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Terapia Nutricional nas Pancreatites

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Terapia Nutricional nas Pancreatites Nath lia Nahas Grij Patr cia G. L. Speridi o Ulysses Fagundes Neto Universidade Federal de S o Paulo-Escola Paulista de ... – PowerPoint PPT presentation

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Title: Terapia Nutricional nas Pancreatites


1
Terapia Nutricional nas Pancreatites
  • Nathália Nahas Grijó
  • Patrícia G. L. Speridião
  • Ulysses Fagundes Neto
  • Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista
    de Medicina
  • Departamento de Pediatria
  • Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica

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Papel do Pâncreas
  • Digestão de nutrientes
  • Sistema imunológico.
  • As secreções endócrinas e exócrinas regulam
    metabolismo dos carboidratos (CHO), a
    homeostasia, a absorção de cálcio e a modulação
    do crescimento intestinal
  • A função pancreática é estimulada por fatores
    humorais, neurais e pelos sais biliares.
  • Moura, 2000.

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Comprometimento do Pâncreas
  • Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar
    à desnutrição, podendo ser energético-protéica ou
    limitada a alguns nutrientes
  • Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos
    devido a dor abdominal, náuseas, anorexia
  • Insuficiência pancreática, enzimática e
    hormonal, incapacitando o indivíduo de repor suas
    necessidades energéticoprotéicas.
  • Moura, 2000.

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Critérios para realizar a terapia nutricional
  • Avaliação do estado nutricional ? SGA (Subjetive
    Global Assessment)
  • Critérios clássicos massa magra, massa protéica
    visceral e muscular definir o grau de
    desnutrição (marasmo/ Kwashiokor)
  • Scolapio. Gastroenterol Clin North Am
    199928(3)695-707

5
Critérios para realizar a terapia nutricional
  • História dietética retrospectiva
  • Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB,
    PCB, BMI)
  • Parâmetros Bioquímicos (proteínas plasmáticas
    albumina, transferrina, pré-albumina, proteína
    ligadora de retinol, uréia e creatinina de 24hs)
  • Scolapio. Gastroenterol Clin North Am
    199928(3)695-707
  • Gracia et al,2004

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  • Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o
    Índice de risco nutricional de Buzy (IRN), que
    reúne os dois parâmetros de utilidade na
    avaliação nutricional a diferença de peso e a
    albumina sérica. O paciente com um índice menor
    que 100 é desnutrido.
  • IRN1,519 x albumina (g/l)0,1417 (peso
    atual/peso usual)100.
  • Azevedo JRA. Revista Bras de Terapia Intensiva,
    9(2)87-95p Abr.1997

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Distribuição das Necessidades calóricas em
crianças saudáveis (Kcal/kg/dia)
Idade TMB Atividade Crescimento Total
1 ano 55 35 20 110
5 anos 47 38 3 87
10 anos 37 38 2 77
  • Taxa metabólica basal Atividade Crescimento
  • Gurgueira,2003

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Aumento do Gasto Energético Basal (GEB) durante
estresse
Condição clínica Aumento do GEB
Insuficiência cardíaca 15 - 25
Queimados gt100
Sepse 40 - 50
  • Nas crianças criticamente enfermas, deveremos
    estimar as necessidades calóricas basais e depois
    ajustálas ao hipermetabolismo.
  • Kerner Jr. Parenteral Nutrition 1647-75,1991

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Necessidades calóricas
  • Fórmula utilizada Harris Benedict (GEB)
  • H66,5(13,8 x P)(5,0 x A)-(6,8 x I)
  • M665,1(9,6 x P)(1,9 x A)-(4,7 x I)
  • GETGEB x FA x FI x FT (FI1,2 1,5)
  • Calorimetria Indireta
  • Bottoni et al,2000

  • Schwartz,2002
  • Gracia et al,2004




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Necessidades calóricas
  • Manter balanço nitrogenado positivo ( entre
    quantidade de N ingerido e o excretado)
  • Estresse metabólico15-22 (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia
    ?20-25 AACR.
  • CHO 40-60
  • Bottoni et al,2000

  • Schwartz,2002

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Administração de Proteína
  • Regulada pelo grau de catabolismo (determinada
    pela excreção nitrogenada e pelo grau de
    desnutrição)
  • Em geral utilizam-se soluções convencionais
    contendo aminoácidos essenciais, semi-essenciais
    e não essenciais (BN).
  • Mantendo a relação calórico-protéica entre 100 e
    130Kcal/g de N
  • Fujita et al.
    Elsevier Science Publisher,1990.

