Per

1
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2
Período de la Antigüedad

• Papiro de Ebers,1550 A.C
• Primera referencia a la diabetes
• Descubierto en Tebas en 1862, por el egiptólogo
  que le dio su nombre. El documento se conserva en
  la universidad de Leipzig y menciona un estado
  poliúrico

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4
Georg Ebers
5

• Los médicos hindúes, en libros que datan del
  siglo VI A.C. describen la existencia de unos
  enfermos que padecen sed, adelgazan rápidamente,
  pierden fuerzas y emiten una orina que "atrae las
  hormigas por su sabor dulce". Descripciones
  parecidas se encuentran en libros chinos de más
  de 2000 años de antigüedad
• Súsruta, el padre de la medicina hindú describió
  la diabetes mellitus y llegó incluso a
  diferenciar una diabetes que se daba en los
  jóvenes que conducía a la muerte y otras que se
  daba en personas de una cierta edad

6

• Galeno pensaba que la diabetes era una
  enfermedada muy rara, utilizando términos
  alternativos como "diarrea urinosa" y "dypsacus"
  este último término para enfatizar la extrema sed
  asociada a la enfermedad

7

• Pablo de Aegina refinó más aún el diagnóstico de
  "dypsacus" (diabetes) asociada a un estado de
  debilidad de los riñones exceso de micción que
  conducía a la deshidratación
• Prescribió un remedio a base de hierbas,
  endivias, lechuga y trébol en vivo tinto con
  decocciones de dátiles y mirto para beber en los
  primeros estadios de la enfermedad, seguido de
  cataplasmas a base de vinagre y aceite de rosas
  sobre los riñones. Previno sobre el uso de
  diuréticos pero permitió la venisección (sangría)
  

8
Período de la Antigüedad

• El término Diabetes data del siglo II A.C. y es
  atribuido a Demetrius de Apamaia. Deriva del
  griego Diabeinen, significa pasar a través,
  debido al exceso de orina que presentan los
  pacientes
• Areteo de Capadocia (81-131 A. de C.) médico
  Romano, misteriosa... Rara enfermedad... en la
  cual las carnes y extremidades se funden por la
  orina... los pacientes no paran de orinar... su
  vida es corta y dolorosa... padecen náuseas,
  inquietud y sed quemante y no tardan mucho tiempo
  en expirar

9

• Areteo de Capadocia, en los tiempos de Domiciano
  y Adriano, describe la diabetes de manera
  asombrosa a través de sintomas urinarios los
  enfermos no dejan nunca de orinar
• En griego la palabra diabetes significa sifón

10
Período Diagnóstico

• La observación clave de que la orina de los
  diabéticos contienen azúcar se debe a Thomas
  Willis, que en 1674 probó la orina y describió su
  sabor dulce, agregó el termino mellitus que
  significa miel
• Mathew Dobson (735-1784) médico inglés de
  Liverpool en 1776 publicó una serie de
  experimentos en los que mostraba que el suero, al
  igual que la orina, contenía una sustancia de
  sabor dulce, concluyendo que se trataba de azúcar
• John Rollo (?-1809) publicó una serie de
  observaciones, mencionando las cataratas y el
  olor de acetona en el aliento de algunos
  enfermos. También fue uno de los primeros en la
  utilización del término Mellitus

11

• Thomas Cawley en 1788 de que la diabetes mellitus
  tenía su origen en el páncreas, " por ejemplo por
  la formación de un cálculo".

12

• Avicena (980-1037) introdujo el conocimiento de
  algunas complicaciones como la gangrena y el
  Colapso Sexual
• Abs al- Latif al Bagdad, publicó un auténtico
  tratado de terapéutica, recogiendo entre otras
  las recomendaciones de Rhazes (850-930) que se
  basaban en la conveniencia del ejercicio físico,
  incluyendo en el mismo la actividad sexual.

Rhazes 
13
Período Experimental

• Claude Bernard en 1848 demuestra que el azúcar
  puede ser formado en el hígado y secretado a la
  circulación y que este fenómeno (denominado
  gluconeogénesis) se produce incluso cuando la
  dieta está exenta de azúcar

The first mention of the word "glycogen",
handwritten by Claude Bernard
14
ERA INSULINICA

• En 1869, Paul Langerhans de 22 años, publicó su
  tesis doctoral sobre histología del páncreas
• En sus estudios al microscopio, observó la
  presencia de unos grupos de células en forma de
  pequeñas islas
• No soy capaz de explicar"

15

• En 1889, Minkowsky, médico cirujano, efectuó la
  pancreatectomía al día siguiente de efectuar su
  cirugía, cuando visitó a su "paciente" (perro),
  el ayudante le contestó que el perro no paraba de
  orinar y tenía mucha sed
• Primero que vislumbró la actuación del páncreas
  en el proceso patológico de la diabetes mellitus

16

• Joseph von Mering (18491908)                     
                      
• Involuntariamente, von Mering y Minkowsky habían
  provocado experimentalmente la también llamada
  enfermedad dulce en un animal.

17

• El término insulina fue utilizado por primera vez
  por Jean de Meyer en 1910, intentando significar
  que se trataba de la sustancia producida por los
  islotes (insulina en latín)

18
ERA INSULINICA

• En 1921, en la Universidad de Toronto, Banting y
  Best, con la supervisión de Mc. Leod y la
  colaboración de un bioquímico, Collip, lograron
  la extracción pancreática de la insulina, que
  condujo a la concesión del premio Nóbel de
  Medicina en 1923.
• En enero de 1922 se utilizó el primer extracto de
  insulina de vaca, que fue administrado a un
  diabético de catorce años, Leonard Thompson
  merced al tratamiento insulínico consiguió llevar
  una vida normal, aunque falleció en 1935 de una
  bronconeumonía complicada con cetoacidosis

• Frederick Banting

• John J. R. MacLeod

19

• El Día Mundial de la Diabetes se celebra todos
  los años el 14 de noviembre, coincidiendo con la
  fecha de nacimiento de Frederick Banting quien,
  junto con Charles Best, concibió por primera vez
  la idea que llevó al descubrimiento de la
  insulina en octubre de 1921

20
Dr. Fredrick Banting
21
Charles Herbert Best

• Medico canadiense 1899-1978
• Descubrio la histaminasa

22
(No Transcript)
23

• LA ESTRUCTURA DE LA INSULINA
• 1954 por Frederick Sanger y sus colaboradores de
  la Universidad de Cambridge
• Eligio la insulina por ser una de las pocas que
  podía ser conseguida en estado razonablemente
  puro
• Dio el orden en el que se alinéan las distintas
  subunidades de aminoácidos

24
ERA INSULINICA

• La original Toronto Insulin era insulina amorfa,
  de calidad incierta, preparada con material
  pancreático fresco
• 1946, J.J. Abel, preparó la primera insulina
  cristalina aunque su duración era escasa
• En 1946 Hagerdorn Laboratories produjeron una
  variante asociando insulina y protamina a partes
  iguales, consiguiendo una insulina que se
  introdujo en 1950 con el nombre de NPH (Neutral
  Protamine Hagedorn) con actividad durante
  veinticuatro horas

25
ERA INSULINICA

• La búsqueda de la insulina fue abordada por
  diferentes grupos de investigadores, entre los
  que cabe mencionar a Kleiner, Scott, Suelzer y
  Poulescu, además de aquellos a los que la
  historia ha atribuido los honores del
  descubrimiento Frederich Grant Banting y Charles
  Herbert Best.
• "En el descubrimiento de la Insulina hay gloria
  suficiente para todos"

