Aivovammojen ennuste ja j

1
Aivovammojen ennuste ja jälkitilojen arviointi

• Seinäjoki 23.11.2006
• Olli Tenovuo
• TY
• neurologian klinikka

2
Esityksen sisältö

• Ennusteeseen vaikuttavat tekijät
• Jälkitilojen käytännön arviointi
• Aivovamman jälkitilan lääkehoidosta

3
Aivovammojen ennuste

• Ennusteeseen vaikuttavat
• Vammaa edeltävät tekijät
• Vamman luonne
• Ensi- ja akuuttivaiheen hoito
• Kuntoutus
• Vammaa seuraavat tekijät

4
Mitä ennusteella tarkoitetaan?

• Akuutin vaiheen ennuste kuolevuus,
  toimenpiteiden tarve, tehohoidon tarve,
  sairaalahoidon kesto, jatkohoitopaikka
• Pitkän ajan ennuste työkyky, omatoimisuus,
  kognitiivinen selviytyminen, sosiaalinen
  selviytyminen, elämän laatu

5
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät I

• Vammaa edeltävät
• ikä
• aiemmat aivovammat
• muut aivosairaudet
• perinnölliset tekijät
• päihdeongelma
• koulutustaso
• psykososiaalinen tilanne
• sukupuoli

6
Vammaa edeltävien tekijöiden merkitys ennusteelle

• Nykykäsityksen mukaan aivovamma ei parane mutta
  se pystytään usein kompensoimaan ? toistuvissa
  vammoissa riski kumuloituu
• Aivovamman jälkiseuraukset eivät aina lievene
  ajan myötä. Huononemisen taustalla voi olla monia
  tekijöitä kuten ikä, epilepsia, päihdeongelma,
  muut aivoihin vaikuttavat sairaudet. Osalla ei
  kuitenkaan ole mitään näistä kognitiivinen
  reservi on loppu!

7
Kognitiivinen reserviteoria
8
vamma 1
vamma 2
muisti
9
Outcome at 6 months by GOS
Without APOE 4
With APOE 4
(n63)
(n30)

8
13
Dead
Vegetative state
-
3
Severe disability
17
40
Moderate disability
21
13
Good recovery
27
40
Favourable outcome
8
3
Percent of patients with unfavourable outcome
25
56
p 0.006
Source Teasdale GM, et al. The Lancet
19973501069-71.
10
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät II

• Vammaan liittyvät tekijät
• kudosvaurion luonne ja vaikeusaste
• vammautumiseen liittyvät olosuhteet
• Vammaan liittyvistä tekijöistä tärkein on
  traumaattisen aksonivaurion laajuus ja sijainti !

11
Aivojen kokonaistilavuuden muutos keskivaikeassa
vaikeassa aivovammassa
Bigler ED. The lesion(s) in traumatic brain
injury implications for clinical
neuropsychology. Arch Clin Neuropsychol
20011695-131.
12
(No Transcript)
13
Kuinka nopeasti atrofia kehittyy?

• Ns. Evansin indeksillä mitattavissa oleva
  aivokammioiden kasvu ilmaantui 4 viikossa 57.6
  lla ja 8 viikossa 69.7 lla
• Poca MA, Sahuquillo J, Mataró M, Benejam B,
  Arikan F, Báguena M. Ventricular enlargement
  after moderate or severe head injury a frequent
  and neglected problem. J Neurotrauma
  2005221303-10.

14
Fig 1. Different threshold levels have been used
to isolate cortical cerebral spine fluid (CSF),
with particular focus on the interhemispheric
fissue. The image on the left is the untouched
original image for comparison. This 18-year-old
patient sustained a severe head injury with
positive loss of consciousness and Glasgow Coma
Scale of 5. The point to be made with this
illustration is that it is difficult to ascertain
how different the surface area is of the
interhemispheric fissure for A, B and C by just
looking at the images. The threshold values on
a gray scale for CSF have been manipulated to
create a conservative threshold of frontal
interhemispheric CSF in A and a liberal
classification in C. Simple visual inspection
does not yield major differences however, the
CSF surface area in A is 145 mm2, B is 193 mm2
and C is 245 mm2. B is actually the accurate
quantitative measure of the interhemispheric
fissure and is approximately double what is
normal for this age. Even though C is 100 mm2
greater in surface area than A, it is difficult
to appreciate the magnitude of this difference by
simple visual inspection. This demonstrates the
importance of quantitative methods in accurately
describing changes in brain structure.
15
Mitä atrofia todellisuudessa merkitsee?

