FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Definizione e criteri della febbre
• temperatura orale gt38.3C
• temperatura ascellare gt37.8C
• persistenza da almeno 2-3 settimane
• mancata conclusione diagnostica
• nonostante almeno una settimana di studio
  intensivo
• problema aleatorietà della definizione di studio
  intensivo

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Storia naturale
• della maggior parte delle febbri
• risoluzione spontanea
• diagnosi relativamente rapida
• risposta favorevole ai comuni antibiotici
• determinate più spesso da cause comuni che
  possono avere anche manifestazioni inconsuete

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Nelle descrizioni iniziali (1961-)
• le cause più comuni di febbri indeterminate, o
  di febbricole, si supponeva fossero infezioni,
  meno spesso le cosiddette connettiviti o
  vasculiti, e ancora meno neoplasie occulte.
• Il termine febbre criptogenetica era utilizzato
  impropriamente, e derivava, e forse deriva
  ancora, da carenze di impostazione diagnostica

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• La diffusione delle metodiche di coltura
  microbiologica, i metodi sierologici, le maggiori
  possibilità di identificazione microscpica, anche
  su tessuti, di agenti infettivi, assai prima
  delle tecniche in PCR, ha ridotto il numero di
  febbri da causa indeterminata presumibilmente
  secondarie a infezioni.
• Così forme tubercolari e endocarditi infettive
  sono ormai più facilmente identificate e curate.

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Tra le malattie autoimmuni
• sempre più raramente LES e artrite reumatoide
  restano febbri da causa sconosciuta (più agevole
  diagnostica)
• le malattie reumatiche per cui non esiste un
  test specifico restano invece spesso nellambito
  delle febbri indeterminate
• periarterite nodosa
• malattia di Still delladulto
• arterite giganto-cellulare e polimialgia reumatica

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Le neoplasie occulte oggi restano, sempre o a
  lungo, la causa più frequente di febbre a
  etiologia indeterminata
• in generale, più è prolungata una febbre, più è
  probabile che sia dovuta a cause non-infettive
• la frequenza di febbri dovute a neoplasie cresce
  con il crescere delletà anagrafica
• le localizzazioni a livello epatico o linfonodale
  sono le cause più frequenti

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• APPROCCIO DIAGNOSTICO
• Non si può includere ogni possibile causa di
  febbre
• ma deve essere diretto specificamente sulla base
  della presentazione clinica
• anamnesi, accurata e ripetuta
• esame fisico attento e quotidiano
• e sulleventuale evidenza di coinvolgimento di
  organo

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Febbri mono- o oligo-sintomatiche
• le febbri più alte, settiche, suggeriscono un
  processo infettivo (dovè lascesso?), una
  vasculite o un linfoma
• una discrepanza polso-temperatura (bradicardia
  relativa) suggerisce febbre tifoide, ma anche la
  psittacosi,leptospirosi, un linfoma o una febbre
  da farmaci
• un inversione del consueto ritmo circadiano della
  temperatura, con picchi diurni, è frequente nella
  periarterite nodosa, nella tubercolosi, nella
  brucellosi e nelle febbri fittizie.

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Una febbre con due picchi quotidiani può essere
  un indizio di Still delladulto (artrite
  reumatoide giovanile delladulto).
• Si osserva anche nella leishmaniosi, nella
  malaria, nella tubercolosi miliare, malattie assi
  diverse ma che richiedono il sospetto ed esami
  specifici per giungere alla tempestiva diagnosi.

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• NEOPLASIE
• frequenti
• linfomi, Hodgkin e non-H
• metastasi al fegato e/o al snc
• ipernefroma
• inconsuete
• epatomi
• carcinomi pancreatici
• sindromi pre-leucemiche
• rare
• mixomi atriali
• tumori primitivi del snc

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• nota
• queste condizioni
• patologiche si rivelano tardivamente causa di
  febbre, che a lungo è rimasta indeterminata

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• INFEZIONI
• Frequenti
• brucellosi
• endocardite infettiva
• ascessi addominali
• ascessi sotto-diaframmatici
• ascessi pelvici
• tbc extra-polmonari

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• queste condizioni
• patologiche si rivelano tardivamente causa di
  febbre, che a lungo è rimasta indeterminata

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• INFEZIONI
• inconsuete
• cytomegalovirus
• toxoplasmosi
• salmonellosi minori
• ascessi renali e peri-renali
• ascessi splenici
• malattia di Lyme

