Title: Terapia Nutricional nas Pancreatites
1Terapia Nutricional nas Pancreatites
- Nathália Nahas Grijó
- Patrícia G. L. Speridião
- Ulysses Fagundes Neto
- Universidade Federal de São Paulo-Escola Paulista
de Medicina - Departamento de Pediatria
- Disciplina de Gastroenterologia Pediátrica
2Papel do Pâncreas
- Digestão de nutrientes
- Sistema imunológico.
- As secreções endócrinas e exócrinas regulam
metabolismo dos carboidratos (CHO), a
homeostasia, a absorção de cálcio e a modulação
do crescimento intestinal - A função pancreática é estimulada por fatores
humorais, neurais e pelos sais biliares. - Moura, 2000.
-
3Comprometimento do Pâncreas
- Seja ele agudo, crônico ou recorrente, pode levar
à desnutrição, podendo ser energético-protéica ou
limitada a alguns nutrientes - Pode ocorrer ingestão insuficiente de alimentos
devido a dor abdominal, náuseas, anorexia - Insuficiência pancreática, enzimática e
hormonal, incapacitando o indivíduo de repor suas
necessidades energéticoprotéicas. - Moura, 2000.
4Critérios para realizar a terapia nutricional
- Avaliação do estado nutricional ? SGA (Subjetive
Global Assessment) - Critérios clássicos massa magra, massa protéica
visceral e muscular definir o grau de
desnutrição (marasmo/ Kwashiokor) - Scolapio. Gastroenterol Clin North Am
199928(3)695-707
5Critérios para realizar a terapia nutricional
- História dietética retrospectiva
- Índices antropométricos (peso, estatura, PCT, CB,
PCB, BMI) - Parâmetros Bioquímicos (proteínas plasmáticas
albumina, transferrina, pré-albumina, proteína
ligadora de retinol, uréia e creatinina de 24hs) -
- Scolapio. Gastroenterol Clin North Am
199928(3)695-707 - Gracia et al,2004
6- Atualmente, utiliza-se um índice integrativo, o
Índice de risco nutricional de Buzy (IRN), que
reúne os dois parâmetros de utilidade na
avaliação nutricional a diferença de peso e a
albumina sérica. O paciente com um índice menor
que 100 é desnutrido. - IRN1,519 x albumina (g/l)0,1417 (peso
atual/peso usual)100. -
- Azevedo JRA. Revista Bras de Terapia Intensiva,
9(2)87-95p Abr.1997 -
7Distribuição das Necessidades calóricas em
crianças saudáveis (Kcal/kg/dia)
Idade TMB Atividade Crescimento Total
1 ano 55 35 20 110
5 anos 47 38 3 87
10 anos 37 38 2 77
- Taxa metabólica basal Atividade Crescimento
- Gurgueira,2003
8Aumento do Gasto Energético Basal (GEB) durante
estresse
Condição clínica Aumento do GEB
Insuficiência cardíaca 15 - 25
Queimados gt100
Sepse 40 - 50
- Nas crianças criticamente enfermas, deveremos
estimar as necessidades calóricas basais e depois
ajustálas ao hipermetabolismo. - Kerner Jr. Parenteral Nutrition 1647-75,1991
9Necessidades calóricas
- Fórmula utilizada Harris Benedict (GEB)
- H66,5(13,8 x P)(5,0 x A)-(6,8 x I)
- M665,1(9,6 x P)(1,9 x A)-(4,7 x I)
- GETGEB x FA x FI x FT (FI1,2 1,5)
- Calorimetria Indireta
- Bottoni et al,2000
-
Schwartz,2002 - Gracia et al,2004
-
-
10Necessidades calóricas
- Manter balanço nitrogenado positivo ( entre
quantidade de N ingerido e o excretado) - Estresse metabólico15-22 (Ptn) ou 1,5-2g/Kg/dia
?20-25 AACR. - CHO 40-60
- Bottoni et al,2000
-
Schwartz,2002
11Administração de Proteína
- Regulada pelo grau de catabolismo (determinada
pela excreção nitrogenada e pelo grau de
desnutrição) - Em geral utilizam-se soluções convencionais
contendo aminoácidos essenciais, semi-essenciais
e não essenciais (BN). - Mantendo a relação calórico-protéica entre 100 e
130Kcal/g de N -
- Fujita et al.
