Diapositiva 1

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Enfermedad eléctrica primaria y otras arritmias
genéticas.
Dr. Jesús A. Castro Hevia. ICCCV. Noviembre 2009.
Controversias
2
Síndrome y gen mutado Pérdida de función del canal iónico Síndrome y gen mutado Ganancia de función del canal iónico
LQT 1 (KCNQ1) 30-35 ?IKs SQTC 2 (KCNQ1) ?IKs
LQT 5 (KCNE1) 1 ?IKs --- ---
LQT 11 (AKAP9) ?IKs --- ---
JNL 1 (KCNQ1) ?IKs --- ---
JNL 2 (KCNE1) ?IKs --- ---
LQT 2 (KCNH2) 25-30 ?IKr SQTC 1(KCNH2)/SB 7 ?IKr
LQT 6 (KCNE2) ?IKr --- ---
LQT 7 (KCNJ2) ?IK1 SQTC 3(KCNJ2) ?IK1
SB 1 (SCN5A) ?INa LQT 3 (SCN5A) 5-10 ?INa
--- --- LQT 12 (SNTA1) ?INa
--- --- LQT 8 (CACN1C) ?Ca
SB 3,4 SQTC (4 y 5) (CACNA1C/CACNB2b) ?Ca --- ---
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Entidades o síndromes y genes mutados que afectan proteínas que modifican el funcionamiento de diversos canales. Entidades o síndromes y genes mutados que afectan proteínas que modifican el funcionamiento de diversos canales. Entidades o síndromes y genes mutados que afectan proteínas que modifican el funcionamiento de diversos canales. Entidades o síndromes y genes mutados que afectan proteínas que modifican el funcionamiento de diversos canales.
TVPC 1 (hRyR2) Transporte de Ca --- ---
TVPC 2 (CASQ2) Almacenamiento de Ca --- ---
LQT4 (ANKB) 1-2 Ancla los canales iónicos en la célula, sobrecarga de Ca intracelular --- ---
SQTL 9 (CAV3) ?INa --- ---
LQT 10 (SCN4B) ?INa --- ---
SB 6 (SCN1B) --- --- ---
SB 2 (GPD1L) ?INa --- ---
? IK
SB 5 (KCNE3)
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SÍNDROME DE QT LARGO
-1 5 000 - 10 000 -12 genotipos 600
mutaciones en SQTL 1, 2 y 3. -Variabilidad
clínica en un mismo genotipo y en una familia
con el mismo genotipo -Al 70 se les podrá
determinar el genotipo -El 50 de los
genotipadosasintomáticos toda la vida pero 2/3
de los que debutan con parada cardiaca, no
síntomas previos -Sin tratamiento el 13
presentarán MSC lt 40 años, si se incluyen los
episodios sincopales, el 36....
5
Riesgo de MSC
Muy alto riesgo Parada Cardiaca reanimada,
TdP. Alto riesgo QTc gt 500 ms y/o síncope
previo. Bajo riesgo Asintomáticos con QTc 500
ms
-SQTL1 lt15 años? gt ? SQTL 2 y SQTL3. -SQTL1
y SQTL2 gt 16 años ? gt ?. -SQTL2 en los 9 meses
del período post parto.
6
A
Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008117219-26.
B
Circ Arrhythmia Electrophysiol. 2008117227-33.
7
Importancia de conocer el genotipo
A
Las principales modalidades terapéuticas son los
beta bloqueadores, la DCSI y el DAI. SQTL
1 -modificar estilo de vida (deportes), BBDCSI y
DAI si alto riesgo (síncope a pesar del BB) SQTL
2 -modificar estilo de vida (ruidos en la
habitación), BBDCSI menos eficaz que el SQTL 1,
debe evaluarse DAI si síncope, sobre todo si es ?
adulta -muy sensible a la hipopotasemia.mantener
K gt 4mEq/L. SQTL 3 -bloqueadores de Na
BB -indicar DAI en sintomáticos de manera más
agresiva.
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B
Conocer el genotipo tiene un rol menor
1-Los ttos actuales son muy efectivos 2-El
genotipo no es un FR para la MSC y la tasa de
estos eventos es similar en cada genotipo. 3-Gran
heterogeneidad genética, el alto grado de
penetrancia reducida y la expresividad variable
de los síntomas y los intervalos QTc. 4-Hay un
elevado de portadores asintomáticos del gen y
baja tasa de MSC y paro cardíaco abortado en los
3 genotipos.
9
Circulation. 2009119204-206.
Implantable cardioverter defibrillators (ICD)
increasingly are used to treat patients with
congenital LQTS, although not always with
compelling indications 1. In different series,
some patients underwent ICD implantation without
ever receiving beta blockers1-3, others never had
symptoms 1,4 and a few did not even have LQTS to
begin with 5.
1-Crotti L, et al. Heart Rhythm. 20041S82.
Abstract. 2-Zareba W, et al. J Cardiovasc
Electrophysiol. 2003133741. 3-Groh WJ, et al.
Am J Cardiol. 1996787036. 4-Etheridge SP, et
al. J Am Coll Cardiol. 200750133540. 5-Taggart
NW, et al. Circulation. 2007115261320.