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Efeito dos nutrientes sobre a secreção normal do
pâncreas
  • Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos
    sobre a secreção pancreática exócrina quando
    infundidos no intestino.
  • AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)?
    50 de secreção máxima de enzimas.
  • Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa
    ? induzem secreção enzimática máxima.
  • Raimondo.Massimo,2003
  • Jain et al.
    Pâncreas 19916495-505

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Terapia Nutricional Pancreatite Aguda
  • Faz parte do tratamento na PA, suspensão de
    alimentos
  • A abordagem tradicional e universalmente aceita
    consiste em abolição da ingestão oral,
    administração de líquidos por via intravenosa,
    uso de analgesia e descompressão do estômago por
    sonda nasogástrica.
  • A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5
    -7dias.
  • Alguns pacientes com PA grave necessitam do
    suporte nutricional (depleção nutricional).
  • Dickerson.
    Crit Care Med 199119484-90

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O suporte nutricional deve incluir
  • A) Dextrose hipertônica
  • B) Solução de aminoácidos
  • C) Emulsão de gorduras (evitar deficiência de
    ácidos graxos)
  • D) Necessidades diárias de eletrólitos e
    vitaminas
  • E) Insulina
  • F) Bloqueadores H2 (?secreção gástrica)


  • Dimagno ,2003

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Nutrição Enteral Pancreatite Aguda
  • Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurança da
    NET em PA, avaliando a relação custo benefício.
  • Após fase aguda da doença vômitos, dor, íleo
    paralítico, recuperação das provas laboratoriais
    de função glandular ? VO ou NET.
  • Dieta enteral adequada? Ptn, quantidades
    moderadas de CHO, lipídeos na forma TCM.
  • Waitzberg,2003
  • F.Sáez- Royuela. Revista Brasileira de
    Nutrição Clínica 200217 (Supl.1)72-80

16
  • Deve- se administrar uma pequena quantidade TCL
    indispensáveis para o transporte dos ácidos
    graxos essenciais
  • Posição ideal da sonda Jejuno além do ângulo de
    Treitz, obtendo assim menos estímulo e liberação
    das enzimas pancreáticas.
  • As fórmulas disponíveis podem ser classificadas
    de acordo com sua composição
  • Elementar
  • Semi-elementar
  • Imunomoduladoras
  • Lobo D.J. Surg
    200087(6)695-707.
  • F.Sáez-Royuela et al.
    Rev Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80

17
  • Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas
    elementares facilitando a absorção dos nutrientes
    e ? secreção pancreática exócrina.
  • Suplementação de Na (1g/1000 ml) de NE para
    elevar o pH da fórmula tendo menos estímulo de
    secreção.
  • Infusão NE Administração contínua (24hs) com
    BI?20-25 ml/h.
  • F.Sáez-Royuela et al. Rev
    Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80

18
Evidência clínica
  • Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário
    suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi
    utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a
    jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo
    de Treitz toleraram adequadamente a NE. No
    restante dos pacientes com NE colocada mais
    próximo do mesmo, houve refluxo para o duodeno
    com estimulação pancreática e recrudescimento dos
    sintomas.
  • Waitzberg,2003

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Nutrição Enteral em pediatria
  • A oferta calórica inicial é insuficiente para
    atender a demanda metabólica e deve ser
    completada com a via parenteral.
  • Pode ser iniciada com 2530 das necessidades
    calóricas do paciente
  • Aumentar progressivamente 25 ao dia, conforme
    aceitação
  • Quando a NE atingir 6570 das necessidades
    calóricas a NP é descontinuada.
  • Gurgueira,2003

20
Fórmulas Imunomoduladoras
  • NE fórmulas com glutamina, arginina,
    nucleotídeos e ác graxo ômega3.
  • Glutamina? é considerada um dos principais
    nutrientes dos enterócitos, ?da concentração
    plasmática é freqüente em pacientes graves
    atrofia da mucosa intestinal.
  • Arginina efeitos imunotróficos ? participando da
    regeneração da mucosa intestinal.
  • Dejon. Curr Opin Crit
    Care 20017(4)251-256
  • Berard. Crit
    Care Med 200028(11)3637-3644
  • Boelens. J Nutr
    2001131(9Suppl)2568S-2577S.

