Title: Polyneuromyopathie de r
1Polyneuromyopathie de réanimation
- Circonstances favorisantes et moyens de prévention
Cyril Besnard. DESC Réanimation médicale. Nice,
Juin 2004
2Historique
- 1ere description en 1987.
- 30j après lentrée en réanimation, difficulté à
lextubation. - 50 des cas dégénerescence axonale.
- Récupération 3 à 6 mois.
- Pas de mise en évidence de facteur causal
Zochodne, Bolton Brain, 1987
3Tentatives de classification et recherche des
origines
- polyneuropathie de réanimation
- Atrophie musculaire
- myopathie nécrosante
- axonopathie motrice
- bloc prolongé jonction
Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
4Tentatives de classification et recherche des
origines
- Inflammation
- Sepsis
- SIRS
- Corticoides
- Curares
- Asthme
- polyneuropathie de réanimation
- Atrophie musculaire
- myopathie nécrosante
- axonopathie motrice
- bloc prolongé jonction
Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
5Tentatives de classification et recherche des
origines
- Inflammation
- Sepsis
- SIRS
- Corticoides
- Curares
- Asthme
- polyneuropathie de réanimation
- Atrophie musculaire
- myopathie nécrosante
- axonopathie motrice
- bloc prolongé jonction
Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
6Classification et originesPas de réponse claire
...
- Inflammation
- Sepsis
- SIRS
- Corticoides
- Curares
- Asthme
- Atrophie musculaire
- myopathie nécrosante
- axonopathie motrice
- bloc prolongé jonction
- polyneuropathie de réanimation
Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
7Classification et originesPas de réponse claire
...
- Inflammation
- Sepsis
- SIRS
- Corticoides
- Curares
- Asthme
- Atrophie musculaire
- myopathie nécrosante
- axonopathie motrice
- bloc prolongé jonction
- polyneuropathie de réanimation
Watling. Crit Care Med 1994. Op de Coul, Cl Neur
Neurosurg, 1985 De Jonghe, Int Care Med, 1998.
8Problème de classification
- Polyneuropathie de réanimation
- Neuromyopathie associée à lemploi des agents
curarisants et des corticostéroides - Bloc prolongé de la jonction neuromusculaire
- Myopathie catabolique
9Risk factors for the development of
polyneuropathy and myopathy in critically ill
patients
- De Letter, Schmitz, Crit Care Med 2001 vol 29
n12 2281-2286
10Etude prospective
- Monocentrique
- 98 patients non sevrables de la VM
- Diagnostic de polyneuropathie de réanimation
- Tétraparésie, ROT -
- Polyneuropathie axonale à lEMG
De Letter, Crit Care Med 2001
11Facteurs étudiés
- Score APACHE 3
- Sepsis
- SIRS
- Curares
- Corticoides
- Benzodiazépines
- Aminosides
De Letter, Crit Care Med 2001
12Résultats
- APACHE 3 plt 0.05
- SIRS plt0.05
- Curares ? NS
- Corticoides ? NS
- Benzodiazép ? NS
De Letter, Crit Care Med 2001
13Conclusion
- Les curares et les corticoides ninduisent pas
daxonopathie motrice. - 2 sous groupes individualisés
- APACHE 3 85 et SIRS ? CIPNM 72
- APACHE 3 70 sans SIRS ? CIPNM 10
De Letter, Crit Care Med 2001
14Curares, asthme, corticoides ?
- Chez des patients sous VM tout venant,
observations de plusieurs tétraparésies ou
tétraplégies associées à un traitement prolongé
par curares.
Op de Coul, Clin Neurol Neurosurg 1985
15Curares, asthme, corticoides ?
- Chez les asthmatiques sous VM, plus de myopathie
chez les patients ayant recus de hautes doses de
curares. - mais myopathie à thick filaments, non axonale.
De Jonghe, Int Care Med, 1998 Douglass, Am Rev
Respir Dis 1992
16Hypothèses physiopathologiquesactuelles
Chevrolet. Réanimation médicale (CERM)
17Polyneuropathie de réanimation
Diminution de la perfusion Oedême péri
axonal Dégénérescence axonale
18Curares, asthme, corticoides
Agent Myorelaxant Bloc neuromusculaire
Dénervation musculaire Récépteurs
corticoides Neuromyopathie
Synapse
Axone
Clairance rénale et hépatique des curares
19Moyens de préventionTraitements
20Aucun traitement curatif nest validé
- rn GH (balance azotée/malnutrition)
- IGF1
- Immunoglobulines (sous groupe ?)
Mohr, Intens Care Med 1997 Pichard, Crit Care Med
1996
21Moyens de prévention ?
- Correction des anomalies du milieu intérieur
(glycémie, osmolalité, électrolytes). - Nutrition précoce (balance azotée ?)
- Eviter les curares
- ventilation en pression
- monitorage au lit du patient (TD4)
- Accès facile à l EMG
22CONCLUSIONS
23Conclusions (1)
- Pathologie très fréquente et encore mal connue
- Différentes formes de neuromyopathie peuvent
coexister chez un même patient
24Conclusions (2)
- Le sepsis et la gravité initiale sont clairement
des facteurs de risque daxonopathie motrice de
mauvais pronostic. - Lasthme, un traitement prolongé par corticoides
et une curarisation semblent être associés à la
survenue de neuromyopathie
25Conclusions (3)
- Aucun traitement curatif nest prouvé efficace
(Ig?) à ce jour - Eviter les curares et les monitorer
26Bibliographie
- Persistent neuromuscular and neurophysiologic
abnormalities in long term survivors of prolonged
critical illness. Fletcher, Crit Care Med 2003,
vol 31 1012-16 - Critical illness polyneuropathy. A complication
of sepsis and multiple organ failure. Zochodne,
Bolton. Brain, 1987(pt 4)819-841. - Acquired neuromuscular disorders in critically
ill patients a systematic review. De jonghe,
Intens Care Med 1998241242-1250 - Risk factors for the development of
polyneuropathy and mopathy in critically ill
patients. De Letter. Crit Care Med
2001,292281-2286 - Prolonged paralysis in intensive care unit
patients after the use of neuromuscular blocking
agents. A review of litterature. Watling. Crit
Care Med 1994,22884-893 - Neuromuscular complications in patients given
Pavulon during artificial ventilation. Op de
Coul, Clin Neurol Neurosurg. 198587(1)17-22
27Bibliographie
- Myopathy in severe asthma. Douglass. Am Rev
Respir Dis 1992146517-519 - Effects of early treatment with immunoglobulin on
critical illness polyneuropathy following
multiple organ failure and gram negative sepsis.
Mohr, English. Int Care Medicine
1997,231144-1149 - Lack of effects on mucsle function of recombinant
growth hormone in patients requiring prolonged
mechanical ventilation. A prospective study.
Pichard, Kyle. Critical Care Medicine
1996,24403-413