Diapositiva 1

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PARTO PREMATURO
2
LA PREMATURIDAD
ALTO COSTO ECONÓMICO Y SOCIAL
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DEFINICIÓN DEL PROBLEMA

• Representa el mayor problema de la obstetricia
  moderna
• Es la principal causa de discapacidad infantil
  moderada o severa
• Representa un gasto económico importante,
  alterando la economía del país, el cual se
  refleja en la calidad de vida de los habitantes
• En general van a requerir educación especial al
  menos en el primer año escolar menos en el primer
  año escolar
• BJOG.April2003 vol 110(suppl20)
• Clinical Obstetrics and Gynecology
  Dec2000,Vol43. 4
• .

4
Parto Prematuro Importancia Perinatal
El riesgo de morir de un RN prematuro es 180
veces mayor que el de un RN de termino y
aquellos que sobreviven tienen mayor riesgo de
secuelas e invalidez.
5
DEFINICION

• Parto prematuro el que tiene lugar entre la sem.
  22 y antes de la 37 semanas de gestación,
  independiente del peso al nacer.
• Pretermino o RN prematuro de alto riesgo se
  define como el niño nacido antes de completar las
  32 sem de gestación
• ( edad gestacional segura)
• FIGO - OMS

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MORBIMORTALIDAD ELEVADA A EXPENSAS DE LA
PREMATURIDAD
7
(No Transcript)
8
Elevada Morbi-mortalidad a expensas de

• .
• Muerte Neonatal precoz
• Membrana Hialina
• Hemorragia Intracraneana
• Enterocolitis Necrotizante
• Asfixia Neonatal
• Sepsis

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Parto PrematuroIncidencia y Morbimortalidad
Perinatal

• Incidencia varía según desarrollo del país.
• Países desarrollados 5-10 de los nacimientos.
• Países en desarrollo 7-16 de los nacimientos.
• Chile 5-8 aprox( Minsal 2005)
• Contribuye en un 65-85 a la Mortalidad Perinatal

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FRECUENCIA DEL PARTO PREMATURO
USA
CHILE
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GES parto prematuroPropósito

• Prevenir el parto prematuro y sus consecuencias
• Pesquizar e Intervenir oportunamente

PARTO PREMATURO UN PROBLEMA DE SALUD PÚBLICA
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PARTO PREMATURO PATOLOGÍA AUGE

• Toda mujer embarazada que tenga factores de
  riesgo de parto prematuro desde el punto de vista
  clínico o que presente síntomas de parto
  prematuro durante su embarazo, tendrá derecho a
  diagnóstico y tratamiento.
• Inicio de tratamiento en 2 horas
• a) Embarazadas con síntomas de parto prematuro
  Las mujeres embarazadas con sintomas de parto
  prematuro tendrán derecho a ser hospitalizadas
  dentro de 6 horas desde la indicación por parte
  del profesional de salud tratante y el
  tratamiento debe ser iniciado dentro de dos horas
  desde la confirmación diagnóstica.
• b) Embarazadas con factores de riesgo de parto
  prematuro Las mujeres con factores de riesgo de
  parto prematuro accederán a una consulta con un
  médico especialista dentro de 14 días desde su
  derivación por parte del profesional de salud
  tratante. Esta evaluación garantiza, si hay
  indicación médica, ecotomografía transvaginal,
  estudio de flujo vaginal y monitoreo fetal.
• Minsal 2005

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ETIOLOGIA

• Idiopática 50 de los casos
• RPM 25 (7.1-51,2)
• Indicación medica y/o Iatrogénica 25
• BJOG.April2003,volvol110(suppl20)
• Clinical Clinical Obstetrics and Gynecology.
  Dec2000,Vol43. 4

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Vía Final Común del Parto
Contractilidad uterina
Activación Coriodecidual
Dilatación Cervical
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y qué mecanismo explica el determinismo del
Parto Prematuro?

