USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS: mais perto que imaginamos

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USO RACIONAL DE ANTIMICROBIANOS mais perto que
imaginamos

• Dra Luci Corrêa
• Coordenadora do Serviço de Controle de Infecção
  Hospitalar do
  Hospital Israelita Albert Einstein
• Médica da Disciplina de Infectologia da
  Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)
  Escola Paulista de Medicina

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Uso racional de antimicrobianos

• Porque
• Como

• Porque
• Como

3
Uso de antimicrobianos e resistência bacteriana
4
COMUNIDADE
COMUNIDADE
HOSPITAL
HOSPITAL
UTI
Disseminação de bactérias multiresistentes
Taxas elevadas de IH e resistência bacteriana
Archibald. Antimicrobial resistance in isolates
from inpatients and outpatients in the United
States increasing importance of the intensive
care units. Clin Infect Dis 199724(2)211-5
5
Distribuição das taxas médias de resistência
antimicrobiana (), jan 1998 a jun 2002
NNIS System Report. Am J Infect Control
200230458-75
6
Proporção de bactérias resistentes associadas a
IHs nos Estados Unidos
7
Emergência de MRSA fora do ambiente
hospitalarDados do sistema NNIS, 1996 -1999
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A dinâmica da resistência bacteriana no ambiente
hospitalar possíveis determinantes da
disseminação da resistência
Políticas de saúde Atividades promocionais pela
indústria farmacêutica Desenvolvi/o de novas
tecnologias
Uso de antimicrobianos Dose Número de
drogas Duração do tratamento Espectro de
atividade Concentrações teciduais
Fatores ambientais Transmissão cruzada Medidas de
controle Detecção laboratorial
ISOLAMENTO DA BACTÉRIA RESISTENTE
Fatores relacionados ao paciente Inóculo Presença
de corpos estranhos Defesas/sistema
imune Vacinação Flora normal, comensal
Microrganismo Mecanismo de resistência Facilidade
de transferência do gene de resistência Virulência
Polk. In Wenzel. Prevention and control of
nosocomial infections, 2003, 4th ed. chapter
13153 Harbarth. Emerg Infect Dis
200511(6)794-801
9
A taxa de resistência depende de ...

• Uso de antimicrobianos na instituição
• A taxa de transmissão cruzada de microrganismos
  resistentes
• Entrada de microrganismos resistentes
  provenientes da comunidade

A importância de cada uma destas variáveis é
desconhecida e provavelmente varia entre os
diferentes patógenos
Wenzel. NEJM 20003431961-3
10
Evidências da associação entre o uso de
antimicrobianos e resistência (1)

• Curso paralelo entre mudanças no uso de
  antimicrobianos e a prevalência de resistência
• Resistência antimicrobiana é maior no ambiente
  hospitalar que na comunidade
• Durante epidemias de infecções hospitalares,
  observa-se que pacientes com cepas mais
  resistentes mais freqüentemente receberam
  previamente antibióticos

SHEA position paper. Infect Control Hosp
Epidemiol 199718275
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Evidências da associação entre o uso de
antimicrobianos e resistência (2)

• Áreas dentro do hospital com maiores taxas de
  resistência também apresentam maior consumo de
  antimicrobianos
• Quanto maior a duração da exposição ao uso de
  antimicrobianos maior o risco de colonização com
  microrganismos resistentes

SHEA position paper. Infect Control Hosp
Epidemiol 199718275
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O uso de antimicrobianos em hospitais é freqüente?

• Os antimicrobianos são a 2a classe de drogas mais
  utilizada
• São responsáveis por 20 a 50 das despesas
  hospitalares com medicamentos
• Dados dos hospitais americanos mostram que 25 a
  40 dos pacientes recebem algum antimicrobiano
  durante sua hospitalização

Saenz Llorens. Pediatric Infect Dis
200019200-6 Wolf. Clin Infect Dis 199317(suppl
2)S 346-51 Paladino. Am J Health Syst Pharm
200057(suppl 2)S10-2 Howard. Clin Infect Dis
200133(9)1573-8
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O uso de antimicrobianos em hospitais está longe
do ideal...