• Aivoissa on noin 20 miljardia hermosolua ja
  jokaisessa noin 7000 synapsia
• 10 diffuusi atrofia (hyvin vaikea havaita
  silmämääräisesti) tarkoittaa, että aivoista on
  hävinnyt noin 2 miljardia neuronia ja 1.4
  triljoonaa synapsia

16
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät III

• Hoitoon liittyvät
• sekundaarivaurioiden esto
• käytetyt lääkkeet

17
Sekundaarivaurioiden merkitys

• Dixon et al. (1987) tutkivat hapenpuutteen
  vaikutusta lievän aivovamman seurauksiin rotilla.
• Kolme ryhmää
• lievä aivovamma (ohimeneviä oireita, ei näkyviä
  muutoksia aivojen mikroskooppisessa
  tutkimuksessa)
• 6 min kestävä verenkiertovajaus (ei näkyviä
  muutoksia aivojen mikroskooppisessa
  tutkimuksessa)
• tunnin kuluttua lievän aivovamman jälkeen 6 min
  kestävä verenkiertovajaus ? laaja-alainen
  hermo-solujen tuhoutuminen hippokampusten
  alueella

18
Aivovamman ennusteeseen vaikuttavat tekijät IV

• Vammaa seuraavat tekijät
• Psykososiaalinen tuki
• Taloudellinen tilanne
• Sopeutumiskyky muutoksiin
• Korvaus- ym. kiistat
• Kivut, muut sairaudet

19
Aivovammojen jälkitilojen diagnostiikka

• Käytännön vinkkejä
• Tavallisimpia ongelmia ja väärinkäsityksiä

20
Aivovamman jälkitila voi tulla arvioon

1. Akuutin vamman jälkiseurantaan
2. Työssä selviytymisen ongelmien takia
3. Kroonisen päänsäryn takia
4. Muistiongelmien takia
5. Epilepsian takia
6. Epätyypillisten psykiatristen oireiden takia
7. Ajokykyarvion takia
8. Tai lähes minkä muun neurologisen oireen takia

21
Aivovamman jälkitilan selvitys

1. Lapsuus- ja nuoruusajan sairaudet ja vammat
2. Koulutus ja koulumenestys
3. Aikuisiän sairaudet, säännölliset lääkitykset
4. Aiemmat päähän kohdistuneet tapaturmat
5. Psyykkinen terveydentila
6. Päihdehistoria

22
Aivovamman jälkitilan selvitys, jatkoa

1. Työhistoria ja työssä selviytyminen
2. Vammautumista edeltävät elämän tai terveydentilan
   muutokset
3. Vammautumistapahtuma yksityis-kohtaisesti
4. Muistikuvat ennen ja jälkeen vammautumisen
5. Alkuvaiheen lääketieteelliset dokumentit

23
Aivovamman jälkitilan selvitys, jatkoa

1. Alkuvaiheen oireet (sairaala, kotiin pääsy, sitä
   seuraavat viikot)
2. Subjektiiviset terveydentilan muutokset, oma
   kertoma
3. Subjektiiviset terveydentilan muutokset,
   kysymyksin tarkennettu
4. Muutosten ajankohdat ja kehitys
5. Omaisten tai läheisten varmennus kohtiin 8-10 ja
   12-15

24
Aivovamman jälkitilan selvitys, tutkimukset

• Kliinis-neurologinen tutkimus
• Neuropsykologinen tutkimus
• Aivojen MRI (T1,T2,T2,FLAIR,DWI,
• DTI?, SWI?, MRS?)
• Psykiatrinen tutkimus
• Erikoisalakonsultaatiot (silmä, korva, suu)
• SPECT / PET ?

