Disease management dello scompenso cardiaco

1
Disease management dello scompenso cardiaco
2
Incidenza
Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998 352 (suppl I)
19-28, modificato
3
Mortalità
Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998 352 (suppl I)
19-28, modificato
4
Mortalità
Sharpe N, Daughty R. Lancet 1998 352 (suppl I)
19-28, modificato
5
Soggetti con disfunzione cardiaca
diagnosi di scompensoterapia inadeguata
non riconosciuti perchéasintomatici o con pochi
sintomi
diagnosi di scompensoterapia appropriata
Clelend JG et al.Lancet 1998352 (suppl I)
19-28modificato
6
Pazienti in terapia per scompenso
scompenso e disfunzione ventricolare sinistra
diastolica
trattati senza scompenso
scompenso e disfunzione ventricolare sinistra
sistolica
Clelend JG et al.Lancet 1998352 (suppl I)
19-28modificato
scompenso e disfunzione ventricolare sinistra
sistolicae trattamento adeguato
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Costi dello scompenso

• Gran Bretagna 2.000 miliardi/anno
• 60-70 ricoveri ospedalieri
• 13,5 test diagnostici
• 6,6 farmaci
• 11,8 servizi ospedalieri ambulatoriali
• MMG costi non calcolati

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Perché disease management?

• Problema rilevante ed in crescita
• impatto su mortalità e qualità di vita
• prevalenza rilevante
• Incidenza in aumento
• Gestione non ottimale dei pazienti
• diagnosi
• terapia
• Costi per il SSN
• importante fonte di spesa
• Possibilità di contenimento e/o razionalizzazione

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Una gestione complessa

• Diverse fasi
• prevenzione
• diagnosi
• terapia
• follow-up
• riacutizzazioni
• ricoveri
• riabilitazione
• assistenza domiciliare
• la terminalità

• Diversi attori
• pazienti
• familiari
• infermieri
• MMG
• Guardia medica
• specialisti extraospedalieri
• ospedalieri
• politici e amministratori

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Valutare ogni aspetto
Dalla prevenzione
Al trapianto
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I problemi

• Scarsa comunicazione
• Visione parcellare dei problemi
• Rigidità dei modelli
• Interessi particolari
• Irrazionale allocazione delle risorse

Ricoveri e mortalità evitabili
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ETICA

• Criteri medici considerati appropriati dallAMA
  per lallocazione di risorse mediche scarsamente
  disponibili
• la probabilità di arrecare un beneficio
• limpatto del trattamento nel migliorare la
  qualità di vita
• lurgenza delle condizioni del paziente
• lammontare delle risorse necessarie per la
  riuscita del trattamento (limitatamente ad alcuni
  casi)

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ALLEANZA TERAPEUTICA
PAZIENTEE FAMIGLIARI
SPECIALISTA-OSPEDALE
MEDICINAGENERALE
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Disease management

• Progetto condiviso da tutti i soggetti
  interessati
• Progetto realistico
• Progetto soggetto a verifiche ed evoluzioni
• Progetto adattabile alle realtà locali

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I passaggi obbligati

• La scienza letteratura e linee guida
• La realtà prassi e strutture esistenti
• Gli obiettivi in ordine di priorità
• Le risorse economiche ed umane
• Il team progetti e accordi
• La verifica indicatori e monitoraggio
• Il miglioramento continuo il circolo virtuoso

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I soliti punti critici

• Mancanza di adeguate evidenze scientifiche
• Rapporto Ospedale/Specialisti- Territorio
• Trasferimento e gestione delle informazioni
• Scarso coinvolgimento di paziente e familiari

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Insufficienti evidenze

• Alcune procedure invasive
• Criteri diagnostici
• Terapia scompenso diastolico
• Associazioni farmacologiche complesse
• Riabilitazione
• Follow-up
• Modelli di assistenza domiciliare
• e altro ancora

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Applicabilità degli studi clinici
caratteristiche dei pazienti
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La diagnosi

• Criteri clinici
• Supporto strumentale
• Ecocardiogramma
• Spirometria se necessario per dd
• Supporto laboratoristico
• Consulenza per casi dubbi
• Esami di secondo livello in casi selezionati

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Prossimo futuro?
Sospetto clinico
NP bassiconsiderare altra diagnosi
NP alti ecocardiogramma
Difuzione sistolica o Sistodiastolica Terapia
standard
Disfunzione diastolica Terapia ancora da definire
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Ospedale, specialisti e territorio

• Ruoli e competenze

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Ruolo del medico generale

• prevenzione

• sospetto diagnostico
• diagnosi(autonomamente o con il cardiologo)
• educazione del paziente e famigliari
  (autonomamente o con altre figure professionali)
• assistenza continuata nel tempo.