• Muitos pacientes recebem ATM desnecessariamente
• Em unidades cirúrgicas 38 a 48 dos pacientes
  com ATM não tinham evidência de infecção
• Kunin. Ann Intern Med 197379555-60
• 30 a 70 dos tratamentos com antimicrobianos são
  inadequados
• Kunin. Rev Infect Dis 19879(suppl 3)S270-85
• Nyquist. Pediatr Ann 199928453-9
• Em hospitais brasileiros o uso incorreto é cerca
  de 50
• Marangoni 1979 Martins 1981 Cardo 1989

14
A procura da segurança ...
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Mudanças nos padrões de prescrição de ATM exigem
mudanças no comportamento médico
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Percepção médica em relação ao uso de
antimicrobianos e resistência

• Objetivo medir o conhecimento, atitudes e
  percepção dos médicos sobre uso de ATM e
  resistência
• Local Johns Hopkins hospital, Baltimore
• Questionário com 75 questões
• 179 responderam (67)
• 88 acreditam que a resistência é um problema
  mundial e 72 concordam que este é um problema no
  seu hospital
• 97 concordaram que o uso adequado de ATM reduz
  resistência

Srinivasan. Ann Intern Med 20041641451-6
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Percepção médica em relação ao uso de
antimicrobianos e resistência

• 32 não haviam realizado nenhuma educação formal
  em ATM no último ano
• 90 queriam mais treinamento em uso de ATM

1. Os médicos tem consciência do problema da
   resistência e acreditam que o uso mais adequado
   de ATM pode auxiliar a sua resolução
2. Conhecimento distinto entre as especialidades em
   relação ao uso de ATM

Srinivasan. Ann Intern Med 20041641451-6
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Avaliação da percepção, crença, atitude e
conhecimento médico em relação à resistência
bacteriana aos antimicrobianos

• Local Hospital São Paulo
• Aplicação de um questionário baseado nas
  estratégias apresentadas na Campanha para
  Prevenção da Resistência Bacteriana (CDC)
• Participantes 310 médicos (10.6 preceptores e
  89.4 residentes)
• 99.9 afirmaram que resistência antimicrobiana é
  um problema
• 97.7 concordaram que médicos usam ATM mais que o
  necessário
• 86.1 acreditam que falta de conhecimento técnico
  ? dificuldade para adequação de ATM
• Consideraram campanhas como uma medida pouco
  efetiva
• Divulgação de perfil de sensibilidade é mais
  efetivo

Guerra CM. Tese mestrado, UNIFESP, 2006
19
O que há de novo depois da da penicilina?
20
Novos antibióticos aprovados nos Estados Unidos,
1983-2002
Redução de 56 comparando 1998-2002 a
1983-87 1998 a 2002 225 novas drogas aprovadas
pelo FDA ? 3 novos agentes antibacterianos
Spellberg. Clin Infect Dis 200438(9)1279
21
Novos antibióticos aprovados pelo FDA deste 1998
Neste período 2 novos antifúngicos (caspofungina
e voriconazol) 2 novos antiparasitários
(atovaquone/proguanil e nitazoxanide) 9 novos
antivirais ? 5 antiretrovirais
Spellberg. Clin Infect Dis 200438(9)1279
22
Racional para concentrar esforços na prevenção e
controle de bactérias resistentes

• Emergência destas bactérias como importantes
  agentes de IH
• Opções terapêuticas limitadas ? resultando em
  alta morbi-mortalidade

23
Resistência antimicrobianaSoluções possíveis
Intervenções
24
O controle da resistência requer a implementação
de dois processos
I. A prática de medidas de controle para limitar
a disseminação de microrganismos resistentes II.
Uma política de boa utilização dos antimicrobianos
25
Estratégias para otimizar o uso de
antimicrobianos nos hospitais

1. Otimizar o uso de ATM na profilaxia cirúrgica
2. Otimizar a escolha e duração da terapia
   antimicrobiana empírica
3. Melhorar a forma de prescrever ATM por meio da
   educação
4. Monitorar e promover feedback das taxas de
   resistência antimicrobiana
5. Desenvolver protocolos para o uso de ATM
   (guidelines)