26
HISTORIA DE HIPOGLUCEMIANTES ORALES

• EL Hallazgo de los hipoglucemiantes orales fue
  casual al utilizarse sulfonilureas, como agentes
  antiinfecciosos, en 1930, por los argentinos
  Ruiz, Silva y Libenson.
• Siendo en 1955 cuando se comercializó la
  carbutamida, el primer antidiabético oral

27
EPIDEMIOLOGIA

• 171 millones de personas con diabetes en el mundo
• Antes del año 2030 existirán a nivel mundial gt
  280 millones de personas con diabetes
• A nivel mundial la Diabetes es responsable de una
  de cada 20 muertes
• La atención de esta enfermedad cuesta a los
  sistemas de salud hasta el 15 del total de sus
  recursos
• La incidencia de DM2 es difícil de valorar por el
  carácter solapado de su evolución,habiéndose
  estimado cifras de 250/100000 habitantes
• En pacientes con DM2 el índice de mortalidad es
  de 2-3 veces superior a la población general,
  siendo las causas más frecuentes de muerte las
  complicaciones ateroscleróticas

28
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

• En 1922 el 11.8 de las defunciones
  correspondieron a enfermedades crónico
  degenerativas, 368 defunciones por DM
• En 1992 llegaron al 55 con 29,000 fallecimientos
  por DM y ocupó el 4 lugar de mortalidad.
• En 1998 se registraron 41,832 defunciones
• 2000 alrededor de 582 826 personas murieron por
  diabetes tipo 2 y ocupó el 3er. lugar como causa
  de muerte.
• En el 2001, existían aproximadamente 5 millones
  de personas con DM
• 2005 ocupo el primer lugar como causa de muerte
  en mujeres y el segundo en hombres.

29
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

• Anualmente se registran 300 mil personas
  diabéticas y fallecen 40 mil
• Por cada diabético que muere se detectan 13
  nuevos casos de enfermedad
• La mortalidad por diabetes mellitus es mayor en
  los estados del Norte y DF que en los del Sur,
  los del Centro tienen un comportamiento
  intermedio
• Más frecuente en los grupos sociales con estilo
  de vida urbano.
• En el 2004 las Infecciones Respiratorias Agudas y
  Enfermedad Diarreica Aguda, ocuparon el primer y
  segundo lugar en la morbilidad nacional
  respectivamente y diabetes en noveno lugar
• Se estima que para el año 2025 la DM ocupe el
  séptimo lugar.

30
(No Transcript)
31
(No Transcript)
32
EPIDEMIOLOGIA EN MEXICO

• En lo referente al sexo, 2003 y 2004, una mayor
  presentación de casos en las mujeres que en los
  hombres, con una relación de 1.56 mujeres por
  cada hombre
• Encuesta Nacional de Salud 2000, existen un
  aproximado de 5 millones de personas con diabetes
  y menos de la mitad de estos conoce que tiene el
  padecimiento
• Mexico ocupa el decimo lugar por el numero de
  personas con diabetes a nivel mundial y en 20
  anos ocupara el septimo lugar
• Prevalencia de diabetes en grupos en grupos
  étnicos, México-americana, 15

33
PREVALENCIA () DE DM tipo 2 SEGUN EL GRUPO DE
EDAD EN MEXICO DE ACUERDO A LA ENCUESTA NACIONAL
DE SALUD
20-39 40-49 50-59 60-69 70-79 gt80 T Sexo Ano anos anos anos anos anos anos
? 2000 2.4 10.1 16.4 19.9 19.5 11.1 7.2 ? 2000 2.2 9.7 19.5 24.4 25.1 14.1 7.8
34
Durante los últimos cinco años han sido los
estados de Morelos, Coahuila y Durango los que
han presentado las tasas más elevadas.
35
HISTORIA NATURAL

• Período prepatogénico
• Factores de Riesgo
• -Genéticos
• 60-100 en gemelos monocigóticos
• Teoría del "fenotipo ahorrador, individuos que
  en el momento del nacimiento presentan bajo peso,
  es fácil que en la edad adulta (ante el aporte
  externo excesivo de nutrientes) desarrollen más
  fácilmente las complicaciones clínicas, al
  fracasar la secreción de insulina o disminuir su
  actividad que ya estaban inicialmente
  deterioradas por la malnutrición fetal

36

• -Ambientales
• Características de la dieta
• Distribución de la grasa corporal
• Inactividad física
• Obesidad
  
• Malnutrición intrauterina
• Gestación, multiparidad
• Drogas
• Endocrinopatías
• Tabaco

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• -Dieta
• Aporte calórico elevado
• Aumento del contenido graso de la dieta
• Disminución del aporte de fibra vegetal (soluble)
  
• Déficit de micronutrientes (cromo, zinc)
• IMC gt 25 marca un comienzo de riesgo para el
  desarrollo de diabetes y complicaciones
  vasculares

38

• -Distribución de la grasa corporal
• Obesidad central o abdominal (androide) presenta
  un mayor riesgo para el desarrollo de diabetes y
  complicaciones vasculares ateroscleróticas que la
  obesidad glúteo-femoral (ginecoide)
• El tejido adiposo visceral es metabólicamente
  activo, propiciando un incremento de la
  liberación de ácidos grasos libres (AGL) así como
  de la producción de TNF-alfa, que favorece la
  resistencia insulínica al interferir con la
  actividad tirosina-kinasa de su receptor.
• -Inactividad Física
• El ejercicio físico favorece el consumo de
  glucosa por el músculo, debido a que la
  contracción muscular aumenta localmente el flujo
  sanguíneo capilar y mejora la sensibilidad
  insulínica (incremento del número de
  transportadores de glucosa Glut-4 y activación de
  la sintetasa de glucógeno y otras enzimas
  glucolíticas)

39

• Para mantener la glucemia durante el ejercicio
  físico, se producen diversas adaptaciones
  hormonales, caracterizadas principalmente por
  incremento en los niveles de catecolaminas,
  glucagón, cortisol y hormona de crecimiento, así
  como por disminución de los de la insulina.
• Al finalizar el ejercicio (después de 8 ó 10
  horas), suele aumentar de manera fisiológica la
  captación de glucosa por el músculo para
  reabastecer los depósitos glucogénicos

40

• Lipotoxicidad y menor secreción insulínica.
  Mecanismos el aumento de ácidos grasos libres
  produce disminución de malonil Coenzima A
  (malonil CoA) y de los derivados acilos de la
  Coenzima A necesarios para la liberación de
  insulina

41

• La obesidad abdominal, asociada a resistencia
  insulínica, se acompaña de un aumento del flujo
  portal de ácidos grasos libres que se sigue de un
  incremento de secreción hepática de VLDL y de la
  actividad de la lipasa hepática, circunstancias
  que se traducen en último término en un
  incremento de los niveles de triglicéridos, de
  partículas LDL pequeñas densas y en un descenso
  de HDL-colesterol.
• -Tabaquismo
• Coadyuva a la presencia de patología vascular
  aterosclerótica
• Vasoespasmo, aumento de coagulabilidad y
  viscosidad sanguínea, disminución de deformidad
  eritrocitaria) y favorece la trombogénesis
  (aumento de agregabilidad plaquetaria,
  fibrinógeno y factor von Willebrand y disminución
  de activador de plasminógeno), así como la
  dislipidemia, la microalbuminuria y la
  hipertensión arterial