25
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan
I

• Hanki riittävät selvitykset aiemmasta
  terveydentilasta ja toimintakyvystä (pt
  omaisten lisäksi aiemmat dokumentit,
  työtovereiden haastattelu, aiemmin hoitanut
  lääkäri)

26
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan
II

• Muistiaukon arviointiin kannattaa paneutua
  huolella kirjaa myös sekoittavat tekijät
  (lääkkeet, päihteet, operaatiot). Tarkista
  muistikuvien oikeellisuus!!

27
Aivovamman vaikeusasteen arvioinnista

• Yksiselitteistä ja kattavaa tapaa määritellä
  aivovamman vaikeusaste ei ole
• Lievä aivovamma on tieteellisissä julkaisuissa
  määritelty yli 40 eri tavalla
• Tavallisimpia syitä huonoon toipumiseen GCSn
  mukaan lievästä vammasta on vamman luokittuminen
  amnesian perusteella vähintään keskivaikeaksi

28
PTAn vaihtoehtoinen luokittelu Greenwood R.
Head injury for neurologists. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 200273(suppl 1)8-16

• lt 5 min minimal
• 5 60 min mild
• 1 24 h moderate
• 1 7 vrk severe
• 1 4 vk very severe
• 4 12 vk extremely severe
• 12 24 vk exceptionally severe
• gt 24 vk devastating

29
Kuinka tavallista on ristiriita GCSn ja amnesian
välillä?

• Käypä hoito suositus n. 15
• 157 peräkkäisen lievän (GCS 13-15) vamman
  aineistossa 48 potilasta ( 30.6 ) joilla PTA
  yli 24 h, näistä 22lla yli viikon ( 14 ) ja
  7llä ( 4.5 ) yli kaksi viikkoa
• Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury
  facts and artifacts. J Clin Exp Neuropsychol
  200123729-38.

30
Oma aineisto

• TYKSn neurologian poliklinikan n. 1200 potilaan
  aineistosta satunnaisotannalla 94 potilasta
• Näistä 48.9 lla GCS ja PTA luokittivat vamman
  eri vaikeusasteeseen (GCS lievä 14-15)
• Ainakin kahden luokan ero 12.8 lla
• Ikä, sukupuoli, aiemmat aivovammat,
  onnettomuustyyppi, psykiatrinen sairaushistoria,
  koulutustaso, päihdehistoria tai arviointia
  sekoittavien tekijöiden olemassaolo eivät olleet
  selittäviä tekijöitä luokitusten eroamiselle

31
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan
III

• Alkuvaiheen kuvien tulkinta saattaa olla väärä,
  tarkista, opettele itse tulkitsemaan. Vertaa eri
  kuvia.

32
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan
IV

• Käsitykset aivovammojen biomekaniikasta ovat
  usein puutteelliset tai virheelliset ja ovat
  saattaneet vaikuttaa vamman virhearviointiin.

33
Aivovammojen biomekaniikka

• a (v2-v02)/2sg
• a acceleration
• v velocity (initial)
• v0 velocity (final)
• s stopping distance
• g gravity
• Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai
  kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden
  muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos
  tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos
  voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa
  fataalin aivovamman riski on 50 . Tuolloin
  putoamisnopeus on noin 36 km/h.

34

• Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa
  puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on
  turvavöissä eikä lyö päätään.
• a 13.92 / 2 x 0.3 x 9.81 32 g
• Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa
  maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin
  vaikuttaa 32 x 1.5 kg 48 kg suuruinen voima)
• Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy
  tuulilasin sivupalkkiin (s ? 5 mm)
• a 1970 g.

35

• Oletetaan että henkilö kaatuu lyöden päänsä
  kivilattiaan. Pää pysähtyy n. 5 mm matkalla.
  Kaatumisessa arvioidaan saavutettavan n. 1/3 x
  vapaan pudotuksen nopeus.
• a 3.32 / 2 x 0.005 x 9.81 109g
• Henkilön aivoihin vaikuttaa siis 109 kertaa maan
  vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin
  vaikuttaa 109 x 1.5 kg 164 kg suuruinen voima)