Elsevier Science Publisher,1990.
12Efeito dos nutrientes sobre a secreção normal do
pâncreas
- Nutrientes isolados apresentam diferentes efeitos
sobre a secreção pancreática exócrina quando
infundidos no intestino. - AA essenciais e CHO pouco absorvido (manitol)?
50 de secreção máxima de enzimas. - Ca, triglicérides e ácidos graxos de cadeia longa
? induzem secreção enzimática máxima. -
- Raimondo.Massimo,2003
- Jain et al.
Pâncreas 19916495-505
13Terapia Nutricional Pancreatite Aguda
- Faz parte do tratamento na PA, suspensão de
alimentos - A abordagem tradicional e universalmente aceita
consiste em abolição da ingestão oral,
administração de líquidos por via intravenosa,
uso de analgesia e descompressão do estômago por
sonda nasogástrica. - A maioria dos pacientes alimenta-se dentro de 5
-7dias. - Alguns pacientes com PA grave necessitam do
suporte nutricional (depleção nutricional). - Dickerson.
Crit Care Med 199119484-90
14O suporte nutricional deve incluir
- A) Dextrose hipertônica
- B) Solução de aminoácidos
- C) Emulsão de gorduras (evitar deficiência de
ácidos graxos) - D) Necessidades diárias de eletrólitos e
vitaminas - E) Insulina
- F) Bloqueadores H2 (?secreção gástrica)
-
- Dimagno ,2003
15Nutrição Enteral Pancreatite Aguda
- Mc Clave foi o primeiro a avaliar a segurança da
NET em PA, avaliando a relação custo benefício. - Após fase aguda da doença vômitos, dor, íleo
paralítico, recuperação das provas laboratoriais
de função glandular ? VO ou NET. - Dieta enteral adequada? Ptn, quantidades
moderadas de CHO, lipídeos na forma TCM. - Waitzberg,2003
- F.Sáez- Royuela. Revista Brasileira de
Nutrição Clínica 200217 (Supl.1)72-80
-
16- Deve- se administrar uma pequena quantidade TCL
indispensáveis para o transporte dos ácidos
graxos essenciais - Posição ideal da sonda Jejuno além do ângulo de
Treitz, obtendo assim menos estímulo e liberação
das enzimas pancreáticas. - As fórmulas disponíveis podem ser classificadas
de acordo com sua composição - Elementar
- Semi-elementar
- Imunomoduladoras
- Lobo D.J. Surg
200087(6)695-707. - F.Sáez-Royuela et al.
Rev Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80
17- Atualmente tem sido utilizadas as fórmulas
elementares facilitando a absorção dos nutrientes
e ? secreção pancreática exócrina. - Suplementação de Na (1g/1000 ml) de NE para
elevar o pH da fórmula tendo menos estímulo de
secreção. - Infusão NE Administração contínua (24hs) com
BI?20-25 ml/h. -
- F.Sáez-Royuela et al. Rev
Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80
18Evidência clínica
- Em 25 pacientes com PA nos quais foi necessário
suporte nutricional prolongado (NPP e/ou NE). Foi
utilizado NE em 9 pacientes, apenas 2 em que a
jejunostomia foi efetuada a 60cm abaixo do ângulo
de Treitz toleraram adequadamente a NE. No
restante dos pacientes com NE colocada mais
próximo do mesmo, houve refluxo para o duodeno
com estimulação pancreática e recrudescimento dos
sintomas. - Waitzberg,2003
19Nutrição Enteral em pediatria
- A oferta calórica inicial é insuficiente para
atender a demanda metabólica e deve ser
completada com a via parenteral. - Pode ser iniciada com 2530 das necessidades
calóricas do paciente - Aumentar progressivamente 25 ao dia, conforme
aceitação - Quando a NE atingir 6570 das necessidades
calóricas a NP é descontinuada. - Gurgueira,2003
20Fórmulas Imunomoduladoras
- NE fórmulas com glutamina, arginina,
nucleotídeos e ác graxo ômega3. - Glutamina? é considerada um dos principais
nutrientes dos enterócitos, ?da concentração
plasmática é freqüente em pacientes graves
atrofia da mucosa intestinal. - Arginina efeitos imunotróficos ? participando da
regeneração da mucosa intestinal. - Dejon. Curr Opin Crit
Care 20017(4)251-256 - Berard. Crit
Care Med 200028(11)3637-3644 - Boelens. J Nutr
2001131(9Suppl)2568S-2577S.
