maintaining low plateau pressures, with 30 cm
  H2O as an acceptable cut-off.
• Decreased mortality by 22

NEJM 20003421301-8.
36
(No Transcript)
37
Ventilations strategier(NEJM 2000 ARDS Network
study)

• ARDS Network Studien visade att andra
  ventilations strategier jämfört med traditionella
  metoder (tidalvolym 12 ml / kg, etc.)( Vuxna
  patienter med ARDS)
• Minskade mortalitet (31 vs 39,8)
• Ökad ventilator fria dagar
• Minskade plasma interleukin koncentrationer

38
Minimera lungskadan (NEJM 2000 ARDS Network
study)

• Låga tidalvolymer med ett mål på 6 ml / kg.
• Ställ in ventilationen för att uppnå pH 7,3
  -7,45. Tillåtandehyperkapni med ett pH ner till
  7,2 för att minimera respirator inducerad
  lungskada.
• Vaksam på inspirationstiden när andningsfekvensen
  sätts. En längre Insp tid optimerar lung
  rekrytering.

39
VILI / VALI definitioner

• Ventilator induced lung injury (VILI)
• Acute lung injury directly induced by mechanical
  ventilation in animal models
• Ventilator assiciated lung injury (VALI)
• Lung injury that resembles ARDS and occurs in
  patients receiving mechanical ventilation

40
VENTILATOR-INDUCED LUNG INJURY (VILI) Akut
lungskada direkt orsakat av mekanisk ventilation
41
Tidalvolym konklusion

• Hyperkapni och respiratorisk acidos är förväntade
  konsekvenser av ventialation med låg tidalvolym.
• Det är inga evidence att hyperkapni gör skada hos
  ARDS patienter, och är kanske protektivt mot
  ventilator-associated lung injury (VILI).
• Minskad tidalvolym är det enda sätt att kombinera
  fördelarna med hög PEEP nivå och minska risk för
  lungskada.

42
Permissive hypercapnia

• Cellular effects
• CO2 diffuses freely over cellular membranes
• Sudden increase in CO2 lowers pHi
• Normal pHi 6.9-7.2
• Strong defense mechanisms
• Fast buffering (proteinate and phosphate buffers)
• Decreased glycolytic flow (decreased H
  production)
• Modified ion flux over membrane (H / Na)
• Decreased pHi
• Inhibits glycolysis
• Inhibition of contractile elements
• Changed excitability

43
Permissive hypercapnia

• Cardiovacular effects
• Integrated response
• Increased CO, HR, SV
• Decreased SVR
• CO2 direct myocardial depressant
• CO2 stimulates sympaticus and direct release of
  cathecholamines

44
Permissive hypercapnia

• CNS effects
• CMRO2
• Unchanged or decreased CMRO2
• CBF
• Increases with PaCO2 to 11-15 kPa
• Due partly to systemic hypertension, partly due
  to vasodilatation
• ICP
• Increseas with PaCO2 due to increase in CBF

45
Permissive hypercapnia

• Tolerance, human
• Intensive care, asthma
• Meta analysis, 286 patienter
• One case of serious arythmia
• One case of reversible coma
• Intensive care, ARDS
• Hickling et al. ICM 1994
• 53 patientes, PaCO2 8.9 kPa (5.1-21.1)
• Better survival compared to predicted APACHE II
  mortality, no serious complications

46
SLE/Influensa/ARDS
47
(No Transcript)
48
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

49
PEEP

• Minskad in hospital mortalitet hos ARDS patienter
  med ökad PEEP.
• Ökat platå tryck ökar mortaliteten linjär
  korrelation, lt30 cm H2O.
• Ökad mortalitet hos patienter med cancer, ökad
  mean SOFA score samt positiv (mean) vätske
  balans.
• PEEP ökar indirekt det statiska-end
  inspiratoriska trycket till lungan och kan därför
  bidra till Ventilator-Associated Lung Injury
  (VALI).