42

• -Medicamentos y hormonas
• Fenitoína
• Diuréticos (tiazidas)
• Corticosteroides
• Anticonceptivos
• Agentes bloqueadores de los receptores
  ß-adrenérgicos
• Diazoxido
• Pentamidina
• Hormona tiroidea
• Interferon alfa
• Acido nicotinico

43

• Glucotoxicidad
• En 1940 Haist, Campbell y Charles Best,
  sugirieron la teoría de la glucotoxicidad, al
  hacer experimentos en perros 50 años después, en
  1990, el término fue acuñado por Rossetti al
  realizar estudios en ratas tratadas con
  florizina, 2 años más tarde Yki Jarvinen,
  utilizando clamp hiperglicémico demuestra en
  diabéticos tipo 1 toxicidad por la glucosa

44
GLUCOTOXICIDAD

• Efectos adversos que produce la hiperglicemia
  crónica sobre las estructuras celulares y sus
  funciones. Los niveles moderados y altos de
  glucosa mantenidos en el tiempo inducen
  resistencia a la insulina y disminución
  progresiva de la secreción de la hormona

45

• En la práctica clínica el tratamiento de la DM
  tipo 2 tiene por objetivo disminuir la
  resistencia a la insulina (RI), lo que conlleva
  una mejoría de la resistencia a la glucosa. No
  obstante, por ser la RI de los diabéticos tipo 2
  un defecto genético en 60 y sólo en 40 debido
  al ambiente hiperglicémico, la reversibilidad del
  trastorno sería sólo parcial. En la DM tipo 1,
  por ser la RI adquirida y secundaria a la
  glucotoxicidad, la obtención de normoglicemia
  mantenida, lograría revertir totalmente esta
  alteración

46

• En animales, la hipoglicemia aumenta la captación
  de glucosa, la hiperglicemia la disminuye. Sin
  embargo, en este último caso entra glucosa a las
  células por acción de masas, aún con bajas
  concentraciones de insulina. Por lo tanto, la
  regulación del transporte de glucosa es análogo
  al de las hormonas (down y up regulation).

47

• Si el transporte de glucosa es inhibido por la
  hiperglicemia y aumentado por la hipoglicemia,
  entonces la concentración intracelular de glucosa
  es en "realidad" más baja en la primera
  circunstancia y más alta en la segunda
  (gluco-resistencia)
• La resistencia a la glucosa podría explicar la
  razón por la cual frente a la hipoglicemia,
  pacientes que están mal controlados
  habitualmente, tienen síntomas con valores entre
  80 y 100 mg/dl mientras que diabéticos con buen
  control, no tienen el cuadro clínico con cifras
  tan bajas como 40-50 mg/dl.

48

• Tres mecanismos para explicar cómo la
  hiperglicemia produciría resistencia a la
  insulina
• Disminución de la síntesis y actividad del
  transportador de glucosa 4 (GLUT 4) en el
  músculo. La glucosa requiere de un transportador,
  de naturaleza proteica, para entrar a las
  células frente a la hiperglicemia, el organismo
  reacciona formando un menor número de "carriers"
  o disminuyendo su actividad
• B) Aumento de la vía de la glucosamina. Se ha
  demostrado in vitro, que al incubar células de
  fibroblasto con glucosamina in vivo, al infundir
  este sustrato a ratas, que la glucosamina produce
  resistencia a la insulina y déficit de secreción,
  por disminución de los transportadores de
  glucosa, GLUT 4 en el músculo y GLUT 2 en la
  célula beta. En el metabolismo normal, 2 a 3 de
  la glucosa se degrada a través de la formación de
  glucosamina en los estados de hiperglicemia esta
  vía está muy aumentada, lo que explica que se
  produzca a través de este mecanismo toxicidad por
  la glucosa

Monauni T, Zenti MG, Cretti A, Daniels MC,
Targher G, Caruso B et al. Effects of glucosamine
infusion on insulin secretion and insulin action
in humans. Diabetes 2000 49 926-35
49

• c) Glicosilación de los transportadores. El
  ambiente crónico con niveles moderados o altos de
  glucosa produce unión de la glucosa a los amino
  terminales de las proteínas, fenómeno llamado
  glicosilación o más correctamente glicación, esta
  unión química, cambia la estructura de las
  moléculas alterando sus funciones, en este caso
  de los transportadores de la glucosa, con una
  menor captación de glucosa en los tejidos
  periféricos
• Bilan PJ, Klip A. Glycation of the human
  erythrocyte glucose transporter in vitro and its
  funtional consequences. Biochem J 1990 268
  661-7

50

• Normalmente valores de glicemia entre 80 y 108
  mg/dl estimulan la secreción de insulina
• En pacientes con diabetes tipo 2, aunque la
  respuesta secretora puede ser mejorada al
  disminuir la hiperglicemia, la anormalidad
  existente, hiposecreción relativa de insulina, no
  se revierte totalmente. Lo señalado se podría
  explicar por a) En los diabéticos nunca se logra
  una normalización permanente de la glicemia. b)
  Los niveles permanentemente elevados de glucosa,
  después de años de enfermedad, ya han producido
  daños estructurales y funcionales. c) Aún es más
  posible, que la alteración de la secreción, por
  ser un defecto genético, particularmente el de la
  primera fase, se recupere sólo en forma parcial

Defronzo RA, Bonadonna RC, Ferrannini E.
Pathogenesis of NIDDM. A balanced overview.
Diabetes Care 1992 15 667-87 Unger RH, Grundy
S. Hyperglycemia as an inducer as well as a
consequence of impaired islet cell function and
insulin resistance implications for the
management of diabetes. Diabetología 1985 28
119-21. Defronzo RA. The triumvirate beta cell,
muscle, liver. A collusion responsible for NIDDM.
Diabetes 1999 37 667-87
51

• Cinco mecanismos que podrían explicar la acción
  tóxica de la glucosa sobre la secreción
  insulínica
• 1.La hiperglicemia, por regulación negativa
  produciría una disminución del transportador de
  glucosa GLUT 2, en la célula beta éste es el más
  aceptado.
• 2.Menor actividad de la fosfolipasa C, enzima
  necesaria para la formación de inositidos
  fosfatos, que participan en la secreción
  insulínica al aumentar el nivel de calcio
  intracelular.
• 3.La hiperinsulinemia y principalmente la
  hiperproinsulinemia tendrían un efecto negativo
  (down regulation), frenando la síntesis de la
  hormona

52

• 4.Aumento de radicales libres, la glucosa actúa
  como un radical libre produciendo citotoxicidad.
• 5.Glicosilación de insulina, que disminuiría la
  acción de la hormona, este último mecanismo es el
  menos fundamentado

Rossetti L. Glucosetoxicity the implications of
hyperglycemia in the pathophysiology of diabetes
mellitus. Clin Invest Med 1995 18 255-60
Milburn JL, Ohneda M, Johnson JH, Unger RH.
Beta-cell GLUT-2 loss and non-insulin-dependent
diabetes mellitus current status of the
hypotesis. Diabetes Metab Rev 1993 9 231-6.
 Zawalich WS, Zawalich KC, Shulman GI, Rossetti
L. Chronic in vivo hyperglycemia impairs
phosphoinositide hydrolisis and insulin release
in isolated perfused rat islests. Endocrinology
1990 126 253-60. Birkeland KI, Torjesen PA,
Eriksson J, Vaaler S, Groop L. Hyperproinsulinemia
of type II diabetes is not present before the
development of hyperglycemia. Diabetes Care 1994
17 1307-10
53

• Diabetes Mellitus tipo 2. Una enfermedad
  progresiva a través del tiempo, por aumento de la
  resistencia insulínica y disminución de la
  secreción de insulina