21Evidência Clínica
- Um estudo em pacientes com PA comparando NPTxNPT
glutamina? houve uma maior liberação de
interleucina 8 (potente quimiotático ativador de
neutrófilos). - Um estudo clínico duplo- cego randomizado e
controlado recente, comparou a suplementação de
lactobacilo e fibra na NE precoce em pacientes
com PA? redução na sepse pancreática no grupo de
tratamento. - Olah et al. BrJ Surg
2002,891103-1107.
22Nutrição Parenteral na Pancreatite Aguda
- Objetivos
- 1) Manutenção de suprimento adequado de Ca,
proteínas, vitaminas e sais minerais - 2) Reversão do estado de desnutrição
- 3) Restauração da função imunológica normal,
?morbidade e mortalidade. - NPT? Suprimento de glicose como fonte calórica,
solução de AA como fonte de N e emulsões
lipídicas como fonte de ácidos graxos associados
as vitaminas e sais minerais. - Moura, 2003
23Administração de Lipídeos
- Máximo de 2,5g/Kg, não ultrapassando de 60 da
ingestão calórica total - Infusão 2X na semana para evitar deficiência de
ácidos graxos essenciais - Monitorização rigorosa é necessária NPT (3 em1)
- Hiperlipidemia persistente em pacientes com
pancreatite aguda grave pode significar um mau
prognóstico - Moura, 2003
24- Duas condições justificam o uso de gorduras como
fonte calórica diária - Pacientes com DM grave
- Complicações respiratórias.
- Uma modalidade da Terapia Nutricional em
pacientes com pancreatite aguda grave TP mista
(NPTNE). Nos pacientes que não toleram NE
exclusiva, muitos autores tem recomendado esta
associação, com bons resultados, onde a NE
mínima, é responsável pela nutrição do intestino
e a NPT garante o suporte metabólico do paciente. - Karamitsion et al. Enteral.Nutr Rev
55(7)279-82p,Jul1997. -
25Estudo Clínico
- Mc Clave e col (1997) compararam NP com NE em 30
pacientes com pancreatite aguda. O suporte
nutricional nos dois grupos foi iniciado nas
primeiras 48hs de evolução. A NE foi administrada
através de sonda Nasojejunal. Os pacientes
submetidos à NE tiveram menor tempo de
permanência na UTI, redução do índice de
insuficiências orgânicas e menor custo,
comparados com os pacientes que receberam NPT. - Mc Clave et al. JPEN
19972114-20
26Estudo Clínico
- Kalfarentzos e col. (1997) compararam a segurança
e eficácia da NE em relação à NPT nos pacientes
com pancreatite aguda grave, através do ensaio
clínico randomizado.Trinta e oito pacientes com
pancreatite aguda grave foram randomizados dentro
de 48 hs para receber NE através de sonda
nasoentérica ou NPT através de catéter venoso
central. Eficácia foi determinada através do BN
do paciente. - Kalfarentzos et al. Br J Surg, 84,(12),1665-9,Dec.