36
Diffuusit aivovammat

• Syntyvät liikenneonnettomuuksissa keskimäärin
  pienemmissä nopeuksissa kuin paikalliset vammat
  tai kallon murtumat
• 269 sivutörmäyskolarin aineistossa 85
  diffuuseista vammoista syntyi kun nopeuden muutos
  oli alle 40 km/h, yli puolet paikallisista
  vammoista taas vaati tuota suuremman nopeuden
  muutoksen

37
Vammojen jakautuminen kontaktipinnan kovuuden
mukaan

• 32 fataalin aivovamman saanutta potilasta,
  okkipitaalinen isku
• kovaan materiaaliin lähes kaikki vammat aivojen
  etuosassa
• keskikovaan materiaaliin vammat aivojen etu- ja
  keskiosissa, näiden alueiden pohjaosissa ja
  keskiviivan vieressä
• pehmeään materiaaliin kaikissa aivojen osissa,
  erityisesti keski- ja pohjaosissa

38
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan
V

• Vamman ulkoisten merkkien puuttuminen ei ole
  luotettava osoitus vakavankaan aivovamman
  poissulkemiseksi.

39
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan
VI

• Neuropsykologinen tutkimus ei paljasta kaikkia
  häiriöitä, kokemus tärkeää
• Oiretiedostamattomuus otettava huomioon, osin
  myös omaisten osalta
• Lievät häiriöt näkyvät usein vain kuormituksen
  myötä (seurattava myös sairausloman päättymisen
  jälkeen)
• Psyykkiset oireet voivat olla joko elimellisiä
  tai toiminnallisia, aivovammoja tunteva psykiatri
  tärkeä

40
Käytännön näkökohtia jälkitilojen diagnostiikkaan
VII

• Kuvantamistutkimusten rajoitukset tulee tuntea,
  niiden rooli on harvoin jälkitilojen
  diagnostiikassa keskeinen

41
Traumaattisen aksonivaurion aiheuttamien pienten
verenvuotojen kuvantaminen

• Pistemäiset verenvuodot ovat usein luotettavin
  radiologinen merkki traumaattisesta
  aksonivauriosta
• Nämäkään eivät ole spesifisiä aivovammoille
• Vallinneen käsityksen mukaan T2- eli
  gradienttikuvaus on hyvin herkkä näyttämään
  verenvuotomuutokset ja nämä muutokset ovat
  ilmeisesti pysyviä

42
(No Transcript)
43
Ovatko verenvuodon merkit pysyviä?

• Tapaus 1 13-v tyttö, vaikea vamma
  liikenneonnettomuudessa, TTssa pieni verenvuoto
  aivopuoliskojen välissä. Magneettikuvassa T1, T2,
  FLAIR ja DWI-leikkeet normaalit, MRI-kuvaukset
  päivinä 1 ja 7.
• Tapaus 2 22-v mies, keskivaikea vamma
  liikenneonnettomuudessa, TT normaali.
  Magneettikuvassa T1, T2, FLAIR ja DWI-leikkeet
  normaalit, MRI-kuvaukset päivinä 1 ja 10.
• Ezaki Y, Tsutsumi K, Morikawa M, Nagata I.
  Lesions identified on T2-weighted gradient echo
  images in two patients with suspected diffuse
  axonal injury that resolved in less than ten
  days. Acta Neurochir (Wien) 2005

44
(No Transcript)
45
(No Transcript)
46
Kuinka herkkä T2-kuvaus on näyttämään
verenvuotomuutokset?

• Susceptibility weighed imaging (SWI) näytti kuusi
  kertaa enemmän verenvuotomuutoksia kuin
  tavallinen T2-kuvaus
• Seitsemän potilaan vertailu
• T2 162 vaurioaluetta yht. 28 893 mm3
• SWI 1038 vaurioaluetta yht. 57 946 mm3
• Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al.
  Hemorrhagic shearing lesions in children and
  adolescents with posttraumatic axonal injury
  improved detection and initial results. Radiology
  2003227332-9.
• Tong KA, Ashwal S, Holshouser BA et al. Diffuse
  axonal injury in children clinical correlation
  with hemorrhagic lesions. Ann Neurol
  20045636-50

47
2-v tyttö, GCS 3, 6 pv tajuttomuus, lievä
jälkioireisto
48
8-v poika, GCS 4, pysyvä tajuttomuus
49
Valkean aineen ratavaurioiden kuvantaminen
diffuusio tensor kuvauksella (DTI)