50
PEEP

• Titrera PEEP för att minska Fio2
• Mål sat 88 med Fio2 lt60
• Minimera oxygen toxiciteten
• PEEP kan förbättra rekrytering och minskad
  end-expiratoriskt alveolära kollapsen
• Kan också minska det venöst återflöde
• ARDSnet PEEP studie av 549 patienter visade ingen
  skillnad i mortalitet eller ventilatordagar med
  högt vs lågt PEEP

NEJM 2004351(4)327-336
51
Minimera lungskadan (NEJM 2000 ARDS Network
study)

• öka PEEP för att rekrytera alveolerna
• öka medel luftvägstrycket
• förbättra syresättning
• öka FRC
• minska alveolära ödemet
• Använd tillräckligt PEEP (8 till 20) för att
  möjliggöra FiO2 lt0,6, högre FiO2 utsätter
  lungorna för syrgas toxicitet.
• PEEP bör vara 2-3 cm H2O högre än den lägre
  brytpunkt för ett statiskt tryck-volym kurvan och
  skall förknippas med den bästa compliance.
• Lägre saturation än 88-95 eller PaO2 8-10 kPa
  kan accepteras för att minimera syrgas toxicitet.
  Om tillåtande hypoxi är accepterat,
  försäkraadekvat syregas leverans till organen.

52
PEEP konklusion, based on published data

• high levels of PEEP do not seem to confer any
  benefit with regards to mortality in ARDS.
• Because ARDS patients are a heterogeneous
  population, the apparent absence of benefit from
  high levels of PEEP could be due to the
  beneficial effects of high PEEP in some ARDS
  patients being offset by detrimental effects in
  other patients.
• However, data from the RCTs mentioned above
  suggest
• that high PEEP levels improve lungs function
• without any adverse effect on mortality

53
Val av PEEP-nivå

• PEEP 5 cm H2O till alla
• Tumregel
• Lungfrisk 5 cmH2O
• Måttligt sjuk 10 cmH2O
• Svårt sjuk 15 cmH2O
• Neurokirurgiska patienter med ökat ICP ? relativ
  kontraindikation till höga PEEP

2014-11-21
54
Negativa effekter av PEEP
Hemodynamiska effekter Minskat venöst
återflöde Ökar pulmonell vaskulär
resistans Minskar vänster kammares
compliance Minskar hjärtminutvolym och
syrgasleverans Decreases in venous
return - Ann Intern Med 197276(2)193202, ICM
198814 Suppl 2471473. Increases pulmonary
vascular resistance NEJM 1981304(7)387392 Decr
eases left-ventricular compliance NEJM
1981304(7)387392, JAP 198354(4)10391047 Dec
reases cardiac output, and systemic oxygen
delivery, NEJM 1975292284-289, NEJM
1981304(7)387392
55
Negativa effekter av PEEP

• Högt PEEP
• kan orsaka övertänjning av lunga
• vilket resulterar i minskad compliance
• ökad deadspace ventilation
• lungruptur
• Resulting in decreased Crs - NEJM
  1975292284-289
• Increased dead-space ventilation - NEJM
  1975292284-289
• Lung rupture - CCM 19731(4)181186, Chest
  197262(5 Suppl)86S94S

56
Negativa effekter av PEEP
Paradoxala effekter av högt PEEP inkluderar
Sänkt PaO2 Ökad alveolär epitelial
permeabilitet Ökad lungödembildning Minskad
reabsorption av lungödem Decreased PaO2 - Am
Rev Respir Dis 1975112(3)457459. Increased
alveolar epithelial permeability - J Physiol
1976260(2)409424 Enhanced pulmonary edema
formation JAP 198049(5)815819. Decreased
reabsorption of pulmonary edema - Eur Respir J.
1991 Oct4(9)1053-9, CCM 199725(5)7677
72
57
Ökat IE kan öka rekryteringen och oxygenering
IE kan sänkas till 11 om det behövs för dålig
syresättning och för att förbättra
rekryteringen. Kan också genera intrinsic Peep!
58
ARDS Inverse Ratio Ventilation