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• queste condizioni
• patologiche si rivelano tardivamente causa di
  febbre, che a lungo è rimasta indeterminata

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• INFEZIONI
• RARE
• ascessi dentari e peri-dentari
• ascessi cerebrali
• sinusite cronica
• malaria
• leptospirosi
• osteomieliti
• linfogranuloma venereo
• febbre da graffio di gatto
• febbre Q

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• queste condizioni
• patologiche si rivelano tardivamente causa di
  febbre, che a lungo è rimasta indeterminata

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• MALATTIE REUMATICHE
• frequenti
• Still delladulto, m.di Horton (in età
  geriatrica)
• inconsuete
• periarterite nodosa, artrite reumatoide a esordio
  in età geriatrica, artriti reattive
• rare
• LES, vasculiti (malattia di Takayasu, angioiti da
  ipersensibilità), sindrome di Felty, febbre
  reumatica acuta

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• queste condizioni
• patologiche si rivelano tardivamente causa di
  febbre, che a lungo è rimasta indeterminata

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• CAUSE MAL CLASSIFICABILI
• Frequenti
• febbri da farmaci
• cirrosi e epatiti croniche
• Infrequenti
• epatite granulomatose
• Rare
• febbre familiare mediterranea
• Crohn, Whipple, Fabry,
• iperPTH, tiroiditi subacute, feocromocitomi
• disfunzioni ipotalamiche
• ematomi occulti

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• nota
• queste condizioni
• patologiche si rivelano tardivamente causa di
  febbre, che a lungo è rimasta indeterminata

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FARMACI RIPORTATI COME CAUSA DI FEBBRI DI ORIGINE
SCONOSCIUTA

• Cardiovascolari alfa-metil-dopa,
  chinidina, procainamide, idralazina, nifedipina,
  oxprenololo
• antimicrobici penicillina G,ampicillina,
  meticillina, cloxacillina, cefalotina,
  cefapirina, cefamandolo, tetraciclina,
  lincomicina, sulfonamide, bactrim,
  streptomicina, vancomicina, colistina,
  isoniazide, pas, nitrofurantoina

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FARMACI RIPORTATI COME CAUSA DI FEBBRI DI ORIGINE
SCONOSCIUTA

• ALTRI iodio, cimetidina, levamisole,
  metoclopramide, clofibrato, allopurinolo, folati,
  PGE2, interferon, propiltiouracile, triamterene
• ANTINEOPLASTICI bleomicina, daunorubicina,
  procarbazina, citarabine, idroxiurea

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FARMACI RIPORTATI COME CAUSA DI FEBBRI DI ORIGINE
SCONOSCIUTA

• Neurologici difenilidantoina, carbamazepina,
  clorpromazina, nomifensina, aloperidolo,
  trifluperazina, amfetamine, LSD
• antinfiammatori ibuprofen, tolmetin, aspirina

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Contatti con animali
• brucellosi
• leishmaniosi
• psittacosi
• leptospirosi
• febbre da graffio del gatto
• febbre Q
• febbre da morso di ratto

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• elementi anamnestici associati in presenza di
  febbre da causa indeterminata che suggeriscono
  particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• MIALGIE
• trichinosi (ves normale)
• endocardite infettiva
• m. di Still delladulto
• toxoplasmosi
• LES
• periarterite nodosa
• artrite reumatoide
• febbre familiare mediterranea

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  febbre da causa indeterminata che suggeriscono
  particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• CEFALEA DI RECENTE INSORGENZA
• encefaliti e meningo-encefaliti croniche
• brucellosi
• neoplasie cerebrali
• arteriti - Horton -
• endocarditi lente

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• elementi anamnestici associati in presenza di
  febbre da causa indeterminata che suggeriscono
  particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• CONFUSIONE MENTALE
• meningiti
• tbc
• da criptococco
• da sarcoidosi
• metastatiche
• neoplasie cerebrali
• brucellosi
• febbre tifoide
• infezioni da HIV

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  febbre da causa indeterminata che suggeriscono
  particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Disturbi visivi e/o dolore agli occhi
• arterite gigantocellulare
• Takayasu
• endocardite batterica
• ascessi cerebrali
• febbre familiare mediterranea
• febbre ricorrente

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• elementi anamnestici associati in presenza di
  febbre da causa indeterminata che suggeriscono
  particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• DOLORE AL COLLO
• tiroiditi subacute
• Still delladulto
• arterite giganto-cellulare (articolazione
  temporo-mandibolare)