54
CLASIFICACION ETIOLOGICA DE LA DIABETES
MELLITUS(Comite de Expertos de la American
Diabetes Asociation, 1997)

• I-Diabetes tipo 1(destruccion de las celulas ß
  que conduce a una deficiencia absoluta de
  insulina)
• A. Mediada por mecanismos inmunologicos
• B. Idiopatica
• II-Diabetes tipo 2 (con variaciones desde la
  resistencia a la insulina predominantemente con
  deficiencia relativa de insulinaal defecto en la
  secrecion predominante con resistencia a la
  insulina)
• A.Obesos
• B.No obesos
• III-Otros tipos especificos
• A.Defectos geneticos de la funcion de la celula ß
  en
• 1.Cromosoma 12, HNF-1a (MODY 3)
• 2.Cromosoma 7, glucocinasa (MODY 2)
• 3.Cromosoma 20, HNF-4a (MODY 1)
• 4.Acido desoxirribonucleico mitocondrial

55

• B.Defectos geneticos en la accion de la insulina
• 1.Resistencia a la insulina tipo A
• 2.Leprecaunismo
• 3.Sindrome de Rabson-Mendenhall
• 4.Diabetes lipoatrofica
• C.Enfermedades del pancreas exocrino
• 1.Pancreatitis
• 2.Traumatismo/pancreatectomia
• 3.Neoplasia
• 4.Fibrosis quistica
• 5.Hemocromatosis
• 6.Pancreatopatia fibrocalculosa
• D.Endocrinopatias
• 1.Acromegalia
• 2.Sindrome de Cushing
• 3.Glucagonoma
• 4.Hipertiroidismo
• 5.Somatostatinoma
• 6.Aldosteronoma

56
1.Pentamidina2.acido Nicotinico

• E.Sustancias quimicas o farmacos capaces de
  inducir diabetes
• 1.Acido nicotinico
• 3.Glucocorticoides
• 4.Hormona tiroidea
• 5.Diazoxido
• 6.Agonista adrenergicos ß
• 7.Tiacidas
• 8.Difenilhidantoina
• 9.Interferon a
• F.Infecciones
• 1.Rubeola congenita
• 2.Citomegalovirus
• G.Formas poco comunes mediada inmunologicamente
• 1.Sindrome del hombre rigido
• 2.Anticuerpos contra el receptor de insulina

57

• H.Otros sindromes que algunas veces se acompanan
  de diabetes
• 1.Sindrome de Down
• 2.Sindrome de Klinefelter
• 3.Sindrome de Turner
• 4.Sindrome de Wolfram
• 5.Ataxia de Friedreich
• 6.Corea de Huntington
• 7.Sindrome de Lawrence-Moon Beidel
• 8.Sindrome de Prader Willi
• 9.Porfiria
• IV.Diabetes mellitus gestacional

58
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60
PERIODO PATOGENICO

• La alteración fisiopatológica inicial en el
  desarrollo de la DM2 es la resistencia
  insulínica.
• El páncreas contrarresta aumentando la secreción
  de insulina para conservar la glucemia
• La célula beta va fracasando en su función,
  observándose primero una hiperinsulinemia
  relativa en relación a los niveles glucémicos
• Finalmente concluir en una evidente insulinopenia
• Paralelamente, y de manera sucesiva, se asiste
  primero a la presencia de una intolerancia a la
  sobrecarga oral de glucosa y después a la
  presencia de una hiperglucemia basal

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66

• Resistencia a la insulina
• Nieveles normales o elevados de insulina
  plasmatica, sus efectos a nivel celular no se
  manifiestan en forma proporcional
• -Tecnica de clamp
• Mide la resistencia a la insulina
• Cuantifica la capacidad de la insulina endogena
  para estimular la utilizacion de glucosa en
  condiciones estables
• Dos variantes, hiperglicemico y euglucemico

67

• Dos variantes, hiperglicemico y euglucemico,
  ambas se basan en la cuantificacion de glucosa
  que debe administrarse para mantener una
  concentracion estable durante un periodo de
  hiperglicemia controlada
• Representan el gold standar para los estudios
  farmacocineticos y farmacodinamicos para
  describir el tiempo de accion de los
  hipoglucemiantes

68

• Cuantifica el metabolismo de la glucosa por una
  infusion de glucosa en ambos brazos para mantener
  los nieveles de glucosa a cierto nivel mientras
  se mantiene un alto nivel de insulina y por
  medicion de la cantidad de glucosa administrada

69

• Los principales factores de riesgo tienen que ver
  con la carga genética y con los estilos de vida
• En la población mexicana se ha observado que la
  prevalencia de diabetes es de 5.9 si ninguno de
  los padres lo padece, de 10.2 si uno de ellos
  esta enfermo y de 19.5 si ambos progenitores son
  o fueron diabéticos

70

• A mayor edad mayor posibilidad de desarrollar
  diabetes
• La edad es el factor que se relaciona con
  hiperglicemia en ayunas, por disminucion en
  secresion de insulina en respuesta a la glucosa y
  aumenta la resistencia a la insulina
• La obesidad se caracteriza por ser un estado de
  resistencia a la insulina el riesgo de que se
  manifieste diabetes tipo 2 en un individuo obeso
  disminuye cuando este logra reducir su peso
  corporal

71

• La dieta con un contenido elevado de
  carbohidratos propicia a un aumento en la
  sensibilidad a la insulina por el musculo y por
  el tejido adiposo
• El ejercicio fisico mejora la sensibilidad a la
  insulina

72
Anatomía Patológica

• A nivel pancreático
• En un 96 de individuos con DM2 se observa a
  nivel de islotes pancreáticos un depósito de
  sustancia amiloide de carácter fibrilar (rojo
  Congo), existiendo invaginaciones de las
  membranas celulares, repletas de fibrillas
  amiloides. Se confirma asimismo la existencia de
  fibrosis a nivel de los citados islotes y del
  tejido exocrino
• Existe una moderada reducción de la masa de
  células beta en los islotes (20-30 de casos)
• Las células A (productoras de glucagón) pueden
  estar discretamente aumentadas en número,
  reflejándose esta situación por la presencia de
  hiperglucagonemia no supresible por hiperglucemia
  o insulina.
• Las células D (productoras de somatostatina)
  pueden estar numéricamente incrementadas

73

• En la patogenia de la diabetes tipo 2 participan
  la produccion de glucosa por el higado, el
  metabolismo intermedio de las grasas y la
  secrecion de las hormonas contrarreguladoras
• El hallazgo mas temprano en los pacientes
  destinados a desarrollar diabetes es la perdida
  de la primera fase de secrecion de la insulina

74
Horizonte Clínico

• Manifestaciones clínicas
• Sintomatología cardinal diabética poliuria,
  polidipsia, polifagia, pérdida de peso
• Descompensación metabólica aguda
• Complicaciones microangiopáticas (retinopatía o
  neuropatía).
• Complicaciones macroangiopáticas (cardiopatía
  isquémica, accidentes
• vasculocerebrales o vasculopatía
  periférica)
• Patologías sugestivas del acompañamiento de
  diabetes (obesidad,
• dislipemia, hipertensión arterial,
  antecedentes de macrosomía)

75
(No Transcript)
76

• Sintomatología cardinal
• Caracterizada por la presencia de poliuria,
  polidipsia, polifagia (a veces anorexia), pérdida
  de peso, astenia y en ocasiones prurito genital.
• Complicaciones metabólicas agudas
• Sindrome hiperglicemico hiperosmolar e
  hipoglucemias secundarias a tratamiento de la
  diabetes con drogas insulinosecretagogas
  (sulfanilureas o repaglinida) y/o insulina.
• La cetoacidosis diabética no suele aparecer en el
  curso de la diabetes tipo 2, salvo en
  circunstancias de acentuado estrés (cirugía,
  traumatismo, sepsis, infarto de miocardio).
• Posible presencia de situaciones de acidosis
  láctica, que surgen algo más frecuentementente en
  la población diabética que en la no diabética.