Goldman. JAMA 1996275234-40 SHEA position
paper. Infect Control Hosp Epidemiol
199718275 Nouwen JL. Clin Infect Dis
200642776-7
26
SHEA position paper. ICHE 199718289 Murthy.
CHEST 2001119409S
27
No Brasil
Ministério da Saúde (portaria 930,
1992) estabeleceu a obrigatoriedade do Programa
de Racionalização de Antimicrobianos dentro das
Comissões de Controle de Infecção Hospitalar
28
A distribuição de antimicrobianos e os seus
níveis de controle
Exportação
Importação
Produção doméstica
CONTROLE GOVERNAMENTAL
Uso em humanos
Hospitais
CONTROLE INSTITUCIONAL
Farmácias
Prescrição médica
Paciente/Consumidor
CONTROLE EDUCACIONAL
29
Exemplos de cartazes educativos dirigidos a
pacientes contra o uso abusivo de antimicrobianos
30
Uso racional de antimicrobianos

• Porque
• Como

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Na prática, quais são as formas mais utilizadas
para promover o uso racional de antimicrobianos?

• Medidas educativas
• Medidas restritivas
• restrição do formulário terapêutico
• justificativa por escrito
• alertas e suspensão pelo computador
• sistemas de suporte decisional
• guias terapêuticos
• rodizio de antimicrobianos

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Racionalização do uso de antimicrobianos com
equipe especializada

• ? uso de ATM (adequação do tempo e dose)
• ? uso de ATM de maior espectro e maior custo
• ? incidência de infecções por microrganismos
  resistentes

• Gastos com equipe especializada
• Informatização
• Laboratório de Microbiologia
• Farmácia
• Prescrição

A Balança dos Custos
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Programas de Racionalização do Uso de
Antimicrobianos

• restrição do formulário terapêutico
• justificativa por escrito
• alertas e suspensão pelo computador
• sistemas de suporte decisional
• guias terapêuticos
• rodizio de antimicrobianos

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Controle de Infecção Hospitalar
Comissão de Epidemiologia Hospitalar
Racionalização de Antimicrobianos
Diretoria Clínica
Vigilância Epidemiológica
Hospital São Paulo - UNIFESP
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17 ANOS DE RACIONALIZAÇÃO DO USO DE
ANTIMICROBIANOS NO HOSPITAL SÃO
PAULO UNIFESP 1989 - 2005
36

• LOCAL Hospital São Paulo UNIFESP - EPM
• Aproximadamente 600 leitos
• FILOSOFIA educação continuada
• JUSTIFICATIVA POR ESCRITO ficha
• AVALIAÇÃO três médicos e pós-graduandos, segunda
  a sexta-feira
• ANÁLISE DAS FICHAS entre 24 e 48 horas (finais
  de semana)
• De acordo ? medicação liberada por no máximo 21
  dias
• Contrária ? discussão do caso com o médico do
  paciente. Só é alterada a prescrição com o
  consentimento deste

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Lista dos Antimicrobianos de Uso Restrito

• Cefalosporinas de 2a Geração
• Cefalosporinas de 3a Geração
• Cefalosporinas de 4a Geração
• Vancomicina
• Teicoplanina
• Carbapenens
• Ciprofloxacina (EV)
• Levofloxacina
• Aciclovir EV
• Fluconazol EV

• Polimixina B
• Ampicilina/Sulbactam
• Piperacilina/Tazobactam
• Linezolida

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Médico do paciente prescreve um antimicrobiano de
uso restrito
Preenchimento da ficha de solicitação
Enfermeira
Digita no computador
Envia à farmácia
Farmácia libera as doses p/as 24 horas iniciais
Infectologistas avaliam as solicitações
Concorda digita a solicitação no computador
Não concorda discute com o médico do paciente
39
Ficha para Solicitação dos Antimicrobianos de Uso
Restrito
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
(No Transcript)
43
Jose Calasans dos
1426421
Santos
7
3
Meronem 500mg
44
Solicitações Recusadas no Período de 1989 a 2003
Média de recusas 13.6 Média de 9734
solicitações/ano
45
Resistência aos antimicrobianos
Dados coletados durante a vigilância global das
IHs fev a abril de 2005
46
Como avaliar a efetividade da racionalização do
uso de antimicrobianos

• Indicadores microbiológicos ? mensurados o perfil
  de resistência a um determinado antimicrobiano ou
  a ocorrência de determinados microrganismos,
  considerados epidemiologicamente mais
  importantes, em certo período em setores do
  hospital.
• Indicadores relacionados ao uso de
  antimicrobianos ? consumo em DDD
• Auditorias ? constituem-se em indicadores
  qualitativos do uso de antimicrobianos. Pode ser
  um instrumento útil e prático para direcionar o
  programa de racionalização do uso de
  antimicrobianos.