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• elementi anamnestici associati in presenza di
  febbre da causa indeterminata che suggeriscono
  particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Iperpigmentazione cutanea
• malattia di Whipple
• vasculite da ipersensibilità
• xeroftalmia
• artrite reumatoide
• les
• cheratopatia a bande
• Still delladulto
• occhi acquosi
• periarterite nodosa

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• segni fisici associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Congiuntiviti
• tbc, febbre da graffio di gatto, les
• soffusione congiuntivale
• leptospirosi, febbri ricorrenti
• emorragie sub-congiuntivali
• endocarditi infettive subacute, trichinosi
• uveite
• tubercolosi, Still delladulto, Sarcoidosi, LES

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• segni fisici associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• LINFOADENOPATIE
• LINFOMI
• MONONUCLEOSI INFETTIVA
• STILL DELLADULTO
• tubercolosi
• brucellosi
• febbre da graffio di gatto
• infezioni da cmv
• hiv
• Whipple
• linfogranuloma venereo
• toxoplasmosi

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• segni fisici associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• SOFFI CARDIACI DI RECENTE INSORGENZA
• endocarditi
• mixomi atriali
• BRADICARDIA RELATIVA
• febbre tifoide
• malaria
• leptospirosi
• psittacosi
• lesioni del snc
• febbri da farmaci

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• segni fisici associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• DOLORABILITA
• M.Trapezio
• ascesso sub-frenico
• mm. Glutei
• brucellosi
• lingua
• febbri ricorrenti
• arterite a cellule giganti

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• segni fisici associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Orchiepididimiti
• tbc renale
• brucellosi
• altre
• linfomi
• leptospirosi
• periarterite nodosa
• mononucleosi infettiva

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• segni fisici associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• ves elevata (gt100 mm/h)
• Still delladulto
• arterite a cellule giganti
• endocarditi infettive
• linfomi e carcinomi (ipernefroma)
• ascessi e osteomieliti subacute
• febbri da farmaci
• fattore reumatoide elevato
• endocarditi lente
• vasculiti da ipersensibilità
• epatiti croniche attive
• artrite reumatoide
• malaria

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• segni di laboratorio associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• elevazione delle transaminasi
• mononucleosi infettiva
• CMV
• psittacosi
• febbri da farmaci
• leptospirosi
• toxoplasmosi
• brucellosi
• febbre q
• febbri ricorrenti

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• segni di laboratorio associati a febbre da causa
  indeterminata che suggeriscono particolari
  diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Le febbri di origine sconosciuta,
• o meglio, non definita, sono divenute di diagnosi
  meno frequente in rapporto alle migliorate
  possibilità di test di laboratorio e strumentali.
• In effetti, però, in rapporto alla qualità
  delle singole professionalità mediche, o delle
  organizzazioni sanitarie, i tempi di diagnosi
  possono permanere assai lunghi.

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Un consueto iter diagnostico prevede un
  numero abbastanza contenuto di esami di
  laboratorio preliminari, che debbono però
  includere anche
• esame delle urine e urinocoltura
• protidogramma elettroforetico
• ripetute emocolture, dopo sforzo o dopo la
  comparsa di brivido
• test serologici per alcune malattie infettive

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• test reumatici e per auto-immunità (ana, ena)
• alcuni enzimi (LDH, CPK)
• ma soprattutto
• una anamnesi accurata anche tardiva, con tutti i
  possibili approfondimenti
• una attenzione particolare alla comparsa di nuovi
  segni obiettivi, fisici, sia con paziente
  ambulatoriale che in regime di ricovero

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Quali esami strumentali sono indicati
  sempre?
• Una ecografia addominale (fegato, milza, reni,
  testicoli o annessi femminili)
• Una ecografia cervicale tiroide
• Eco-doppler in presenza di trombo-flebiti o di
  protesi vascolari
• Un ecocardiogramma (ENDOCARDITI? MIXOMI? TROMBOSI
  CAVALE?)
• una radiografia del torace

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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Quali altri esami radiologici possono
  essere indicati in presenza di febbri di origine
  indeterminata?
• Clisma del tenue
• linfomi
• Crohn
• Whipple
• panoramica dentaria
• radiografia dei seni paranasali
• broncoscopia
• urografia

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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

• Quali risultati attendersi da una
  diagnostica con tac e/o rmn?
• Pochi se non vi è una indicazione clinica di
  organo o di segmento corporeo (addome, torace,
  encefalo)
• molti se vi è una indicazione clinica più precisa
  o, a diagnosi fatta, per definire i
  coinvolgimenti dorgano poco evidenti