• No proven benefit in outcome
• Increases carbon dioxide slightly
• Higher mean airway pressure
• Creates autoPEEP high vigilance

59
Intrinsic Peep

• Intrinsic PEEP uppvägs av externt Peep bara hos
  patienter med med expiratorisk bronkial kollaps
  (airtrapping).
• I andra fall av pulmonell hyperinflation som svår
  astma eller dynamisk hyperinflation pga kort
  expirationstid har Peepi och Peepe additiv
  effekt.
• Auto-positive end-expiratory pressure
  Mechanisms and treatment. MAJID M. MUGHAL et
  al. CLEVELAND CLINIC JOUR OF MED VOL 72 NR 9
  SEPT 2005

60
Auto PEEP
61
Lungprotektiv ventilation

• Low VT / low pressure / high PEEP may offer a
  survival benefit in ARDS
• patients.
• A recent meta-analysis suggested a survival
  benefit from higher PEEP in patients with ARDS,
  whereas lower PEEP is more appropriate for ALI.
• Briel M, Meade M, Mercat A, Brower R, Talmor D,
  Walter S, et al.
• Higher vs lower positive end-expiratory
  pressure in patients with
• acute lung injury and acute respiratory
  distress syndrome. JAMA
• 2010303(9)865-873.

62
ARDS Spontaneous breathing

• Positiva effekter ses
• Även med små spontana tidalvolymer
• Vid APRV/BIPAP
• Ej vid TU
• Sydow et al AJRCCM 1994 Hörmann et al Acta
  An Scand 1997(S) Putensen et al AJRCCM 1999

63
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

64
Skivatelektas
65
Utbredda infiltrat ARDS pleuravätska
66
Aspergillos
67
Recruitment Maneuvers for Acute Lung InjuryA
Systematic Review Fan E et al. Am J Respir Crit
Care Med Vol 178. pp 11561163, 2008
45
23
20
68
Lung recruitment in patients with the acute
respiratory distress syndrome. Gattinoni et al
NEJM 2006, 354(17)1775-86
Lower Percentage of Potentially Recruitable Lung
/ Non recruiter
Peep 5 cmH2O
Paw 45cmH2O
69
Higher Percentage of Potentially Recruitable
Lung / Recruiter
Paw 45cmH2O
Peep 5 cmH2O
70
How large is the lung recruitability in early
ARDS a prospective case series of patients
monitored by CT De Matos GFJ et al Critical Care
2012, 16R4

• Less than 72 hours onset
• PaO2/FIO2 lt 200, with PEEP 10 cmH2O, FiO2 of 1.0
  and pressure-controlled ventilation with driving
  pressure set at 15 cmH2O

71
Best relative-response 98
Median response 82
Worst response 45
The response cannot be predicted a priori and has
to be tested individually.

• Hospital mortality was associated with
• -older age
• -higher driving inspiratory pressures,
• but not with higher plateau-pressures,
• nor with a larger potential for lung recruitment
  at baseline

The measurement of the potentially recruitable
lung does not match this relative response (with
values of 48, 63 and 36, respectively). The
parameter is strongly coupled with the amount of
non-aerated tissue at baseline PEEP (49, 78 and
80, respectively).
72
Rekrytering

• Hur?
• När?
• Adekvat Peep?
• Monitorering?

73
Lung rekrytering

• Minska risken för fortsatt lungskada
• Återställa normal luftfördelning i lunga
• Tillåta SaO2 gt90 med FiO2 lt0.60

74
Servoi OLT består av grafisk andetags
presentation

• End Inspiratoriska trycket (EIP)
• PEEP
• Inspiratoriska och expriatoriska volymer(Vti och
  VTe)
• Dynamisk compliance (?V/ ?P), C dyn i
• Tidal CO2 elimination, VT CO2
• OBS! CO2 analys måste vara kopplad.
• OLT kan lagra data för 21000 andetag. (om a-frekv
  15 motsvarar det 24 tim)

