Myelinolyse centro-pontique

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Myelinolyse centro-pontique

• Emmanuel Vivier
• Interne Anesthésie Réanimation
• Lyon

DESC Nice 2004
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Historique Adams, 1950

• Tétraplégie et paralysie pseudobulbaire
  dévolution rapide et létale
• Chez un JH alcoolique présentant les signes dun
  syndrome de sevrage
• Hospitalisé depuis 10 jours

Autopsie Demyelinisation large et symétrique
dune grande partie de la base du pont
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base of pons
pontine tegmentum
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Historique

•  Central pontine myelinolysis 
• Adams, 1959 Arch Neurol Psychiatry, 81 154
• Case reports
• 3 éthyliques
• 1 sclérodermie
• Spécificités
• Anatomique
• Histologique Disparition de la gaine de myeline
  respectant les corps et prolongements neuronaux

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Historique étiologie?

• Abus ou exposition à lalcool
• Adams,1959
• Association à une hyponatrémie (2 case reports)
• Tomlinson et al, 1976
• Augmentation du risque en cas de correction trop
  rapide dune hyponatrémie
• Kleinschmidt 1981
• Recommendation pour la correction dune
  hyponatrémie
• Ayus, Nejm 1987

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 Syndrome de démyelinisation osmotique 

• Regroupe démyélinisation centro-pontines et
  extra-pontines
• Hypo- ou Normonatrémie
• Même en labsence
• de correction agressive de la natrémie
• dalcoolisme sous-jacent

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Physiopathologie
Dysnatrémie 135mM 145 mM Osmolarité plasmatique
calculée 2xNa urée glycémie Osmolarité
mesurée mesure par osmomètre Mais quest ce
quune osmolarité ?
Force exercée par une concentration de substances
dissoutes vis à vis dune membrane semi-perméable.
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Poids total
Eau 70
Eau
Extra-cellulaire
Intra-cellulaire
1/3
2/3
Osmolalité stable 295 mosmoles/L
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Extra-cellulaire
Intra-cellulaire
Osmolalité stable 295 mosmoles/L
Leau circule librement entre les compartiments
intra et extra-cellulaire en fonction du gradient
osmotique
Losmolalité du compartiment intracellulaire est
principalement du au K
Losmolalité du compartiment extracellulaire est
principalement du au Na
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A létat de repos il existe un équilibre
osmotique entre le milieu extra-cellulaire et le
milieu intra-cellulaire En cas de modification
de losmolarité dun de ces milieux sera mis en
jeu différents phénomènes de régulation afin de
rétablir au plus vite cet équilibre.
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Premier principe gradient osmotique 0
EAU
270 mosmoles/L
290 mosmoles/L
EAU
250 mosmoles/L
270 mosmoles/L
Hypo-osmolalité
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Régulation du volume cellulaire
McManus, N engl J Med 1995.
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Deuxième principe régulation du volume
cellulaire
Ions inorganiques
NA, K, Cl-
Réponse rapide (sec)
Sortie de molécules osmotiquement actives
Osmolytes
Polyols (sorbitol, myo-inositol) Acides aminés et
dérivés Méthylamines
Réponse lente (heures)
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Transport délectrolytes
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Osmolytes organiques

• Présent en grande quantité en intra-cellulaire
• Ex Phosphocréatine, créatine, myoinositol,
  taurine, glutamate
• Transport énergie-dépendant
• Mécanisme de régulation lent car transcription
  gènes
• -synthèse protéines structurels des
  transporteurs
• -enzymes impliqués dans le catabolisme des
  transporteurs

Lien YH, J Clin Invest1991
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Régulation du volume cellulaire par les osmolytes
organiques
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Mécanismes de régulation des volumes cellulaires
1 - Circulation deau-gt immédiate 2 - Transport
délectrolytes -gt qqs heures 3 - Osmolytes
organiques -gt 1 semaine
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S extra-cellulaire
H2O
Hypotonie
1.Entrée H2O
Cellule
3.sortie osmolyte
2.sortie électrolyte
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Correction brutale dune hyponatrémie

• Normalisation brutale de Naet Cl-
• Alors que Osmolytes organiques??