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Ruolo del medico generale

• Terapia

• autonomamente nelle fasi meno gravi e di
  stabilità
• in collaborazione con il cardiologo nelle fasi
  più gravi e in alcuni casi di riacutizzazione
• in collaborazione con il cardiologo o
  autonomamente a seconda delle circostanze nelle
  fasi terminali della malattia.

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Ruolo del medico generale

• Follow-up

• controlli periodici routinari
• ricorso allo specialista
• ricorso al ricovero ospedaliero
• controlli periodici intensivi post dimissioneo
  in corso di complicanze o riacutizzazioni.

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La consulenza

• a) Diagnosi o sospetto diagnostico di patologia
  di interesse cardiologico
• - coronaropatia
• - aritmie significative
• - significativa patologia valvolare
• - endocardite miocardite
• - pericardite
• - cardiomiopatie/miocardite
• - inadeguata risposta alla terapia domiciliare
  con diuretici e ACE inubitori
• b) Iponatriemia (lt 130 mEq/L)
• c) Classe NYHA III o IV
• d) Necessità di elevati dosaggi diuretici (gt 75mg
  die furosemide)
• e) Ipotensione (PA sistolica lt 90 mmHg)
• f) Insufficienza renale (creatininemia gt 2,5
  md/dl)
• g) Aterosclerosi severa generalizzata
  (soprattutto se sono presenti claudicatio
  intermittens o soffi arteriosi) con rischio di
  stenosi dellarteria renale
• h) Grave patologia ostruttiva cronica delle vie
  respiratorie o cuore polmonare con rischio
  dipertensione polmonare fissa

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Il ricovero

• Sospetta ischemia miocardica acuta
• Edema polmonare che non risponde immediatamente a
  terapia diuretica e.v.
• Scompenso cardiaco refrattario a terapia
  domiciliare anche dopo consulenza cardiologica
• Ipotensione sintomatica o sincope
• Aritmie sintomatiche
• Oligo/anuria
• Grave patologia extracardiaca concomitante
  (polmonite, ecc.)
• Impossibilità di adeguata assistenza domiciliare

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La riacutizzazione

• Visite specialistiche domiciliari
• Visita urgente ambulatoriale
• Corsie preferenziali per visite
• Day Hospital
• Ambulatori dedicati
• Ricovero (posti letto dedicati?)

Procedure concordate!
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Il follow-up

• IN CONDIZIONI DI STABILITA, controlli
  trimestrali per i pazienti in classe NYHA I e II
  e ogni 1-2 mesi per quelli in classe iII   
• Sempre in questi casi si richiede annualmente
  ECG, si esegue E.O. e, se non richiesto
  precedentemente per motivi specifici (diuretici,
  diabete, ecc.) si richiedono creatininemia,
  glicemia, emocromo, Na,K,es. urine.
• In caso di dimissione dallospedale si consiglia
  un controllo settimanale per le prime 2-3
  settimane, poi mensile per 1-2 mesi prima di
  riprendere le indicazioni dei punti precedenti
• Le  situazioni dinstabilità o la classe NYHA IV
  richiedono interventi personalizzati.

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probabile scompenso

• inizio terapia
• esami ematochimici, ECG,RX torace,
  ecocardiogramma
• rimozione cause e concause

sì
no
ricoveronecessario?
ricoverare
no
diagnosiconfermata?
ricercarediagnosialternativa
sì

• MMG per
• perfezionamento terapia
• educazione paziente, famigliari
• follow-up

patologia dipertinenzaspecialistica?
sì
no
specialista
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Algoritmo terapeutico

