Comment g

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Objectifs du cours 1 Connaître les bases
• Les principes du traitement antalgique Les
  médicaments utilisés ainsi que les modalités de
  leur utilisation dans le cadre des protocoles
• Lévaluation de la douleur chez ladulte
• Les effets secondaires du traitement
  médicamenteux et leur gestion

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Objectifs du cours 2
• Savoir gérer la pratique

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Quelques rappels
• En général, le traitement antalgique
  postopératoire est un traitement (poly-)
  médicamenteux par voie générale, soit par voie
  orale, soit par voie parentérale, soit par une
  combinaison des deux
• Pour des cas spécifiques  analgésie
  locorégionale (ALR) ou périmédullaire (APD)

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Les classes de médicaments antalgiques
• Antalgiques  périphériques   Paracétamol 
  anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
• Morphiniques faibles  Codéine,
  dextropropoxyphène, tramadol (souvent en
  combinaison fixe avec du paracétamol)
• Antalgiques comparables au morphiniques faibles 
  nalbuphine, néfopame
• Morphiniques forts  morphine

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• En postopératoire comme en douleur chronique 
• Règle des  paliers  de lOMS
• Se servir des combinaisons de médicaments pour
  une potentialisation des effets thérapeutiques et
  pour une diminution des effets secondaires.

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• En pratique 
• Palier 1  Antalgiques périphériques seuls ou en
  combinaison entre eux (paracétamol AINS)
• Palier 2  Morphiniques faibles en combinaison
  avec un ou deux antalgiques périphériques
  (paracétamol AINS)
• Palier 3  Morphiniques forts en combinaison avec
  un ou deux antalgiques périphériques
• Palier 4  Analgésie locorégionale ou
  périmédullaire en combinaison avec un traitement
  médicamenteux
• Transitions pragmatiques entre les paliers en
  analgésie postopératoire!

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Ladministration des médicaments
• De principe, à intervalles fixes systématiquement
  sauf prescription contraire
• Principe de l  interdose    prescription
  dune dose dantalgique puissant (en générale, de
  la morphine) en cas de douleur entre les doses
  fixes, à donner à la demande du patient par lIDE
  et, si indiqué, avant soins douloureux
• Cas particulier de lanalgésie autocontrôlée

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Quelques exemples pour un palier 1 et 2 
• Palier 1  DAFALGAN 4X1 g BIPROFENID 2X1 cp
• Palier 2 EFFERALGAN CODEINE 4X2 cp BIPROFENID
  2X1 cp  TRAMADOL LP 100 2X1 PROFENID 50 3X1
• Peut transitoirement passer au palier 3 par
  lutilisation de la morphine en  interdose 
  (par ex. ACTISKENAN 10 ou 20 mg à la demande)

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Voie dadministration (1)
• Privilégier la voie orale  moindre coût, moins
  de contraintes pour le personnel et pour le
  patient, efficacité identique

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Voie dadministration (2)
• Voie parentérale en cas dimpossibilité
  dutilisation de la voie orale
• La combinaison transitoire entre les deux voies
  dadministration est parfois utile (par exemple
  pour lutilisation du tramadol à doses élevées,
  de lACUPAN, du NUBAIN)
• Voie intrarectale possible en pédiatrie

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Le cas particulier de la morphine
• 4 cas de figure de traitement avec une
  surveillance identique (voir topo IADE douleur)
• Traitement parentéral par voie sous-cutanée ou
  intraveineuse à intervalles fixes ou à la
  demande
• Traitement oral par la forme à résorption rapide
  (ACTISKENAN) à intervalles fixes ou à la
  demande 
• Traitement autocontrôlé par voie orale (protocole
  ACTISKENAN) ou intraveineuse (PCA / ACP) 
• Rachianalgésie (intrathécale ou péridurale) pour
  les patients ASA1 et 2

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Attention particulière à la surveillance des
  effets secondaires de la morphine (et de ses
  dérivés faibles)  sédation, nausées /
  vomissements, prurit, rétention urinaire,
  dépression respiratoire, désorientation
  agitation
• Soigneusement évaluer et documenter selon un
  algorithme de surveillance

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Lanalgésie autocontrôlée à la morphine (ACP)
• Classiquement, par voie intraveineuse par pompe
  ACP
• Nouvelles formes voie orale, transdermique
  FENTANYL PCA (différent du DUROGESIC et de
  lACTIQ!)
• Nécessite une bonne compréhension de le part du
  patient à réévaluer!
• Meilleure acceptation et satisfaction des
  patients, mais pas moins de complications par
  rapport aux autres traitements
• Pompe ACP programmer bolus, période réfractaire.
  Limite 4 heures facultative, débit continu
  exceptionnel

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• En pratique 
• Les effets secondaires les plus fréquents sont
  les NVPO, la rétention urinaire et linefficacité
  du traitement.
• Les NVPO se traitent par lapplication immédiate
  du protocole (multimodal !) NVPO et non pas par
  larrêt du traitement antalgique.
• La dépression respiratoire est rarissime et, en
  général, due soit à une erreur grossière de
  dosage ou de programmation dune pompe, soit à
  une complication postopératoire (en général
  hémorragique). Elle est, en général,
  dinstallation lente et précédée dune sédation
  importante.

