SEXUALITE ET SEP

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SEXUALITE ETSEP

• Maria Carmelita SCHEIBER-NOGUEIRA
• Lyon

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• La sexualité est primordiale lors dune
• relation amoureuse (partage physique)
• La satisfaction conjugale est associée à
  
• la santé (physique et psychologique) de
• chaque conjoint, ainsi qua leur qualité de vie.
• Toutes les sociétés ont, depuis lorigine, tenté
  de codifier la sexualité toutes les religions
  ont tenté de poser des règles et interdictions
  sur la pratique sexuelle
• Honte, tabou, manque dinformation, fausses
  idées, superstitions sont les freins les plus
  fréquents pour la prise en charge des troubles
  sexuels

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• Pas de  sexualité normale !!
• Le malade hésite a sexprimer par pudeur
  ou par peur de la réponse médicale
• Attente et besoins très différents entre lhomme
  et la femme face à la sexualité lacte sexuel
  est facilement dissocié de lengagement affectif
  chez lhomme et rarement chez la femme.
• La représentation de la sexualité est centrée
  autour de la jeunesse, de la forme physique, de
  la beauté ainsi, lâge, le handicap, la maladie
  sont des motifs  dexclusion  de la pratique
  sexuelle

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• 63 des patients nont jamais parlé de leurs
  dysfonctions sexuelles à leur médecin .
  (Alarcia
  Rev Neurol 2007)
• 30 des neurologues ont posé la question plus
  souvent à une homme et plus souvent sil
  présentait des troubles de la marche.
  (Alarcia Rev Neurol
  2007)
• La Dysfonction Sexuelle fait partie de la maladie
  ? pas ou peu daide trop jeunes pour avoir un
  problème, trop gênés den parler
  (Moore Nurs Clin North
  Am 2007)
• Pourtant les dysfonctions sexuelles sont possible
  même sans handicap sévère (Demirkiran Mult Scler
  2006), et peuvent être un des signes révélateurs
  de la SEP ou dapparition très précoce dans
  lévolution de la maladie. (
  Betts Brain 1994 Mattson Arch Neurol 1995)

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Typologie des Troubles Sexuels/SEP

• Troubles Sexuels dans la SEP marqués par le
  polymorphisme lésions multifocales, évolution
  par poussées successives, association fréquente a
  des troubles urinaires et ano-rectaux, existence
  conjointe ou secondaire de lésions
  gynéco/urologiques, existence des épines
  irritatives.
• TVS sont un marqueur de gravité de la maladie et
  de perte de la qualité de vie, mais ne sont pas
  en eux-mêmes un facteur de gravité.
• Physiopathologie  centres médullaires somatiques
  (corne antérieure S2?S4) et végétatifs ( ?
  D11?L2 et para? S2 ? S4) coordonnées par des
  centres supérieurs (régulation cortico-sous
  corticale) au niveau hypothalamique , système
  limbique et néocortex.

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Troubles sexuels (TS) et SEP

• 64 des patients souffrant dune SEP se
  plaignent de troubles sexuels. 45 des patients
  ? ou arrêtent toute activité sexuelle dés début
  de la SEP.
• Fréquence plus élevée que dans les autres
  maladies chroniques.
• Toutes les phases de la sexualité sont touchées
  (désir sexuel, excitation, plaisir, orgasme).
• Source fréquente de conflits ? mésentente ?
  Divorce/dépression
• (37?68 de divorces)

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Classification des troubles sexuels

• LES DYSFONCTIONS SEXUELLES PRIMAIRES
• Liées aux atteintes neurologiques directes de la
  SEP.
• LES DYSFONCTIONS SEXUELLES SECONDAIRES
• Liées aux changements physiques non sexuels mis
  affectant la réponse sexuelle
• La fatigue
• Les troubles urinaires et/ou intestinaux
• La spasticité, les douleurs
• Les tremblements, lincoordination
• LES DYSFONCTIONS SEXUELLES TERTIAIRES
• Liées aux valeurs psychosociales et culturelles,
  propres à chaque individu
• - Altération de limage corporelle
• - Baisse de lestime de soi

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Troubles sexuels/qualité de vie

• Si détérioration physique sévère
• - Score destime de soi bas
• - Score de dépression haut
• - Diminution de lactivité sexuelle
• Les femmes résistent mieux à limpact de cette
  détérioration physique
• Si détérioration physique longue sexualité
  meilleure
• McCabe Arch Sex Behav 2004
• Corrélation négative significative chez les ? et
  les ? entre présence et importance des
  Dysfonctions sexuelles et qualité de vie