75
Rekryteringsproceduren

• Rekrytering (Open up the lung)
• PEEP titrering (Find the collapse point)
• (Upprepad rekrytering (Reopen the lung))
• Behåll rekryteringsläget (Keep the lung open)
• Stegvis ökning av Pinsp
• Stegvis ökade PEEP nivåer

76
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

77
Rygg eller..
78
.bukläge
79
ARDS bukläge

• Ventilationen och cirkulationen blir mer homogent
  fördelade vilket minskar shunt och VA/Q mismatch.
• ökad bröstkorg elastance
• minskad kompression av lung vävnad
• rekrytering av alveoli
• minskad ventilator inducerad lung skada
• CCM 1997251539
• AJRCCM 1998157387
• JAP 1999861135
• Minerva Anest 201076(6)448-454

80
ARDS bukläge

• Optimal duration 18 h?
• n11, ALI/ARDS, bukläge 18 h
• McAuley et al ICM 200228(4)414-28
• 12 timmar eller längre och saturationen
  förbättras hos 60-
• 70 av patienterna
• NEJM 2000 ARDS Network study

81
Är bukläge evidenced based?

• Minskar överdistensering
• Ökar rekrytering
• Minskar biotrauma
• Minskad stress för höger kammare
• Säkert?
• Längre perioder med bukläge
• Vid PaO2/FiO2 lt100
• Ingen ökad survavial

82
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

83
Muskelrelaxantia in early ARDS should we use it?

• Förbättring av Cisatracrium i oxygenering
• Cisatracrium ? antiinflammatorisk effekt, ingen
  ökad pares
• Minskad mortalitet jämfört med placebo?
• Mekanism miskad dysynkroni?mindre VILI? mindre
  mediatorer eller direkt antiinflammatorisk
  effekt??

84
BENEFITS OF NEUROMUSCULAR BLOCKING AGENTS IN
ACUTE RESPIRATORY DISTRESS SYNDROME PATIENTS
WHAT IS THE EVIDENCE?

• In a recent review evaluating the importance of
  polyneuropathy and myopathy in critical care,
• the incidence of ICU-acquired weakness was 3460
  in patients with ARDS
• Latronico N, Bolton CF. Critical illness
  polyneuropathy and myopathy a majorcause of
  muscle weakness and paralysis. Lancet Neurol
  2011 10931941.

85
Risk factors for ICU-acquired weakness

• Female sex
• Multiple organ dysfunctions duration of
  mechanical ventilation
• Administration of corticosteroids
  (Glucocorticoids have catabolic effects on
  skeletal muscles and induce muscle atrophy)
• Duration of vasopressor support
• Duration of ICU stay
• Hyperglycaemia
• Low serum albumin
• Neurological failure

86
Pro/Con NMBA
The role of neuromuscular blockers in ARDS
benefits and risks. Hraiech S et al. Curr Opin
Crit Care 2012 Oct18(5)495-502
87
Muskelrelaxantia, konklusion

• 1. Administration of NMBAs in patients with early
  ARDS improves oxygenation and decreases 90-day
  in-hospital mortality, particularly in the most
  hypoxaemic patients(i.e. when PaO2/FiO2 ratio is
  lt120 mmHg).
• (The risks associated with the use of NMBAs can
  be limited by shortening the duration of
  administration to the first 48 h of ARDS.
  Administration of NMBAs does not appear to be an
  independent risk factor for ICU acquired weakness
  if they are not given with corticosteroids or in
  patients with hyperglycaemia).
• Papazian L et al. ACURASYS Study
  Investigators.Neuromuscular blockers in
  early acute respiratory distress syndrome.
  N Engl J Med 20103631107-16
• 2. The mechanisms involved could include better
  adaptation to protective ventilation with less
  VILI and a diminution of inflammation.
• 3. NMBAs do not appear to be an independent risk
  factor for ICU-acquired weakness if they are not
  given with corticosteroids or in patients with
  hyperglycaemia.
• Long term use? Delyed administration?