• 23 potilasta joilla liikenneonnettomuudessa
  saadun vaikean aivovamman jälkitila mutta
  normaali löydös tavanomaisessa aivojen
  MRI-kuvauksessa
• Aivokurkiaisen ja fornixin FA-arvot
  (fraktioanisotropia) olivat merkittävästi alemmat
  kuin verrokeilla
• Aivokurkiaisen ja fornixin traktografia kaikilla
  poikkeava
• Nakayama N, Okumura A, Shinoda J et al. Evidence
  for white matter disruption in traumatic brain
  injury without macroscopic lesions. J Neurol
  Neurosurg Psychiatry 2006

50
(No Transcript)
51
Yllä 17 pt joilla PVS, alla 22 pt joilla
kognit. oireita mutta MRIssa ei fokaalimuutoksia
Nakayama N, Okumura A, Shinoda J, Nakashima T,
Iwama T. Relationship between regional cerebral
metabolism and consciousness disturbance in
traumatic diffuse brain injury without large
focal lesions a fluorine-18-fluorodeoxyglucose
Positron Emission Tomography (FDG-PET) study
using Statistical Parametric Mapping (SPM)
analysis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006
52
Asetylkoliinin vaikutuksia aivoissa

• Yleisellä tasolla
• Ylläpitää kuorikerroksen aktivaatiota
• Ylläpitää hermosoluliitosten toimintaa
• Hermosoluja suojaava
• Edistää hermosolujen kehittymistä
• Säätelee hermosolujen kypsymistä ja
  kuorikerroksen erilaistumista
• Käynnistää hermosolujen muotoutuvuutta ja
  kuorikerroksen uudelleenjärjestäytymistä

53
Kolinerginen toiminta ja aivovammat

• Toiminta Kolinerginen säätely Häiriintyy
  aivovammoissa
• __________________________________________________
  
• Tarkkaavuus
• Muisti
• Vireystila
• Uni
• Aloitekyky
• Toimintanopeus
• Käyttäytyminen
• __________________________________________________

54
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito
- evidenssi

• 15 julkaistua tutkimusta, yht. noin 430
  potilasta, kaikissa viitteitä positiivisista
  vaikutuksista kognitiivisiin toimintoihin
  (tarkkaavuus, vireys, muisti, nopeus)
• Oma kokemus gt 450 potilasta

55
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito
- potilasvalinta

• Kohdeoireina erityisesti väsyvyys,
  keskittymis-vaikeudet ja aloitekyvyttömyys,
  joissain tapauksissa myös muistihäiriöt tai
  käytöshäiriöt
• Vammasta kuluneella ajalla ei merkitystä
  hoitovasteelle
• Iällä ei merkitystä hoitovasteelle
• Vamman vaikeusasteella ei yksilötasolla
  merkitystä, tilastollisesti vaikean vamman
  saaneet hyötyvät hieman useammin

56
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito
- toteutus

• Pienin käytettävissä oleva annos aloitukseen
• Hoitovaste näkyy nopeasti, useimmiten jo
  aloitusannoksilla
• Annoksen nosto noin 2 vk välein kunnes
  sivuvaikutuksia tai hyöty ei lisäänny
• Annos aamulla mahdollisesti alkuiltapäivästä

57
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito
- toteutus

• Lääkevaihtoehtojen välillä saattaa olla eroa
  tehossa ja siedettävyydessä eri henkilöillä
• Epätavalliset tai paradoksaaliset vaikutukset
  ovat mahdollisia
• Jos lääke tehoaa ? 3-6 kk hoito jonka jälkeen
  tauko. Osalla hoitovaste voi muuttua pysyväksi!

58
Aivovamman jälkioireiden kolinerginen lääkehoito
- vaikutukset

• Selvin vaikutus yleensä vireystilan nousu,
  jaksavuuden parantuminen
• Keskittymiskyky ja aloitekyky yleensä paranevat
  samalla
• Muistin osalta teho osalla selvä, monilla ei
  vaikutusta
• Mieliala, nukkuminen ja käytösoireet saattavat
  parantua