21
Evidência Clínica
  • Um estudo em pacientes com PA comparando NPTxNPT
    glutamina? houve uma maior liberação de
    interleucina 8 (potente quimiotático ativador de
    neutrófilos).
  • Um estudo clínico duplo- cego randomizado e
    controlado recente, comparou a suplementação de
    lactobacilo e fibra na NE precoce em pacientes
    com PA? redução na sepse pancreática no grupo de
    tratamento.
  • Olah et al. BrJ Surg
    2002,891103-1107.

22
Nutrição Parenteral na Pancreatite Aguda
  • Objetivos
  • 1) Manutenção de suprimento adequado de Ca,
    proteínas, vitaminas e sais minerais
  • 2) Reversão do estado de desnutrição
  • 3) Restauração da função imunológica normal,
    ?morbidade e mortalidade.
  • NPT? Suprimento de glicose como fonte calórica,
    solução de AA como fonte de N e emulsões
    lipídicas como fonte de ácidos graxos associados
    as vitaminas e sais minerais.
  • Moura, 2003

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Administração de Lipídeos
  • Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60 da
    ingestão calórica total
  • Infusão 2X na semana para evitar deficiência de
    ácidos graxos essenciais
  • Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1)
  • Hiperlipidemia persistente em pacientes com
    pancreatite aguda grave pode significar um mau
    prognóstico
  • Moura, 2003

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  • Duas condições justificam o uso de gorduras como
    fonte calórica diária
  • Pacientes com DM grave
  • Complicações respiratórias.
  • Uma modalidade da Terapia Nutricional em
    pacientes com pancreatite aguda grave TP mista
    (NPTNE). Nos pacientes que não toleram NE
    exclusiva, muitos autores tem recomendado esta
    associação, com bons resultados, onde a NE
    mínima, é responsável pela nutrição do intestino
    e a NPT garante o suporte metabólico do paciente.
  • Karamitsion et al. Enteral.Nutr Rev
    55(7)279-82p,Jul1997.

25
Estudo Clínico
  • Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30
    pacientes com pancreatite aguda. O suporte
    nutricional nos dois grupos foi iniciado nas
    primeiras 48hs de evolução. A NE foi administrada
    através de sonda Nasojejunal. Os pacientes
    submetidos à NE tiveram menor tempo de
    permanência na UTI, redução do índice de
    insuficiências orgânicas e menor custo,
    comparados com os pacientes que receberam NPT.
  • Mc Clave et al. JPEN
    19972114-20

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Estudo Clínico
  • Kalfarentzos e col. (1997) compararam a segurança
    e eficácia da NE em relação à NPT nos pacientes
    com pancreatite aguda grave, através do ensaio
    clínico randomizado.Trinta e oito pacientes com
    pancreatite aguda grave foram randomizados dentro
    de 48 hs para receber NE através de sonda
    nasoentérica ou NPT através de catéter venoso
    central. Eficácia foi determinada através do BN
    do paciente.
  • Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.
    1997

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  • Resultados NE foi bem tolerada
  • Pacientes que receberam NE tiveram complicações
    totais significativamente menores (plt0,05) e
    apresentaram menor risco de desenvolver
    complicações sépticas (plt0,01) do que os que
    receberam NPT
  • A ingestão protéica foi comparada entre os grupos
    e não houve diferença significante no balanço
    nitrogenado dos pacientes.
  • Kalfarentzos et al. Br J Surg,
    84,(12),1665-9,Dec.1997

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Estudo Clínico
  • Windsor e col (1998) avaliaram trinta e quatro
    pacientes com pancreatite aguda de moderada a
    grave foram avaliados e randomizados para
    receber NE ou NPT por 7 dias de TN.
  • Os níveis séricos de imunoglobulina M e de
    anticorpos contra endotoxinas ? NP, enquanto NE
    não houve alteração a capacidade antioxidante
    total também decresceu no primeiro grupo e
    aumentou no último
  • Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998

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  • Houve uma redução, embora não estatisticamente
    significante, no requerimento de terapia
    intensiva, na incidência de sepse intra-abdominal
    e falência multiorgânica, na necessidade de
    intervenção cirúrgica e na taxa de mortalidade de
    NE, quando comparado com o grupo NPT.
  • Os autores concluíram que a NE não é apenas
    praticável mas pode reduzir a gravidade da
    doença e melhorar parâmetros químicos e
    fisiológicos comparados com NPT
  • Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998