88
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

89
High-Frequency Oscillatory

• Ventilation som ger mycket små tidalvolymer med
  hög (180-1800/min) i syfte att bibehålla ett högt
  medel tryck i luftvägen med cykliska airway
  oscillationer ovan och under nivån.

90
High-frequency ventilation versus conventional
ventilation fortreatment of ALI and ARDS
(Cochrane Review 2013)

• HFO underlättar re-expansion kollapsade
  lungvävnad vid ett konstant mean airway pressure.
  
• Åtta RCT (n 419) inkluderades, nästan alla
  patienter hade ARDS.
• HFO som en initial ventilation strategi minskade
  risken för dödpå sjukhus med 23 i sex studier
  med 365 inkluderade patients, och minskade risken
  för behandlingssvikt med 33 i fem studier med
  337 inkluderade patients.
• HFO hade ingen effekt på durationen av mekanisk
  ventilation.

91
HFO, konklusion

• HFO är en lovande men ännu oprövat alternativ
  till konventionell
• ventilation hos ARDS patienter med få
  komplikationer.
• Eftersom effekter på PaCO2, kan det vara klokt
  att undvika HFO hos patienter känsliga till
  förhöjda PaCO2 såsom de med förhöjt
  intrakraniellt tryck.
• ?Resultaten baseras på ett litet antal studier,
  patienter ochhändelser som leder till stora
  konfidensintervall.

92
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

93
Koldioxid

• CO2 produktion hos vuxen ca 200 ml/min, ökas
  sällan mer än till 250 ml/min, även hos ARDS
  patienter.
• CO2 transporteras framför allt i blod som
  bikarbonat jon (95), resterande tranpsporteras
  som löst CO2 I plasma eller bundet till Hb och
  proteiner.
• CO2 transporten är primärt ventilation eller gas
  flödes beroende, effektiv CO2 elimination kan fås
  vid reltivt låga blod flödes hastigheter.
• Extracorporeal Carbon Dioxide Removal The
  Future of Lung Support Lies in the History
  Manish Kaushik et al. Blood Purif
  20123494106

94
ECCO2-R, Extracorporeal Carbon Dioxide Removal
Extracorporeal CO2 removal
Blood
CO2
Blood containing CO2
O2
CO2
Blood with CO2 removed
Air
Membrane permeable to gas but not liquid
Sweep gas
95
Arteriovenous carbon dioxide removal
(AVCO2R)represents a partial ECLA

• Syftet är CO2 removal.
• Även om mild oxygenering sker är det inte en
  indikation för användning. Arteriovenösa tryck
  gradienten som genereras av patientens VK output
  används för att pressa blodet genom membranet.
• Pumpless ECLA device för AVCO2R finns
• interventionallung assist (iLA)
• Novalung (GmbH, Hechingen, Germany)
• Affinity NT (Medtronic, Minneapolis,Minn., USA)

96
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

97
ELSO general guidelines Selection of adult
patients with respiratory failure for ECMO

• A. Indikationer
• Hypoxisk respiraions failure /primär/sekundär).
  ECLS ska övervägas om mortaliteten är gt50 och är
  indicerad vi mortalitet gt80.
• a. 50 mortalitets risk kan bli indentifierad
  genom PaO2/FiO2 lt150 med FiO2 gt90 o/el Murray
  score 23
• b. 80 mortalitets risk kan bli indentifierad
  genom PaO2/FiO2 lt80 med FiO2 gt90 och Murray
  score 34
• 2. CO2 retention orsakad av astma eller
  permissive hyperkapni med PaCO2 gt10 kPa el
  omöjligt att ventilera med säkert inflation tryck
  (ltP-plat 30 cm H2O) .
• 3. Severe air leak syndromes
• B. Kontaindikationer Det är inga absoluta
  indikationer för ECLS, pga att patienten bedöms
  individuellt med respiekt för risk och nytta.
  Relativa kontraindiakioner
• Mekanisk ventilation med höga värden (FiO2 gt.9,
  P-plat gt30) I 7 dagar eller med.
• Uttalad famakologisk immunosuppression
  (neutrophil lt400/mL3)
• 3. CNS blödning
• C. Specifik överväganden
• Ålder ingen specifik med ökad risk med ökad
  ålder.
• Vikt gt125 kg kan vara associerat med
  kanyleringssvårigheter och risk för att inte
  kunna upprätthålla ett adekvat blodflöde
  motsvarande patients storlek
• Comorbiditet diabetes, njurtranplanterade,
  retinopati, venoocklusiv sjd
• 4. Brygga till lungtranplansplantation/brist på
  organ.
• Data from ELSO. Extracorporeal Life Support
  Organization patient specific guidelines. A
  supplement to the ELSO General Guidelines (April
  2009) Version 1.1.2011. Available
  athttp//www.elso.med.umich.edu/Guidelines.html.
• ELSO Extracorporeal Life Support Organization