77
Complicaciones crónicas microvasculares

• -Nefropatía
• Inicialmente se produce una pérdida de albúmina
  por el riñón que oscila entre 20 y 200 mg/l,
  técnicamente no detectable por las tiras
  reactivas de proteinuria fase de
  microalbuminuria
• La microalbuminuria constituye un marcador de
  riesgo cardiovascular independiente
• Cuando la albuminuria supera los 300 mg/24 hrs,
  se puede detectar mediante las tiras
  convencionales de proteinuria fase de
  macroalbuminuria
• En esta fase la proteinuria total es superior a
  500 mg en 24 hrs. y constituye la fase de
  neuropatía establecida o clínica,
  independientemente de los valores de creatinina
• En el deterioro renal muy avanzado, se produce
  una elevación progresiva de la creatinina
  plasmática fase de insuficiencia renal

78

• La retinopatía diabética (RD), afecta a más del
  60 de los diabéticos a los 20 años de evolución
  y en el momento del diagnóstico se encuentra ya
  en el 20
• El edema macular es la causa más frecuente de
  incapacidad visual en los
• diabéticos tipo 2 (pérdida de visión
  central)
• La polineuritis distal simétrica es la
  complicación crónica más frecuente de la diabetes
  (La forma clínica más habitual es la
  sensitiva-motora en extremidades inferiores)
• El pie diabético es la complicación de la DM con
  mayores implicaciones económicas.
• El desencadenante más frecuente de las lesiones
  son los
• traumatismos debidos al calzado, que provocarán
  la lesión tisular y la aparición de úlceras. La
  presencia de arteriopatía periférica agrava el
  pronóstico.

79

• La retinopatía diabética (RD), afecta a más del
  60 de los diabéticos a los 20 años de evolución
  y en el momento del diagnóstico se encuentra ya
  en el 20
• El edema macular es la causa más frecuente de
  incapacidad visual en los diabéticos tipo 2
  (pérdida de visión central)

80

• La polineuritis distal simétrica es la
  complicación crónica más frecuente de la diabetes
  (La forma clínica más habitual es la
  sensitiva-motora en extremidades inferiores)
• El pie diabético es la complicación de la DM con
  mayores implicaciones económicas.
• El desencadenante más frecuente de las lesiones
  son los
• traumatismos debidos al calzado, que provocarán
  la lesión tisular y la aparición de úlceras. La
  presencia de arteriopatía periférica agrava el
  pronóstico.

81

• Complicaciones crónicas macrovasculares
• La aterosclerosis, en su localización miocárdica,
  cerebral, vascular periférica o renal es la
  complicación más frecuente en el diabético tipo 2
  y la causa principal de mortalidad
• La cardiopatía isquémica (CI) es la responsable
  del 75 de las muertes en la DM2
• La prevalencia estimada es del 12-20

82

• La prevalencia de accidente cerebro vascular
  (ACV) es más elevada entre los pacientes
  diabéticos (6)

83
DIAGNOSTICO
84
DIAGNOSTICO

• Criterios para el diagnostico de diabetes
  mellitus
• Síntomas de diabetes y una elevación de casual de
  la glucosa plasmática 200 mg/100 ml (11.1
  mmol/L)
• Glucosa plasmática en ayunas 126 mg/100ml (7
  mmol/L)
• Glucosa a las 2 hrs gt 200 mg/100 ml durante una
  curva de tolerancia a la glucosa . La prueba debe
  ser realizada con criterios de la OMS, utilizando
  75 g de glucosa para la carga oral disuelta en
  agua

85

• Glucosa plasmatica en ayunas lt 100 mg/100ml
  glucosa en ayunas normal
• Glucosa plasmatica en ayunas 100mg/100ml y
  lt126 mg/100ml intolerancia a la glucosa en
  ayunas
• Glucosa plasmatica en ayunas 126 mg/100 ml
  diagnostico provisional de diabetes que debe
  confirmarse

86
DIAGNOSTICO

• Las categorias correspondientes cuando se utiliza
  la curva de tolerancia a la glucosa
• A las 2 hrs poscarga lt 140 mg/100ml
  Tolerancia normal a la
  glucosa
• A las 2 hrs poscarga 140 mg/100ml y lt200
  mg/100 ml Intolerancia a la glucosa
• A las 2 hrs poscarga 200 mg/100 ml
  Diagnostico provisional de
  diabetes que debe confirmarse

87
DIAGNOSTICO
Limites para el diagnostico de diabetes y grados
de alteriaciones de la glucosa (American
Diabates Association, noviembre 2003, enero 2004)
CATEGORIA GLUCOSA PLASMATICA EN AYUNAS GLUCOSA A LAS 2 HRS
NORMAL lt100 mg/100 ml lt140 mg/100 ml
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA EN AYUNAS 100-125 mg/100ml ---------------
INTOLERANCIA A LA GLUCOSA ---------------- 140-199 mg/100 ml
DIABETES 126 mg/100 ml 200 mg/100 ml
88
(No Transcript)
89

• Prueba de tolerancia a la glucosa oral con 75
  gramos para detectar diabetes Tipo 2 , los
  valores sanguíneos normales (no diabéticos) son
• Ayunas 60 a 110 mg/dl
• 1 hora menos de 200 mg/dl
• 2 horas menos de 140 mg/dl.
• 140 - 199 mg/dl se considera que existe
  deterioro en la tolerancia a la glucosa y es un
  grupo que está en mayor riesgo de desarrollar
  diabetes. Los niveles 200 mg/dl indican
  diagnóstico de diabetes mellitus.
• Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral
  con 50 gramos, utilizada para detectar diabetes
  gestacional, los valores sanguíneos normales en 1
  hora lt 140 mg/dl.
• Para una prueba de tolerancia a la glucosa oral
  con 100 gramos, utilizada para detectar diabetes
  gestacional, los valores sanguíneos normales son
  
• Ayunas menos de 95 mg/dl
• 1 hora menos de 180 mg/dl
• 2 horas menos de 155 mg/dl
• 3 horas menos de 140 mg/dl

90

• Prueba de OSullivan
• Prueba de screening de diabetes que recomendada
  en todas las gestantes
• Se toma muestra basal
• Se administra una carga de 50 gramos de glucosa
  via oral
• Se hace medicion de glicemia a la hora
• Se hace medicion de glicemia a las 2 horas

91

• El punto limitrofe superior es de 140mg/100ml. Si
  los varoles exceden dicho valor se requiere la
  realizacion de la curva de tolerancia a la
  glucosa de tres horas por via oral

92

• En caso de estar por debajo de los límites
  expresados en la tabla, la prueba sería normal.
• Si se exceden en dos o más mediciones, la prueba
  sería positiva y la gestante sería diagnosticada
  como diabética gestacional.
• Cuando hay un aumento en una sola medición, se
  diagnostica anormalidad subclínica y debe
  repetirse la curva en un mes.
• Si hay factores de riesgo importantes se
  recomienda repetir la prueba de tolerancia oral a
  la glucosa a las 32 ó 34 semanas en aquellas
  mujeres que obtuvieron resultados positivos en el
  test de OSullivan , pero que mostraron una curva
  normal.
• En el supuesto de no poder efectuarse la prueba
  en la mujer, por presentar ésta náuseas o
  vómitos, es posible sustituirla por la curva de
  tolerancia a la glucosa por vía intravenosa, con
  una carga de 25 gramos