• Desaparición del Sostén Paracrino feto decidual

ACTIVACIÓN DECIDUAL
Macrófagos, monocitos, endotoxinas Factor
Activador Plaquetario Interleuquinas. Acido
Araquidónico Prostaglandinas
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MECANISMOS ETIOPATOGÉNICOS PRIMARIOS DEL PARTO
PREMATURO
17
Romero,Gómez The Preterm Labor Syndrome, 1997
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Infección e Inflamación

• Asociada en un 20-40 de todos los
• Partos prematuros.
• Incidencia aumenta en edades gestacionales
  menores.
• Usualmente de naturaleza subclínica.

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Etiopatogenia Infección y Parto Prematuro

• Corioamnionitis Clínica
• Término 1-5 Pretérmino 25
• Corioamnionitos histológica
• Término 10 Pretérmino 32.8
• SPP y Mbs íntegras sin infección clínica
• Cultivo positivo de LA 19

20
Respuesta inflamatoria es el resultado de la
interacción entre productos bacterianos y
sistema monocitos/ macrófagos del huesped.
Liberación del complejo LPS/ proteínas ,
LIberación de citoquinas en la interfase
coriodecidual
Degradación de macrófagos en decidua materna,
fetal y placenta a partir de los productos
bacterianos
Citoquinas IL-1 IL-6 IL-8 FNT FAP
Aumentan producción de Prostaglandinas y
Leucotrienios
Inducen liberación proteasas ( elastasas
,colagenasas
Mediadores claves en los mec. Bioquímicos del
parto Inducen actividad miometrial.Cambios en
actividad colagenolítica del cuello provocando su
borramiento y dilatación
Corioamnionitis Deciduitis
Contracciones
PARTO PREMATURO
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CITOQUINAS CERVICOVAGINALES

• El trabajo de parto pretérmino ha sido
  asociado con concentraciones elevadas en líquido
  amniótico de interleukina-1(beta),
  interleukina-6, interleukina-8 , interleukina10 y
  FNT.
• Los niveles de interleukina-6 cervical son más
  altos en las mujeres que tienen su parto dentro
  de las 4 semanas siguientes de efectuado el test,
  con valores que disminuyen a medida que aumenta
  el intervalo al nacimiento.

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Isquemia

• Hallazgos histológicos sugerentes se presentan
• en un 30 de todos los partos prematuros.
• El Parto prematuro está asociado a DPPNI,
  RCIU y Doppler alterado de arteria
  uterina.
• Base histológica probablemente localizada en el
• lecho placentario

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Isquemia Uteroplacentaria y Parto prematuro
24
ESTRESS

• Factores sociales y demográficos relacionados
• con stress están asociados al Parto
  prematuro.
• Marcadores séricos de stress ( CRH) están
• asociados con parto Prematuro a diferentes
• edades gestacionales.
• Base fisiopatológica probablemente localizada
• en la placenta ,membranas y eje hipotálamo-
• hipófisis.

25
Epidemiología Parto PrematuroAntecedentes
Gineco-obstétricos
26
Epidemiología del Parto prematuro. Complicaciones
del embarazo.
27
Factores de Riesgo Parto Prematuro

• Bajo Nivel Socioeconómico
• Madrelt18 á gt 40 años
• Violencia fliar-Abuso doméstico
• Abuso susts. Adicciones
• Bajo IMC pregestacional- Baja ganancia
• Antecedentes Feto muerto
• Aborto Tardío
• Partos Pretermino.
• Embarazo múltiple
• Anomalías uterinas
• Traumatismos en el embarazo
• Infecciones Transmisión sexual-ITU.
• Vaginosis. Cervicitis.

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FACTORES DE RIESGO PARTO PREMATURO

• Las mujeres con un parto pretérmino anterior
  tienen una posibilidad de recurrencia entre 17 y
  37.
• American College of Obstetricians and
  Gynecollogists

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SIGNOS PREDICTORES

• ECO-TV
• Acortamiento Cervical
• Signo del Embudo
• A medida que disminuye la longitud del cervix
  mayor es el riesgo de PP.
• La evaluación de la Longitud Cervical entre
  las 16 y 18,6 sem de gestación , que disminuye en
  evaluaciones seriadas , predice el PP antes de
  las 35 sem. en mujeres de Alto Riesgo.
• Se considera una longitud sin modificaciones
  en el Tercer trimestre entre 3,5 a 4,8 mm.