98
ECMO

• Patienturval med respirationssvikt för ECMO/
  CESAR studie
• 1. Inklusions kriterie
• a. Ålder (1865 years)
• b. Severe, men potentiellt reversibel
  respirationsvikt
• c. Murray score gt3.0, el hyperkapni med pH lt7.20
• 2. Exklusions kriterie
• a. Durationav högt tryck/ och/eller högt FiO2 med
  ventilation gt7 dagar
• b. Intrakraniell blödning
• c. Andra kontraindiaktioner som begränsar
  heparinisering
• d. Patienten är moribund och har andra
  kontraindikationer för att fortsätta med aktiv
  behandling
• Peek GJ, Mugford M, Tiruvoipati R, et al.
  Efficacy and economic assessment of
• conventional ventilatory support versus
  extracorporeal membrane oxygenation for severe
  adult respiratory failure (CESAR) a multicentre
  randomised controlled trial. Lancet
  2009374(9698)135163.

99
Extracorporeal Membrane Oxygenation in Adult
Acute Respiratory Distress Syndrome Pauline K et
al. Crit Care Clin 27 (2011) 627646
ECLS Extracorporeal Life Support ECPR
Extracorporeal Cardiopulmonay Resuscitation
100
ECMO kriterier för vuxna 17 - 65 år

• http//www.karolinska.se/AstridLindgrensBarnsjukhu
  s/Kliniker--enheter/ECMO-centrum/For-sjukvardspers
  onal/Kriterier-vuxen-ECMO/
• Akut reversibel lungsvikt med eller utan
  cirkulationssvikt/multipel organsvikt P/F ratio
  lt80 och Murray Score gt3
• Diagnoser Pneumoni och Sepsis, ARDS,
  Aspiration, Lungblödning , Rökgasinhalation,
  Pneumocystis juv pneumoni, Lungkontusion,
  Drunkningstillbud, Malign blodsjukdom i remission
  utgör ej en kontraindikation.
• Exklusionskriterier
• Flera veckors övertrycksventilation,
  Benmärgstransplantation

101
The lung injury score (Murray score) Murray et
al, AJRCCM 1988138720

• 1. Pulm rtg score (konsolinering per kvadrant)
• 2. Hypoxemi score (PaO2/FiO2)
• 3. PEEP score (when ventilated)
• 4.Respiratory system compliance score
  (compliance)
• Score 0 no lung injury
• 12.5 mild to moderate lung injury
• gt2.5 severe lung injury
• PaO2 (kPa) x7,5
• FiO2Score

102
Sammanfattning

• Komplikationer
• Blödning, Hemolys,Sepsis
• Outcome
• Ökad ålder, pre-ECMO artär blod pHlt7,18, ökad
  duration av pre-ECMO ventilation, minskad
  kroppsvikt, underliggande respiratorisk sjukdom
  och komplikationer under ECMO
• ?ÖKAD MORTALITET
• Uppföljning med CT har visat fibros motsvarande
  duration av ECMO support. ECMO patienter har
  mindre respiratoriska symtom än de som behandlats
  med konventionell behandling. 76 av patienterna
  är återställda.