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Nutrição Parenteral em pediatria
  • Glicose Infusão inicial de 4 a 6 mg/kg/min
  • Lactentes Infusão tolerada 8 a 13 mg/kg/min
  • Crianças com estresse metabólico 8 a 10
    mg/kg/min.
  • A concentração máxima de glicose não deverá
    ultrapassar 12,5 por veia periférica e 25 em
    acesso venoso central.
  • A administração de insulina com a NP não é
    recomendada em crianças, pois pode levar ao
    depósito de glicogênio e infiltração gordurosa
    no fígado.
  • Dimand. Curren concepts in pediatric critical
    care 38-56,1999

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Administração de Lipídeos
  • 40 50 das calorias não protéicas
  • 1 a 2 das calorias totais devem ser de ácidos
    graxos essenciais ( ác linolênico e linolênico)
  • Administração inicial 1g/kg/dia 4g/kg/dia
  • Melhor solução TCM TCL
  • Keith. Enteral Nutrition 14151-56,1998

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Administração de proteínas
  • Em crianças saudáveis o BN ocorre com oferta de
    2,5 a 3 g de AA/Kg/dia
  • Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia
  • A oferta protéica varia de 10 a 20 do total de
    calorias oferecidas
  • AACR minimizar o catabolismo protéico durante o
    estresse metabólico
  • Gurgueira,2003

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Suporte Nutricional Pancreatite crônica
  • Objetivos Suprir necessidades nutricionais e
    minimizar sintomas de mal absorção.
  • Administração de lipídeos deve ser introduzida na
    forma de TCM
  • Suplementação de enzimas pancreáticas
  • Em alguns casos é necessário suplementação de
    vitaminas lipossolúveis e B12
  • Diabetes restringir administração de CHO de alta
    absorção.
  • F.Sáez-Royuela et al.
    Rev Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80
  • Hasse, Matarassi, 2002

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Nutrição Enteral Pancreatite crônica
  • Indicação Desnutrição grave
  • Dieta polimérica enzimas pancreáticas melhor
    absorção
  • Dieta elementar é mais indicada na presença de
    esteatorréia, perda de peso e astenia que não
    regridem com a administração de enzimas
    pancreáticas.
  • Smith et al. N
    Engl J Med1982 306(17)1013-1018

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Nutrição Parenteral na Pancreatite crônica
  • Raro
  • Desnutrição grave
  • Intolerância à dor com dieta oral e/ou enteral.
  • Cálcio sérico pode sofrer uma acentuada queda
    (reposição com gluconato de Ca) NPT.
  • O conhecimento das interações metabólicas de Ca,
    Mg e albumina é de suma importância.
  • Moura, 2003

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  • Ca /Mg são transportados pela albumina sérica
  • Nos casos em que há necessidade de suplementação
    intravenosa de Ca, este íon pode competir com Mg
    pelos sítios de ligação da albumina ? da
    eliminação de Mg hipomagnesemia
  • Importante manter níveis de albumina, visto que a
    hipoalbuminemia também acarretará maior excreção
    de Ca.
  • Moura, 2003

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Complicações NE x NPT
  • Nutrição Enteral
  • Obstrução da sonda
  • Aspiração
  • Hiper/hipoglicemia
  • Diarréia
  • Nutrição Parenteral
  • Flebite
  • Trombose
  • Hiperglicemia
  • Síndrome do roubo celular (desnutridos)
  • Teixeira, 2003
  • Waitzberg, 2003

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Quando iniciar alimentação VO?
  • Critérios utilizados
  • Ausência de dor e sensibilidade abdominal
  • Redução dos níveis de amilase aos níveis próximos
    do normal e
  • Ausência de complicações.
  • Dimagno, 2003
  • Raimondo, 2003

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  • Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos
    isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem
    tolerada a alimentação VO evolui sendo oferecido
    o mesmo volume contendo nutrientes. Evolução
    gradual da alimentação a cada 3 ou 4 dias para
    alimentos brandos-sólidos. Dieta deve conter de
    50 de CHO, e o conteúdo calórico total é
    aumentado gradualmente de 160 a 640Kcal p/
    refeição.
  • Dimagno, 2003
  • Raimondo, 2003

40
OBRIGADO!!!!
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