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CHOC CARDIOGENIQUE
Christian Richard CHU Bicêtre Université PARIS
SUD
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CHOC CARDIOGENIQUEDéfinition

• Manifestation dune détérioration aiguë et
  durable de loxygénation tissulaire en rapport
  avec une défaillance prépondérante et le plus
  souvent exclusive de la pompe cardiaque.
• Survenue brutale sans mise en jeu efficace des
  mécanismes dadaptation cardiaque et périphérique

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CAUSES DU CHOC CARDIOGENIQUE

• Infarctus du myocarde
• choc primaire en rapport avec la taille de la
  nécrose
• infarctus du ventricule droit
• complications mécaniques
• - dysfonction ou rupture dun pilier de la
  mitrale
• - communication inter ventriculaire
• - rupture de la paroi libre du ventricule

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CAUSES DU CHOC CARDIOGENIQUE

• cardiopathie dilatée idiopathique
• contusion myocardique
• myocardite (infection, médicaments)
• rétrécissement aortique, cardiopathie
  hypertrophique
• insuffisance aortique, insuffisance mitrale
• rétrécissement mitral, prothèse sténosante
• post-opératoire de chirurgie cardiaque

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(No Transcript)
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Goldberg RJ et al N Engl J Med 1999, 340 1162
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Goldberg RJ et al N Engl J Med 1999, 340 1162
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CHOC CARDIOGENIQUE DC, PA, PAPO
Activation sympathique SRA, endothéline, AVP
OAP cardiogénique
Perfusion coronaire
Vasoconstriction périphérique
tachycardie
PIT
W respiratoire
PaO2
Post- charge VG
Augmentation de la demande myocardique en O2
Diminution de lapport myocardique dO2
Aggravation de lischémie myocardique
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Hochman JS, Circulation 2003107 2998
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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FACTEURS FAVORISANTS

• troubles du rythme et de la conduction
• médicaments dépresseurs myocardiques et
  bradycardisants
• arrêt dun traitement à visée cardiologique
• hypoxémie
• hypovolémie, anémie aiguë
• sepsis
• ischémie myocardique
• Acidose ?

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Diagnostic/ choc primaire

• Echocardiographie
• Étendue de la nécrose myocardique
• Cinétique de la paroi ventriculaire indemne
• Critères évocateurs dhypovolémie
• Hémodynamique
• Index cardiaque bas (lt2,2l/min/m2)
• Pression artérielle pulmonaire docclusion élevée
  (gt18 mmHg)
• Différence arterio- veineuse en oxygène augmentée
  (gt5,5 ml/dl)

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Infarctus du VD

• Absence doédème pulmonaire, turgescence
  spontanée des jugulaires.
• ECG sus décalage ST, précordiales droites, V4R
• Echocardiographie tamponnade, VG,
• Hémodynamique
• Égalisation des pressions diastoliques de
  loreillette droite aux veines pulmonaires.
• PODgt 10 mmHg et POD/PAPOgt 0,8

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Choc secondaire/complications mécaniques

• Rupture de la paroi libre du VG
• Rupture dun pilier de la valve mitrale
• Rupture septale

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• PRISE EN CHARGE
• Oxygénothérapie, ventilation mécanique
• soulager la douleur
• appréciation de la volémie
• correction dun trouble du rythme
• médicaments inotropes positifs , vasoactifs
• contre pulsion diastolique par ballon
  intra-aortique
• surveillance hémodynamique (clinique,
  échocardiographique) et respiratoire
• cathétérisme artériel pulmonaire (S?O2)

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(No Transcript)
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choc cardiogénique
Wresp
diminution exagérée de la Ppl à linspiration
hypoxémie
réduction CaO2
risques ischémie myocardique
risques réduction VES
risques hypoperfusion organes critiques
La VM en rompant le cercle vicieux prévient
laggravation de la dysfonction cardiaque et de
la défaillance circulatoire
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(No Transcript)
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VM dans le choc cardiogénique
Wresp
diminution exagérée de la Ppl à linspiration
hypoxémie
réduction CaO2
risques ischémie myocardique
risques réduction VES
risques hypoperfusion organes critiques
La VM en rompant le cercle vicieux prévient
laggravation de la dysfonction cardiaque et de
la défaillance circulatoire
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Ventilation Mécanique

• Corriger lhypoxémie secondaire à leffet shunt
• Mettre au repos les muscles respiratoires
  (diminution de la consommation doxygène)
• Réduire limportance de la dépression
  inspiratoire intra thoracique observée en
  ventilation spontanée
• Diminuer le retour veineux et la post- charge du
  ventricule gauche