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Troubles Sexuels de la femme atteinte de SEP

• Historiquement la sexualité féminine
  réceptacle passif de l expression sexuelle
  masculine.
• Pauvreté d études sur les TGS chez la femme
  même chez les patientes neurologiques.
• Retentissement psychique majeur surtout chez
  les patientes jeunes en période de formation
  et/ou consolidation de la vie de couple et
  à l âge de procréation.
• Fréquence 45 ? 70 des patientes. Troubles
  sexuels plus fréquentes dans les formes
  secondairement progressives.
• Nombre de divorces ? chez les femmes avec SEP

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Typologie des plaintes sexuelles chez la femme
atteinte de SEP

• Baisse de la libido
• ? lubrification vaginale
• ? orgasme
• Perte de la sensibilité vaginale/vulvaire
• Paresthésies/Dysesthésies périneo-vaginales
• Faiblesse ou incapacité a contrôler la
  musculature périnéale.
• Spasticité périnéale / membres inférieurs
• Dyspareunies fréquemment en rapport à
  l association des troubles sensitifs , la perte
  de la lubrification vaginale et aux douleurs
  spastiques des organes voisins, aggravées lors
  des rapports (hyperactivité vésicale, fécalomes)
  

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SEP et Sexualité chez la femme

• La baisse de la libido est probablement a
  l origine de la baisse de l activité sexuel
  rencontré chez les couples ou la femme présente
  une SEP. Très souvent, fluctuations de la libido,
  sans corrélation avec les fluctuations motrices,
  sensitives, vestibulaires et/ou cognitives de la
  maladie.
• Les symptômes en rapport aux troubles du contrôle
  musculaire périnéal sont difficiles a déterminer
  significatif de femmes non neurologiques
  méconnaissent le travail de la musculature
  périnéale.
• SEP faiblesse périnéale souvent associé a ?
  lubrification vaginale et à une anaphrodisie. Pas
  de corrélation avec la dégradation de la force
  musculaire des membres.

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Corrélations cliniques, anatomiques et
psychologiques des dysfonctions sexuelles chez la
femme avec SEP

• Association avec troubles Vésico-Sphinctériens
  40?60 des patientes avec EDSS ? 6 et 89 si
  EDSS ? 6.5.
• Association avec les Troubles Ano-Rectaux 30 ?
  66 des cas
• Environ 1/3 des patientes associe TVS TAR et
  troubles sexuels
• Pas de corrélation avec durée de la maladie /
  nombre de poussées évolutives présentes au
  cours de la dernière année / le niveau du
  handicap / la perte de la mobilité / la
  fatigabilité / l âge.

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Troubles Sexuels chez lhomme atteint de SEP

• Fréquence  4 ( Muller, 1949) 26 ( Ivers
  et Goldstein, 1963 43 (Vas, 1969 ) 71 (
  Minderhoud, 1984 )
• Symptômes 
• Les troubles érectiles difficulté à avoir ou à
  maintenir une érection.
• Les troubles éjaculatoires
• Diminution de la sensation orgasmique
• ? sensibilité et/ou paresthésies de la région et
  organes génitaux
• ? libido le plus souvent en rapport a une
  fatigabilité et aux troubles sensitifs locaux
  

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Typologie des Troubles Sexuels de lhomme atteint
de SEP (I)

• Dysfonction érectile  Symptôme le plus fréquent
  pouvant aller dune ? rigidité inconstante a une
  perte totale et permanente de lérection.
  Evolution progressive .
• Persistance des érections réflexes.
• La dissociation entre labsence dérection aux
  stimuli érotiques et la normalité des érections
  matinales / nocturnes est mal vécue par le couple
  ? source de conflits, perte de la confiance en
  soi, situation déchec quant au rapport sexuel.

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Typologie des Troubles Sexuels de lhomme atteint
de SEP (II)

• Troubles de léjaculation  variables dans le
  temps.
• Ejaculation prématurée secondaire a une
  instabilité érectile
• ou a une érection de trop courte durée
• Anéjaculation
• Ejaculation asthénique ( baveuse )
• Ejaculation rétrograde partielle ou totale
• Orgasme préservé mais sensation orgasmique
  émoussée
• PROBLEME DE FERTILITE / PROCREATION
• Infertilité pas lié à la SEP (sauf si troubles
  déjaculation) mais association possible a
  certains traitements de fond (Endoxan,
  Mitoxantrone)

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Corrélations cliniques, anatomiques et
psychologiques des dysfonctions sexuelles chez
lhomme avec SEP