93
(No Transcript)
94
(No Transcript)
95
SCREENING DE LA DIABETES GESTACIONAL
96
(No Transcript)
97

• La determinación de glucemia basal debe ser
  empleada como método diagnóstico en la práctica
  clínica diaria y en estudios epidemiológicos
  llevados a cabo en poblaciones de bajo riesgo.
• Deberá utilizarse la sobrecarga oral de glucosa
  en el diagnóstico de diabetes gestacional y en
  los estudios preventivos sobre poblaciones de
  alto riesgo para el desarrollo de la diabetes.
• En cuanto al valor de la hemoglobina glucosilada
  (HbA1c) como prueba diagnóstica de diabetes
  mellitus parece gozar de escasa relevancia,
  condicionado en parte por la dificultad de
  estandardizar las diferentes metodologías
  empleadas en su determinación.
• Determinación del péptido C, co-secretado con la
  insulina a partir de las células beta
  pancreática. Su valoración mediante
  radioinmunoanálisis, no interferida por la
  administración de insulina exógena, sirve para
  comprobar la reserva pancreática insulínica
  delpaciente diabético, que suele ser normal o
  estar aumentada en la diabetes tipo 2, al menos
  en su primera fase evolutiva

98

• La prueba más empleada es la administración de
  glucagon intravenoso (1 mg), con determinación de
  péptido C en situación basal y a los 6 minutos.
  Valores inferiores a 0,6 ng/ml o a 1,2
  ng/ml, en determinaciones respectivas basales o
  post-estímulo, sugieren generalmente la presencia
  de diabetes tipo 1.
• Las concentraciones plasmáticas de péptido C no
  definen de forma absoluta el tipo de diabetes,
  sino más bien la reserva pancreática en un
  momento dado

99
TRATAMIENTO

• A) Información y educación diabetológica al
  paciente
• B) Prescripción de un régimen dietético
  individualizado
• C) Recomendación de la práctica de ejercicio
  físico
• D) Administración si es preciso de antidiabéticos
  orales
• y/o insulina

100
TRATAMIENTO

• -Educación
• Se requiere que la educación al personal de
  salud, enfermos y su familia incluya los
  siguientes temas generalidades, nutrición,
  ejercicio, hipoglucemiantes orales, insulina y
  procedimientos de evaluación cotidiana
• Contar con un grupo de diabéticos para el proceso
  educativo y en la atención de la enfermedad y cen
  los que se impartan cursos y se desarrollen
  materiales de utilidad en la población general de
  diabéticos
• Organizar y desarrollar un sistema de formación
  de capacitadores que puedan cubrir la totalidad
  de la República

101

• Inicialmente los capacitadores deben recibir
  entrenamiento formal en cursos organizados con
  profesores de experiencia en el campo y con
  programas avalados por organizaciones nacionales
  que tienen este tipo de sistemas
• Posteriormente estos educadores deben establecer
  programas continuos de entrenamiento de otros
  educadores que deben ser profesionales médicos,
  enfermeras, educadores en actividad física,
  trabajadoras sociales y psicólogos

102

• Instrucción nutricional
• Mejorar los niveles de glucemia y lípidos
  sanguíneos
• Promover la regularidad en el horario y el
  equilibrio en el contenido de nutrientes, día con
  día, en pacientes con diabetes mellitus
  dependiente de insulina y conseguir y conservar
  un peso adecuado en pacientes con diabetes
  mellitus no dependiente de insulina
• Promover hábitos nutricionales saludables en
  todas las etapas de la vida y modificar la
  composición de la dieta de acuerdo con otras
  enfermedades coexistentes
• Metas particulares del manejo nutricional
• Adaptar la cantidad de energía (Kcal) al nivel de
  actividad, edad, estado fisiológico, sexo y
  costumbres.
• Coordinar el ejercicio y el horario de acción de
  la insulina con la absorción y el metabolismo de
  los alimentos en la diabetes mellitus dependiente
  de insulina

103

• -Ejercicio Físico
• Necesario y es recomendable el ejercicio en todos
  los pacientes, pero debe de ajustarse a cada caso
  en particular
• Tomar en consideración los siguientes factores
  Actividad habitual, edad, peso, patología
  cardiaca, patología pulmonar, agudeza visual,
  patología muscular y/o articular, insuficiencia
  arterial, neuropatía, deformidades o lesiones en
  los miembros inferiores o en las partes que van a
  ejercitarse
• El médico debe revisar los pies del paciente en
  la primera visita y el paciente debe revisarlos
  posteriormente

104

• Medicamentos
• Tipo de diabetes, edad y sexo, tiempo de
  evolución, control metabólico, tratamiento
  previo, complicaciones y enfermedades
  concomitantes, actitud del paciente ante la
  enfermedad, capacidad económica, aspectos
  socioculturales de trabajo, situación familiar.
• El tratamiento con medicamentos debe indicarse
  sólo en pacientes que no se han controlado con
  dieta y ejercicio

105

• Cuándo comenzar a utilizar los AO?
• Teniendo en cuenta la historia natural de la DM2,
  durante la fase de intolerancia glucídica y en el
  período inicial del desarrollo de la diabetes,
  cuando suele predominar la insulinorresistencia,
  la realización de una dieta adecuada
  (hipocalórica en el caso del diabético obeso) y
  la práctica de ejercicio físico pueden ser
  suficientes para la consecución de un adecuado
  control metabólico. Cuando éste no se consiguiese
  habrá entonces que acudir al empleo de AO

106

• Cuál es el AO de elección?
• La DM2 se caracteriza por la existencia en mayor
  o menor grado de insulinorresistencia y/o un
  déficit insulinosecretor, de ahí la consideración
  de tener en cuenta en cada momento el mecanismo
  de acción del fármaco a utilizar
• En el comienzo de la DM2 suele predominar la
  insulinorresistencia para, posteriormente,
  sobreañadirse un fracaso de la célula beta
  pancreática. Así en fases precoces de su
  evolución, en especial en sujetos obesos, puede
  acudirse al empleo de drogas insulinosensibilizado
  ras (metformina, glitazonas), al tiempo que en
  fases avanzadas será recomendable el uso de
  fármacos insulinosecretores (sulfanilureas,
  repaglinida)

107
(No Transcript)
108
SECRETAGOGOS DE LA INSULINA

• SULFONILUREAS
• Subdividida de acuerdo a su vida media (V½)3 en
  tres grupos  

109

• Mecanismo de acción
• Efectos pancreáticos aumento de la estimulación
  a las células b del páncreas para la liberación
  de insulina, este efecto se produce por un
  bloqueo de la bomba K-ATPasa lo que se traduce en
  una despolarización prolongada de la membrana
  celular, con el consiguiente ingreso del Ca
  extracelular provocando la liberación de la
  insulina de los gránulos secretorios hacia el
  torrente sanguíneo y extrapancreáticos

110

• Efectos extrapancreáticos
• Aumento de los receptores de insulina en
  monocitos, eritrocitos y adipocitos (Olefsky y
  Reaven, 1976)
• Aumentan el efecto de la insulina y el número de
  transportadores para dicha hormona (Jacobs y
  col., 1989)
• Producen inhibición de la gluconeogénesis
  hepática (Blumenthal, 1977) y aumento del consumo
  de glucosa a nivel periférico

