Antibiotikaprofylax

1
Antibiotikaprofylax
Inga Odenholt Infektionskliniken Malmö
2
STRAMA på sjukhusPunktprevalensstudie 2003/2004

• Målet med studierna var att beskriva användningen
  av antibiotika på svenska sjukhus
• Indikation/Diagnos
• Val av antibiotika. Korrekt eller inte?
• Dos
• Samhällsförvärvad eller vårdrelaterad infektion
• Infektioner relaterade till främmande material

3
Diagnoser   CNS Ögon Munhåla och svalg Övre
luftvägar Bronkit Lunga, lungsäck Hjärta,
kärl Övre gastrointestinalkanalen till terminala
ileum Nedre gastrointestinalkanalen Gastrointestin
alkanalen smittsamma sjukdomar Lever/gallvägar/pan
kreas/mjälte Hud, mjukdelar Led o
skelett Urinblåsa, cystit Njure, pyelonefrit,
febril uvi Genitalia inkl manliga Sepsis Ej
specificerad indikation Helt oklar indikation
4
Punktprevalensstudie 2003/2004

• Under 2 veckor i november 2003 och 2004
  registrerades alla patienter på ungefär 80 av
  alla sjukhus i Sverige
• 54 / 49 sjukhus deltog
• 434 / 371 kliniker
• 13 536 /11 348 patienter
• 30.9 / 31.9 av patienterna behandlades med
  antibiotika

5
Punktprevalensstudie 2003/2004

• Av alla inneliggande patienter behandlas
• 2003 2004
• 17 för infektion från samhället 18
• 9 för vårdrelaterad infektion 9
• 6 med profylaktiska antibiotika 6,5

6
Andel antibiotikabehandlade patienter per
specialitet PPS 2003 och 2004.
2003 tot 4178 behandlade av 13 536 patienter
2004 tot 3622 behandlade of 11 348 patienter
90
PPS 2003
80
PPS 2004
70
60
50
Andel behandlade/inneliggande patienter
40
30
20
10
0
ögon
urologi
geriatrik
onkologi
hudklinik
neurologi
akutklinik
kardiologi
hematologi
kärlkirurgi
barnkirurgi
gynekologi
handkirurgi
njurmedicin
lungmedicin
reumatologi
barnmedicin
neurokirurgi
thoraxkirurgi
allm kirurgi
med rehab
plastikkirurgi
endokrinologi
neonatalavd
neuro rehab
barnhabilitering
BB/förlossning
infektionsklin
öron-näsa-hals
gastroenterologi
Alla specialiteter
allm internmed
ortopedisk kirurgi
transplantations kirurgi
7
(No Transcript)
8
(No Transcript)
9
(No Transcript)
10
(No Transcript)
11
Kir. Klin Malmö sept 2003-sept 2004
12
(No Transcript)
13
Ideal antibiotikum för profylax

• Spektrum som tar de flesta av de aktuella
  bakterierna
• Bör inte ändra den normala floran (laktobaciller,
  difteroider)
• Minska bakterieantalet men inte ge tillfälle för
  någon speciell bakterie att växa till.
• God vävnadspenetration
• Billigt
• Ej vara ett preparat som används vid behandling

14
Antibiotikaprofylax

• Vid vilka operationer ska profylax ges?
• Vilka patientkategorier ska ha profylax?
• Vilken dos ska ges?
• Hur ska detta administreras?
• När ska det ges?
• Hur länge ska det ges?
• Vilket antibiotikum är mest lämpligt?

15
Gastrointestinal kirurgi
Gastrointestinal kirurgi
16
Gastrointestinal kirurgi

• Indikationen för profylax gäller för både
• öppen bukkirurgi och laparoskopisk kirurgi

17
Esophagus-, ventrikel- och duodenal kirurgi

• Infektionsrisk Ca 20-30 utan profylax och ca 5
  med profylax.
• Indikation för profylax operationer där
  ovanstående organ ska öppnas eller reseceras.
• Preparatval cefuroxime (1.5 g) i.v, alt
  trimetoprim-sulfametoxazol (Bactrim/Eusaprim 10
  ml) i.vTillägg av anaerobt medel ej nödvändigt
  om det inte föreligger sjukliga förändringar i
  tunntarmen, jejunum eller ileum.Vid de
  sistnämnda tillstånden ändras mikrofloran och
  anaerobt medel är då indicerat.