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Lemaire F, Teboul JL, Cinotti L et al. Acute left
ventricular dysfunction during unsuccessful
weaning from mechanical ventilation
Anesthesiology 1988  69  171-9
MV 5 min SV
9 min SV
PAOP
Peso
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Richard C, Teboul JL, Archambaud F et al. Left
ventricular function during weaning of patients
with chronic obstructive pulmonary
disease Intensive Care Med 1994  20  181-6
LVEF ()
Radionuclide angiocardiography during weaning in
COPD patients without CAD
MV1 SV MV2
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Richard C, Teboul JL, Archambaud F et al. LV
function during weaning of patients with COPD.
Intensive Care Med 1994, 20  181-186
Spontaneous Ventilation
Mechanical Ventilation
Mechanical Ventilation
Global LVEF 70
Global LVEF 72
Global LVEF 55
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Contre pulsion diastolique par ballon intra-
aortique

• Positionnement au niveau de laorte thoracique
• Gonflement diastolique, rapide réduction de la
  post- charge VG après déflation en systole
• Amélioration de la survie en association avec la
  reperfusion coronaire

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CATECHOLAMINES ET EFFET INOTROPE POSITIF

• Dobutamine
• Dopamine
• Adrénaline
• Noradrénaline
• Association de catécholamines

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DOBUTAMINE

• Effet inotrope privilégiant la force sur la
  fréquence
• 5 à 30 µg/kg/mn augmentation de 20 à 60 du DC
  effet modeste sur la pression artérielle moyenne
• Augmentation du débit hépato splanchnique et de
  la perfusion de la muqueuse gastrique

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Cardiac index vs oxygen-derived parameters for
rational use of dobutamine Teboul et al. Chest
1993 10381-85
in patients with congestive heart failure
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DOPAMINE

• Stimulation beta 1 et alpha 1 adrénergique
  ( gt 5 µg/kg/mn)
• Correction de lhypotension artérielle du choc.
• Augmentation du travail ventriculaire gauche
• Augmentation de la fréquence cardiaque
• Réduction du débit hépato- splanchnique et
  muqueux gastrique

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ADRENALINE

• Stimulation des récepteurs beta 1 cardiaques et
  alpha 1 vasculaires
• Effet inotrope puissant et effet vasoconstricteur
  à fortes doses
• Doses habituelles 0,1- 0,5 micro.g/kg/mn
• Augmentation majeure de la FC
• Majoration de lhyperlactatémie
• Réduction du débit hépato-splanchnique

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NORADRENALINE

• Stimulation alpha 1 vasculaire et beta 1
  cardiaque
• Effet inotrope faible (pas deffet sur le débit
  cardiaque, augmentation du travail ventriculaire)
• Risque de chute du débit cardiaque?
• Aucun effet sur la circulation hépato-
  splanchnique et la lactatémie

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Reperfusion coronaire

• Thrombolyse
• Angioplastie coronaire
• Pontage aorto- coronaire

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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AHA/ Class1 recommandations

• 1. Intra-aortic balloon counterpulsation
• is recommended for STEMI patients when
  cardiogenic shock is not quickly reversed with
  pharmacological therapy. The IABP is a
  stabilizing measure for angiography and prompt
  revascularization. (Level of Evidence B)
• 2. Intra-arterial monitoring
• is recommended for the management of STEMI
  patients with cardiogenic shock. (Level of
  Evidence C)

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AHA/ Class1 recommandations

• 3. Early revascularization
• either PCI or CABG, is recommended for patients
  less than 75 years old with ST elevation or LBBB
  who develop shock within 36 hours of MI and are
  suitable for revascularization that can be
  performed within 18 hours of shock, unless
  further support is futile because of the
  patients wishes or contraindications/unsuitabilit
  y for further invasive care. (Level of Evidence
  A)
• 4. Fibrinolytic therapy
• should be administered to STEMI patients with
  cardiogenic shock who are unsuitable for further
  invasive care and do not have contraindications
  to fibrinolysis. (Level of Evidence B)

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AHA/ Class1 recommandations

• 5. Echocardiography
• should be used to evaluate mechanical
  complications unless these are assessed by
  invasive measures. (Level of Evidence C)

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AHA/ Class IIa recommandations

• 1. Pulmonary artery catheter
• monitoring can be useful for the management of
  STEMI patients with cardiogenic shock. (Level of
  Evidence C)
• 2. Early revascularization, either PCI or CABG,
  is reasonable for selected patients 75 years or
  older
• with ST elevation or LBBB who develop shock
  within 36 hours of MI and are suitable for
  revascularization that can be performed within 18
  hours of shock.
• Patients with good prior functional status who
  agree to invasive care may be selected for such
  an invasive strategy. (Level of Evidence B)

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CC Primaire, nécrose étendue
Coronarographie sous contrepulsion
Angioplastie coronaire
Échec ou absence dindication
Succès
Discuter pontage Aorto- coronaire
Correction du CC
non
Échec ou absence dindication
oui
Traitement médical
Assistance circulatoire en vue de transplantation
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PCI percutaneous coronary intervention, IRA
infarct related artery
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(No Transcript)
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