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ULTRASONIDO CERVICAL
31
EVIDENCIAS
Un estudio de cohorte de 469 gestaciones de alto
riesgo mostró que una long. cervical lt 25mm entre
15-24 semanas de gestación predecía el PP con una
Sens. del 94, 91,83, 76 para lt28, lt30, 32,
lt34 semanas de gestación respectivamente. Cuando
el punto de corte se fijó en 15mm la sens fue del
100, 81. Ultrasound Obstet Gynecol 2001
Sep 18(3)195-199.
En un trabajo retrospectivo con mujeres con APP
bajo tto con tocolíticos se vió que todas las
que presentaron PP tenían una longitud cervical lt
30mm (S 100)
N Engl J Med 2001
346250-5.
32
(No Transcript)
33
Relación del percentil de la longitud cervical
medida con ecografía vaginal en semana 24ª con el
riesgo de parto prematuro antes de la 35ª semana
34
NOMENCLATURASONOGRAFÍA CERVICAL
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FIBRONECTINA
Fibronectina es una familia de glicoproteínas de
elevado peso molecular (45 kDa) que se encuentran
en el plasma y en la matriz extracelular. Se
postula que la actividad proteolítica elevada en
el tejido coriodecidual que precede al trabajo
de parto prematuro produce la liberación de este
componente de la matriz extracelular coriónica a
las secreciones cérvicovaginales. Este marcador
ha sido utilizado como predictor de parto
prematuro, ya que su presencia en las secreciones
cérvicovaginales entre las 20 y 34 semanas de
gestación se correlaciona con riesgo elevado de
parto prematuro.  
36
FIBRONECTINA

• Glucoproteína presente en el L.A., placenta y
  membranas decidua que normalmente aparece en las
  secresiones cervicovaginales hasta la sem. 20 y
  hasta el 10 en la sem 24. Luego puede indicar
  despegamiento de las membranas fetales desde la
  decidua.
• Un meta- análisis con 27 estudios prospectivos
  donde se dosificó fibronectina a la 24/26/28 y 30
  sem. En pacientes sintomáticas se obtuvo una alta
  especificidad ( 84) y baja sensibilidad ( 61)
  para un punto de corte de 50ng/ml.

British Journal of Obstetrics and Gynecology
104(4) The CochraneLibrary
37
FIBRONECTINA FETAL
La presencia de fibronectina (gt50 ng/ml) en la
secreción cérvicovaginal representa un riesgo
incrementado para nacimiento pretérmino, mientras
que su excelente valor predictivo negativo es
tranquilizador,especialmente dentro de un período
de 15 días por lo que es clínicamente útil para
descartar nacimiento pretérmino en pacientes
sintomáticas.
La fibronectina fetal y la Eco TV fueron
moderamente exitosas para predecir parto
pretérmino pero resultaron sumamente útiles para
identificar a aquellas pacientes que no
presentaron riesgo inmediato de parto
pretérmino evitando así intervenciones
innecesarias
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FIBRONECTINA

• Test ( ) gt 50 ng/ml después de las 21 sem.

Sullivan S.A, Clin. Obstetrics Gynecology.2004
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Y CÓMO PREVENIR ???
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FACTORES PREDICTORES
Detectar factores individuales de
riesgo Identificar factores modificables e
intervenir Considerar métodos de educación
Enseñar a reconocer signos de alarma
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POBLACIÓN EN RIESGO DE PARTO PREMATURO

• En el embarazo actual
• Infecciones genito-urinarias
• Gestación Múltiple
• Metrorragia 2º trimestre
• Polihidroamnios
• Embarazo Previo
• Parto pretérmino previo
• Antecedentes de isquemia placentaria
• Antecedentes de Rotura Prematura de membranas
• Antecedentes de Incompetencia Cervical

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FIN