10
Niña de 9 años y síncopes
11
Joven de 18 años con varios episodios de FV.
12
S. de Brugada
13
-1era causa de MS en menores de 50 años en Asia.
-Entre 0,05 - 0,6 de la población (Japón).
Circulation. 199796295-300.

Tipo 1 Tipo 2 Tipo 3
Wilde A, et al. Circulation. 2002 106
2514.
14
J Cardiovasc Electrophysiol. 200617,577-83.
30 estudios prospectivos y 1545 pacientes
La historia de MSC o síncope, la presencia de ECG
basal tipo 1 y el sexo masculino predisponen a
historia natural más maligna. La historia
familiar de MSC, la presencia de mutación en el
gen SCN5A, o el EEF no ayudan en el manejo de
estos pacientes.
15
European Heart Journal. 200627254452.
43 pacientes y 310 ECG
La prevalencia de fluctuaciones en los ECGs
diagnósticos y no diagnósticos del S de Brugada
puede tener implicaciones en la estratificación
de riesgo
16
Circ J. 2003 67 810.
Medida de la onda SD
60 pacientes
y el ST a 80 ms del pto Jen V1-V2
Anchura de la S gt 80 ms y ST gt 0,18 mvFV
17
Octubre, 2006
164 pacientes, 96 sintomáticos
El grado de elevación del ST en V1 y la amplitud
de la S en D1 son FR independientes para
presentar MSC o FV.
18
J Am Coll Cardiol. 200647182834.
29 pacientes, 12 sintomáticos
QTc 460 ms en V2, Tp-f ( 100 ms) y dTp-f (gt
20 ms). en recurrentes
19
J Cardiovasc Electrophysiol. 2006 17705-11.
35 pacientes .
mayores fluctuaciones diarias en el voltaje del
pto J se relaciona con los pacientes de mayor
riesgo
20
J Cardiovasc Electrophysiol. 2007181244-51.
188 pacientes33 FV, 57 síncopes y 98
asintomáticos
Duración del QRS en V2 y V6 fue mayor en el grupo
de FV ( 90 ms).
21
Heart Rhythm. 20074100912.
24 pacientes, 13 sintomáticos.
Signo en aVr R 0,3 mv, o R/q 0,75más
frecuente en ptes con recurrencias
22
J Cardiovasc Electrophysiol. 200819380-3.
- 200 pacientesPR, QRS, QTc, Tp-f, relación R/S
en aVR, eje del QRS, y elevación del pto J
QRS 120 ms en II y/o V2 sintomáticos
23
Circulation. 20081181697-1704.
115 pacientes, 41 sintomáticos.
Recurrió sólo el 6 de los que no tenían fQRS y
el 58 de los que sí lo tenían.
Variaciones espontáneas de la f-QRS y de
elevación del ST. Historia de paro cardiaco
previo.
24
Heart Rhythm. 20096,11639.
Cambios en la repolarización frecuencia-dependient
e 37 pacientes
Hubo una ? de la relación de la pendiente de
estas variables (QT/RR and Tp-f/RR) con respecto
a la FC en el grupo de FV respecto al grupo que
no presentó FV y el grupo control. El intervalo
de Tp-f tuvo una correlación negativa con el
intervalo RR en el grupo FV y una correlación
positiva con el intervalo RR en el grupo sin FV y
el grupo control.
25
Circ Arrhythmia Electrophysiol. 20092154-61.
32 de 280 (11).
-es más frecuente en pacientes con S de Brugada
que en control. -fenotipo en el que bloqueadores
de Na coved en cara inferior o
lateral. -incrementa el riesgo de arritmias???...
26
Circ Arrhythmia Electrophysiol. 20092495-503.
Estudio prospectivo de 26 centros en Japón. 330
ptes, 123 sintomáticos, 207 asintomáticos. Tipo
1 245, no tipo 1 85. Sgto 48,7 15 meses.
El pronóstico de portadores con el patrón no
coved o saddle back fue similar a los del tipo
1. La historia familiar de MSC y la presencia de
repolarización precoz en cara inferolateral
fueron predictores de peor evolución.
27
Caso 69 AGG
? 27 años MSC recuperada
28
Caso 9 GMH ECG basal tipo 1 Pto J lt 2 mm
en V1 y V2. Asintomático. EEF FV con 2 extras
desde ápex VD. Implante de DAI abril 2001
recurrencia a los 99 meses de sgto (3er DAI).
Basal Ajmalina
29
Heart Ryhthm. 2009. 61342-44.
Consider the following two patients. The ?rst is
female, asymptomatic, and develops marked QT
prolongation while receiving intravenous
Procainamide for atrial ?brillation. The second
is male, also asymptomatic, and develops
coved-type ST-segment elevation in the right
precordial leads while receiving intravenous
Flecainide during a diagnostic test. Most
physicians would simply recommend discontinuation
of procainamide and avoidance of QT-prolonging
medications in the future as the only therapeutic
measures needed for the ?rst patient. In
contrast, the same physicians would likely
perform electrophysiologic studies and, if
positive, move on to implant a de?brillator to
the second patient. How did we end up choosing
such disparate recommendations for patients with
drug-induced long QT syndrome (LQTS) and Brugada
syndrome?.
30
(No Transcript)