18
Gallvägskirurgi

• Infektionsrisk ca 15 utan profylax och ca 6-9
  med profylax.
• Indikation för profylax gallvägsobstruktion,
  tidigare kolangit, drän eller proteser i
  gallvägarna.
• Preparatval cefuroxime (1.5 g) i.v, doxycyklin
  (200 mg) i.v/po, ampicillin (2g iv) eller
  trimetoprim-sulfametoxazol (10 ml i.v/po). När
  risk föreligger för anaerob infektion bör även
  metronidazol (1 g) i.v/po eller tinidazol (800
  mg) i.v/po ges.

19
Lever- och pancreaskirurgi

• Dokumentation saknas men profylax ges i
  allmänhet.
• PreparatvalPancreaskirurgi piperacillin/tazobak
  tam
• (4 g) i.v.
• Ren leverkirugi cefuroxim(1.5 g) i.v. eller
  trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml i.v

20
Akut kolorektal kirurgi

• Infektionsrisk ca 30-60 utan profylax och ca
  5-10 med profylax.
• Indikation för profylax all kolorektal kirurgi.
• Preparatval cefuroxim 1.5 g i.v, eller
  trimetoprim-sulfametoxazol 10 ml iv., alltid
  tillsammans med metronidazol
• 1 g i.v. eller tinidazol 800 mg i.v.

21
Vid elektiv kirurgi

• Preparatval2 tabl. trimetoprim/sulfametoxazol
  samt 3-4 tabl Flagyl 400 mg eller 3 tabl.
  metronidazol 500 mg på morgonen. Gäller alla
  patienter oavsett när de opereras under dagen.

22
Gynekologisk kirurgi
23
Antibiotika profylax är rekommenderas vid

• Vaginal hysterektomi
• Wertheim-Meigs hysterektomi
• Abdominell hysterektomi. (i prencip får alla)
• Pat med bakt. vaginos
• Pat med kraftig övervikt
• Pat med nedsatt immunförsvar

24
Antibiotika profylax är rekommenderas vid

• Akut sectio (ev även planerat sectio och tidig
  vattenavgång samt pat med BV)
• Legal abort. Pat med bakt. vaginos/chlamydia

25
Preparatval

• Antibiotika
• Cefuroxime 1.5 g x 1 iv.
• Ampicillin 2g x 1 iv.
• (Metronidazole 1.5 g x 1 iv)

26
Dokumentation saknas

• Subtotal hysterektomi
• Inkontinens kirurgi
• Laparoskopisk kirurgi
• Konisering
• Adnex kirurgi
• Manuell placentalösning

27
Ortopedisk kirurgi
28
Antibiotika profylax är rekommenderas vid

• Totala höftledsplastiker
• Övriga protesinläggningar
• Osteosyntes av peritrokantära höftfrakturer
• Amputation

29
Dokumentation saknas men profylax används

• Ryggradskirurgi med implantat
• Hemiplastik vid cervikal höftfraktur

30
Ortopedisk kirurgi

• Antibiotika
• Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18
  tim altn. Före, 6 och 12 h efter)
• Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi)
• Ej mer än 24 timmar!
• Vid ryggoperationer även tillägg av
• T. Rimactan 600 mg po

31
Kärl kirurgi
32
Antibiotikaprofylax vid kärlkirurgi och
endovaskulär intervention

• Öppen kärlkirurgi och EVAR.
• Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18
  tim altn. Före, 6 och 12 h efter)
• Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi)
• Trombolys.
• Ekvacillin 2 g x 1 i. v. som engångsdos

33
Ingen profylax

• Subkutan venport
• Central dialyskateter
• Karotis EA
• Diagnostisk angiografi
• Anläggning av AV-fistlar med autolog ven

34
Urologisk kirurgi
35
Urologisk kirurgi
Antibiotika profylax är rekommenderas vid

• Transuretral eller transvesikal prostataresektion
• Infektionsrisk Det finns placebokontrollerade
  studier som visar en lägre frekvens symtomgivande
  infektioner efter enkeldos med antibiotika.
  Däremot saknas stöd för att ytterligare doser
  postoperativt minskar risken för symtomgivande
  infektioner. Ej heller finns övertygande bevis
  att fortsatt antibiotikabehandling skulle ge
  färre postoperativa uretrastrikturer.

36
Transuretral eller transvesikal prostataresektion

• Preparatvalcefuroxim (1.5 g) i.v. eller 2 tabl.
  trimetoprim/sulfametoxazol
• Alternativt T. ciprofloxacin (750 mg) OBS! Den
  ökade risken för resistensutveckling.