1997
27- Resultados NE foi bem tolerada
- Pacientes que receberam NE tiveram complicações
totais significativamente menores (plt0,05) e
apresentaram menor risco de desenvolver
complicações sépticas (plt0,01) do que os que
receberam NPT - A ingestão protéica foi comparada entre os grupos
e não houve diferença significante no balanço
nitrogenado dos pacientes. - Kalfarentzos et al. Br J Surg,
84,(12),1665-9,Dec.1997
28Estudo Clínico
- Windsor e col (1998) avaliaram trinta e quatro
pacientes com pancreatite aguda de moderada a
grave foram avaliados e randomizados para
receber NE ou NPT por 7 dias de TN. - Os níveis séricos de imunoglobulina M e de
anticorpos contra endotoxinas ? NP, enquanto NE
não houve alteração a capacidade antioxidante
total também decresceu no primeiro grupo e
aumentou no último - Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998
29- Houve uma redução, embora não estatisticamente
significante, no requerimento de terapia
intensiva, na incidência de sepse intra-abdominal
e falência multiorgânica, na necessidade de
intervenção cirúrgica e na taxa de mortalidade de
NE, quando comparado com o grupo NPT. - Os autores concluíram que a NE não é apenas
praticável mas pode reduzir a gravidade da
doença e melhorar parâmetros químicos e
fisiológicos comparados com NPT -
- Windsor et al. Gut 42(3),431-435p,Mar.1998
30Nutrição Parenteral em pediatria
- Glicose Infusão inicial de 4 a 6 mg/kg/min
- Lactentes Infusão tolerada 8 a 13 mg/kg/min
- Crianças com estresse metabólico 8 a 10
mg/kg/min. - A concentração máxima de glicose não deverá
ultrapassar 12,5 por veia periférica e 25 em
acesso venoso central. - A administração de insulina com a NP não é
recomendada em crianças, pois pode levar ao
depósito de glicogênio e infiltração gordurosa
no fígado. - Dimand. Curren concepts in pediatric critical
care 38-56,1999
31Administração de Lipídeos
- 40 50 das calorias não protéicas
- 1 a 2 das calorias totais devem ser de ácidos
graxos essenciais ( ác linolênico e linolênico) - Administração inicial 1g/kg/dia 4g/kg/dia
- Melhor solução TCM TCL
- Keith. Enteral Nutrition 14151-56,1998
32Administração de proteínas
- Em crianças saudáveis o BN ocorre com oferta de
2,5 a 3 g de AA/Kg/dia - Lactentes de 1,5g a 2g/kg/dia
- A oferta protéica varia de 10 a 20 do total de
calorias oferecidas - AACR minimizar o catabolismo protéico durante o
estresse metabólico - Gurgueira,2003
33Suporte Nutricional Pancreatite crônica
- Objetivos Suprir necessidades nutricionais e
minimizar sintomas de mal absorção. - Administração de lipídeos deve ser introduzida na
forma de TCM - Suplementação de enzimas pancreáticas
- Em alguns casos é necessário suplementação de
vitaminas lipossolúveis e B12 - Diabetes restringir administração de CHO de alta
absorção. - F.Sáez-Royuela et al.
Rev Bras Nutr Clin 200217(Supl.1)72-80 - Hasse, Matarassi, 2002
-
34Nutrição Enteral Pancreatite crônica
- Indicação Desnutrição grave
- Dieta polimérica enzimas pancreáticas melhor
absorção - Dieta elementar é mais indicada na presença de
esteatorréia, perda de peso e astenia que não
regridem com a administração de enzimas
pancreáticas. - Smith et al. N
Engl J Med1982 306(17)1013-1018
35Nutrição Parenteral na Pancreatite crônica
- Raro
- Desnutrição grave
- Intolerância à dor com dieta oral e/ou enteral.
- Cálcio sérico pode sofrer uma acentuada queda
(reposição com gluconato de Ca) NPT. - O conhecimento das interações metabólicas de Ca,
Mg e albumina é de suma importância. - Moura, 2003
36- Ca /Mg são transportados pela albumina sérica
- Nos casos em que há necessidade de suplementação
intravenosa de Ca, este íon pode competir com Mg
pelos sítios de ligação da albumina ? da
eliminação de Mg hipomagnesemia - Importante manter níveis de albumina, visto que a
hipoalbuminemia também acarretará maior excreção
de Ca. - Moura, 2003
37Complicações NE x NPT
- Nutrição Enteral
- Obstrução da sonda
- Aspiração
- Hiper/hipoglicemia
- Diarréia
- Nutrição Parenteral
- Flebite
- Trombose
- Hiperglicemia
- Síndrome do roubo celular (desnutridos)
- Teixeira, 2003
- Waitzberg, 2003
38Quando iniciar alimentação VO?
- Critérios utilizados
- Ausência de dor e sensibilidade abdominal
- Redução dos níveis de amilase aos níveis próximos
do normal e - Ausência de complicações.
-
- Dimagno, 2003
- Raimondo, 2003
39- Oferece -se ao paciente 100 a 300 ml de líquidos
isento de calorias (4/4hs) durante 24hs. Se bem
tolerada a alimentação VO evolui sendo oferecido
o mesmo volume contendo nutrientes. Evolução
gradual da alimentação a cada 3 ou 4 dias para
alimentos brandos-sólidos. Dieta deve conter de
50 de CHO, e o conteúdo calórico total é
aumentado gradualmente de 160 a 640Kcal p/
refeição. - Dimagno, 2003
- Raimondo, 2003
40OBRIGADO!!!!