103
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

104
Prostacyklin, Flolan

• Ämnet är en naturlig substans, finns i
  kärlendotel och ökar nivåer av c-AMP, vilket ger
  en vasodilatation.Prostacyklin kan tillföras i
  nebuliserad form och når lungkärlen via
  alveolerna. Vid inhalationsbehandling ingen
  eller ringa effekt på systemvaskulär resistans
  och medelartärtryck observerats. Inhalerat
  prostacyklin beräknas vara ca. 5 gånger
  effektivare än intravenös tillförsel för selektiv
  lungkärlsdilatation.Prostacyklin, Flolan är ett
  starkt basiskt läkemedel med ett pH på 10,5.
• Dosering 5-10-20-40 ng/ kg/ min
• Utvärdering av effekt PaO2 bör öka med minst
  25. Om inte någon ökning av PaO2 sker på någon
  dosnivå ska risk och kostnad vägas mot vinst.
• Biverkningar Kända men ovanliga biverkningar
  är Lokal irritation i luftvägarna, alkalisk
  lösning, PH 10,5. Bronkkonstriktion Minskad
  trombocytaggregation Systemisk
  vasodilatation.Observera ! Allvarliga
  blödningskomplikationer har inte rapporterats vid
  inhalation av prostacyklin. Använd dock alltid
  lägsta möjliga dos och iakttag försiktighet vid
  tillstånd med ökad blödningsrisk.

105
Inhalerad Prostacyklin I2 Flolan
2014-11-21

• -Billigare än INO, behöver inte någon speciell
  apparat för administering och färre negativa
  effekter.
• -Oxygenering förbättras genom inh Prostacyklin på
  liknande sätt som INO. -Teoretiska fördelar med
  prostacyclin kan vara anti-inflammation,
  trombolytisk effekt, inhibering av trombocyt
  aggregation.
• -Dock, säkerhetsprofilen är inte väl studerad.
• -Inga viktiga kliniska outcome studier så
  evidence saknas sför patienter med ALI/ARDS.
• Approaches to refractory hypoxemia in acute
  respiratory distress syndrome current
  understanding, evidence, and debate.Collin,
  Blank. Respir Care 2011 Oct56(10)1573-82.

106
PaO2 6,7?med 45 min Flolan inhal PaO2 10,2 trots
FiO2 1.0 till 0.8
107
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Övrigt Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

108
NO

• Syntetiseras av kärl endotel.
• NO binder till Hb med hög affinitet och
  inaktiveras inom 3-5 sekunder.
• Relaxerar kärl (artär/ven) genom enzym (guanylate
  cyclase) aktivering som leder till ökad syntes av
  cGMP, påverkar cGMP i trombocyterna, förlänger
  blödningstiden
• Regulator av renal kärl tonus och modulerar
  glomerulus funktionen.
• Modifierar frisättningen av cytokiner och andra
  komponenter i inflammations kaskaden från
  alveolar makrofager.
• Inhiberar de aktiva adhesions-molekylerna och är
  involverad i neutrofil migrationen.

109
Inhaled nitric oxide (NO) reaches only the
ventilated alveoli and thus vasodilates only the
ventilated pulmonary vessels, which improves
ventilation-perfusion matching (V? /Q? ).
110
NO, sidoeffekter

• Methemoglobinemi (gt80 ppm). Mäts 4 tim efter
  start, sedan dagligen.
• NO2 ökning, potentiellt toxiskt (ej vid PPM lt20,
  vid långtidsbruk ppmgt10).
• Kan orsaka ARF genom påverkad funktion av
  mitokondrier, olika enzymer.
• Accumumulering av nitrat och nitrit.
• Kontraindikationer Frånvaro av methemoglobin
  reductase (kongenital el förvärvad).

111
Inhaled nitric oxide therapy in adults European
expert recommendations vid ARDS/ALI, 2005
(Cochrane)

• NO terapi modulerar selektivt blodflödet, minskar
  pulmonell hypertension och förbättrar
  ventilation/perfusion.
• Tidiga studier visade på förbättrad syresättning
  och pulmonell hemodynamik hos patienter med ARDS.
  