• correggere eventuali patologie corresponsabili,ca
  rdiovascolari e non
• misure non farmacologiche
• farmaci (ACE inibitori, diuretici,
  antialdosteronici, eventualmente beta-bloccanti,
  digitalici)

se i sintomi persistono

• verificare adeguatezza dei dosaggi
• verificare la compliance
• verificare luso di farmaci che possono
  interferire
• verificare eventuale insorgenza/peggioramento di
  patologia extracardiaca.

se i sintomi persistono
invio allo specialista
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Ma in pratica?
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La realtà italiana

• STUDIO SEOSI (The SEOSI Investigators Survey on
  heart failure in Italian hospital cardiology
  units Eur heart J 1997 18 1457-1462
• 49 classe NYHA III o IV
• 48 classe NYHA II
• 3 non scompenso
• 35 programmati per ricovero
• 58 inseriti in follow-up ospedaliero
• 7 reinviati al MMG

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La realtà non solo italiana

• i pazienti ambulatoriali seguiti dagli
  specialisti sono rappresentativi solo del 20
  della popolazione con scompenso cardiaco
• Laccesso allecocardiorafia è considerato di
  competenza specialistica
• Listituzione e gestione di servizi è decisa
  autonomamente dallospedale
• Rapporto tra cardiologi ed internisti non sempre
  facile

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La realtà non solo italiana

• Molti soggetti trattati per scompenso non
  presentano in realtà questo problema
• Una buona percentuale dei pazienti con diagnosi
  di scompenso non ha mai eseguito ecocardiogramma
• Molto spesso la terapia non è ottimale
• Il ricorso a specialista/ospedale è subottimale
• Spesso leducazione-informazione del paziente è
  insufficiente

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Il follow-up

• Variabilità negli schemi
• Tendenza a controlli automatici e routinari da
  parte dei centri
• Scarso significato clinico di alcuni controlli
  periodici
• Scarsa sistematicità controlli in MG

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Conclusione ospedale e territorio

• Due mondi con dinamiche proprie e scarsa
  interazione

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E un problema?

• Se si sottraggono risorse a attività cardiologica
  più utile
• Se la qualità dellassistenza è inferiore a
  quella possibile
• Se la qualità di vita del paziente è inferiore a
  quella possibile
• Se riduce la possibilità di gestione a livello
  territoriale e a costi inferiori

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La verifica

• Stabilire gli opportuni indicatori
• Valutare lintero iter del paziente
• Raccogliere tutte le informazioni necessarie
• Avere un adeguato sistema danalisi
• Avere un supporto segretariale
• Prevedere revisione periodica

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Flusso informativo

• Fondamentale per
• Comunicazione e collaborazione specialista-MMG
• Ottimizzare la gestione del paziente
• Evitare ripetizione esami
• Evitare inutili sostituzioni di farmaci
• Evitare perdite di tempo nelle registrazioni
• Valutare procedure ed esiti

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Il futuro?
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Educazionedel paziente e dei familiari

• devono il più possibile comprendere

• natura della malattia
• natura della sintomatologia
• importanza e finalità di ciascun farmaco e delle
  misure non farmacologiche
• possibile ruolo negativo di altre sostanze
• modi per riconoscere precocementeil
  peggioramento
• necessità dei controlli periodici
• modalità di co-gestione di alcuni aspetti.

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Lassistenza domiciliare

• Letteratura non conclusiva
• Differenti realtà locali
• ADI-ADP
• Ruolo dellinfermiere
• Iniziative non organiche e isolate
• Problemi organizzativi
• Rapporti tra specialista, MMG, infermiere

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Piccolo è bello

• Progetti locali
• facilità di contatti
• chiarezza di responsabilità e competenze
• rapidità di attuazione
• semplicità nelle verifiche
• facilità nelle modifiche
• maggior coinvolgimento di tutti
• maggiori gratificazioni

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Prima diniziare
Ci crediamo veramente tutti?
Abbiamo sufficiente potere decisionale?
Gli obiettivi sono realistici?
Abbiamo le risorse necessarie?
La verifica è possibile?
Abbiamo una struttura di supporto?
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Si parte

• Fotografiamo lesistente
• Concordiamo sulla scienza
• Stabiliamo gli obiettivi
• Definiamo le aree di competenza
• Predisponiamo le verifiche
• Prepariamo i feed-back

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Valutazione di un modello di disease management
per lo scompenso cardico

• Progetto Crotone?