111

• La vía de administración oral
• Absorción de todas, excepto glimepirida se
  altera con la presencia de alimentos en el tubo
  digestivo por lo cual se recomienda, para las de
  acción corta, la administración de la droga 30
  minutos antes de las comidas
• Las sulfonilureas circulan unidas en forma
  variable (70-99 ) a proteínas plasmáticas,
  principalmente la albúmina.
• El metabolismo hepático, excepto la
  cloropropamida que sé metaboliza escasamente
  (menos del 1)
• Eliminacion renal, excepto la gliquidona que se
  elimina por vía biliar

112

• Indicaciones
• Hiperglicemia menor de 250 mg/100ml
• Diabetes mellitus tipo 2 con menos de 5 años de
  haber sido diagnosticada
• Control con dosis pequeñas de insulina (25-30
  u/día)
• Inicio de la enfermedad en el quinto decenio de
  la vida

• Contraindicaciones
• Diabetes mellitus tipo 1
• Insuficiencia renal o hepática
• Situaciones de estrés
• Alergia
• Embarazo o lactancia
• Enfermedades catabólicas
• Desequilibrio metabólico importante

113
(No Transcript)
114

• Efectos colaterales
• Menos del 4
• Hipoglucemia (mortalidad 10), que se presenta
  mas frecuentemente en los ancianos, pacientes con
  insuficiencia renal o hepática o en aquellos
  tratados con cloropropamida. Este efecto también
  puede ser desencadenado por falta de ingesta,
  sobredosis, historia de insuficiencia renal ,o
  ejercicios
• Trastornos gastrointestinales (nauseas, vómitos,
  diarreas), reacciones hematológicas
  (agranulocitosis, anemia aplástica, aplasia
  medular, anemia hemolítica y púrpura
  trombocitopénica), trastornos hepáticos,
  reacciones disulfirámicas (mas frecuentemente con
  cloropropamida), efectos teratogénicos (por
  atravesar fácilmente la barrera placentaria
• Hiponatremia al potenciar los efectos de la
  hormona antidiurética

115

• El estudio multicéntrico UGDP (University Group
  Diabetes Program) sugirió que el tratamiento con
  sulfonilureas se relacionaba con un aumento de la
  morbi-mortalidad cardiovascular por infarto agudo
  de miocardio2, pero actualmente el estudio UKPDS
  (United Kingdom Prospective Diabetes Study Group)
  no ha demostrado que el tratamiento con
  cloropropamida y glibenclamida aumenten la
  morbi-mortalidad cardiovascular

116
Interaccion medicamentosa
117

• Aproximadamente 20 de los pacientes no logran
  un control adecuado a pesar de de utilizar las
  dosis máximas Insuficiencia primaria
• Pérdida de la efectividad con el paso del tiempo
  Insuficiencia secundaria (60 de los pacientes
  a cinco años)

118

• Meglitinidas
• MA estimulan las celulas beta pancréaticas,
  cerrando los canales de K sensibles al
  trifosfatode adenosina en la membrana y
  permitiendo la apertura de canales de calcio, lo
  que activa la exocitosis de los granulos de
  insulina

119

• Nateglinida
• Dosis diaria 120-360 mg
• Absorición intestino delgado
• Concentración máxima en 30 min.
• Eliminación renal
• Repaglinida
• Dosis diaria .5-4 mg
• Concentración máxima entre los 60-90 min
• Metabolismo hepático
• Eliminacion renal en el 90 y renal 10

120

• Indicaciones
• Dada su absorción y distribución, estos farmacos
  deben administrase antes de los alimentos
• Para la diabetes tipo 2
• Pacientes con ingesta errática y al ejercicio con
  hiperglicemia pospandrial
• Por su excresión biliar, la repaglinida pudiera
  indicarse en pacientes con IRC

121
SENSIBILIZADORES A LA INSULINA

• BIGUANIDAS
• Reducen la producción hepática de glucosa
• Disminuir la absorción intestinal de glucosa,
  principalmente en el intestino delgado, con lo
  que disminuye la glucosa pospandrial
• Inhibir la gluconeogénesis
• Facilitar la acción de la insulina sobre diversos
  sustratos que intervienen en la formación de
  glucosa, como lactatos, piruvatos, glicerol
• Oponerse a las acciones gluconeógenas del glucagon

122

• Reducir el nivel de ácidos grasos libres, con lo
  que mejora la sensibilidad a la insulina
• Promover la lipólisis
• Incrementar el efecto posreceptor de la
  sensibildad a la insulina
• Disminuir el apetito, con la pérdida de peso

123

• Administración vía oral
• Absorción intestino delgado
• Vida media 1.3 - 4.5 horas.
• No se une a las proteínas plasmáticas
• Eliminación 90 en las siguientes 12 horas via
  renal

124

• Indicaciones
• Diabetes mellitus tipo 2 en obesos y no obesos
• Fracaso primario o secundario con sulfonilureas
• Resistencia a la insulina, incluso en enfermos
  con diabetes tipo 1

125

• Efectos colaterales más frecuentes son de tipo
  gastrointestinal (20 de los pacientes), estos
  incluyen diarreas (30)5, nauseas, vómitos,
  anorexia y sabor metálico.
• El efecto adverso de mayor riesgo es la acidosis
  láctica, que alcanza una mortalidad de hasta el
  50 , con una incidencia menor al 0,1/1000
  pacientes/año
• Interacciones farmacológicas cimetidina y con el
  alcohol. En el primer caso se produce una
  competencia con la excreción renal, por lo que
  aumenta la concentración de metformina y debe
  ajustarse la dosis. En el segundo caso se
  potencia el efecto hiperlactacidémico por lo cual
  debe evitarse la administración conjunta
• Disminucion de absorcion de vitamina B12

126

• Ciglitazonas o Tiazolinedionas
• Mecanismo de acción
• Unión al subtipo g del receptor nuclear de
  proliferación activado por peroxisomas (PPARg ),
  produciendo de esta manera un aumento en la
  transcripción (proximales) de genes de las
  enzimas que normalmente son inducidas por la
  insulina, esta acción se lleva acabo
  fundamentalmente en el tejido muscular y graso,
  todo esto se traduce en un aumento de la
  utilización periférica de glucosa (promotores de
  la sintesis de transportadores de glucosa).
• Inhibición de la gluconeogénesis hepática

127

• Vía de administración oral
• Circulan unidas a proteínas principalmente (99 )
  albúmina plasmática
• Metabolismo por conjugación en sulfoconjugados,
  ácido glucurónico y quinonas.
• Eliminación por vía biliar, por lo cual no se
  altera con la insusficiencia renal

128

• Indicaciones
• Pacientes con diabetes mellitus tipo 2 con
  predominio franco de resistencia a la insulina
• Enfermos tratados con insulina cuya dosis excede
  las 30 U/día y siguen con control deficiente
• Efecto antiateroescleroso, es decir, disminución
  en la excresión de albúmina, mejoria de la
  función endotelial, disminución en los eventos
  del síndrome metabólico

• Contraindicaciones
• No se debe recomendar en embarazadas, lactando y
  niños
• Insuficiencia hepática
• Insuficiencia cardiaca

129

• Sulfonilureas
• Tolbutamida presentación en tabletas de 0.5 a 1
  g. Rango terapéutico de 250 mg a 3000 mg. Se
  administra en 1,2 o 3 tomas.
• Cloropropamida presentación en tabletas de 250
  mg. Rango terapéutico entre 125 mg y 750 mg. Se
  administra en 1 o 2 tomas.
• Glibenclamida tabletas de 5 mg. Rango
  terapéutico de 2.5 mg a 20 mg. Se administra en
  1, 2 o 3 tomas
• Glipizida tabletas de 5 mg. Rango terapéutico
  de 5 mg a 15 mg. Se administra en 1,2 o 3 tomas.
• Gliclazida tabletas de 80 mg. Rango terapéutico
  de 40 mg a 240 mg Se administra en 1,2 o 3 tomas.