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Attention également aux effets secondaires des
  antalgiques périphériques 
• Paracétamol  hépatotoxicité en cas de surdosage
  (dose autorisée  4g/j)
• AINS (1)
• Effets 2 également dose dépendants,
  respecter la durée la plus courte possible pour
  la prescription en postopératoire (3-5 j)
• Le plus fréquent  linsuffisance rénale aiguë
  (en combinaison avec IEC / ARA2, diurétiques,
  hypovolémie).

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• AINS (2)
• Se méfier de leffet antiaggrégant plaquettaire
  (mais parfois utile en cas dinsuffisance
  coronaire) et de leffet immunosuppresseur
  (intervention pour ostéite).
• Lulcère gastroduodénal est très rare en
  postopératoire (contrairement à lutilisation
  prolongée en médecine de ville). La prescription
  dun protecteur gastrique nest pas systématique
  mais dépend du terrain individuel.

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Lévaluation de la douleur codifiée
• Utiliser les échelles dautoévaluation au repos
  et à la mobilisation
• EVA comme référence (1-10/10)
• Par  simplicité , en réalité, lutilisation de
  lEN (1-10/10) est plus fréquente (mais
  étiquettée  EVA )
• Si compréhension difficile (personne âgée) 
  utilisez lEVS (D0 D3).
• Toutes les échelles sont autorisées, mais vous
  devez noter laquelle vous avez utilisée !

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Problème majeur en cas dimpossibilité
  dautoévaluation (personne âgée, désorientée,
  handicap mental) !
• Utilisation dune échelle dhétéroévaluation
  recommandée
• Existence de plusieurs outils en gériatrie
  (DOLOPLUS), manipulation très complexe (trop
  complexe en postopératoire) pas de
  recommandations formelles. Aucune solution simple
  nexiste !

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Une solution à tester à Valence léchelle ECPA
  (1)
• Observation 5 mn avant les soins
• "Plaintes" Le sujet crie ou se plaint
  violemment de façon spontanée
• "Regard et mimique" Visage détendu
• "Position spontanée" Aucune position antalgique
• "Mouvements" Le sujet se mobilise comme
  d'habitude
• "Relation à autrui" Présence d'un contact
  immédiat

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Une solution à tester Valence léchelle ECPA (2)
• Observation pendant les soins
• "Anticipation anxieuse" Le sujet ne montre pas
  d'anxiété
• "Mobilisation" Le sujet se laisse mobiliser ou
  se mobilise sans y accorder une attention
  particulière
• "Soins des zones douloureuses" Aucune réaction
  pendant les soins
• "Plaintes pendant les soins" Le sujet ne se
  plaint pas

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Résumé (1)
• Linformation du patient, éventuellement de façon
  répétée, et lévaluation régulière du traitement
  sont indispensables !
• Erreur no 1   Le patient ne se plaint pas, donc
  il na pas mal ! 
• Erreur no 2  Dès quil se plaindra, je lui
  donnerai ses antalgiques. 
• Erreur no 3  La morphine, cest toxique. 
• Erreur no 4  Le patient vomit, donc jarrête
  les antalgiques. 

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Résumé (2)
• Le rôle du personnel paramédical 
• Mettre les antalgiques à la disposition du
  patient dès le retour dans sa chambre (y compris
  le protocole ACTISKENAN si prescrit)
• (Re)Expliquer lutilité de la prise régulière des
  antalgiques, vérifier que les médicaments ont été
  pris.
• Expliquer la possibilité de renforcer le
  traitement antalgique par des doses de secours
  (en général par de la morphine par voie orale ou
  par voie parentérale), également avant soins
  douloureux (gt30 minutes avant).

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Comment gérer le traitement antalgique
postopératoire?

• Résumé (3)
• Le rôle du personnel paramédical
• En cas de difficultés de compréhension ou de
  gestion dune analgésie autocontrôlée (surtout du
  protocole ACTISKENAN), le signaler au médecin et
  passer à la morphine à la demande
• Selon un algorithme précisÉvaluer la douleur
• Évaluer les effets secondaires