• Pas de corrélation avec la sévérité de
  lhandicap
• 
  lâge
• 
  durée dévolution
• 
  TVS ou TAR particulier
• 
  EDSS
• Association très
  fréquente  TVS
• 
  Syndr. Pyr. MMII

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Troubles sexuels / vie de couple

• Mode relationnel narcissique ou par étayage
• Adaptation difficile? Partenaire transformé,
  plasticité psychique, incompatibilité ?
• Mode fonctionnement perturbé égalité,
  complémentarité des rôles (partage des tâches,
  soins aux enfants)?Rôles faciles à interchanger?
• Image de partenaire sexuel séloigne, diminution
  gestes de tendresse, conduites dévitement ou
  démissionnaires
• Territoires de chacun bouleversés
• Fusion forcée couple passe plus de temps
  ensemble
• Moins de divertissements par une triple
  exclusion de soi même, des autres et par une
  accessibilité réduite
• Moins de plaisir, déchanges, de complicité (?)
• Rôles en société emploi et place dans la société

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Prise en charge des dysfonctions sexuelles

• Les pathologies associées
• Les traitements en cours
• Le vécu de la maladie (annonce diagnostic)
• Le contexte socioprofessionnel
• Le contexte familial et conjugal
• Évaluation des apprentissages sexuels antérieurs
  à la maladie
• Le symptôme sexuel (date de survenue, modalités
  de survenue, permanent , occasionnel, sélectif)
• Le retentissement du symptôme sur lindividu et
  le couple

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Prise en charge des dysfonctions sexuelles chez
la femme avec SEP

• PARLER ! Sujet tabou, méconnaissance et pudeur de
  la malade et du personnel soignant.
• Déculpabiliser / tenter faire la part des
  troubles d origine neurologique et psychogène /
  Informer.
• Traitements locaux lors des troubles de la
  lubrification vaginale.
• Prise en charge sexologique du couple
• Vibromasseurs / ESF si perte sensitive au niveau
  génital.
• Traiter les paresthésies/dysesthésies périnéales.
• Corticotherapie (lors des poussées évolutives)

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Prise en charge des dysfonctions sexuelles chez
lhomme avec SEP

• Troubles de lérection 
• Traitements VO inhibiteurs PDE ( sildenafil,
  tadalafil, vardenafil ),
• Injections intra-caverneuses (PGE1)
• Corticothérapie (lors des poussées)
• Pompes à vacuum
• Les moyens mécaniques
• Garrots péniens
• Anneau impulseur
• pompe à vacuum

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Anneau impulseur
Garrot pénien
Le vacuum
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Prise en charge des dysfonctions sexuelles chez
lhomme avec SEP

• Troubles de léjaculation 
• Les éjaculations précoces sexothérapie /-
  paroxétine ou préservatif retardant ou crème
  anesthésiante.
• Les anéjaculations
• sexothérapie si origine psychogène et ou vibreur
  (stimulations externes) ou dun appareil
  délectro-stimulations (stimulations
  endo-rectales).
• Vibreur ou electrostimulation /- ?
  sympathicomimetique midodrine (Gutron )
• Prélèvement chirurgical

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Le vibreur Ferticare personnel
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(No Transcript)
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Prise en charge de troubles du désir sexuel

• Femmes

• Hommes
• Bilan hormonal en fonction de la clinique ?
  testostérone si besoin
• Iatrogénicité
• Baisse du désir secondaire traiter la cause
• Evaluation du climat conjugal, familial, socio
  professionnel.
• Baisse du désir sans cause identifiable
  psycho/sexothérapie

• Bilan hormonal en fonction de la clinique
• Iatrogénicité
• Baisse du désir secondaire traiter la cause
• Evaluation du climat conjugal, familial, socio
  professionnel.
• Baisse du désir sans cause identifiable
  psycho/sexothérapie
• Flibansérine ?
• Testostérone?

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Prise en charge des troubles de lexcitation

• Hommes
• Les moyens mécaniques - le garrot pénien
• lanneau impulseur dérection
• le vacuum
• la prothèse pénienne.
• Les moyens chimiques
• les injections intra caverneuses
• les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5

• Femmes
• Miroir (car peu de feedback)
• Les moyens mécaniques
• Éros ctd
• vibromasseur
• Les moyens chimiques
• les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5
  ?

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Eros ctd et autres pompes
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Prise en charge des troubles du plaisir et de
lorgasme

• Questionnaires (sensations subjectives et
  physiques)
• Recadrage cognitif et recherche des zones
  érogènes
• Secondaires
• Apprentissage du lâcher - prise
• Mental
• Corporel