• Réduction du volume cellulaire cérébral
• Souffrances des Cellules Oligodendriogliales
• Démyélinisation pontique
• Mécanisme auto-immun?

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Adaptation face à une situation dhypo-osmolarité
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Une pathologie iatrogène

• Adulte ou enfant
• Pathologie à risque sous-jacente
• Apports hydro-électrolytiques au cours de la
  prise en charge
• 1950s apparition et extension des méthodes de
  perfusion intra-veineuse

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Facteurs favorisants
Dénutrition ou jeûne
Variation de losmolarité

• Ethylisme
• SLA
• Brûlés
• Insuffisance hépatique (Aigue ou chronique)
• Transplantation hépatique
• Pancréatite
• Carence en Vitamine PP

• Brûlés
• Polydipsie
• Insuffisance rénale
• Drépanocytose
• Tumeur hypothalamique
• Décompensation diabétique
• Hyperosmolaire
• Acido-cétosique

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Signes cliniques
Central pontine myelinolysis
Extrapontine myelinolysis

• Ataxie
• Coma
• Hypo-/Aréflexie
• Dysarthrie
• Dysphagie
• Somnolence
• Ophtalmoplégie
• Tétraplégie

• Akinésie
• Syndrome extra-pyramidal
• Trouble de la Marche
• Mouvements anormaux
• Mutisme
• Myoclonies
• Rigidité
• Tremblements

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Diagnostic Radiologique

• Demyélinisation
• Central ou extrapontique
• 1ère semaine après le début des symptômes
• Hypodensité Scanner
• IRM Hyposignal T1
• Hyper Hyper signal T2
• Les lésions peuvent apparaître à limagerie de
  façon retardée (jusquà 4 semaines)

Karp, Medicine (Baltimore) 1993, Brunner, Ann
Neurol 1990
Brunner, Ann Neurol 1990
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(No Transcript)
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Pronostic

• Classiquement Sombre..
• Mortalité 50 à 2 semaines
• 90 à 6 mois
• Menger H, J Neurol 1999
• Série de 34 patients
• 94 survivent
• Pas de corrélation Na /imagerie/pronostic
• Guérison spontanée avec/sans séquelle possible

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Traitement Préventif

• Identifier les patients à risque
• Hyponatrémie symptômatique aigue
• Correction Na 1-2 mmol/l/h
• Max 8 mmol/l/j
• Risque de Myélinolyse si Correction Na gt 10-15
  mmol/l/j
• Si correction trop rapide
• Perfusion de sérum hypotonique proposée pour
  ré-abaisser la natrémie

Soupart A, Clin Nephrol 1999
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Prevention of brain demyelination in rats after
excessive correction of chronic hyponatremia by
serum sodium lowering.Soupart A, Penninckx R,
Crenier L, Stenuit A, Perier O, Decaux G. Kidney
Int. 1994
55 rats. Exposition chronique 3
jours à Na lt115 mmmoles/L
Correction rapide (gt 32 mmoles/24h)
H 12
Traitement préventif MCP administration orale
deau
Groupe contrôle Pas de traitement préventif
Correction gt 32 mmoles/24h
Correction lt 20 mmoles/24h
100 asymptomatiques 20 lésion cérébrales
minimes
100 symptomatiques, 57 décès 20 lésion
cérébrales minimes
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Traitement Curatif

• Plasmaphérèse
• Corticoïdes
• TRH
• TTT Dopaminergique
• Myélinolyse extra-pontine

Bibl.D lancet1999
Nakano H Surg Neurol 1996
Chemaly R RevNeurol 1996
Nagamitsu S J Neural Transm 1999