47
Auditoria de estrutura e resultados em relação a
um guia terapêutico implantado
Murthy R. Chest 2001119405S-411S
48
Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia

• Em agosto de 2002 ? CDC, Centers for Medicare e
  Medicaid ? implementaram um projeto nacional
  Surgical Infection Project (SIP)
• Objetivo reduzir a morbi-mortalidade associada
  às ISC, promovendo a seleção adequada e o início
  correto da administração dos ATM profiláticos.
• 3 indicadores para a vigilância nacional e
  melhoria contínua
• Proporção de pacs com ATM profilático iniciado
  até 1 hora antes da incisão cirúrgica
• Proporção de pacs com ATM profilático de acordo
  com os protocolos descritos em literatura
• Proporção de pacs nos quais o ATM é descontinuado
  dentro de 24h após o final da cirurgia.

Bratzler. Clin Infect Dis 2004381706-15
49
Resumo dos guidelines previamente publicados
visando a profilaxia antimicrobiana utilizados na
vigilância nacional (Clin Infect Dis
2004381706-15)
50
Profilaxia antimicrobiana em cirurgia impacto de
um programa de intervenção na sua duração

• Na UTI de adultos do HIAE em um levantamento
  realizado no ano de 1999 havia 43 de inadequação
  no uso de antimicrobianos.
• Objetivo elevar a adequação da profilaxia
  antimicrobiana em cirurgia.
• Intervenção suspensão do uso de antimicrobianos
  profiláticos após 48h da realização da cirurgia
  para os pacientes admitidos na UTI de adultos do
  HIAE.
• Foi utilizada uma ferramenta da qualidade (PDCA
  Plan, Do, Check, Act) para avaliação periódica
  deste processo

Corrêa et al. Abstract. IX Congresso Brasileiro
de Epidemiologia e Infecção Hospitalar, Salvador,
2004
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PLAN (Planejar)

• A intervenção foi realizada através da divulgação
  entre os plantonistas médicos da UTI, além do
  contato direto com várias equipes cirúrgicas.
• Esse indicador foi implementado dentro do
  Centro de Terapia Intensiva - Adulto (CTI-A) do
  HIAE e a reavaliação dar-se-ia após 4 meses do
  início do projeto
• Na fase I (out/01 - fev/02) a meta proposta foi
  atingir 70 de adequação nas prescrições de
  pacientes pós cirúrgicos com antibioticoprofilaxia
  .

DO (Executar)

• Ao final da fase I (out/01 a fev/02), obtivemos
  68 de aderência.
• Focou-se principalmente o contato com as equipes
  cirúrgicas que tinham apresentado baixa aderência
  e faziam um número elevado de cirurgias cujos
  pacientes permaneciam por mais de 48 h no CTI.

52
(No Transcript)
53
CHECK (checar)
Antes e após o reforço do contato com as equipes
cirúrgicas
54
ACT (continuidade)

• Em outubro de 2003 este indicador passou a ser
  institucional e os dados são compilados a cada 3
  meses. As intervenções e coleta de dados
  continuam a ser realizadas diariamente e a
  divulgação deve colaborar com a aceitação por
  parte de outras equipes cirúrgicas.

55
Redução de custos com a implantação de um
programa de profilaxia cirúrgica em um hospital
privado de Ribeirão Preto, São Paulo

• Objetivo descrever a implementação e resultados
  de um programa de profilaxia antimicrobiana em
  cirurgia.
• Hospital privado de 180 leitos
• Implementação de um protocolo de profilaxia
  antimicrobiana em dez.94 (cirurgias obstétricas,
  ginecológicas, ortopédicas e cardio-torácicas)
• Doses dispensadas pela farmácia do CC.
• Avaliado a aderência e custos do uso incorreto

Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol
19992077-9
56
Custos associados a profilaxia inadequada
Fonseca. Infect Control Hosp Epidemiol
19992077-9
57
Para refletir...

• As intervenções restritivas tem maior impacto, a
  curto prazo, em relação as medidas educativas
• É difícil mensurar só o impacto de um programa de
  racionalização de antimicrobianos vs medidas de
  controle
• Qual é a medida mais efetiva a longo prazo?

58
Obrigada!
lucicorrea_at_hotmail.com
lucicorrea_at_einstein.br