37
Antibiotika profylax används men dokumentation
saknas

• Kirurgi med användning av tarmsubstitut
• cefuroxime 1.5 g iv (endos)
• ciprofloxacin po
• metronidazole
• Proteskirurgi med implantat
• cefuroxime iv (endos)

38
Antibiotika profylax används men dokumentation
saknas

• Transrektal grovnålsbiopsi
• Ciprofloxacin 750 mg x 1
• Trim/sulfa 2 tabl x 1

39
Dokumentation saknas

• Instrumentering eller operativa ingrepp i övre
  urinvägar
• Endoskopisk undersökning av urinvägar
• Kirurgi i dilaterade eller obstruerade urinvägar
• Rekonstruktiv uretrakirurgi

40
Det är inte korrekt att fortsätta med
profylaxen tills alla katetrar är dragna
41
Antibiotikaprofylax är ej indicerat vid

• Laparoskopi utan ingrepp
• Bröstoperationer
• Plastikoperationer (skönhetsop)
• Ljumskbråcksop utan nät
• Handkirurgi

42
Thoraxkirurgi
43
Hjärtkirurgi

• Kloxacillin 2g i.v.(före, efter 6, 12 tim och 18
  tim altn. Före, 6 och 12 h efter)
• Klindamycin 600 mg x 3 i.v. (vid Pc-allergi)

44
Lungkirurgi

• Bensylpencillin 1g x 3 iv.
• Cefuroxime 1.5g x 3 iv.
• Dalacin 600 mg x 3 iv vid Pc allergi

45
Dosering

• Profylaxdosen bör ej vara mindre än standarddosen
  för behandling

46
Hur ska profylaxen administreras?
47
Administrationssätt

• Intravenöst
• Intramuskulärt
• Oralt
• Suppositorier

48
Timing

• Antibiotika iv. med kort halveringstid bör ges lt
  60 min före operation
• Peroral antibiotikaprofylax bör ges minst 60 min
  före annan medikation och 2 tim före operation
• Vid kejsarsnitt ska antibiotika ges före att
  navelsträngen har klippts av

49
Tidpunkt då profylax gavs, Kir.klin. UAS
50
Kirurgiska sårinfektioner i förhållande till
tiden till antibiotika administration
infektioner
h
51
Duration

• Generellt gäller att flerdos ej visat sig vara
  bättre än endos
• Beroende på halveringstiden, bör ytterligare dos
  ges om operationen överstiger 3 tim
• Vid hjärtoperationer ges profylax under 24 tim

52
Duration

• Att fortsätta profylaxen tills alla katetrar
  eller drän är borta, är ej adekvat

53
Hur gör man?
54
Kurz et al., Eur J Surg 199616215-21

• 86 av pat fick profylax som rekommenderat
• 58 av pat fick profylax som ej skulle haft det
• 14 av pat fick ej profylax som skulle ha det
• 96 påbörjades op. dygnet
• 21 varade mer än 2 dygn

55
Gupta et al Am Surg. 2003

• 300 ingrepp som varade i gt4tim (GI, neurokir och
  kärlkir)
• 8.3 fick inte profylax alls
• 32 fick inte profylaxen före op!
• 3 fick profylaxen vid tidpunkter som
  rekommenderades i guidelines

56
Azzam et al. J Med Lib 2002

• 32 fick antibiotikaprofylax som skulle haft det
• 35 profylax lt eller 24 tim
• 57 fick profylax gt48 tim

57
Nedre gastrointestinal kirurgi 5 av 96 pat
erhöll korrekt profylax då hade pat med
spill exkluderats
58
(No Transcript)
59
När ska man forsätta med profylaxen?

• Aldrig!
• Då får man bestämma sig för att det är en
  behandling!
• Byt preparat!
• Behandla inte CRPiter. Max CRP (uppåt 300) på 3e
  dagen. Sedan ska det vända!
• Behandla inte en postoperativ feber automatsikt
  med antibiotika!

60
Kan man minska mängden antibiotika som används
som profylax?

• Ja!

61
HUR?

• Genom att bara ge profylax till patienter där det
  finns vetenskapliga eller kliniskt beprövade
  bevis för att det minskar postoperativa
  komplikationer
• Använda preparat som profylax
• som ej används för behandling!
• Att inte förlänga profylaxen för säkerhets skull

62
Kan man minska antalet postoperativa infektioner?
63
Bl.a genom infektionsregistering

• Kontroll om man har en rimlig infektionsnivå
• Identifiera riskfaktorer
• Skärper gällande hygienrutiner
• Åtgärder kan tidigt insättas
• Kvalitetskontroll av den kirurgiska tekniken
• Infektionsregistrering ger per se en minskad
  infektionsfrekvens