130

• Biguanidas
• Fenformín (tabletas de 25 mg y cápsulas de 50 mg
  de liberación prolongada). La administración del
  fenformín se hace a dosis de 25 a 100 mg/día
  repartidos en 1, 2 o 3 tomas

131
Fármacos que aumentan la ación de los
hipoglucemiantes orales
(1) Lo más freuente es una hipoglucemia y
enmascaramiento de la sintomatología de ésta. (2)
Descrito para la Clorpropamida, pero no se
excluye al resto de los hipoglucemiantes
orales. (3) Descrito para la Fenilbutazona. (4)
No se puede excluir al resto de los fibratos. (5)
Vía parenteral y dosis altas. (6) Poco
documentado clínicamente
Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.
Goodman y Gilman. Ed. Panamericana
132
Fármacos que disminuyen la acción de los
hipoglucemiantes orales
(1) Debido al efecto hiperglucemiante de la
Fenotiazina (2) Debido a la acción
hiperglucemiante de la Nifedipina (Bloqueo de la
secrección de insulina?) (3) A dosis altas (4) Si
se abusa
Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica.
Goodman y Gilman. Ed. Panamericana
133
INSULINA

• Hormona peptidica
• Secretada en forma bifasica en base en la
  respuesta a la glucosa
• Primera fase de liberacion elevacion de
• 5-10 veces mayor a la secresion basal de los
  niveles sericos dentro de los primeros 5 minutos
  que siguen a una carga de glucosa, es el
  resultado de la liberacion de insulina preformada
  que permite una utilizacion inmediata

134

• Glicemias gt70mg/100ml estimulan la sintesis
• Segunda fase de la secrecion liberacion lenta de
  insulina almacenada mediante secresion pulsatil
  (dura de 1 a 2 hrs despues de una carga de
  glucosa.
• Posteriormente hay una caida hacia los niveles
  basales a los 30 mins de una glucosa intravenosa
• De modo que se cuenta con la insulina que se
  encuentra en el torrente circulatorio en forma
  basal, la hormona de liberacion continua en una
  cantidad de .5-1 U/h (40-60 U/24 hrs), que
  mantiene una concentracion en plasma de 10-15
  mU/ml y es la que controla la produccion hepatica
  de glucosa

135

• Diabeticos tipo 1 no presentan una respuesta a la
  insulina debido a la destruccion autoinmunitaria
  de las celulas beta
• Diabeticos tipo 2 tienen una deficiencia en la
  secrecion temprana de insulina y solo muestra la
  segunda fase o tardia de su secrecion

136
En 1946 el laboratorio Nordisk en Dinamarca
introdujo la insulina NPH (neutral protamine
hagerdon) que se extrae del pancreas de animales
(bovinos y porcinos)La bovina se diferencia de
la humana en dos aminoacidos en la posicion 8, la
alanina y la valina de la cadena A
137

• La porcina varia solo en el aminoacido 30 de la
  terminal de la cadena B que contiene alanina en
  lugar de la treonina humana
• En 1980 inicio la sintesis de la insulina Humana
  por recombinacion del acido desoxirrubonucleico
  de las celulas del hosperador (en el genoma de un
  tipo de la bacteria E. coli) que sintetizan en
  vivo las cadenas A y B

138
INSULINA

• Tipos de insulinoterapia
• -Insulinoterapia convencional
• Administracion de de una o dos dosis de horman de
  accion intermedia con insulina regular 30 min
  antes del desayuno y solo intermedia antes de la
  cena
• Algunos pacientes utilizan NPH o lenta dos veces
  al dia aplicando 2/3 partes de la dosis antes del
  desayuno y 1/3 parte antes de la cena, calculando
  la dosis entre .5-1.3 U/Kg de peso ideal

139

• La mezcla de insulinas de accion intermedia y
  rapida debe usarse en proporcion de 1/3 o ¼ de
  regular y 2/3 o ¾ partes de NPH en la misma
  jeringa
• Cuando el sujeto presente gt250mg/100 ml, reducir
  a la mitad la ingesta de los hidratos de carbono
  si las cetonas urinarias estan elevadas, debera
  aplicar una dosis extra de insulina de accion
  rapida o la quinta parte de la dosis total
  matutina en ese momento

140

• Los ajustes en las dosis deben hacerse con la
  valoracion de los tres dias anteriores para
  incrementar o disminuir 2 U de la hormona de
  accion intermedia o rapida

141

• Insulinoterapia intensificada
• Mantener control glicemico optimo
• Requiere de multiples inyecciones diarias (entre
  3 y 5) o que se administre mediante bombas de
  infusion continua por via subcutanea y
  ambulatoria
• Requiere autovigilancia estricta entre 4 y 7
  veces al dia para valorar los incrementos
  pospandriales de glucosa

142

• Analogos de insulina de accion corta
• Para remplazar la primera fase de la secrecion de
  la hormona
• Estos analogos se derivan de modificaciones a la
  cadena B de la molecula de la insulina, por lo
  que se absorbe como monomeros, con lo que aumenta
  la tasa de absorcion y se disminuye el tiempo de
  inicio de su accion

143
INSULINA

• Indiacados para manejo intensivo con la finalidad
  de reducir la hiperglucemia pospandrial con menos
  hipoglucemias
• -Insulina Lispro
• Intercambio de residuos de lisina y prolina en
  las posiciones B-28 y B-29
• Inicio de accion alrededor de 45 a 60 min,
  regresando a niveles basales a los 240 minutos

144

• La dosificacion de insulina Lispro debe titularse
  individualmente a fin de alcanzar el control de
  la glucosa pospandrial
• La insulina Lispro es equipotente con la regular
• Se puede administrar inmediatamente despues de
  las comidas y su dosis puede basarse en la
  cantidad real de los carbohidratos de ingeridos

145

• Insulina aspartica
• Se crea mediante ingenieria genetica con un
  residuo de aspartato sustituido en la posicion 28
  de la cadena B de la hormona
• Absorcion en 10-15 min
• Pico de accion a los 45-60 mins
• Dura 360 mins
• No hay una ventaja clara sobre la insulina Regular

146
INSULINA

• -Insulina Inhalada
• Polvo seco mediante capsulas de liberacion en
  blister
• La hormona encuentra una mayor superficie de
  absorcion por los alveolos pulmonares
• Se administra antes de los alimentos
• Los pacientes con DM tipo 1 que reciban este
  agente necesitan recibir insulina de accion
  intermedia SC o de accion prolongada o basal

147
INSULINA

• Presentacion 1 y 3 mg
• La dosis a administrar se calcula de acuerdo con
  el nivel de glicemia que se pretenda antes de los
  alimentos
• Una inhalacion da la fuerza de 1 mg con una
  dosificacion para su bioequivalencia con la
  insulina cristalina de aplicacion SC de 2 a 3 U
• La eficiencia de administracion con respecto a la
  regular SC es aproximadamente de un 10, con un
  pico de concentracion de insulina plasmatica de
  30-60 m