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

• Le indagini radio-isotopiche possono
  aggiungere elementi di certezza a una diagnosi di
  FUO?
• Solitamente no, anche se possono consentire
  lindividuazione di accumuli di cellule
  specifiche, specie di tipo infiammatorio
• lutilizzo di anticorpi monoclonali marcati
  implica una diagnosi preliminare abbastanza
  precisa

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

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• FUO
• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

• Le indagini radio-isotopiche possono
  aggiungere elementi di certezza a una diagnosi di
  FUO?
• Le scintigrafie con gallio o indio possono essere
  utili per identificare localizzazioni ascessuali
  o neoplastiche profonde
• lindio è preferito per lo studio delle
  localizzazioni addominali

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

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• FUO
• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

• Le indagini radio-isotopiche possono
  aggiungere elementi di certezza a una diagnosi di
  FUO?
• Le terapie con steroidi e con molti antibiotici
  possono determinare numerosi falsi negativi
• anche i falsi positivi sono frequenti, per
  numerose ragioni

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

• Lesame istologico in caso di lesioni
  sottoposte a biopsia è sempre di certezza
  diagnostica?
• Si può esaminare una lesione concomitante
  (sarcoidosi, localizzazioni micotiche etc)
• Anche con lutilizzo di metodiche abbastanza
  variegate può sfuggire una componente che
  richiederebbe un differente approccio
• Lesaminatore e/o gli esaminatori possono non
  disporre di adeguata competenza per forme
  inconsuete o borderline

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Home
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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

• Ago-aspirato midollare o biopsia ossea (cresta
  iliaca) con eventuale coltura
• linfomi
• mielomi non-secernenti
• leucosi aleucemiche
• tubercolosi miliare
• sarcoidosi
• brucellosi (mielocoltura)
• altre infezioni batteriche
• leishmaniasi
• malaria

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Rachicentesi ed esame del liquido
  cefalorachidiano
• (in presenza di sintomatologia neurologica,
  oppure nel sospetto o nella diagnosi di HIV)
• meningiti della base cranica (tbc o sarcoidosi)
• linfomi del snc
• carcinomatosi meningea
• coriomeningite linfocitaria

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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Home
• E-mail
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• esami strumentali i cui risultati, associati alla
  presenza di febbre da causa indeterminata,
  suggeriscono particolari diagnosi

• Quali problemi sorgono per le diagnosi di
  febbri indeterminate nonostante una diagnostica
  approfondita?
• Difficoltà a intraprendere una terapia in assenza
  di diagnosi definita
• Difficoltà nella scelta di un antibiotico se se
  ne volesse usare uno
• Difficoltà nella posologia di un cortisonico se
  se ne volesse usare uno

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• ESAMI ENDOSCOPICI
• esofago-gastro-duodenoscopia
• riscontro di lesioni infiltrative (linfomi,
  eosinofili, granulomi)
• riscontro di lesioni neoplastiche
• pancolonscopia, con esplorazione dellileo
  terminale
• Crohn
• tbc
• linfomi
• Laparoscopia
• masse ascessuali o linfonodali sospettate con
  eco, tac o rmn

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• E-mail
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• possibilità
• di diagnosi
• in assenza
• di specifica
• sintomatologia
• dorgano

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri
  di origine sconosciuta
• Infezioni 39
• Neoplasie 17
• Malattie del collageno 18
• Varie 26
• calcolate su un totale di 154 pazienti in età
  pediatrica e 234 pazienti adulti, derivanti da 5
  studi pubblicati

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FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri
  di origine sconosciuta
• Infezioni 39
• endocarditi 5
• ascessi addominali 4
• infezioni urinarie 4
• infezioni epatobiliari 4
• brucellosi 1
• patologie ossee 2
• meningiti batteriche 1
• virosi 6
• altre 8

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49
FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri
  di origine sconosciuta
• Neoplasie 17
• linfomi/leucemie 12
• carcinomi 3
• altre 2

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50
FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri
  di origine sconosciuta
• Malattie del collageno 18
• LES 3
• artrite reumatoide 5
• Horton/polimialgia 6
• altre 3

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51
FEBBRI DI ORIGINE SCONOSCIUTA

• Frequenza di diagnosi tardive nelle febbri
  di origine sconosciuta
• Varie 26
• embolie polmonari 2
• sarcoidosi 1
• s. da ipersensibilità 2
• artefatti 2
• altre 9
• nessuna diagnosi 11

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