• Senare studier har visat att kombinationen med
  INO, PEEP och bukläge förbättrar den arteriella
  oxygeneringen (poängterar rekrytering).
• Det ökade PaO2 var bara tillfälligt och ingen
  förbättring i outcome (mortalitet och ventilator
  fria dagar) hittades.

112
Slutsats

• INO förbättrar PaO2 och hemodynamik i den akuta
  fasen ARDS patienter men.
• 1. Ingen påvisad effekt efter de första 24-72
  timmarna.
• 2. Ingen påverkan på kliniskt outcome
  (överlevnad, ventilatorfria dagar, minskad ECMO)
• Kan inte rekommenderas som rutin vid ARDS.

113
Disposition

• Bakgrund
• Patofysiologi
• Definition
• Behandling
• Tidalvolym/Peep
• Rekrytering
• Bukläge
• Muskelrelaxantia
• HFO
• Extracorporeal strategi ECCO2-R/ECCMO
• Prostacyklin/NO inhalation
• EIT Electrical Impedance Tomography
• Övrigt

114
EIT Electrical Impedance Tomography

• CT problems
• dyanamiska förändringar?repetabilitet
• hela lungan
• små lungenheter
• High impedance hög och låg ventilerade
  lungavsnitt
• 4 selekterade lungavsnitt. Fortfarande svårt att
  översätta till bedside nytta och lite likanande
  problem som med CT tjockleken på återbildningen
  är mellan 5-7 cm ?ej representativ för hela
  lungan.
• Morer. Lung impedance Curr Opin Crit Care
  201117 260-7
• Bikker. Critical Care 2011. 15 R 193

115
(No Transcript)
116
(No Transcript)
117
Steroider och ARDS

• ARDSnetNEJM 2006 3541671-84
• Randomiserade 180 patienter med ARDS som stått I
  minst 7 dagar till methylprednisolon(21-24 dag)
  eller placebo /dubbelblind studie.
• Primär endpoint var 60 dagars mortalitet.
• Secondary end points var ventilator fria dagar
  och organsvikt-fria dagar, biomarkers för
  inflammation och infektionskomplikationer.

118

• 60 dagars mortaliteten var 28.6 i placebo
  gruppen och 29.2 i steroid gruppen.
• Vid 180 dagar var det 31.4 vs. 31.5.
• Mortaliteten var signifikant ökad för patienter
  inkluderade minst 14 dagar efter insjuknande I
  ARDS.
• Steroiderna ökade ventilatorfria och shockfria
  dagar (första 28 dagarna) i kombination med
  förbättrad oxygenering, compliance, BT, feber,
  vasopressor och utan ökning av infektionskomplikai
  toner.
• Men högre förekomst av neuromuskulär svaghet..

119
Fluid Management in ALI

• N EnglJ Med 20063542564-75.
• Randomized study between liberal and
  conservative-strategy group for 7 days in 1000
  patients
• Primary end point was death at 60 days and
  secondary end points of vent-free days and organ
  failure free days and lung physiology

120

• Death at 60 days was 25.5 in the conservative
  arm and 28.4 in the liberal arm.
• Mean cumulative balance in the first 7 days was
  -136ml /-491ml in the conservative group and
  6992ml /-502ml in the liberal-strategy group.
• The conservative strategy group has
• improved oxygenation index MAP x ratio fraction
  of inspired O2 to the PaO2x100
• Lower lung injury score
• More vent-free days (14.6 vs. 12.1)
• More days not spent in the ICU (13.4 vs. 11.2)
• Did not have more shock in the first 28 days or
  need for dialysis in the first 60 days (10 vs.
  14)

121
Patientfall

• Myelompatient (1),
• Tilltagande dyspne, alltmer uttröttad
• Desaturation utan NIV

122
(No Transcript)
123
Myelompat (2)
124
Myelompatient (3)
125
Myelompatient (4)
126
??